POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ

EMG - PNP DIRDEHUM - DIVINS

HOJA DE DATOS DEL PARTICIPANTE

“VIII CURSO DE CAPACITACIÓN EN DERECHOS HUMANOS APLICADOS

A LA FUNCIÓN POLICIAL”
APELLIDOS : …………………………………………………………………………………………………………………..

NOMBRES : …………………………………………………………………………………………………………………..
GRADO : ………………………. CIP. Nº………………………... DNI. Nº : .......…………………………..
TELÉF.FIJO : ………………………. CEL Nº………………………...

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA: ………………………… PREGUNTAR POR:

………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
FECHA DE INCORPORACIÓN AL CURSO
DOCUMENTO DE INCORPORACIÓN
UNIDAD DE PROCEDENCIA
DOMICILIO ACTUAL
COMISARÍA PNP DE SU JURISDICCIÓN
REFERENCIA DE SU JURISDICCIÓN
FECHA INGRESO A LA PNP
TIEMPO DE SERVICIOS
FECHA DE ÚLTIMO ASCENSO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
: ……………………………………………………………………..
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: …………………../……………….……../…..…..……………
: …………………………………………………………………….

EDAD (……… AÑOS) GRUPO SANGUÍNEO ( ) FACTOR RH ( )

ESTADO CIVIL: CASADO ( ) CONVIVIENTE ( ) SOLTERO ( )

VIUDO ( ) DIVORCIADO ( )
ARMA ESTADO:
PISTOLA MARCA ……..……. CAL.……………. Nº DE SERIE…………….. CAF Nº…………..………..
REVÓLVER MARCA ……..……. CAL.……………. Nº DE SERIE…………….. CAF Nº…………..………..
ARMA PARTICULAR:
PISTOLA MARCA ……..……. CAL.…………… Nº DE SERIE…………….. CAF Nº…………..………..
REVÓLVER MARCA ……..……. CAL.…………… Nº DE SERIE…………….. CAF Nº…………..………..

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE DOCUMENTO

CORRESPONDE A LA VERDAD, TENIENDO PLENO CONOCIMIENTO DEL CONTENIDO DEL
RÉGIMEN DISCIPLINARIO PNP, RESPECTO A LA INFRACCIÓN L-35 “Ocultar o proporcionar
información incompleta o falsa en su Unidad donde presta servicios, sobre sus datos
personales, domicilio y medios de comunicación, o no comunicar oportunamente los
cambios efectuados” (de 6 a 10 días de sanción simple).

San Isidro, .………… de ……………….. de 2015.

……………………………………..

CROQUIS DEL DOMICILIO