cationes divalentes

Metabolismo: Calcio

James T. McCarthy
Rajiv Kumar

do 99% del calcio corporal total se encuentra en el hueso, el calcio es un catión crítico en
alcium esextracelulares
tanto los espacios un elemento e esencial en el cuerpo
intracelulares. humano. Aunque
Su concentración más
se mantiene en un rango
muy estrecho en ambos espacios. Además de su importante papel en la matriz mineral ósea, el
calcio tiene un papel vital en la transmisión nerviosa impulso, la contracción muscular, la
coagulación sanguínea, la secreción de hormonas, y la adhesión intercelular. El calcio también
es un importante segundo mensajero intracelular para procesos tales como la exocitosis, la
quimiotaxis, la secreción de la hormona, la actividad enzimática, y la fertilización. El equilibrio del
calcio está estrechamente regulada por la interacción entre la absorción gastrointestinal, la
excreción renal, resorción ósea, y la vitamina hormona D-paratiroidea (PTH) sistema [1-7].

CAPÍTULO

5
5.2 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

Distribución de calcio

FIGURA 5-1

TOTAL DE DISTRIBUCIÓN DE calcio en el cuerpo La distribución total de calcio (Ca) en el cuerpo. Ca (peso molecular,
40,08 D) se incorpora predominantemente en el hueso. Corporal total contenido de Ca es de
aproximadamente 1250 g (31 mol) en una persona que pesa 70 kg. Bone Ca se incorpora en los
cristales de hidroxiapatita del hueso, y alrededor de 1% de la médula Ca está disponible como
Ca Contenido *
una piscina intercambiable. Sólo 1% del calcio corporal total existe fuera del esqueleto.
Ubicación Concentración mmol mg

Hueso 99% ~ 31.4 10 3 ~ 1255 10 3

Extracelular total del 2.4 mmol 35 <1 ~ ~ 1400 <40 ~

líquido intracelular de 0,1 mol 31,5 10 3 1260 10 3

fluidos

* datos para una persona de 70 kg

El metabolismo del calcio intracelular

adaptable esfera de coordinación que facilita su unión a la geometría irregular de las

proteínas, una unión que es fácilmente reversible. Bajas concentraciones intracelulares
[California 2 +] o ≈ 1-3mm
California 2 + O
+ 8-0mV de Ca pueden funcionar ya sea como un primero o segundo mensajero. Las
- 50 mV concentraciones extremadamente bajas de Ca intracelular son necesarias para evitar
microprecipitación Ca-fosfato y hacer Ca un mensajero celular extremadamente
California 2 + - proteínas de unión; fosfato, citrato,
sensible. Menos de 1% del total Ca intracelular existe en la forma ionizada libre, con una
etc. complejos
SOC concentración de aproximadamente
COV
ROC California 2 + i
0,1 mol / L. Métodos técnicos disponibles para investigar la concentración intracelular de
Ca libre incluyen microelectrodos Ca selectivos, indicadores bioluminiscentes,
[California 2 +] i < 10- 3 mM Las mitocondrias
colorantes, indicadores metalocrómicos fluorescentes Ca-sensibles, electrones sonda
microanálisis radiográfica, y flúor-19 de formación de imágenes de resonancia
magnética nuclear. Intracelular de Ca se secuestra predominantemente dentro del
retículo endoplásmico (ER) y el retículo sarcoplásmico (SR). Algunos secuestro de Ca
Núcleo se produce dentro de la mitocondria y el núcleo. Ca se puede unir a proteínas tales
como calmodulina y calbindina, y Ca puede complejarse con el fosfato, citrato, y otros
aniones. Intracelular de Ca está estrechamente regulada por el equilibrio de entrada Ca
por medio de canales de tensión-operado (VOC), canales receptoroperated (ROC), y
retículo
~ almacenar canales operados (SOC), con activa Ca flujo de salida a modo de trifosfatasa
sarcoplásmico o
s
endoplásmico plasma asociada a la membrana Ca-adenosina (ATPasa) y un intercambiador de
Na-Ca. Intracelular también Ca está estrechamente regulada por el equilibrio de

En sp 3 receptor de Ca 2+
movimiento Ca en el SR (SR Ca-ATPasa) y flujo de salida de la SR por un inositol
California 2+ 1,4,5-trifosfato (INSP 3) receptor [1-7]. La más alta concentración intracelular de Ca se
srca ATPasa
encuentra en el borde en cepillo de las células epiteliales, donde también hay la mayor
Na +
ATPasa de concentración de proteínas Ca-unión tales como actina-miosina y calbindina. mensajes
membrana ~ 3Na +: Ca 2+ intercambiador de intracelular de Ca están estrechamente modulada por la fosfolipasa C-InsP 3 vía y
plasmática también la fosfolipasa A 2 ruta del ácido araquidónico, junto con intracelular de Ca, que a
su vez modula la InsP 3 receptor.
California 2+ California 2+

FIGURA 5-2
Esquema general de la distribución y el movimiento de calcio intracelular (Ca). En
contraste con magnesio, Ca tiene un particular
 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.3

