Anatomia dos Coxins Adiposos Faciais

e Introdução aos Preenchedores

Fabiano Magacho

Fortaleza • 2019.2
 Declaração de Conflito de Interesses
• O palestrante ministra, eventualmente, workshops e cursos para a Galderma Brasil,
porém NÃO recebeu apoio para esta aula.

• Os pontos de vista e opiniões expressas nesta apresentação são pessoais e não

necessariamente refletem o posicionamento oficial de quaisquer empresas.

• Essa aula segue o disposto na Resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução 96/2008 da
Diretoria Colegiada da ANVISA.
• Curso destinado exclusivamente a médicos regularmente inscritos no Conselho Federal de Medicina.
O presente material contém
informações de cunho exclusivamente
técnico-científico, não sendo permitida
a fotografia, filmagem ou outras formas
de captura de imagens do seu conteúdo
com a finalidade de reproduzi-lo ou
divulgá-lo, no todo ou em parte, por
qualquer meio ou forma à quaisquer
terceiros não participantes do presente
curso, sob as penas da lei.
Camadas ou Planos – Face / Pescoço
➢ Derme

➢ Tecido Adiposo Superficial

➢ Galea aponeurótica / SMAS/ Platisma

➢ Tecido Adiposo Profundo

➢ Fáscia Profunda / Periósteo

➢ Osso / Músculo

Imagem: Facial Plast Surg 2016;32:671–682.

Coxins Adiposos Superficiais

1 – Nasolabial Superficial
2 – Malar Superficial Medial
3 – Malar Superficial Médio
4 – Malar Superficial lateral
5 – Temporal Superficial Superior
6 – Temporal Superficial Inferior
7 – Mandibular Inferior (Jowl)
Fotos: Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.
Tecido Adiposo Superficial
Perilabial e Mentual

Foto: J Cosmet Dermatol. 2018;1–7.

Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Médio

1 – Malar Lateral Profundo

2 – SOOF Medial
3 – SOOF Lateral
4 – Piriforme
5 – Nasolabial Profundo

Imagem: Plast Reconst Surg 2019;143(1):53–63.

Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Médio

Imagem: Plast. Reconstr. Surg. 143: 53, 2019.

Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Inferior

LM – Coxim Labiomandiular
Jowl – Coxim Mandibular Inferior
Setas – Ligamento Retentor Mandibular
Imagem: JPRAS 2012;65:1292e1297.
Coxins Adiposos da Fronte

Plast Reconst Surg (2017) 139, 867e.

Topografia – Hipertrofia Relativa

Foto (1): Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.

Foto (2): Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Topografia – Deflação Superficial

3e4

Foto (1): Plast Reconst Surg 2018;141(6):1351–9.

Foto (2): Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
 Topografia – Pseudoptose (Deflação Profunda)
6

Imagem (1): Plast Reconst Surg 2019;143(1):53–63 (adaptado).

Imagem (2): JPRAS 2012;65:1292e1297 (adaptado).
Foto: Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Relação com topografia

Imagem: Aesthetic Surgery Journal 2013;33(6):769–782

Foto: Agência Brasil - Pres. Jair Bolsonaro
Cânulas x Agulhas
Agulhas ou cânulas
• 4 cadáveres
• 294 procedimentos em artéria facial e temporal superficial
• Agulhas 20G, 22G, 25G e 27G
• Cânulas 22G, 25G e 27G

• Conclusão: As cannulas 22G e 25G, exigiram força maior para

penetrar as artérias do que as agulhas. A cânula 27G não teve
diferença em relação à agulha 27G.

Plastic and Reconstructive Surgery: December 24, 2018 - Volume PRS Online First - Issue - p
Cânulas Não São 100% Seguras!

Dica: Não forçar!

Cânulas x Agulhas
• Agulhas são mais Precisas?

J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):866-872.

• Com AGULHAS, em 60% das injeções, o material injetado mudou de

plano.
J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):866-872.

Cânulas = 0%.
(9 cadáveres, injeção em fronte)
Cânulas x Agulhas
• Agulhas são mais precisas??

Aesthetic Surgery Journal. 2016, 1–16

• Cânulas: o produto ficou confinado aos planos anatômicos profundos.

• Agulhas: O material se depositou em múltiplos planos anatômicos, desde o periósteo, até
os planos mais superficiais

• “Os resultados foram consistentes para todos os sítios faciais para ambas as técnicas.”
 Aesthetic Surgery Journal. 2016, 1–16

Agulha
Diâmetro da cânula

• 20 cadáveres – Uma artéria removida e outra mantida in situ

• Cânulas: 18G, 22G, 23G, 25G e 27G

• Conclusão: “Microcânulas de ponta romba menores do que 22G

penetram a parede da artéria facial com uma pequena quantidade
de força”.

Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019 Jan 7 [Epub ahead of print].

Seleção da Cânula Ideal
Escolhendo a Cânula

Facilita a penetração na pele

Escolhendo a Cânula

Distância entre a ponta e o orifício

Escolhendo a Cânula

Sinalização do orifício
Escolhendo a Cânula

1 cm
Escolhendo a Cânula
• Diâmetro da parede (preferir “thin wall” ou “nano wall”, etc)
• Melhora o fluxo de preenchedor (menos força para injetar).
• Menos dano à estrutura do preenchedor.

