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Filippo Boscia

ECONOMIA IN SANITÀ
E RISCHIO DISUGUAGLIANZA

Relazione al convegno Medicina e sanità ai confini della vita: il ruolo del medico
Roma, 30 gennaio 2020

Da un po’ di anni il mondo della Sanità è in subbuglio, almeno nel nostro Paese: da Nord a Sud
soprattutto al Sud.
I conti della ASL e degli Ospedali non tornano; vale a dire sono in rosso.
Gli Amministratori si affannano per metterli in equilibrio. Non so come faranno. Naturalmente, per
ovvia deduzione, tagliando su alcune spese importanti, cioè riducendo il personale, non coprendo i
posti in organico, resi acutamente vacanti da quei dipendenti che sono andati in pensione oppure
aumentando i ticket sulle prestazioni richieste o negando alcuni farmaci costosi che prima erano
concessi, altro non si fa che ferire le fragilità, ferire le speranze, non portare a segno una missione a
cui tutti siamo chiamati.
In poche parole questi atteggiamenti e queste situazioni danneggiano in modo impressionante, e direi
drammatico, sia i pazienti, definiti cittadini utenti, sia le famiglie per le quali nessuna politica di
sostegno viene promossa, gli animi sono esacerbati.
La rabbia si fa sentire, in Puglia e in Campania, a Bari e a Napoli, qualche giorno fa, si sono verificati
molti episodi di violenza fisica e verbale contro i medici.
Accanto a questi eventi che appaiono già impressionanti dobbiamo denunciare i dati sulle condizioni
delle famiglie del sud: Io che provengo da Bari posso riferire, dimostrare e acclarare che una persona
disabile in una famiglia di Puglia, Calabria, Lucania e Campania ha gravi carenze che giungono anche
alla totale mancanza di supporti istituzionali che determinano difficoltà a volte insopportabili.
Nel Lazio la mancanza di razionali scelte organizzativo-gestionali ha determinato terribili problemi
finanziari e strutturali di difficile ricomposizione. Sono problemi interni già difficili da risolvere!
Oggi viviamo i problemi dell’immigrazione, della transizione demografica, epidemiologica,
culturale, economica e sociale. Viviamo povertà economiche consistenti, viviamo in una società che
ha perso la retta visione dei valori inalienabili e in una società che pian piano si è resa ingiusta, che
ha perso la bussola di orientamento e si presenta sperduta.
È una società impoverita che eleva a gran voce la sua grande domanda di umanità, di relazioni di
aiuto e di cura. Questa nostra società vive anche una povertà che non è solo economica, ma è povertà
per mancanza di prossimità, soprattutto se ci riferiamo agli anziani soli che vivono anche problemi
gravi di salute che si aggravano a causa di scelte politiche poco razionali, o per soluzioni economiche
improprie, ma anche per problemi di ascientificità nella gestione della sanità.
Nei giorni scorsi in un precedente incontro, ho parlato di crisi e di inquietudine! L’inquietudine non
riguarda solo i fragili, i cronici, gli ammalati, gli inguaribili, ma anche i medici che devono essere
messi nelle condizioni di evitare gli abbandoni, di continuare a curare e a prendersi cura anche quando
non si può guarire. In questo momento questioni di cura, questioni di formazione, questioni di
finanziamento, questioni gestionali rappresentano una vera emergenza!

Le innovazioni tecnologiche sono estremamente importanti nel loro stato di evoluzione, sono utili,
ma altrettanto importante è comprendere come gli stessi strumenti devono essere usati e possono
meglio essere utilizzati se vi è la mano e lo sguardo del medico. Mano e sguardo non devono mai
mancare e i medici non devono abdicare alle macchine la loro essenziale funzione: la semiotica, la
capacità di osservare, di curare, di intervenire, di seguire la famiglia e prevedere le conseguenti
eventuali patologie perché massimo sia il vantaggio per la persona come tale e del sistema sanitario
nella sua complessità

In tale congerie contemporanea si assiste ad una deriva dell'Identità medica che pone in serie difficoltà
innanzitutto il paziente e insieme al paziente la famiglia e l'ambiente.
Una riflessione dunque è necessaria intorno ai ruoli dei medici, in relazione alla loro peculiare attività,
ma anche alla tenuta dell’economia che in riferimento alla sanità è in acuto rischio.
La Scienza Medica, dalle radici profondamente umanistiche non può continuare nel perverso percorso
di adattamento alla tecnologia. Viceversa gli strumenti e l’organizzazione devono tener conto delle
radici della medicina e della sua stessa esistenza e deontologia.
Ai medici viene imposto di curare le malattie senza tenere presente che è più importante curare e
sostenere le persone.