La vitamina D y acciones de la hormona paratiroidea

FIGURA 5-3
Metabolismo de la vitamina D. La 7dehydrocholesterol
compuesto, a través de los efectos del calor (37 ° C) y (UV)
(longitud de onda 280-305 nm), se convierte en vitamina D 3 en
la piel. Vitamina D 3 a continuación, se transporta en proteínas

HO de unión a vitamina D (VDBP) al hígado. En el hígado, la

Skin 7-dehidrocolesterol
luz ultravioleta vitamina D 3 se convierte en 25-hidroxivitamina D 3 por el
microsomal hepática y mitocondrial de citocromo P450 que
contiene vitamina D 3 enzima 25-hidroxilasa. El
25hydroxy-vitamina D 3 se transporta en VDBP a las células
tubulares proximales del riñón, donde se convierte a
Vitamina D 3 1,25-dihidroxi-vitamina D 3 por un 1- enzima hidroxilasa, que
también es una enzima del citocromo P450 que contiene. La
información genética para esta enzima está codificada en el
Hígado
25-hidroxilasa
cromosoma 12q14. Alternativamente, 25-hidroxi-vitamina D 3 pueden
HO
ser convertidos en 24R, 25-dihidroxi-vitamina D 3, un metabolito
de vitamina D relativamente inactivo. 1,25dihydroxy-vitamina D 3

OH a continuación, puede ser transportado por VDBP a sus más

importantes tejidos diana en las células tubulares distales del
+ - 25-hidroxivitamina + riñón, células intestinales epiteliales, células paratiroideas y
PTH La hipercalcemia La D3 1, 25 (OH) 2 re 3 células óseas. VDBP es un 58 kD globulina que es un miembro
PTHrP hiperfosfatemia La hipercalcemia La de la albúmina y familia de genes fetoproteína. La secuencia de
La hipofosfatemia 1, 25 (OH) 2 re 3 hiperfosfatemia
ADN que codifica para esta proteína está en el cromosoma
hipocalcemia 24R, 25 Acidosis
HO 4q11-13. 1,25dihydroxy-vitamina D 3 finalmente se metaboliza a
(OH) 2 re 3 Riñón, intestino,
IGF-1 otros tejidos
metabolitos hidroxilados polares y conjugados en la circulación
Riñón 24-hidroxilasa
1-alphahydroxylase
OH enterohepática. De vez en cuando, la 1,25-dihidroxi-vitamina D 3
también se pueden producir en los sitios extrarrenales, tales
como células derivadas de monocitos, y puede tener un efecto
OH OH antiproliferativo en ciertos linfocitos y queratinocitos [1,7-9]. ( Adaptado
de
1, 25-hidroxivitamina 24, 25-hidroxivitamina

D3 D3

HO OH HO

Varias enzimas tisulares

metabolitos polares hidroxilados y conjugados

Kumar [1]).

FIGURA 5-4
El tejido blando y el El calcio (Ca) de flujo entre compartimentos del cuerpo. equilibrio Ca es un proceso complejo
calcio Oral Intestino
calcio
~ 1000 mg / d que implica hueso, la absorción intestinal de Ca en la dieta, y la excreción renal de Ca. Las
intracelular
glándulas paratiroides, por su producción de la hormona paratiroidea, y el hígado, a través de
su participación en el metabolismo de la vitamina D, también son órganos integrados en el
la ingesta de
mantenimiento del equilibrio Ca. ( Desde Kumar [1]; con permiso.)
400 mg 500 mg
líquido
extracelular y
plasma
200 mg 500 mg

10.000 mg 9800 mg

Heces Hueso

800 mg
Riñón

Orina

200 mg
5.4 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

??? 1,25 (OH) 2 re 3

FIGURA 5-5
Efectos de la 1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( calcitriol) en el hueso. Además de los efectos sobre las
células paratiroideas, el riñón, y el epitelio intestinal, el calcitriol tiene efectos directos sobre el
precursor de los
metabolismo óseo. Calcitriol puede promover la diferenciación de los osteoclastos y la actividad
osteoblastos T-linfocitos monoblasto
de las células precursoras de monocitos. El calcitriol también promueve la diferenciación de
osteoblastos en células maduras. ( Desde Holick [8]; con permiso.)

osteoblastos osteoclastos

Las citoquinas

La osteopontina
osteocalcina
fosfatasa
alcalina

Hueso

cromosoma 12q12-14, cerca del gen de la 1- enzima

la unión al ADN Región bisagra Calcitiriol vinculante
hidroxilasa. El VDR se encuentra en el epitelio intestinal,
células paratiroideas, células de riñón, osteoblastos, y
su → gln 32 células de la tiroides. VDR también se puede detectar en los
arg → gln 70 queratinocitos, células precursoras de monocitos, células
musculares, y numerosos otros tejidos. Las variaciones
arg → gln 42
cys → TRP Tyr → detener alélicas para el receptor de la vitamina D. Existen dos
arg → gln 77 187 292 variaciones alélicas para el receptor de la vitamina D (VDR):
Gly → asp 30
el alelo b y el alelo B. En general, las personas normales
NUEVA HAMPSHIRE 2 18 COOH con el alelo b parecen tener una densidad mineral ósea
424
mayor [9]. Entre los pacientes en diálisis, los que tienen el
42 lys → Glu 44 phe → ile 149 gln → detener 271 arg → leu
alelo b pueden tener mayores niveles circulantes de la
hormona paratiroidea (PTH) [7,9,10,11]. terminal de
ZN
COOH-carboxi; NUEVA HAMPSHIRE 2 terminal de amino. ( Desde
ácido amino Mutant
Root [7]; con permiso.)

