13/02/2015

Trastornos específicos del aprendizaje y

Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, evaluación e intervención

Juan Antonio Amador Campos

Departamento de Personalidad, Evaluación y
Tratamientos Psicológicos.
Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona
Barcelona, 13 de febrero de 2015

Índice

• Los trastornos del aprendizaje (TA)

– Prevalencia
– Trastorno de la lectura, TL (dislexia)
• Causas
– Evaluación de los TA
– Intervención en los TA
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
– Prevalencia
– Comorbilidad
– Causas
– Evaluación TDAH
– Intervención en TDAH
• ¿Qué tienen en común los TA y el TDAH?
• Intervenciones en el TDAH y TA.

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Trastornos específicos del aprendizaje

Hablamos de trastornos del aprendizaje (TA)
cuando:
• No se adquieren las habilidades
instrumentales escolares apropiadas para su
edad
• Aunque se posea una capacidad para
aprender normal y
• Se hayan tenido oportunidades adecuadas
para aprender.

Trastornos específicos del aprendizaje

No se habla de trastornos del aprendizaje cuando
las dificultades son consecuencia de:
• capacidad cognitiva limitada o deficiencia mental,
• déficits sensoriales,
• alteraciones neurológicas,
• trastornos emocionales,
• métodos pedagógicos inadecuados o
• ausencia de escolarización, por ejemplo.

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Prevalencia de los TA
• Entre el 5% - 15% de niños en edad escolar
puede presentar un TA (lectura, escritura,
matemáticas).
– Prevalencia T. Lectura: 2-10%. Representa el 80% de
los casos de TA; T. Cálculo: 1-6% y T. Expresión escrita:
2-8%
• Ratio varones : mujeres: TA 4:1, especialmente 3º
y 4º EP
• En adultos, aproximadamente el 4%
• Comorbilidad TDAH y TA entre el 9% y el 60%;
porcentajes más frecuentes entre el 15% y el 40%

Trastorno específico de la lectura (TL)

La lectura es un proceso complejo:
• Identificación visual de los grafemas,
• Recuperación de los fonemas o códigos
fonológicos asociados con los grafemas,
• Análisis y síntesis fonológica, y
• Mantenimiento de la información fonológica
en la memoria de trabajo durante el proceso.

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Trastorno específico de la lectura (TL)

• Se caracteriza por:
– pobre capacidad para decodificar y deletrear
– un déficit en la consciencia o manipulación fonológica.
• Estas características principales pueden co-ocurrir
con dificultades en el lenguaje hablado y con
déficits en la memoria a corto plazo.
• Las características secundarias pueden incluir una
pobre comprensión lectora (…), pobre expresión
escrita y dificultades para organizar la
información para el estudio y el recuerdo (Padget, Knight
y Sawyer, 1996)

Trastorno específico de la lectura (TL)

• La causa de las dificultades para aprender a leer parece ser
un déficit en el procesamiento fonológico y la “conciencia
fonológica”:
– Decodificación: conversión de símbolos gráficos en sonidos
– Conciencia: palabras como combinación de sonidos (fonemas,
sílabas)
• Además son necesarias:
– Capacidad para recuperar información de la memoria (velocidad
de procesamiento)
– Memoria verbal a corto plazo y memoria de trabajo:
almacenamiento, manipulación y recuperación de información
verbal y escrita
• Uno de los indicadores más fiables de la presencia de un TL
es la incapacidad para identificar palabras fuera de un
contexto (pseudopalabras o palabras nuevas)

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Causas de los TA. Trastorno específico

de la lectura (TL)
Bases genéticas:
• Entre un 50%- 60%, atribuido a factores
genéticos, un 40% ambientales (factores
prenatales o del contexto) y un 10% error (Labuda y
DeFries, 1988)
• 223 parejas gemelos monozigóticos, 169
dizigóticos con dislexia:
– herencia, un 58%
– CI > 100, herencia, 72%
– CI < 100, herencia, 43%
– Mayor influencia en CI bajos; CI es relevante para el
diagnóstico (Wadeworth, Olson, Pennington y DeFries, 2000)

