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REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR AVANZADA
Reanimación
Moderador:
Fernando Sánchez Perales cardiopulmonar avanzada
Pediatra, CS San Blas, Madrid.
Textos disponibles en
www.aepap.org RESUMEN
¿Cómo citar este artículo? La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en pediatría, pero es
Sánchez Perales F, Rojo Conejo P. Reanimación necesario conocer las maniobras de reanimación cuando se presenta.
cardiopulmonar avanzada. En: AEPap ed. Curso La principal actividad debe ser la prevención primaria, fundamental-
de Actualización Pediatría 2006. Madrid: Exlibris mente del síndrome de la muerte súbita del lactante y de los acciden-
Ediciones; 2006. p. 167-83. tes.
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RCP BÁSICA antes de pasar al siguiente (figura 1). El cambio más impor-
tante que se ha producido en las nuevas recomendacio-
Es el conjunto de maniobras que permiten identificar nes es en la secuencia compresión-ventilación que pasa a
la situación de PCR, realizar una sustitución de la función ser 30:2 de manera universal o de 15:2 si hay dos reani-
circulatoria y respiratoria sin ningún material y alertar a madores expertos2.
los sistemas de emergencias. Puede ser realizada por
cualquier persona entrenada en RCP básica (no es pre- En caso de sospecha de obstrucción de la vía aérea,
ciso ser sanitario) y en cualquier lugar. El objetivo es cuando se ha presenciado o cuando presenta signos evi-
aportar una oxigenación de emergencia hasta que la dentes de ello, o bien cuando no se aprecian movimien-
parada puede ser tratada definitivamente y por ello es tos torácicos durante las maniobras de insuflación, tras
necesario comenzarla lo antes posible ya que el pro- recolocar la vía aérea, es necesario realizar maniobras de
nóstico depende, en parte, de la eficacia de estas medi- desobstrucción. Cuando un objeto se introduce en la vía
das iniciales. aérea (atragantamiento), se produce una reacción fisioló-
gica para tratar de expulsarlo: la tos. Por tanto, cuando el
Consta de una serie de pasos que deben ser realizados niño está consciente se le debe estimular para que tosa
de forma secuencial y siempre en el mismo orden, estan- (o para que llore el lactante), pero sin interrumpirle con
do seguros de haber realizado correctamente un paso golpes en la espalda ni otras maniobras.
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b) Abrir la vía aérea y comprobar si el niño res- b) Si el niño está inconsciente: examinamos la
pira. Si no respira, se efectúan cinco insufla- boca, abrimos la vía aérea y comprobamos
ciones con ventilación boca-boca y nariz. Si si respira.
se logra movilizar el tórax, se continuará con
la ventilación. c) Si no respira, realizamos cinco insuflaciones.
c) Si no logra movilizar el tórax: dar cinco gol- d) Si no se consigue introducir el aire, haremos
pes en la espalda, colocando al lactante en cinco compresiones abdominales, colocán-
decúbito prono sobre nuestro antebrazo, donos a horcajadas sobre el niño y compri-
con su cabeza en posición baja y sujetándo- miendo hacia arriba y hacia atrás en la zona
lo por la mandíbula con nuestra mano, con el epigástrica.
talón de la otra mano en la zona interesca-
pular con golpes rápidos y moderadamente e) Examinamos nuevamente la boca, extrayen-
fuertes. do un cuerpo extraño si es visible, abrimos
la vía aérea, comprobamos si respira.
d) Dar cinco golpes en el pecho: cambiando al
lactante a decúbito supino, mintiendo su ca- f) Si no respira, realizamos de nuevo cinco in-
beza en posición baja, realizando cinco com- suflaciones y se repiten los ciclos hasta lo-
presiones torácicas con dos dedos en la mis- grar la desobstrucción.
ma zona que el masaje cardíaco, pero más
fuertes y más lentas. RCP AVANZADA
e) Examinar la boca, abrir la vía aérea y com- Son aquellas medidas que se deben aplicar para el
probar si respira. tratamiento definitivo de una PCR. La RCP avanzada, a
diferencia de la básica, requiere medios técnicos ade-
f) Si no respira, cinco insuflaciones. cuados y personal cualificado y entrenado. El pronósti-
co de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básica
g) Si no se consigue ventilar, se repiten las se- previa ha sido eficaz. La RCP avanzada consta de varios
cuencias de golpes en la espalda, compre- apartados que se deben ir realizando de forma simultá-
siones torácicas, insuflaciones, hasta que se nea:
consigue la desobstrucción.