FIGURA 5-6
El receptor de la vitamina D (VDR). Dentro de sus tejidos diana, el calcitriol se une a la VDR. El VDR es un
polipéptido ácido 424 amino. Su información genómica se codifica en el

FIGURA 5-7
VDBP
Mecanismo de acción de 1-25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25 (OH) 2 re 3).
1,25 (OH) 2 re 3 se transporta a la célula diana unido a la proteína D de unión a vitamina
VDR-D 3 complejo (VDBP). La forma libre de 1,25 (OH) 2 re 3 entra en la célula diana e interactúa con el receptor
de la vitamina D (VDR) en el núcleo. Este complejo se fosforila y se combina con el factor
accesorio nuclear (RAF). Esto forma un heterodímero, que después interactúa con el
elemento sensible a la vitamina D (VDRE). El VDRE entonces o bien promueve o inhibe la
1,25 (OH) 2 re 3
ERVD
transcripción de ARN mensajero (ARNm) para las proteínas reguladas por 1,25 (OH) 2 re 3, tales
VDR
como proteínas Ca vinculante, la 25-hidroxi-vitamina D 3 enzima 24-hidroxilasa, y la hormona
RAF Pi
paratiroidea. Pi-inorgánica de fosfato. ( Adaptado de Holick [8]).
la transcripción de

ARNm

Reglamento

Núcleo

fosfatasa CaBP 24 OHasa

PTH osteocalcina
osteopontina alcalina
 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.5

FIGURA 5-8
de células paratiroideas
El metabolismo de la hormona paratiroidea (PTH). El gen
PTH se encuentra en el cromosoma 11p15. RNA PTH
Sensing
mensajero (ARNm) se transcribe a partir del fragmento de
de la célula receptor
California 2+ membrana ADN y luego se traduce en un amino ácido 115 que contiene
molécula de prepro-PTH. En el retículo endoplásmico rugoso,
DNA este experimenta hidrólisis a un ácido que contiene molécula
California 2+
G-proteína ERVD de 90 amino, pro-PTH, que sufre hidrólisis adicional a la
VDR
molécula de PTH que contiene ácido 84 amino. PTH se
almacena entonces dentro de los gránulos secretores en el
Núcleo
citoplasma para su liberación. PTH es metabolizado por las
células de Kupffer hepáticas y células tubulares renales. La
OH
ARNm de PTH transcripción del gen de PTH es inhibida por la
1,25-dihidroxi-vitamina D 3, calcitonina, y la hipercalcemia. la
transcripción del gen de PTH se incrementa por
hipocalcemia, glucocorticoides, y el estrógeno. La
ARNm de PTH hipercalcemia también puede aumentar la degradación
HO OH
Degradación intracelular de PTH. la liberación de PTH se incrementa por
1,25 (OH) 2 re 3
hipocalcemia, agonistas adrenérgicos, dopamina, y la
o calcitriol PTH PTH proPTH preproPTH
prostaglandina E 2. bloques de la hipomagnesemia la
Gránulos secreción de PTH [7,12]. receptor de la vitamina D VDR-;
endoplasmático rugoso
secretores ERVD-vitamina D elemento sensible. ( Adaptado de Tanaka y
retículo
colaboradores [12]).
aparato de Golgi

FIGURA 5-9
34 84C
PTH (MW 9600) N1
proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP).
PTHrP fue descrita inicialmente como el factor causal que
141C
péptido PTH-como N1 circula en la hipercalcemia humoral de malignidad,
(Peso molecular 16.000) particularmente en cáncer de mama, cánceres de células
escamosas de pulmón, cáncer de células renales, y otros
tumores. Ahora está claro que la PTHrP puede expresarse
-2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 no sólo en el cáncer, sino también en muchos tejidos
normales. Se puede jugar un papel importante en la
PTH LYS ARG SER SER VAL GLU ILE GLN LEU conoció a su ASN LEU GLY LYS
regulación del tono del músculo liso, transepitelial transporte
péptido PTH-como LYS ARG ALA VAL SER SU GLU GLN LEU LEU SU ASP LYS LYS GLY Ca ( p.ej, en la glándula mamaria), y la diferenciación de
tejidos y el desarrollo de órganos [7,13]. Tenga en cuenta el
alto grado de homología entre PTHrP y la PTH en el
extremo amino de los polipéptidos. peso MW-molecular;
terminal de N-amino; C-carboxi terminal. ( Desde Root [7];
con permiso.)
5.6 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