Causas de los TA. Trastorno específico

de la lectura (TL)
Bases genéticas:
• Si un padre tiene un TL, hijo una probabilidad
8 veces superior a los niños de la población
general (Pennington, 1995)
• Se han encontrado anomalías en diferentes
cromosomas
• Aunque la mayor parte de las variaciones
hereditarias en la capacidad para la lectura se
debe a influencias poligénicas

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Bases neuroanatómicas
y funcionales del TL

• Ectopias: Acumulación de células de la glía y

neuronas que no migraron correctamente en el
desarrollo embrionario
• Aparecen en cerebros de los disléxicos (Galaburda, 1979)
Mente y cerebro, 19, julio-agosto, 2006

• Las ectopias: reducirían la actividad neuronal y el

volumen de las zonas (menor densidad de la
sustancia gris) y menor conectividad sustancia blanca

Bases neuroanatómicas y funcionales del TL

• Actividad cerebral disminuida: circunvolución frontal inferior,
área parieto-temporal y área occipito-temporal izquierda.

• Estas áreas forman “una red de lectura”

• También se ha encontrado una hiperactivación en otras regiones

(córtex frontal y motor), en lenguas con ortografía no
transparente (inglés, aleman)
– ¿Actividad compensatoria, resultado de una mayor esfuerzo (más
demandas atencionales)?

• ¿Consecuencias cognitivas? Por ahora no se saben

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Bases neuroanatómicas y funcionales

del TL
• Anomalías en el núcleo geniculado lateral, estructura
responsable de coordinar el procesamiento visual en
las áreas corticales y subcorticales

• Simetría o asimetría inversa en el plano temporal

(Galaburda & Kemper, 1979; Hynd, Semrud-Clikeman, Lorys, Novy, & Elipulos, 1990)

El proceso de evaluación
de los TA
• Los TA se deben contemplar como alteraciones
en una variedad de áreas que incluyen lectura
(mecánica y comprensión), escritura, y
aritmética (cálculo, comprensión y solución de
problemas)
• Se deben analizar diversas áreas de
funcionamiento y recoger información de:
– Los puntos fuertes y débiles del funcionamiento
– Comorbilidad con otros trastornos

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El proceso de evaluación
de los TA
• No hay ningún marcador biológico, prueba
psicométrica, de laboratorio, perfil neuropsicológico o
de atención que resulte diagnóstico para los TA (APA,
2013).
• Se ha de evaluar:
– El rendimiento académico en lectura, escritura y cálculo.
• El rendimiento en estas tareas se ha de situar entre -1,5 y 2 d.t. por
debajo del rendimiento esperable por su CI y edad.
– La capacidad cognitiva
– Considerar la discrepancia CI-rendimiento como criterio:
• No ayuda a delimitar el campo porque no es un abordaje validado
empíricamente (Fletcher et al. 1994, Kotkin & Fine, 2003)
• Puede dar lugar a un diagnóstico insuficiente en niños con CI medio
bajo, desfavorecidos socioculturalmente o pertenecientes a
minorías.

El proceso de evaluación
de los TA
• Las TA se han de diferenciar de:
– Las variaciones normales del rendimiento académico
– Falta de oportunidades educativas
– Dispedagogía
– Aprendizaje en una lengua no materna (segunda lengua)
• Porque las dificultades persisten a pesar de:
– Tener oportunidades educativas adecuadas
– Recibir la misma atención que los compañeros de clase
– Tener competencia en el lenguaje vehicular de la
enseñanza

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Intervención en los TA
• TL. Mejora del proceso lector:
– Identificación de grafemas y morfemas
– Decodificación
– Conciencia fonológica
– Reconocimiento de palabras
– Morfología y sintaxis
– Conocimiento semántico
– Lectura de frases y textos
– Comprensión lectora
• Programas de ordenador
• Binding; http://www.binding.es/inici.html
• Glifing; http://www.glifing.com

TDAH, Síntomas principales

• Desatención,
• Hiperactividad e
• Impulsividad

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TDAH. ¿Qué se entiende por falta de

atención?
• No se concentran en tareas escolares
• No siguen instrucciones o normas
• Desorganizados en el trabajo
• No acaban lo que empiezan
• Pasan con frecuencia de una actividad a otra
• Olvidan cosas necesarias para el trabajo
• Parece que no escuchan

TDAH. ¿Qué se entiende por H-I?