La spinta alla ricerca deve essere continua ed inquieta sia per i medici che per i ricercatori, ma
altrettanto inquieta deve essere la ricerca di umanità che deve rappresentare un tutt’uno con la scienza.
Il paziente non cerca romantici sorrisi ma sguardi complessi, compositi, passione e curiosità.
Il paziente non cerca un sapere claudicante, non accetta azioni imbrigliate dalla vertigine della lista
d’attesa o un trattamento diseguale, desidera che nel territorio in cui vive si possa attingere a quel
campo spesso diventato invisibile che è il sollievo della sofferenza.
Ma se da un lato abbiamo Regioni che con fatica e impegno riescono a garantire servizi sanitari
adeguati in un contesto di compatibilità finanziaria e di discreta soddisfazione dei cittadini;
dall’altro abbiamo realtà regionali nelle quali si registrano estreme problematicità ai limiti della
catastrofe economica e sociale, con sofferenza massima per quelle fasce di popolazione più
svantaggiate per solitudine, reddito e per condizione di salute.
Tutto questo riguarda l'aspetto economico che pone in crisi il mondo sanitario e che nella nostra
contemporaneità è diventata vera e propria emergenza.

È stato detto: La colpa di tale disavanzo è anche degli anziani che stanno aumentando di anno in anno.
C’è da augurarsi che non inventino qualche sistema per farli morire prima.
Il tema oltre a far emergere il pesante e sconfortante trattamento diseguale del malato in relazione alle
sue condizioni più o meno gravi di salute, sempre aggravate per disuguaglianze sociali o per carenze
culturali o per mancanza di mezzi personali, fa anche esplodere la grave discriminazione della
selezione tra il cittadino malato e il cittadino sano.
La salute diseguale si riscontra sul versante del nascere, vivere, soffrire e sul morire, sempre in
relazione alla fortuna o sfortuna di risiedere in un territorio dotato di servizi.
Riflettiamo sul divario fra Nord e Sud. Per tradizione la medicina è al servizio dell’uomo, di tutto
l’uomo e di ogni uomo e in ogni attimo della sua vita e questo servizio deve contenere principi di
universalità e solidarietà. Purtroppo la medicina incontra oggi molte contraddizioni, molte insidie ed
è esposta a molte aggressioni.
Aspetti contraddittori sono i livelli essenziali di assistenza non garantiti e non tutti esigibili in ogni
caso e ovunque.
Una seconda contraddizione è che il diritto alla salute da assoluto, va progressivamente
trasformandosi da diritto assoluto in diritto relativo: l’impossibilità economica di soddisfare
completamente la domanda di salute induce a criteri di allocazione delle risorse che operino attraverso
una selezione delle priorità sanitarie. La scelta delle priorità condurrà inesorabilmente a compiere
scelte tragiche che potranno escludere dall’assistenza talune aree
considerate essenziali, privando per tale via una parte della popolazione dal sostegno del servizio
pubblico.
A questa conclusione perviene, del resto, la stessa Corte Costituzionale che nella sentenza 356 del 23
luglio 1992 annovera il diritto alla salute tra i cosiddetti diritti relativi, tra quelle situazioni giuridiche
di vantaggio la cui tutela è condizionata dalla discrezionalità del legislatore. (Corte Costituzionale
sent. 23 luglio 1992, n. 356, in Giur Cost., 1992, p. 2834 ss.)
Proprio in occasione dell'approvazione delle leggi finanziaria, nel decidere la misura delle risorse da
destinare al fondo sanitario nazionale, lo Stato avrà il compito di determinare concretamente gli
ambiti di tutela di questa garanzia.
In considerazione della "limitatezza delle risorse e riduzione della disponibilità finanziaria
accompagnata da esigenze di risanamento del bilancio nazionale, non potrà consentirsi - sempre per
il giudice costituzionale- un impiego di risorse illimitato, avendo riguardo soltanto ai bisogni, quale
ne sia la gravità e l'urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità
finanziarie, le quali condizionano la qualità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi
previa valutazione delle priorità e compatibilità e tenuto conto, ovviamente, di tutte quelle
fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, non ancora compromesse.
L'adozione di criteri meramente economici nel mettere in discussione i principi di equità e di pari
dignità di ogni essere umano, potrebbe condurre ad una sorta di “eutanasia sociale per pietà, forse
anche demedicalizzata”.
Di qui la spinta ad ottenere leggi pro-eutanasiche.
Si sostiene in proposito che l'interruzione di un'assistenza costosa agli individui anziani avrebbe
l'effetto di garantire maggiori risorse a favore della parte della popolazione ancora in grado di inserirsi
nelle dinamiche produttive e, pertanto, considerata più utile socialmente.
Il razionamento dell'assistenza basato sulla età e sulla condizione di terminalità dei pazienti mette
evidentemente in discussione la tenuta stessa del principio di eguaglianza, senza distinzione di
condizioni personali. Una volta stabilita una lista di priorità, cui destinare il finanziamento pubblico,
sarebbe infatti oltremodo penalizzante ‒ e, per ciò stesso, inaccettabile ‒ un'ulteriore declinazione
delle prestazioni sanitarie basata sulla durata e qualità della sopravvivenza, che condurrebbe
inesorabilmente a discriminare i soggetti più deboli.