SP

50
NUEVA HAMPSHIRE 2

200 100
XX X SA

X
250

300
X inactivando
Arg186Gln
400

350
Asp216Glu
Tyr219Glu
Glu298Lys

450
Ser608Stop
Ser658Tyr
550

500
Gly670Arg
Pro749Arg
Arg796Trp
Val818Ile
600

S parada

* Activación
Glu128Ala
S

614 671 684 746 771 829 829

Membrana

celular

636 651 701 726 793 808 863

PAG

X
PAG
PAG

PAG

Cysteline

Conservadas

ácida

PKC
PAG sitio de fosforilación

N-glicosilación

HOOC

Figura 5-10
El receptor sensor de calcio-ion (CaSR). El CaSR es un trifosfato de guanosina (GTP) o
receptor polipéptido acoplado a la proteína G. El CaSR humano tiene aproximadamente 1084
residuos de aminoácidos. El CaSR media los efectos de Ca sobre los tejidos paratiroides y
renales. CaSR también se puede encontrar en las células C tiroideas, células del cerebro, y
en el tracto gastrointestinal. El CaSR permite Ca para actuar como un primer mensajero en
tejidos diana y luego actuar a modo de otros sistemas secondmessenger ( p.ej, enzimas de
fosfolipasa y monofosfato de adenosina cíclico). Dentro de las células paratiroideas,
hipercalcemia
aumenta CaSR-Ca de unión, que activa la proteína G. La proteína G después activa la
fosfolipasa C- -1-fosfatidilinositol-4,5-bifosfato vía para aumentar intracelular de Ca,
que luego disminuye traducción de la hormona paratiroidea (PTH), disminuye la
secreción de PTH, y aumenta la degradación de la PTH. El CaSR también es una
parte integral de Ca homeostasis dentro del riñón. El gen para CaSR está situado en
el cromosoma humano 3q13 [3,4,7,14-16]. PKC-proteína quinasa C; segmento
HS-hidrófobo; NUEVA HAMPSHIRE 2 terminal de amino. ( Desde Hebert y Brown [4];
con permiso.)
 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.7

La absorción gastrointestinal de calcio

FIGURA 5-11
La absorción gastrointestinal de calcio en la dieta (Ca). La ingesta dietética recomendada de
Ca para un adulto es de 800 a 1200 mg / d (20-30 mmol / d). Los alimentos altos en contenido
de calcio son la leche, los productos lácteos, la carne, el pescado con espinas, ostras, y
La absorción
muchas verduras de hoja verde ( p.ej, la espinaca y la col rizada). Aunque los niveles de Ca en
gastrointestinal de calcio
suero se pueden mantener en el rango normal por la resorción ósea, la ingesta dietética es la
en la dieta (Ca)
única fuente por la cual el cuerpo puede reponer las reservas de Ca en el hueso. Ca se
absorción de Ca Net% de la ingesta absorbe casi exclusivamente dentro del duodeno, yeyuno e íleon. Cada uno de estos
Estómago mmol / d /d absorbida mg segmentos intestinales tiene una alta capacidad de absorción de Ca, con su relativa

Duodeno
absorción Ca ser dependiente de la longitud de cada segmento intestinal respectivo y el
0 0 03
tiempo de tránsito del bolo alimenticio. Aproximadamente 400 mg de la usual 1.000 mg
Yeyuno Íleon 0.75 30 4
dietético ingesta de Ca es absorbido por el intestino, y la pérdida de Ca a través de las
Sitio Colón 1.0 40 13 secreciones intestinales es de aproximadamente 200 mg / d. Por lo tanto, una absorción neta

3.25 0 130 0 de Ca es de aproximadamente 200 mg / d (20%). Biliar y las secreciones pancreáticas son
extremadamente ricas en Ca. 1,25-hidroxivitamina D 3 es una hormona reguladora
0
extremadamente importante para la absorción intestinal de Ca [1,2,17,18].

Total* 5 200 20

* Normal ingesta dietética Ca = 1,000 mg (25 mmol) por día

FIGURA 5-12
lumen
las vías propuestas para la absorción de calcio (Ca) a través del epitelio intestinal.
California 2+ California 2+ California 2+ California 2+ Existen dos rutas para la absorción de Ca a través del epitelio intestinal: la vía

1 2 3 4
paracelular y la ruta transcelular. La ruta paracelular es pasivo, y es el medio
microvellosidades
predominante de absorción de Ca cuando la concentración luminal de Ca es alta. Esta
es una vía no saturable y puede dar cuenta de una mitad a dos tercios del total
absorción intestinal de Ca. La ruta de absorción paracelular puede ser indirectamente
influenciado por la 1,25-dihidroxi-vitamina D 3
Actina
(1,25 (OH) 2 re 3) ya que puede ser capaz de alterar la estructura de las uniones estrechas
miosina
intercelulares por medio de la activación de la proteína quinasa C, haciendo que la unión
I-calmodulina
estrecha más permeable a la circulación de Ca. Sin embargo, la 1,25 (OH) 2 re 3 controla
principalmente la absorción activa de Ca. (1) Ca se mueve hacia abajo de su gradiente de
concentración a través de un canal de Ca o Ca transportador dentro de la sección apical de la
California 2+
microvillae. Debido a que la concentración intestinal de Ca por lo general es de 10 3 mol y la
California 2+ Calbindina-Ca 2+
complejo
concentración de Ca intracelular es 10- 6 mol, un gran gradiente de concentración favorece el
libre movimiento pasivo de Ca. Ca es rápida y reversiblemente unido al complejo I
de Ca 2+
síntesis calmodulina-actina-miosina. Ca puede entonces trasladarse a la zona basolateral de la célula
el transporte difusión Calbindin-
por medio de transporte microvesicular, o ionizado Ca puede difundirse a esta área de la célula.
vesicular micro
(2) A medida que el complejo calmodulina se satura con Ca, el gradiente de concentración para
El calcitriol el movimiento de Ca en el microvillae no es tan favorable, lo que ralentiza la absorción de Ca.
(3) Bajo la influencia de calcitriol, células epiteliales intestinales aumentan su síntesis de

