HISTORIAL CLINICO

DATOS DE INDENTIFICACION:

FECHA:18 de septiembre 2011

NOMBRE: xxxxxxx EDAD: 9 años

SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 24 diciembre 2001

NOMBRE DEL PADRE: xxxxx

EAD: 34 años ESCOLARIDAD: Licenciatura

OCUPACION: Negocio propio

NOMBRE DE LA MADRE: xxxx

EDAD: 29 años ESCOLARIDAD: Licenciatura

OCUPACION: Negocio propio y ama de casa

DOMICILIO: Col. Buenavista norte Zaragoza #18

TELEFONO(S):

CELULAR: xxxx

MOTIVO DE LA ENTREVISTA:

Indagar sobre el desarrollo del paciente desde las diferentes etapas que ha
cursado a si también sobre su comportamiento en el hogar, y escuela.

QUIEN SE ENCARGA DE LA EDUCACION Y MANEJO DEL NIÑO(A): La

madre

CON QUIEN VIVE EL NIÑO(A): Con los dos padres

ESTRUCTURA DE LA PAREJA:

SOLTERO( ) CASADO( x ) SEPARADO( ) UNION LIBRE( )

VIUDO ( ) AMBOS AUSENTES ( ) PADRASTRO ( )

NOMBRE Y EDADES DE LOS HERMANOS: xxxxx

NOMBRE, EDAD Y PARENTESCO DE OTRAS PERSONAS QUE HABITEN LA

MISMA CASA:

DATOS PREE Y PST NATALES:

EL EMBARAZO FUE PLANEADO Y DESEADO POR LOS PADRES: No fue

planeado pero si deseado

CUANTOS EMBARAZOS HA TENIDO Y CUANTOS SE HAN LOGRADO: Tres

embarazos los cuales todos han sido logrados.

HORAS QUE TUBO DE PARTO: 8 horas

TUVO DIFICULTAD EN ESTE EMBARAZO: No

TOMO ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO DURANTE ESTE EMBARAZO: Ácido

fólico y ferramina

EL PARTO FUE: ESPONTANEO( ) INDUCIDO( x )

FUE NECESARIO LA CESAREA: No

HUBO COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: Si

DE QUE TIPO: Nació con falta de aire ya que el cordón umbilical lo traía enredado
en el cuello

PESO AL NACER: 3 kg TALLA: 50 cm ALIMENTACION

NATURAL : SI ( x ) NO ( )

ARTIFICIAL: NO POR QUE:

AREA DEL SUEÑO:

A QUE EDAD DURMIO DURANTE TODA LA NOCHE: 5 meses

ES INQUIETO AL DORMIR: Si

PRESENTA RESISTENCIA AL IR A DORMIR: Si ,por querer ver tele.

HABLA DURANTE EL SUEÑO: No

SE DESPIERTA GRITANDO: No

TIENE PESADILLAS: No

CON QUIEN HA DORMIDO DURANTE LAS DIFERENTES EDADES: De pequeña

con sus papas, de grande sola.

TIENE MIEDO A DORMIR SOLO: No

TIENE MIEDO A IR SOLO A ALGUN LUGAR DE LA CASA: Si, al baño de noche

CONTRO DE ESFINTERES:

A QUE EDAD TUBO CONTROL DE ESFINTERER DURANTE EL DIA: 1 año

NOCHE: 6 años

AREA DE LENGUAJE:

A QUE EDAD SE INICIO SU LENGUAJE VERBAL: 1 año y medio

CUANDO DIJO PALABRAS POR PRIMERA VEZ: 11 meses

HA PRESENTADO TARTAMUDEO: No EDAD:

EVOLUCION PSICOMOTRIZ:

CONTROL DE CUELLO Y CABEZA:6 meses

CUANDO LOGRO VOLTEARSE SOLO Y ROTAR: 5 meses

CUANDO LOGRO SENTARSE SON AYUDA: 6 meses

SIN AYUDA:8 meses

GATEO: 8 meses

CAMINO CON AYUDA: 9 meses

SIN AYUDA:10 meses
CUANDO APRENDIO A ANDAR EN TRICICLO: 2 años
BICICLETA:8 años

ACTIVIDADES FISICAS PREFERIDAS: Brincar la cuerda

COMO HAN SIDO SUS MOVIMIENTOS ATRAVES DE LAS DIFERENTES

EDADES: Siempre desde muy pequeña le fue fácil la coordinación y aprender
rápido.

AREA DE LA ALIMENTACION:

A QUE EDAD FUE DESTETADO: 2 años

QUE METODO UTILIZO: Ninguno

CUANTAS COMIDAS REALIZA: 3 comidas

QUE ALIMENTOS REQUIERE: Carne y pollo, por lo general todo lo que le sirven.

QUE ALIMENTOS RECHAZA: Coliflor y algunas verduras.

QUE HACE LA MADRE CUANDO ESTO SUCEDE: Insiste en que debe comer lo
que le sirven .