• Se mueven excesivamente
• Corren o saltan en situaciones o lugares
inapropiados
• Están siempre “en marcha”
• Hablan mucho
• Responden antes de que se acaben las preguntas
• Interrumpen con frecuencia a los demás
• No esperan su turno en juegos u otras actividades

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TDAH. ¿Los síntomas se manifiestan

igual a lo largo del ciclo vital?
Preescolar
• Desatentos
• Movidos, siempre “en marcha”
• Se suben a sitios insospechados, se ponen en
peligro
• Necesitan mucha supervisión. Reclaman atención
• Dificultad para seguir las reglas (juegos, grupo)
• Rabietas, conductas agresivas y de oposición
• Actividad excesiva, inoportuna y sin finalidad

TDAH. ¿Los síntomas se manifiestan

igual a lo largo del ciclo vital?
Enseñanza primaria
• No se concentran en el trabajo escolar. No
atienden
• Se levantan de su asiento
• Interrumpen las actividades de los otros
• Siguen con dificultad las instrucciones
• Problemas de relación: no cumplen normas
juegos, se entrometen, molestan.

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TDAH. ¿Los síntomas se manifiestan

igual a lo largo del ciclo vital?
Adolescencia
• Disminuyen las conductas de hiperactividad
• Persisten problemas de atención e impulsividad
• Poco perseverantes
• Baja tolerancia a la frustración
• Buscan gratificación inmediata
• Pueden presentar trastornos de estado de ánimo,
escasa competencia social y baja autoestima.

¿Un tipo de TDAH o más de uno?

TDAH-C; TDAH-DA; TDAH-HI
• Diagnóstico de los problemas de atención relacionado
con la hiperactividad y la impulsividad
• Los niños y adolescentes desatentos no son
hiperactivos, necesariamente
• Desatentos difieren: funcionamiento cognitivo,
relaciones con los compañeros, problemas de
comportamiento, emocionales y de aprendizaje
• La hiperactividad e impulsividad disminuyen con la
edad. Los problemas de atención se mantienen.

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TDAH, ¿Cómo diferenciarlo de la actividad elevada o despistes

propios de la infancia, adolescencia o vida adulta?

Problema: muchas de las conductas y síntomas

del TDAH son “normales” en diferentes etapas
del desarrollo.
• ¿Qué diferencia la “normalidad” de lo que no
lo es?:
– Cantidad e intensidad de los síntomas o conductas
alteradas
– Permanencia en el tiempo
– Permanencia en diferentes situaciones
– Interferencia y deterioro

El iceberg del TDAH. Modificado de Zeigler, D (2000).

Teaching teens with ADD and AD/HD

DESATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD

BAJA TOLERANCIA A
LA FRUSTRACIÓN
OTROS TRASTORNOS:
FUNCIONES
EJECUTIVAS: CONDUCTA

MEMORIA TRABAJO APRENDIZAJE

LENGUAJE ANSIEDAD
INTERIORIZADO DEPRESIÓN
AUTOCONTROL ABUSO DE DROGAS
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

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TDAH, prevalencia
• Niños: 3% al 5%, criterios DSM-IV (otros 2%-
6%); DSM-5: ~ 5%
• Adultos: 4%-5%; DSM-5: ~ 2,5%
Proporción varones : mujeres, 3:1 ó 4:1 (9:1
muestra clínica).