California 2+
Núcleo calbindina. (4) Ca une a calbindina, descargando de este modo los complejos de
Ca-calmodulina, que luego eliminan Ca de la región microvillae. Esta disminución en la
exocitosis California 2+
N/A
concentración de Ca de nuevo favorece el movimiento de Ca en el microvillae. Como el
complejo calbindin-Ca disocia, el Ca intracelular libre se extruye activamente desde la célula ya
~ sea por el trifosfatasa Ca-adenosina (ATPasa) o intercambiador de Na-Ca. Calcitriol también
Na / Ca California 2 + - ATPasa
puede aumentar la síntesis de la membrana plasmática Ca-ATPasa, ayudando de esta manera
intercambio
California 2+ California 2+ en la extrusión activa de Ca en la lámina propia [2,7,9,17,18].
Lámina propia
5.8 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

Manejo renal de calcio

FIGURA 5-13

Arteriola arteriola La filtración glomerular de calcio (Ca). total en suero Ca consiste en ionizado, proteína unida,
aferente eferente y las fracciones complejadas (47,5%, 46,0% y 6,5%, respectivamente). El Ca complejado se
une a las moléculas, tales como fosfato y citrato. El Ca ultrafiltrable es igual al total de las
fracciones ionizadas y complejados. Normal Ca sérico total es de aproximadamente 8.9 a 10.1
mg / dL (alrededor de 2.2 hasta 2.5 mmol / L). Ca puede estar unido a la albúmina y
globulinas. Para cada 1,0 disminución / dl gm en albúmina de suero, suero total de Ca
disminuye en 0,8 mg / dl; para cada 1,0 disminución / dl gm en la fracción de globulina de
suero, suero total de Ca disminuye en 0,12 mg / dL. Ionizada Ca también se ve afectada por
capilar
glomerular el pH. Por cada 0,1 cambio en el pH, ionizada cambios Ca por 0,12 mg / dL. Alcalosis
el espacio de disminuye la ionizado Ca [1,6,7].
California 2 + - Proteína Bowman

California 2+ California 2+
ionizado acomplejado

California 2 + - ultrafiltrable

Túbulo
proximal

Figura 5-14
La hormona paratiroidea y California 2+ ATPasa, VDR, CaBP-D,
manejo renal de calcio (Ca). Ca se filtra en el glomérulo, con la fracción ultrafiltrable
Na + / Ca 2+ intercambiador
1,25 (OH) 2 re 3
colocalizó aquí (UF California) de plasma Ca entrar en el túbulo proximal (PT). Dentro del túbulo
La calcitonina
contorneado proximal (PCT) y la proximal tubule recta (PST), reabsorción isosmótica
tiazidas
de Ca se produce de tal manera que al final de la PST la UF California a TF California
CNT
relación es de aproximadamente 1,1 y 60% a 70% de la Ca filtrada se ha reabsorbido.
DCT
vías paracelulares pasivos representan aproximadamente el 80% de Ca reabsorción en
este segmento de la nefrona, con el 20% restante depende de activo transcelular
PCT
movimiento Ca. No reabsorción de Ca se produce dentro del segmento delgada del asa
CTAL
Corteza de Henle. Ca se reabsorbe en pequeñas cantidades dentro del segmento medular de la
rama ascendente gruesa (MAL) del asa de Henle y la calcitonina (CT) estimula Ca
reabsorción aquí. Sin embargo, los segmentos corticales (CTAL) reabsorben

Médula MAL aproximadamente el 20% de la carga inicialmente filtrada de Ca. En condiciones

normales, la mayoría de la reabsorción de Ca en la CTAL es pasivo y paracelular, debido
a la gradiente electroquímico favorable. transporte transcelular Ca activo puede ser
Papila estimulada por tanto la hormona paratiroidea (PTH) y
100

1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25 (OH) 2 re 3) en la CTAL. A principios del túbulo

contorneado distal (DCT), el transporte Ca tiazida activados se produce. La DCT es el
sitio primario en la nefrona en el que Ca reabsorción está regulada por la PTH y la
1,25 (OH) 2 re 3. Ca transporte transcelular activa debe dar cuenta de la reabsorción de
PT DT Orina Ca en el DCT, porque el voltaje transepitelial se vuelve negativa, lo cual no favorecería
100 el movimiento pasivo de Ca de la luz tubular. Alrededor del 10% de la Ca filtrado se
reabsorbe en la DCT, con otro 3% a 10% de Ca filtrado reabsorbido en el túbulo de
80
conexión (CNT) por medio de mecanismos similares a los de la DCT [1,2,6, 7, 18].
Ca restante en el líquido tubular,%

trifosfatasa ATPasa-adenosina; CaBP-D-Cabinding proteína D; túbulo DT-distal;