22G
Comparativo entre cânulas

Kelun W, et al. Comparison of the microstructures and properties of different microcannulas for
HA injection. Plastic and Reconstructive Surgery Advance Online Article
Previsão de Quantidades e
Orçamento de Honorários
Prevendo as quantidades

0,1 ml Reposição Volumétrica - Leve/Moderada

Para cada cm2

0,2 ml Reposição Volumétrica - Grave

0,3 ml Ângulos / Pontos de Luz

Estabelecimento dos Honorários
Cobrança por Seringas

Vantagens Desvantagens
Estabelecimento dos Honorários
Cobrança por Área

Vantagens Desvantagens
Estabelecimento dos Honorários
• Por seringa
• Iniciantes
• Baixa margem de lucro
• Pacientes “desconfiados”
• Redes sociais / propaganda

• Por Área
• Médicos experientes
• Procedimentos com alta margem de lucro
• Bom relacionamento médico/paciente
• Boca-a-boca ou drenagem de outra especialidade / local
Sulco Nasolabial
Sulco Nasolabial – Avaliação
Teste de Tração

Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.

MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Sulco Nasolabial por Hipotrofia do Subcutâneo

Agulha 27G x 13 mm

Subcutâneo Superficial
ou Subdérmico

Artéria Angular

Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.

MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Artéria Facial

Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.

MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Artéria Facial
Superficialização

Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.

MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
Artéria Angular vs. SNL

Foto: Plast. Reconstr. Surg. 133: 1077, 2014.

Sulco Nasolabial por Hipotrofia do Subcutâneo

Cânula 22G x 50mm

Subcutâneo Superficial
ou Subdérmico

Foto: Arquivo Dr. Fabiano Magacho.

MP-MC-2017-01344 | Material destinado exclusivamente à classe médica. Proibida a reprodução.
 Mento e
Linhas de Marionete
Sulco Labiomandibular (SLM)

2. Fazer um bolus, com 0,05 ml na comissura

labial e depois começar a retroinjeção

3. O preenchimento deve ser imediatamente

medial ao sulco, nunca lateral.
Sulco Labiomentoniano

1. Aproveitar o mesmo pertuito do SLM;

2. Deslizar a cânula no trajeto do sulco

labiomentoniano, até a linha média;

3. Injetar 0,1 ml/cm, de preenchedor

intermediário ou volumizador, no plano
subcutâneo, com cânula 22Gx50mm.
Reposição do Coxim
Labiomandibular
1. Aproveitar o mesmo pertuito do SLM;

2. Injetar 0,1 ml/cm, de preenchedor

volumizador, no plano submuscular, em
leque, com cânula 22Gx50mm.
Coxins Adiposos Profundos – 1/3 Inferior

LM – Coxim Labiomandiular
Jowl – Coxim Mandibular Inferior
Setas – Ligamento Retentor Mandibular
Imagem: JPRAS 2012;65:1292e1297.
Lábios
0,05ml
0,05ml 0,1ml
0,05ml
0,1ml
Preenchedores
Características Básicas
e Classificação
Características do preenchedor ideal
• Características do material:
• Biocompatível
• Não antigênico
• Não tóxico
• Não carcinogênico
• Não teratogênico
• Estéril
• Quimicamente inerte
• Não modificado por líquidos ou tecidos orgânicos
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Características do preenchedor ideal
• Performance:
• Reprodutível
• Durável
• Seguro
• Sem migração
• Capacidade de resistir às tensões mecânicas
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Características do preenchedor ideal
• Técnica de Aplicação:
• Técnica simples
• Fácil aplicação
• Outras
• Aprovado pelas autoridades sanitárias
• Formulação estável (transporte e armazenamento)
• Boa relação Custo/benefício
• Reversível
De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD
Classificação dos Preenchedores

De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD

Classificação dos Preenchedores

De: Tratado de Cirurgia Dermatológica, Cosmiatria e Laser - SBD

Formas de Interação Tecidual
Preenchedores Bioestimuladores

Dermatol Surg (2008) 34:S64-S67.

Preenchedores em Gel

Imagem: Galderma
Fotos: Galderma
Bioestimuladores
Reação Inflamatória Subclínica

Ativação

Fibroblastos

Multiplicação Ancoragem

Imagem: Galderma
Tamanho da Partícula x Colágeno

10m

10m

Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.

Tamanho da Partícula x Colágeno
10m 10m 10m
10m
10 10 10
m m m

100 m 10
m
10
m
10
m
10
m
10 10 10
m m m

Volume total: Volume total:

100m + 10m = 110m 100m + 10x 10 m = 200m
Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.
Tamanho da Partícula x Colágeno 10m 10m 10m

10m 10m
10 10 10
m m m

10 10 10
m m m
90 m 90 m 10
m

10 10 10
m m m

Volume total: Volume total:

2x 90m + 2x 10m = 200m 100m + 10x 10 m = 200m

Composição: 180m de gel + 20m de colágeno Composição: 180m de gel + 20m de colágeno
90% Gel + 10% Colágeno 90% Gel + 50% Colágeno

Baseado em: Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.

 Tamanho da Partícula x Colágeno

Plast Reconstr Surg. 2004 Apr 15;113(5):1380-90.

Processo de Escolha do Preenchedor

Perfil da Paciente

Resultado Imediato / Reversível Longo Prazo / Colágeno

Ácido Hialurônico Hidroxiapatita / Policaprolactona

Interação implante x tecido
... NÃO-COESIVOS / MICROPARTÍCULAS
• PMMA
• Ácido Poli-L-Lático
• Hidroxiapatita de Cálcio
• Policaprolactona
• Skinboosters

... NÃO-COESIVOS / PARTICULAS GRANDES

• Restylane NASHA** e Perfectha (AH) Ch Tran et. al.; Dermatology 2013.

... COESIVOS (MONOFÁSICOS)

• Demais Ácidos Hialurônicos
fabianomagacho@hotmail.com
Fabiano Magacho
@fabianomagacho
(85) 99622-0002