INSTRUCTIVO

1. Instructivo PHC

INSTRUCTIVO
Nueva Historia Clínica

¿Cómo se ingresa a la Nueva Historia Clínica?

El acceso a la plataforma Nueva Historia Clínica (PHC) se realiza por ips@, por lo tanto el
profesional debe ingresar su nombre de usuario y su contraseña en esta página.

Posteriormente, en el menú inicial del profesional se debe seleccionar la opción PHC

 2. Instructivo PHC

Una vez se ingresa a PHC, se accede a la plataforma de Nueva Historia Clínica PHC. En la
primera pantalla se encuentra el TABLERO DEL PROFESIONAL, donde hay información
sobre el profesional que está haciendo uso de la plataforma, acceso a visualización de la
agenda del profesional, buscador de pacientes, tablero de tareas pendientes y accesos a
herramientas.

MÓDULO DE AGENDA

En esta pantalla encontramos los pacientes agendados,asignados para el profesional que

inició sesión previamente y un buscador de pacientes no agendados.

Pacientes agendados al profesional:

 3. Instructivo PHC

1. Marcar una atención como inasistida

2. Visualizar el historial clínico del paciente o realizarle una atención

3. Si el pacienteno está agendado,podemos ingresarel númerode identificación

de un usuario para realizar varias opciones, bien sea visualizar el historial

clínico del paciente o realizarle una atención.

Al seleccionar el ícono de realizar una atención se despliega un menú de donde se debe

diligenciar el PLAN DE AFILIACION (ARL, EPS, Póliza o Particular) y el TIPO DE ATENCIÓN
(Consulta médico general o Consulta No Programada) que se le va a realizar al usuario.

Al seleccionar la opción deseada se da clic a la opción ATENDER, lo que da acceso al TABLERO

DEL PACIENTE. En este espacio se tiene acceso a información detallada sobre la afiliación,
identificación, fecha de nacimiento, edad, sexo, médicos de familia, dirección de contacto,
antecedentes e historiales de marcaciones del paciente.
 4. Instructivo PHC

En la sección de información general del paciente hay un menú desplegable, en cualquier

punto se le da clic para desplegar un nivel más avanzado de información.

Al dar clic en el botón se despliega el siguiente menú:

Aquí se puede realizar consulta sobre información más detallada de con- tacto del
paciente, también da la posibilidad de actualizar y modificar los datos. En el menú de
datos de contacto también se encuentra el menú de marcadores importantes donde se
puede visualizar las marcas que tenga el paciente como diabetes hipertensión arterial,
etc.
 5. Instructivo PHC

Al dar clic en el botón despliega el siguiente menú donde se pueden

gestionar las marcas.

En el tablero del paciente se visualiza el historial clínico, el cual cuenta con varias
pestañas:

Atenciones: muestra las atenciones que haya tenido el paciente en el último

semestre en orden cronológico, independiente del tipo de atención.

Ayudas diagnósticas: muestra las ayudas diagnósticas que se le han realizado al

paciente en el último año. Del ícono azul que se encuentra situado en el lado
derecho, se pueden asociar estos exámenes a la atención que se va a realizar, y de
esta forma ser visualizados en el formulario de historia clínica.
 6. Instructivo PHC

Programas: muestra los programas en los que se encuentre activo el paciente en el

momento de la atención (ej. Riesgo cardiovascular, programa DIA, controles
prenatales)

Calculadoras: Me muestra las calculadoras que se le han aplicado al paciente en el

último semestre.
 7. Instructivo PHC

En la parte inferior del tablero del paciente se visualiza la LINEA DE VIDA, PENDIENTES Y
METAS (pasado, presente y futuro) del paciente al cual se le está realizando la atención.

En el menú se pueden visualizar variables graficadas sobre el pasado

del paciente. En cualquiera de estos menús, al dar clic en el ícono , se maximiza
la información consultada, mostrando más ampliamente la misma.

En el TABLERO DEL PACIENTE, en la esquina superior derecha, se visualiza un menú fijo

donde están los siguientes iconos. Este menú estará disponible en cualquier pantalla del
sistema
 8. Instructivo PHC

Menú de acceso rápido

Para generar un registro de una atención hacer clic en el botón el cual lleva al formulario de
registro de la historia clínica.
 9. Instructivo PHC

En este formulario se encuentran campos para el diligenciamiento de la información, tales

como: Información de contacto del paciente, información de responsable o familiar,
motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes patológicos,
antecedentes alérgicos, antecedentes familiares, antecedentes quirúrgicos, estilos de
vida, medidas antropométricas, signos vitales, examen físico, análisis y plan, diagnóstico,
conducta final, causa externa y finalidad.

En la siguiente sección se profundizará en el formulario de registro clínico y realizará un

recorrido por sus secciones.