1. Optimización de la vía aérea y ventilación.
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6. Mascarilla laríngea: puede ser útil en RCP, pero 1. Bolsas autoinflables (“ambú”), las hay de dife-
como alternativa a la intubación, en caso de difi- rentes tamaños:
cultad por traumatismos faciales, quemaduras o
inexperiencia del reanimador. Consiste en un a) Lactante (250 ml).
tubo en cuyo extremo distal lleva una mascari-
lla de borde externo hinchable y que una vez b) Infantil (450 ml).
colocada en su lugar queda enfrentada a la larin-
ge permitiendo la ventilación del paciente. c) Adulto (1.600-2.000 ml).
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nariz hasta la hendidura de la boca. Por debajo de tiempo establecido. Su utilidad se basa en que la
los 6 meses, por la forma de la cara del lactante, cavidad medular de los huesos largos está ocu-
pueden utilizarse las mascarillas redondas y por pada por una rica red de capilares que drenan a
encima de esa edad, triangulares. Es preferible que un gran seno venoso central, que no se colapsa
sean transparentes, ya que permiten ver el color ni siquiera en situación de PCR. En niños los
de las mucosas o la presencia de vómito. lugares de punción intraósea más utilizados son
la tibia proximal (en niños menores de 8 años)
Técnica y la tibia distal (en niños mayores de 8 años). No
obstante, a partir de los 6 años la cortical de la
Posición de la cabeza adecuada.Tamaño correcto. tibia proximal se endurece y se hace más difícil
de penetrar. Se realiza así:
Sujetar la mascarilla con los dedos pulgar e índice en
la zona cercana a la unión con la mascarilla. El tercer a) Se coloca la pierna en rotación externa y
dedo elevando el mentón y los dedos cuarto y quinto sobre una superficie dura.
en la mandíbula.
b) Se coge la aguja intraósea con la mano domi-
Comprimimos el “ambú” hasta lograr un volumen nante, situando la base en la eminencia tenar
que consiga una adecuada movilización del tórax con la y los dedos índice y pulgar sujetando la aguja,
frecuencia que corresponda a su edad, RN 30-40 respi- aproximadamente a un centímetro de la pun-
raciones por minuto, lactantes 20-25, niños 15-20. ta, haciendo pinza, como si se sujetara un lápiz.
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a) Se carga la dosis del fármaco (por ejemplo 2. La vía alternativa inicial será siempre la intraó-
adrenalina) a la que se añade una cantidad sea.
de suero salino proporcional al peso del pa-
ciente (0,5 cc/kg). 3. Si el niño está intubado y/o hay que infundir
líquidos u otros fármacos y no se ha canalizado
b) Se mezclan la adrenalina y el suero en una la vía intravenosa o intraósea, se podrá utilizar la
jeringa con capacidad muy superior al volu- vía intratraqueal.
men de la mezcla, para que, al colocarla ver-
ticalmente, ambas sustancias se depositen 4. Si lo anterior fracasa, se procederá a la canaliza-
en la parte inferior, mientras que en la supe- ción percutánea urgente de la vena femoral o a
rior queda una cámara de aire. la disección de la vena safena.
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5. Líquidos: el shock hipovolémico es más frecuen- monitorización con las palas del desfibrilador es más rápi-
te en niños que en adultos. da pero impide realizar simultáneamente el masaje cardía-
co, por lo que sólo se utilizará para el diagnóstico inicial.
• Las indicaciones de expansión con volumen
son: la actividad eléctrica sin pulso y la sospe- Durante la PCR en la infancia el diagnóstico de las arrit-
cha de que la PCR está producida o acom- mias debe ser rápido y sencillo. El objetivo es clasificar el
pañada de hipovolemia. ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e
inmediatamente determinar si ese ritmo es efectivo o no
• La expansión con volumen no debe hacerse mediante la palpación del pulso. Hay que recordar que la
de forma indiscriminada, ya que grandes parada cardíaca se diagnostica por la ausencia de pulso
cantidades de líquidos durante la RCP pue- arterial central palpable (independientemente del ritmo
den comprometer después el flujo sanguí- electrocardiográfico).
neo de los órganos vitales.
La sistemática de diagnóstico recomendada es:
• El tipo de líquido ideal para la expansión en
los niños en PCR está aún en debate: 1. Complejos QRS:
2) Las soluciones coloides (dextranos, gelati- 2) Ritmo rápido: taquicardia o fibrilación ven-
nas y albúmina al 5%) permanecen en el tricular.
espacio intravascular más tiempo; por eso,
pueden ser eficaces si fracasan dos bolos c) Los complejos QRS son estrechos: el ritmo
de cristaloides. es supraventricular.