TDAH, TA: Comorbilidad

– Trastorno negativista desafiante: 40-70%

– Trastorno disocial, 20-40%
– Trastornos de aprendizaje: 30-40%
– Trastornos de ansiedad: 20-25%
– Trastornos del estado de ánimo: 20-30%
– Trastornos de tics: 30%
– Entre el 60-70% de adultos con TDAH, además, trastornos
del estado de ánimo, ansiedad, trastorno disocial, abuso de
sustancias o trastornos de aprendizaje

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TDAH. Causas
• Herencia. Evidencias claras de un fuerte
componente hereditario:
– Parientes de niños con TDAH tienden a presentar
más alteraciones psicopatológicas (depresión,
alcoholismo, trastorno disocial e hiperactividad,
por ejemplo)
– El 25% de los parientes de primer grado de niños
con TDAH presentan también este trastorno.
– Grupo de control tasa de prevalencia entre
familiares de primer grado del 5%.

TDAH. Causas
• TDAH, igual que otros trastornos, resulta de
una compleja interacción entre múltiples
factores de riesgo y de protección genéticos y
ambientales
• Necesidad de modelos que integren aspectos
genéticos, neurobiológicos, ambientales y
sociales.

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TDAH. neuroanatómicas
y funcionales
Estudios de resonancia magnética estructural:
• Áreas y volúmenes disminuidos:
• Córtex pre-frontal, ganglios basales, (núcleo caudado y globo pálido),
regiones parieto-temporales, cerebelo y región del vérmix cerebelar.
• ↓ Volumen cerebral total, materia blanca frontal, material gris frontal
bilateral
• Menor espesor cortical (sustancia gris) en regiones frontales, parietales,
temporales y occipitales.
• Menor densidad de sustancia gris en núcleo caudado, tálamo y cerebelo.
• Propiedades de la sustancia blanca alteradas (por ej.: densidad axonal,
mielinización) en tractos que conectan regiones implicadas en operaciones
cognitivas de alto nivel y en funciones motoras y sensoriales (CPF, parietal,
temporal, occipital) (Cortese et al, 2013, Biological Psychiatry)

• Retraso en el engrosamiento y maduración cortical (CPF), (Shaw et al,

Biological Psychiatry, 2012, 2013)

TDAH. neuroanatómicas y funcionales

Estudios de resonancia magnética funcional
• Hipofuncionamiento (menor actividad
eléctrica, menor flujo sanguíneo y menor
actividad cerebral) en el sistema
frontoestriado:
– córtex prefrontal y ganglios basales, zona superior
del lóbulo parietal, córtex premotor lateral y en el
vérmix cerebelar.

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El proceso de evaluación del TDAH

• No hay ninguna prueba psicométrica, de

laboratorio, perfil neuropsicológico o de atención
que resulte diagnóstico para el TDAH (APA, 2000).
Tampoco indicadores biológicos ni marcadores
genéticos.
• Se debe recoger información de:
– Las conductas alteradas y síntomas asociados al
trastorno
– Comorbilidad
– Atender a diferentes informantes
– Analizar diversas áreas de funcionamiento

El proceso de evaluación del TDAH

El diagnóstico clínico debe tener en cuenta si:

• Los síntomas y conductas alteradas interfieren con el

funcionamiento normal
• Dan lugar a dificultades importantes en la adaptación
al contexto familiar, social y cultural
• Se aprecian en más de un contexto
• Implican diferentes áreas de funcionamiento
• Tienen una determinada duración.
• Estas conductas difieren significativamente de lo que
se espera por la edad y nivel de desarrollo de la
persona evaluada.

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TDAH. Objetivos del tratamiento

• Reducir el exceso de actividad, la agresividad y
el incumplimiento de normas
• Mejorar las estrategias para inhibir las
conductas impulsivas y aumentar los periodos
de atención
• Enseñar las habilidades sociales y de
interacción adecuadas a la edad y el contexto
• Mejorar los aprendizajes escolares

TDAH. Tipos de intervenciones

• Farmacológicas
• Conductuales
• Cognitivo conductuales
• Entrenamiento atención y FE
• Otras alternativas

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Qué se debería tener en cuenta antes

de recomendar la medicación?
• Edad
• Severidad de los síntomas y de las conductas
entorpecedoras
• Tipo de tratamientos previos
• Presencia de otros trastornos comórbidos
• Actitudes de los padres hacia la medicación
• Grado de supervisión del adulto
• Actitudes del niño/adolescente hacia la
medicación

Tratamiento del TDAH

• PROGRAMAS DE TRATAMIENTO MULTI-COMPONENTES:

• Medicación estimulante
• Programas cognitivo-conductuales para el control de las
conductas impulsivas, desatención y exceso de actividad
• Entrenamiento en habilidades específicas: académicas,
deportes, relación social
• Entrenamiento de padres
• Seguimiento: sesiones con el niño/adolescente, padres y
profesores

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TDAH. Intervenciones en el aula.