60
VDR-receptor de la vitamina D. ( Adaptado de Kumar [1]).

40
(40)

20
(20) (2)
(10)
0
 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.9

FIGURA 5-15
Cortical rama ascendente gruesa
Efectos de la hipercalcemia en el calcio reabsorción (Ca) en el miembro cortical gruesa
ascendente (CTAL) del asa de Henle y de la concentración urinaria. (1) hipercalcemia
+
5
estimula el receptor de Ca-de detección (CaSR) de las células en la CTAL. (2) La

California 2+, mg 2+
activación de los aumentos de G-proteína intracelular libre ionizado Ca (Ca 2+) por medio
-
de la vía de inositol 1,4,5-trifosfato (IP3), que aumenta la actividad del sistema
Na + enzimático P450. El G-proteína también aumenta la actividad de la fosfolipasa A2 (PLA UNA),
2Cl -
G-proteína California 2+ lo que aumenta la concentración de ácido araquidónico (AA). (3) El sistema de enzima
↑ California 2+ IP 3
K+
P450 aumenta la producción de 20-hidroxi-eicosatetraenoico (20HETE) a partir de AA.
2 1
- (4) 20-HETE inhibe la producción de la hormona estimulada de monofosfato cíclico de
PK-C PLA 2
espacio 3 RSCa adenosina (cAMP), los bloques de la reabsorción de sodio por el sodio-potasio-cloruro
Automóvil club británico
urinario P-450 (Na-K-2Cl) cotransportador, e inhibe el movimiento de K de canales K. (5) Estos
sistema de cambios alteran las fuerzas electroquímicas que normalmente favorecer el movimiento
4
- 20-HETE paracelular de Ca (y Mg) de tal manera que Ca (y Mg) no se reabsorbe pasivamente.
- cAMP
hormona Tanto la falta de movimiento de Na en el intersticio renal y la inhibición de hormonal ( p.ej,
K+ ATP
vasopresina) efectos perjudicar la capacidad de la nefrona para generar orina
hormona de la máximamente concentrada [3,4,14]. trifosfato de ATP-adenosina; PK-C-proteína quinasa
5
California 2+, mg 2+ C.
-
recptor
+

FIGURA 5-16
DHP sensibles tiazida sensible
canal canal de Ca 2+
mecanismo postulado de la vía de transporte Ca compartida por PTH y la 1,25 (OH) 2 re 3. monofosfato
California 2+
lumen tubulares
de adenosina cíclico (AMPc) generado por la estimulación de la PTH conduce a una
células túbulo mayor afluencia de Ca en el canal de Ca apical dihidropiridina-sensible. También hay
enrevesado de aumento de la actividad del intercambiador Na-Ca basolateral y, quizás, de la trifosfatasa
+ Distal Ca-adenosina asociada a la membrana plasmática (PMCA), que puede extruir
California 2+ California 2+
rápidamente el aumento intracelular libre Ca (Ca 2 +). Calcitriol (1,25 (OH) 2 re 3), por medio del
receptor de la vitamina D (VDR), estimula la transcripción de D28k calbindina (CaBP 28) y
calbindina D9K (CaBP 9). CaBP 28 aumenta la captación apical de Ca tanto por los canales
CaBP 28
de Ca dihydropyridine- y tiazida sensibles por la disminución de la concentración de no
unida libre de Ca 2+ y facilita el movimiento Ca a la membrana basolateral. CaBP 9 estimula
la actividad PMCA, lo que aumenta la extrusión de Ca por la célula. Se cree que los
CaBP 9 mecanismos inducidos hormonalmente similares de transporte Ca de existir a lo largo de
California 2+ la rama gruesa ascendente cortical, la DCT, y el túbulo de conexión (CNT) [6]. trifosfato
Núcleo
VDR
+ de ATP-adenosina; Na + -ionized sodio.
Na + ATP + +?

cAMP

PTH
EPCP
~

California 2+
California 2+ El calcitriol
5.10 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

Las alteraciones del calcio sérico

FIGURA 5-17
hipocalcemia respuesta fisiológica a la hipocalcemia. La hipocalcemia
Glándulas paratiroides estimula tanto la hormona paratiroidea de liberación (PTH) y
la síntesis de PTH. Tanto la hipocalcemia y la PTH
aumentan la actividad de la 1- enzima hidroxilasa en el
tubular proximal (PT) de las células de la nefrona, lo que
aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25 (OH) 2
+
Riñón
re 3). PTH aumenta la resorción ósea por los osteoclastos.
PTH y 1,25 (OH) 2 re 3 estimular Ca reabsorción en el túbulo
+ +
contorneado distal (DCT). 1,25 (OH) 2 re 3 aumenta la
absorción fraccional de Ca en la dieta por el tracto
PTH ↑ PTH
Gastrointestinal gastrointestinal (GI). Todos estos mecanismos de ayuda en
tracto + la devolución del Ca sérico a niveles normales [1].
de células paratiroideas
DCT Núcleo
PT

Hueso
+

1,25 (OH) 2 re 3 ↑

↑ Ca intestinal 2+ absorción ↓ Ca renal 2+ excreción ↑ Resorción ósea

normocalcemia

FIGURA 5-18

Causas de la hipocalcemia Las causas de la hipocalcemia (disminución de calcio en plasma ionizado).