Información de contacto del paciente

En la primera parte encontramos el campo de contacto del paciente donde se debe
diligenciar el número de teléfono del paciente, celular y correo electrónico.

Nota:

Los campos acompañados de un asterisco rojo (*) son obligatorios. Si no hay

información en el campo al final del registro, el profesional no podrá firmar la
historia clínica.

Información de responsable o familiar

Si el paciente tiene acompañante, en este campo se debe diligenciar su información.
 10. Instructivo PHC

Motivo de consulta y enfermedad actual

En estos campos de texto libre se diligencia la información del motivo de consulta,
enfermedad actual y revisión por sistemas. Cada uno de estos campos tiene un espacio
de 4000 caracteres para su diligenciamiento.

Módulo de antecedentes personales

En esta sección se diligencia los antecedentes personales patológicos, alérgicos familia-
res, quirúrgicos y estilos de vida. Inicialmente, se encontrarán los menús colapsados, al dar
clic en cada uno desplegará el menú para su diligenciamiento.

Antecedentes patológicos
Aquí se encuentra una lista de las patologías más prevalentes como antecedentes en la
consulta de psicología. Se debe seleccionar si el antecedente es activo o inactivo.

Nota:
El diligenciamiento de los antecedentes del paciente en el primer registro se
encuentran todos los campos vacíos. En la medida que se vayan diligenciando el sistema
irá precargando la información previamente diligenciada. Ejemplo: si en una atención
previa se marcó como antecedente patológico diabetes, en una próxima atención se
precargará en el campo antecedente de diabetes como activo.
 11. Instructivo PHC

Adicionalmente en la parte superior hay una pestaña de nombre:Otros. Esta pestaña da la

opción de diligenciar patologías que no estén en la lista inicial.

Antecedentes alérgicos
Aquí se diligencia los antecedentes alérgicos. Debe dar clic en adicionar para que se
agregue el antecedente.
 12. Instructivo PHC

Antecedentes familiares
Aquí se visualiza un menú desplegable donde se encuentran las patologías familiares más
frecuentes. Al diligenciar los campos se le debe dar clic al botón adicionar para agregar el
antecedente. También se tiene la pestaña otros para poder diligenciar otras patologías
que no se encuentren en las opciones iniciales.

Antecedentes quirúrgicos
Aquí se diligencia los antecedentes quirúrgicos. Debe dar clic en adicionar para que se
agregue el antecedente.
 13. Instructivo PHC

Conocimiento y aceptación de las enfermedades del programa

Si el paciente pertenece a algún programa (riesgo cardiovascular, programa de protección
renal, entre otros) se encuentra este campo de conocimiento de su enfermedad:

Hábitos y estilos de vida

Cigarrillo
Se realizan dos preguntas de respuesta sí o no para validar el consumo
de cigarrillo. Dependiendo de la selección el sistema automáticamente
calcula si el paciente es fumador o no y despliega el campo de cuantos
cigarrillos consume al día para calcular el indicador de paquetes/año.

Nota:
La regla que se utiliza para clasificar a un paciente como fumado o no
fumador es tomada de la clasificación internacional suministrada por la
OMS.
14. Instructivo PHC

Licor
Se realiza una pregunta de respuesta sí o no para validar el consumo de
licor, si la respuesta es afirmativa se despliega un cuestionario CAGE y un
cuadro de texto libre para especificar una observación sobre el
antecedente.

Actividad física
Se realiza una pregunta de respuesta sí o no para validar el consumo de
licor, si la respuesta es afirmativa se despliega unos campos en los
cuales se deben especificar cuantos días a la semana realiza la actividad
física y su duración. Con estos datos el sistema calcula los minutos de
actividad física realizados por semana y la clasificación.
15. Instructivo PHC

Valoración
Se despliegan dos cuadros de texto donde se diligencia valoración funcional y
cognitiva

Evaluación multiaxial-evaluación diagnóstica DSM V

En estos campos se debe elegir cada eje del DSM V:
 16. Instructivo PHC

Análisis y plan

Este campo es un cuadro de texto libre donde se debe diligenciar el análisis de la atención y
la conducta a seguir. Esta sección es de obligatorio diligenciamiento puesto que se
cargará en el historial clínico para una posterior visualización rápida de la atención realizada.

Diagnóstico principal

En este módulo podemos diligenciar el diagnóstico principal y sus tipos, bien sea,
confirmado nuevo, confirmado repetido o impresión diagnóstica. Cada atención debe tener
por lo menos un diagnóstico principal.

Otros diagnósticos
En este módulo se pueden diligenciar los diagnósticos secundarios asociados.
Debe darse adicionar para agregar cada diagnóstico secundario.