• Los volúmenes deben ser de 20 ml/kg admi- 1) Ritmo lento: bradicardia supraventricular.
nistrados tan rápidamente como sea posible
(en menos de 20 minutos). Si tras la reeva- 2) Ritmo rápido: taquicardia supraventricular.
luación del paciente persisten los signos del
shock, se repetirán los bolos de líquidos. 2. Ondas P y acoplamiento P-R:
El tercer apartado de la RCP avanzada es el diagnósti- b) Existen ondas P y están acopladas con los
co y el tratamiento de las arritmias1. El diagnóstico del complejos QRS: ritmo sinusal.
ritmo cardíaco se puede realizar mediante la monitoriza-
ción del ECG con las palas del desfibrilador o con elec- c) Existen ondas P pero no están acopladas: blo-
trodos conectados a un monitor o a un desfibrilador. La queo aurículo-ventricular.
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a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricu- 4. Si existen artefactos: durante la RCP se pueden pro-
lar (estrecho). ducir múltiples artefactos. Los más importantes son:
b) Si todas tienen igual morfología (extrasísto- a) Desconexión de los electrodos: simula una
les unifocales) o diversa (multifocales). asistolia.
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b) Movimientos: simulan extrasístoles o fibrila- cular (complejos QRS) pero sin relación entre
ción ventricular. ellos. No existe pulso arterial central palpable.
Hay que tener en cuenta que no todos los blo-
c) Masaje cardíaco: cada compresión puede dar queos aurículo-ventriculares completos produ-
la imagen de un complejo ventricular. cen PCR (figura 2-F). Es muy poco frecuente en
la infancia (suele ser secundario a cirugía cardía-
Arritmias en la parada cardiorrespiratoria ca o congénito).
en niños
Tratamiento eléctrico y farmacológico
1. Asistolia: no existen complejos QRS (figura 2- de las arritmias
A). Es la más frecuente y con peor pronóstico.
1. Golpe precordial: si se diagnostica una fibrila-
2. Bradicardia grave (figura 2-B): ritmo lento de ori- ción ventricular o una taquicardia ventricular sin
gen ventricular (bradicardia ventricular), supra- pulso y no está disponible inmediatamente un
ventricular (bradicardia supraventricular) o sinusal desfibrilador, se puede aplicar un golpe seco en
(bradicardia sinusal) con ausencia o disminución la región precordial.
del pulso arterial central. En el lactante, la bradi-
cardia grave es equivalente a la parada. 2. Desfibrilación: tratamiento de elección inmedia-
ta en la fibrilación ventricular y la taquicardia
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disocia- ventricular sin pulso. La descarga eléctrica pro-
ción electromecánica: cualquier ritmo organiza- duce una despolarización simultánea de todas
do, hasta un ritmo sinusal, que no produce un las fibras miocárdicas, permitiendo que los focos
pulso arterial palpable (del concepto de AESP altos tomen el mando del ritmo cardíaco. La
se excluyen la bradicardia grave y la taquicardia técnica de la desfibrilación viene resumida en la
ventricular sin pulso) (figura 2-C). Se produce tabla I. La posición de las palas viene recogida en
sobre todo por hipovolemia grave (politrauma- la figura 4. Si no se dispone de palas pediátricas
tismos) o hipovolemia relativa (neumotórax a se pueden utilizar en los lactantes las palas de
tensión, taponamiento pericárdico), hipoxemia, adulto suficientemente separadas o una en la
hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones. parte anterior del tórax y otra en la espalda.
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c) Si no hay respuesta, optimizar la RCP duran- En la figura 5 se resume el algoritmo unificado de RCP
te un minuto: administrar adrenalina, ventilar avanzada.
con oxígeno al 100% e intubar. Dar masaje
cardíaco. ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE
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2) Diacepam: 0,2-0,3 mg/kg (IV, IM, intratra- • La principal herramienta de que disponemos en
queal y rectal) Atención Primaria es la prevención.
2) Fentanilo: 2-5 µg/kg (IV, IM) • Es necesario realizar un curso completo de RCP
avanzada y reciclarse en talleres como el que
3) Ketamina: 1-2 mg/kg (IV, IM) vamos a realizar para mantener y actualizar los
conocimientos y las técnicas.
5. Transporte: antes del transporte en el centro
de salud debemos asegurar una serie de medi- • Las recomendaciones en RCP se actualizan con-
das y no se debe realizar nunca en situación de venientemente de acuerdo con las conclusiones
parada. que se extraen mediante investigación científica,
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las más recientes incluyen una serie de noveda- sucesivas, es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la
des que es preciso actualizar. Como resumen: dilución al 1/10.000).
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