DESARROLLO SEXUAL:

A QUE EDAD SE DIO CUENTA DE LAS DIFERENCIAS ENTRE NIÑO Y NIÑA: 5

años

COMO LO EXPRESO: Preguntando sobre libros que había visto

DATOS DE SALUD:

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO: Tifoidea y dengue

A QUE EDADES: 6 y 5 años

COMPLICACIONES: Ninguna

QUE ENFERMEDADES SUFRE CON FRECUENCIA:Alergia

INTERVENCION QUIRURGICA: SI( ) NO( x ) EDAD:

HA SUFRIDO ALGUN ACCIDENTE: No

ESCOLARIDAD:

GUARDERIA: SI( ) NO( x ) EDAD DE INGRESO:

REACCION QUE TUBO AL INGRESAR:

TIEMPO QUE ESTUBO EN GUARDERIA: TIPO DE

INSTITUCION:

PREESCOLAR : SI( x ) NO( ) EDAD DE INGRESO: 3 años

REACCION QUE TUBO AL INGRESAR: Alegria, siempre le a gustado ir ala

escuela

TIEMPO QUE ESTUBO EN PREESCOLAR: 3 años TIPO DE

INSTITUCION: Privada

ESCOLAR : SI( x ) NO( ) EDAD DE INGRESO: 6 años

REACCION QUE TUBO AL INGRESAR: Alegria, por entrar a la primaria.

TIEMPO QUE ESTUBO EN LA PRIMARIA : 3 años hasta ahora TIPO DE

INSTITUCION:Gobierno

GRADOS REPROBADOS: Ninguno.

CUANTAS VECES:

COMO SE RELACIONA CON SUS MAESTROS Y COMPRAÑEROS: Muy bien ,

es muy sociable.

PROBLEMAS REPORTADOS POR LA ESCUELA EN RELACION AL NIÑO (A):

Ninguno
OBSERVACIONES DE CONDUCTA:

TIMIDO: No

RETRAIDO: No

ANSIOSO: No

SE COME LAS UÑAS: Si

SE CHUPA EL DEDO: No

HIPERACTIVO: No

AFECTUOSO: Si

CARIÑOSO: Si

PRESENTA CON FRECUENCIA MAL HUMOR: No

HACE BERRINCHES CON FRECUENCIA: No

AGRESIVO: No

AREA PSICOSOCIAL:

QUE FACILIDAD TIENE EL NIÑO PARA COMPRATIR SUS OBJETOS: Buena

facilidad para compartir.

AREA AFECTIVA:

CON QUIEN PASA MAS TIEMPO : Con su mama

CON QUIEN SE IDENTIFICA MAS: Con su mama

QUE ESTADO DE ANIMO MANIFIESTA LA MAYORIA DEL TIEMPO:Esta alegre

la mayoría del tiempo

COMO ES SU RELACION CON SUS HERMANOS: Buena aunque a veces se

pelean.

QUE LO HACE ENOJAR: Que agarren sus cosas sin su permiso.

PRUEBAS APLICADAS

Test perceptivo viso- motriz de BENDER- KOPPITZ.

Test de la figura humana- E.M KOPPITZ.

Test de la figura humana- E.M KOPPITZ (EMOCIONAL)

Test de apercepción infantil con figuras animales y humanas (CAT-A Y CAT-H).

Test de la familia, cuantificación y análisis de variables socioculturales y de

estructura familiar.
PRUEBAS DE INTELIGENCIA

Cuantitativo

Test perceptivo viso- motriz de BENDER- KOPPITZ.

Grupo de edad: 9;11 – 9;12

Percentil: 60

Edad equivalente: 10;0 – 10;11

Test de la figura humana- E.M KOPPITZ.

Puntuación: 9

Nivel de capacidad mental ( CI ): Normal alto superior

Cualitativo

La paciente dentro de las pruebas de inteligencia arrojo un nivel de capacidad

Normal alto superior , lo que indica que tiene buenas oportunidades de aprendizaje
y adaptación dentro de los diferentes ámbitos tanto educativo, familiar y social, en
el ámbito educativo tiene oportunidad de un buen grado de aprendizaje en las
áreas de lectura, escritura y habla, así también como buena comprensión de las
materias que se le presenten, buena capacidad de razonar para darse cuenta de
sus acciones y errores , tiene la capacidad de resolver problemas matemáticos y
lógicos lo que indica que goza de buena concentración, lo que refleja en ella buena
capacidad de memorización y comprensión de los diferentes aspectos que se le
presenten durante toda su etapa de aprendizaje. Con buena motivación familiar y
educativa tendrá buenas posibilidades de lograr todo lo que se proponga y llegar
a incluir sus metas.
PRUEBAS EMOCIONALES

Cuantitativo

Test de la figura humana- E.M KOPPITZ (EMOCIONAL)

NO PRESENTO RASGOS EMOCIONALES.

Test de la familia, cuantificación y análisis de variables socioculturales y de

estructura familiar.

Rasgos:

Huye de la realidad, fantasía, tendencia agresiva, conflicto emocional, ansiedad,

insatisfacción consiente, valoración, identificación o dependencia, mecanismo de
defensa consistente en negar una realidad que produce angustia, desvalorización,
conflicto de rivalidad.

Test de apercepción infantil con figuras animales y humanas (CAT-A Y CAT-

H).

Rasgos:

Poder percibido como benévolo o peligroso, Temor frente a la obscuridad.

Buena alimentación, buenos hábitos, discusión con sus hermanos, autoridad del
padre, desafío de la autoridad de la madre, conciencia de sus actos, miedo a la
pérdida del padre protección y autoridad por él, evitación de discusiones, miedo a
la obscuridad, razonamiento sobre sus actos.

Cualitativo

De acuerdo a los rasgos arrojados dentro de las pruebas emocionales, la paciente

se encuentra en estos momentos