Nota:
El ícono al lado de una caja de texto significa que dicho campo tiene la
opción de autocompletar.
 17. Instructivo PHC

Conducta final
En este módulo podremos diligenciar la conducta de alta del paciente (recomendaciones,
formulas, remisiones y ayudas diagnósticas)

Al hacer clic en la pestaña conducta de alta IPSA. Se abrirá una ventana emergente de
IPS@ donde se podrá prescribir las ayudas diagnósticas, formulas, remisiones e
incapacidades de la atención.
18. Instructivo PHC

En la pestaña: Resumen conducta final se visualiza un resumen de toda la conducta.

Causa externa y finalidad

En este módulo se dispone de dos selectores donde se debe seleccionar la información de
RIPS de la atención.
En el selector causa externa están las siguientes opciones: Enfermedad general,
accidente de trabajo, accidente de tránsito, accidente ofídico, enfermedad
profesional, evento catastrófico, lesión auto infligida, lesión por agresión, otra,
otro tipo de accidente, sospecha de abuso sexual, sospecha de abuso emocional,
sospecha de maltrato físico, sospecha de violencia sexual.
Por defecto el sistema cargará Enfermedad general
19. Instructivo PHC

En el selector finalidad de la consulta tenemos las siguientes opciones: Atención de

parto (puerperio), atención al recién nacido, atención en planificación familiar,
detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo del menor de 10 años,
detección de alteraciones de la agudeza visual, detección de alteraciones del adulto,
detección de alteraciones del embarazo, detección de alteración del desarrollo joven,
detección de enfermedad profesional, no aplica.

Por defecto, el sistema cargará No aplica.

Opciones de finalización de la atención

Guarda la atención sin finalizarla con el propósito de dejarla

pendiente de firmar por si ocurre alguna eventualidad.

Nota:
Si en algún momento de la atención por algún motivo el profesional debe salirse del
formulario historia clínica, al volver a ingresar a la atención del paciente, si la historia
clínica aún está abierta, aparecerá un mensaje de atención en progreso.
20. Instructivo PHC

Modulo historial clínico

En el tablero del profesional se encuentra un módulo para validar las historias clínicas
previas de cada paciente aquí encontraremos información de las historias clínicas
realizadas en PHC o previas realizadas en IPSA.

En este historial se tiene la posibilidad de filtrar la búsqueda según el tiempo (último

semestre, último año, últimos 2 años o agregar un periodo de tiempo específico)
también podemos filtrar por el tipo de programa (riesgo cardiovascular, rehabilitación,
etc.) por nombre de profesional o por tipo de atención (médico general, medicina
interna, oftalmología, etc.)

En la acciones está la posibilidad de visualizar la historia clínica completa de la atención

seleccionada al dar clic en el ícono o visualizar el análisis y plan diligenciado en la
atención (si fue realizada en PHC) o visualizar el resumen de conducta de la atención
(si fue realizada en PHC) si la historia clínica seleccionada fue realizada en IPSA se
mostrara la historia clínica de IPSA en una ventana emergente.
 21. Instructivo PHC

Módulo Sinopsis

En las atenciones de PHC especialistas, tenemos un módulo llamado sinopsis. El objetivo de

este módulo es realizar una contextualización al profesional que va a realizar la atención sobre
el paciente al cual va a atender.

En este módulo tenemos disponible las secciones: Remisión pendiente, última atención a la
especialidad que va a realizar la atención y la última atención que se le realizó al paciente.

Nota:
Las secciones Remisión pendiente y última atención a la especialidad son dinámicas
dependiendo de la especialidad del médico que va a realizar la atención.
22. Instructivo PHC

1. Remisión pendiente:

Esta sección aparece si existe una remisión con orden de servicio, pendiente por
realizar, en esta sección aparece el motivo de remisión que el profesional que realiza la
remisión diligenció en el campo al momento de realizar la remisión.
Adicionalmente tenemos los botones: Asociar remisión (2), Ver historia clínica
completa, Ver análisis y plan y ver resumen de conducta final.

2. El botón Asociar remisión , debe ser seleccionado para asociar dicha remisión a la
conducta. Tiene las siguientes condiciones:

- Si existe una sola remisión pendiente a la especialidad, el sistema automáticamente

asociará la remisión a la consulta.
- Si existe más de una remisión pendiente a la especialidad, el profesional deberá
escoger una remisión para ser asociada (es obligatorio tener una remisión asociada
para poder finalizar una atención).
- Si por alguna razón no existe una remisión pendiente a la especialidad, se puede
realizar la atención sin necesidad de asociar una remisión.

3. Última atención a la especialidad: Como se explicó previamente, esta funcionalidad es

dinámica y muestra la última atención a la especialidad del profesional que va a
realizar la atención.

4. Última atención del paciente: Muestra la última atención que se le realizó al paciente.