• Aumentar el conocimiento de los profesores
sobre el TDAH
• Modificar la estructura de la clase
• Modificar las exigencias de las tareas
• La intervención a través de los compañeros
• La colaboración casa-escuela
• Programas específicos:
– Educador itinerante (Kotkin, 1995, 1998)- ADANA
– Miranda et al., 2006

Intervenciones en el aula. Contenido de las sesiones de

entrenamiento para maestros (Miranda et al., 2006)

Sesión Contenido

1 Información sobre el TDAH: naturaleza, síntomas, problemas asociados, etc.

2 Técnicas de modificación de conducta destinadas a incrementar la frecuencia

de conductas deseadas: refuerzo positivo, economía de fichas, principio de

Premack

3 Técnicas de modificación de conducta destinadas a disminuir la frecuencia de

conductas inadecuadas: extinción, coste de respuesta y tiempo fuera.

4 Adaptaciones y modificaciones útiles: redistribuir el espacio físico,

presentación de las explicaciones en clase, cómo dar indicaciones e

información a los niños sobre su trabajo escolar.

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Intervenciones en el aula. Contenido de las sesiones de

entrenamiento para maestros (Miranda et al., 2006)

Sesión Contenido

5 Técnicas cognitivo-conductuales destinadas a aumentar el

autocontrol de los niños: autoinstrucciones.

6 Entrenamiento en técnicas de autoevaluación y economía de

fichas.

7y8 Problemas y dudas que surgen al aplicar las técnicas en el aula

Análisis de la experiencia, evaluación del funcionamiento y

propuestas de mejora.

¿Qué tienen en común el TDAH y los TA?

• Los problemas de rendimiento académico y los TA
más comunes entre personas con TDAH con
predominio del déficit de atención o tipo
combinado (Faraone et al., 1998; Gaub y Carlson, 1997; Marshall et al.,
1997)

• El TDAH está asociado con el rendimiento

académico mediante 2 caminos: uno conductual
(conductas de trabajo en clase) y otro cognitivo
(atención, discriminante y sostenida y memoria
verbal a corto plazo)

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¿Qué tienen en común el TDAH y los TA?

• Déficits de atención en edades tempranas,
precursores de bajo rendimiento académico en la
adolescencia (Fergusson, Horwood y Lynskey, 1993; Fergusson y Horwood, 1995)
• TDAH está inversamente relacionado con la
atención, la memoria y con la conducta de
trabajo en clase
• El efecto del CI sobre el rendimiento académico
es débil, cuando se elimina la influencia de las
variables conductuales y cognitivas (Rapport, Scanlan &
Denney, 1999)

Repercusiones del TDAH y TA

• Los estudiantes con TDAH, TA, o con ambos
trastornos, presentan dificultades en habilidades
académicas básicas: técnicas de estudio escasas y
deficitarias, dificultad para organizar el tiempo o
pocas habilidades de relación social.

• Además, se pueden unir déficits propios del

TDAH (desatención, dificultades para inhibir y
controlar los impulsos, escasas habilidades de
planificación y déficits en la memoria de trabajo)
y de TA (decodificación, memoria semántica,
procedimientos, etc. )

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Intervención en el TDAH y TA
• Si se ha diagnosticado un TDAH o un TA, con o
sin comorbilidad, elaborar una Adaptación
curricular individual (ACI)
– Identificar puntos fuertes y débiles
– Asociar estos puntos con los procedimientos de
enseñanza-aprendizaje

Intervención en el TDAH y TA
Los padres pueden intervenir de diferentes
maneras:
• reforzando habilidades emergentes,
• repasando estrategias aprendidas en clase o
• proporcionando refuerzo contingente con las
conductas y el trabajo que el niño hace en el
aula.