La falta de la hormona paratiroidea (PTH) El aumento de la formación de complejos de calcio

Después de la tiroidectomía o paratiroidectomía “Bone hambre” después de paratiroidectomía

hereditaria (congénita) hipoparatiroidismo rabdomiolisis Pancreatitis Aguda Síndrome de lisis

Seudohipoparatiroidismo (falta de PTH eficaz) tumoral (hiperfosfatemia) Malignidad (aumento de la

actividad osteoblástica)

Hipomagnesemia (bloques de secreción de PTH)

La falta de vitamina D

La deficiencia dietética o malabsorción

(osteomalacia) luz solar inadecuada

defectuoso terapia anticonvulsiva

metabolismo La enfermedad hepática

enfermedad renal

raquitismo resistente a la vitamina D

 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.11

FIGURA 5-19
hipercalcemia respuesta fisiológica a la hipercalcemia. Hipercalcemia
glándulas tiroides y
paratiroides
inhibe directamente tanto la hormona paratiroidea
+ liberación y síntesis (PTH). La disminución de la PTH y
la hipercalcemia disminuir la actividad de la 1- enzima
hidroxilasa situado en el tubular proximal (PT) de las
células C
células de la nefrona, que a su vez, disminuye la síntesis
-
Riñón ↑ Connecticut
de

- -
+
1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25 (OH) 2 re 3).
Hipercalcemia estimula las células C en la glándula tiroides
PTH ↑ PTH
Gastrointestinal para aumentar la síntesis de la calcitonina (CT). La resorción
-
tracto - ósea por los osteoclastos es bloqueado por el aumento de la
de células paratiroideas
DCT
Núcleo
CT y la disminución de PTH. Disminución de los niveles de
PT
PTH y 1,25 (OH) 2 re 3 inhibir Ca reabsorción en los túbulos
contorneados distales (DCT) de las nefronas y abrumar los
efectos de la CT, que aumentan Ca reabsorción en la rama
- gruesa ascendente medular que conduce a un aumento en la
- excreción renal Ca. La disminución de la 1,25 (OH) 2 re 3 disminuye
la absorción del tracto gastrointestinal (GI) de Ca. dietética
Todos estos efectos tienden a volver Ca sérico a niveles
- Hueso normales [1].
-

1,25 (OH) 2 re 3 ↓

↓ Ca intestinal 2+ absorción ↑ Ca renal 2+ excreción ↓ Resorción ósea

normocalcemia

FIGURA 5-20

Causas de la hipercalcemia Las causas de la hipercalcemia (aumento en el calcio

plasma ionizado).

El exceso de la hormona paratiroidea (PTH) de producción El aumento de la absorción intestinal de calcio

El hiperparatiroidismo primario síndrome de intoxicación por

hiperparatiroidismo “terciario” * vitamina D de leche y alcalinos *

El exceso de 1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25 (OH) 2 re 3) excreción renal Disminución de calcio

Intoxicación por vitamina D Las tiazidas familiares hipercalcemia hipocalciúrica

Sarcoidosis y enfermedades granulomatosas Severe

hipofosfatemia producción neoplásica de 1,25 (OH) 2 re 3 ( linfoma)

Deterioro de la formación de hueso y la incorporación de calcio

El aumento de la resorción ósea intoxicación por aluminio * adinámico ( “de baja rotación”)

(osteolíticas) Los tumores metastásicos ( p.ej, mama, colon, próstata) enfermedad de los huesos * Los corticosteroides

hipercalcemia humoral proteína relacionada con PTH ( p.ej, de pulmón de

células escamosas, cáncer de células renales)

factor de activación osteoclástica (mieloma)

1,25 (OH) 2 re 3 ( linfoma)

enfermedad prostaglandinas

Hipertiroidismo Inmovilización Paget

La vitamina A intoxicación

* Se produce en la insuficiencia renal.

5.12 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base

FIGURA 5-21

Terapia disponible para la hipercalcemia * Terapia disponible para el tratamiento de la hipercalcemia.

Agente Mecanismo de acción

Solución salina y diuréticos de asa Aumentar la excreción renal de calcio bloquear

Corticosteroides 1,25-dihidroxi-vitamina D 3
síntesis y la resorción ósea Bloques de

ketoconazol sistema P450, disminuye

1, 25-dihidroxi-vitamina D 3

fosfato oral o intravenosa de Complejos de calcio inhibe la

calcitonina Mithramycin resorción ósea inhibe la

bisfosfonatos resorción resorción ósea

Inhibit hueso

* Siempre identificar y tratar la causa principal de la hipercalcemia.