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Intervención en el TDAH y TA
Los profesores pueden influir sobre las
estrategias de aprendizaje y el comportamiento
de los estudiantes a través de dos caminos:
• modificando los métodos de enseñanza-
aprendizaje y de evaluación, y
• manejando las consecuencias que siguen a las
conductas de los chicos en el aula.

Intervención en el TDAH y TA
• Los compañeros también pueden
proporcionar una ayuda importante en el
aprendizaje como mediadores

• En las situaciones de aprendizaje mediado, el

estudiante trabaja junto a un adulto o
compañero más capaz que le proporciona
asistencia, instrucción e información sobre el
proceso de aprendizaje.

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Intervención en el TDAH y TA

Intervención en el TDAH y TA

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Para aprender más

• Aaron,P.G.,Joshi,R.M.,Gooden,R.,& Bentum,K.E.(2008).Diagnosis and treatment of reading disabilities based on the component model of
reading: an alternative to the discrepancy model of LD. J. Learn.Disabil. 41:6784. doi: 10.1177/0022219407310838

• Amador, Forns y González (2010). Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Madrid: Síntesis

• Amador, J.A. y Salat, L. (2012). Intervenciones educativas en niños, adolescentes y adultos con trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH). En M Álvarez y R. Bizquerra (2012). Manual de orientación y tutoría (pp. 1-26). Madrid: Wolters Kluwer.

• Amador, J.A., Mena, B. y Salat, L. (2013). Los alumnos con déficits y trastornos de la atención. En G. Alsina et al. (Eds.). Dèficits d’atenció i
trastorns de conducta (pp. 73-139)Barcelona: UOC.

• American Psychiatric Association, APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American
Psychiatric Association.

• Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.

• De Oliveira, D.G., da Silva, P.B., Dias, N.M., Seabra, A.G. & Macedo,E,C, (2014). Reading component skills in dyslexia:word recognition,
comprehension and processing speed. Front. Psychol. 5:1339. doi:10.3389/fpsyg.2014.01339

• Diamond, A. & Lee, K. (2011). Interventions shown to aid executive function development in children 4 to 12 years old. Science, 333, 959-
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Para aprender más

• Morken,F., Helland,T., Hugdahl, K. & Specht, K. (2014)Children with dyslexia show cortical hyperactivation in response to increasing literacy
processing demands. Front.Psychol. 5:1491. doi:10.3389/fpsyg.2014.01491

• Sarver, D., Rapport, M. A., Kofler, M. J., Scanlan, S. W., Raiker, J. S., Altro, T. A., & Bolden, J. (2012). Attention problems, phonological short-
term memory, and visuospatial short-term memory: Differential effects on near-and long term scholastic achievement. Learning and
Individual Differences, 22, 8-19. http://dx.doi.org/10.1016/j.lindif.2011.09.010

• Vellutino,F.R.,Fletcher,J.M.,Snowling,M.J.,& Scanlon,D.M.(2004). Specific reading disability (dyslexia): what have we learned in the past four
decades? J. Child Psychol.Psychiatry 45, 2–40.doi:10.1046/j.0021-9630.2003.00305.x

• Willcutt,E.G.,& Pennington,B.F.(2000).Psychiatric comorbidity in children and adolescents with reading disability. J. ChildPsychol.Psychiatry
41, 1039–1048. doi:10.1017/s0021963099006368

• Willcutt,E.G.,Pennington,B.F.,&Defries,J.C.(2000).Twin study of the etiology of comorbidity between reading disability and attention-
deficit/hyperactivity disorder. Am.J.Med.Genet. 96, 293–301.doi: 10.1002/1096-8628(20000612)96:3<293::aid-ajmg12>3.0.co;2-c

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Muchas gracias
jamador@ub.edu
Facultad de Psicología. UB.
Unitat de Diagnòstic i Assessorament Psicològic
(UDAP)
sap@ub.edu
http://www.ub.edu/psicologia/es/serveis-d-
atencio-psicologica/unitat-de-diagnostic-i-
assessorament-psicologic-udap

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