El hiperparatiroidismo secundario

FIGURA 5-22
Insuficiencia renal Patogénesis del hiperparatiroidismo secundario (HPT) en la insuficiencia renal crónica (IRC).
Disminución del número de células tubulares proximales (PT), debido a la pérdida de masa
renal, provocan una disminución cuantitativa en la síntesis de 1,25-dihidroxi-vitamina D 3 ( 1,25
↓ Número de nefronas (OH) 2 re 3). La pérdida de masa renal también deteriora fosfato renal (P) y ácido excreción (H +).
Estas alteraciones disminuyen aún más la actividad de la 1- enzima hidroxilasa en las células
- PT restantes, lo que contribuye aún más a la disminución en los niveles de 1,25 (OH) 2 re 3. 1,25
PT -
(OH) 2 re 3 deficiencia disminuye la absorción intestinal de calcio (Ca), lo que lleva a la
hipocalcemia, que es aumentado por el efecto directo de la hiperfosfatemia. La hipocalcemia e
hiperfosfatemia estimulan la liberación de PTH y la síntesis y pueden reclutar células
paratiroideas inactivos en actividad y PTH producción. La hipocalcemia también puede
disminuir la degradación intracelular de PTH. La falta de 1,25 (OH) 2 re 3, que ordinariamente
↓ H + excreción alimentar de nuevo a inhibir la transcripción de prepro-PTH y ejercer un efecto antiproliferativo
↓ P excreción sobre las células paratiroideas, permite el aumento de la producción de PTH para continuar.
En CRF se pueden disminución de la expresión del receptor de Ca-detección (CaSR) en
1,25 (OH) 2 re 3 ↓ La hiperfosfatemia células paratiroideas, haciéndolas menos sensibles a los niveles de Ca. plasma Los pacientes
con el alelo b o el receptor de genotipo bb vitamina D (VDR) pueden ser más susceptibles a la
↓ absorción
Gastrointestinal HPT, porque el VDR-
de Ca
tracto

1,25 (OH) 2 re 3 complejo es menos eficaz en la supresión de la producción de PTH y la proliferación

celular. La deficiencia de la 1,25 (OH) 2 re 3 también puede disminuir la síntesis de VDR, haciendo las
células paratiroideas menos sensible a las
hipocalcemia
1,25 (OH) 2 re 3. Aunque el receptor de la PTH en células óseas es downregulated en CRF ( es decir, para
↓ Actividad
↓ Actividad cualquier nivel de PTH, la actividad celular ósea es menor en los pacientes de CRF que en personas
normales), el aumento de los niveles plasmáticos de PTH pueden tener efectos nocivos sobre otros
sistemas ( p.ej, sistema cardiovascular, sistema nervioso, y tegumento) a través de alteraciones de
VDR intracelular Ca. métodos terapéuticos actuales utilizados para disminuir la liberación de PTH en CRF
RSCa
incluyen la corrección de la hiperfosfatemia, el mantenimiento del normal a niveles de alta normales
aumento de la
de plasma Ca, la administración de 1,25 (OH) 2 re 3 por vía oral o por vía intravenosa, y la
transcripción
↓ La degradación de
administración de un receptor de detección de Ca-ion (CaSR) agonista [14-16,19-22].

la PTH

Lanzamiento
↑ PTH paratiroideas
↑ Proliferación
proPTH
Pre-proPTH Núcleo
hiperparatiroidismo
PTH células
 Cationes divalentes Metabolismo: Calcio 5.13

Calcio y vitamina D Preparaciones

FIGURA 5-23

CALCIO CONTENIDO DE El calcio (Ca) de contenido de preparaciones Ca orales.

PREPARACIONES calcio por vía oral

Sal de calcio (Ca) tamaño de la tableta, mg Elemental Ca, Mg,%

Carbonato de 1250 500 (40)

acetato citrato 667 169 (25)

lactato 950 200 (21)

gluconato 325 42 (13)

500 4,5 (9)

absorción intestinal fraccionada de Ca puede diferir entre sales de Ca.

Los datos de McCarthy y Kumar [19] y Physicians' Desk Reference [ 23].

Preparados de vitamina D DISPONIBLE EN LOS ESTADOS UNIDOS

Ergocalciferol Calcifediol El calcitriol (1,25-dihidroxi-vitamina

(vitamina D 2) (25-hidroxi-vitamina D 3) Dihydrotachysterol D 3)

Nombre comercial calciferol Calderol® (Organon, Inc., West DHT Intensol® (Roxane Laboratories, Rocaltrol® (Roche Laboratories, Nutley,
Orange, NJ) Columbus, OH) NJ) Calcijex® (Abbott Laboratories,

Abbott Park, NJ)

Las preparaciones orales 50.000 UI comprimidos cápsulas de 20 y 50 g 0.125-, 0,2-, 0,4-mg comprimidos 0.25- y 0,50-g cápsulas

dosis diaria insuficiencia

renal hipoparatiroidismo 50.000-500.000 UI No se 20-200 mg 0,2-1,0 mg 0,25-5,0 g

Usual utiliza 4-8 sem 20-40 mg * 2-4 0,2-0,4 mg * 1-2 0,25-0,50 g 4-7

Tiempo hasta incremento en el sem sem d

calcio sérico †

Tiempo para la reversión de 17-60 d 7-30 d 3-14 d 2-10 d

los efectos tóxicos

* Actualmente no se aconseja en pacientes con insuficiencia renal crónica.

† En los pacientes con hipoparatiroidismo que tienen una función renal normal.

Los datos de McCarthy y Kumar [19] y Physicians' Desk Reference [ 23].

FIGURA 5-24
preparados de vitamina D.
5.14 Trastornos de agua, electrolitos y ácido-base
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