Questo è certamente un problema, ma ce ne sono tanti altri che ci spingono a sottolineare gli aspetti
della fiscalità generale, atteso che il SSN viene finanziato da questo. Mi preme sottolineare una
recente nuova evoluzione: vi sono nella nostra contemporaneità spinte incredibili ad introdurre nel
contesto nazionale nuovi sistemi, definiti piani assicurativi assistenziali integrativi e volontari. Tali
nuovi sistemi hanno ricevuto l’incentivo della defiscalizzazione. Qui si pone di necessità una ulteriore
riflessione: se allo stesso tempo si incentivano e si defiscalizzano le spese per piani di sanità
integrativi, certamente si avrà il risultato di far diminuire le risorse destinate a quel Servizio Sanitario,
attualmente universalistico e solidaristico.
La contraddizione è tanto più marcata che si pensa che spesso questi piani vengono proposti come
benefit nelle contrattazioni di lavoro, collegando sempre di più il diritto alla salute con il possesso di
un’occupazione.
Su questo fronte inoltre gli esclusi dalle occupazioni sono di conseguenza ancor più penalizzati ed
esclusi.
Si intravede all’orizzonte un’ulteriore contraddizione legata all’opting out, cioè la scelta di fare a
meno della sanità pubblica se ci si può permettere una copertura privata.

In Italia questa possibilità non c’è ancora, ma uno scenario del genere non tarderà a diventare
verisimile se si andranno ad instaurare meccanismi disincentivanti.
Per comprendere questa problematica e l’avvio in questa direzione delle politiche della salute, il
miglior esempio è quel paventato superticket calcolato in base alla situazione economica, laddove
oggi chi ha un reddito molto alto, non solo va a pagare il superticket, ma paga già con le proprie
imposte soggettive il SSN di tutti.
Ovviamente, se ci pensate bene, chiedere ai maggiori contribuenti di sborsare in aggiunta una cifra
superiore per l’accesso ai servizi pubblici, cifra aggiuntiva rispetto a quella già pagata con le proprie
imposte soggettive, potrebbe spingerli semplicemente a scegliere solo e semplicemente l’assistenza
privata o addirittura a chiedere un domani di essere esentati dal pagare le tasse per una sanità di cui
non usufruiscono.
In Inghilterra una forma di opting out esiste: si può scegliere ad esempio di essere seguito non più da
medici di famiglia, ma dalla App Babylon Health, il cui servizio viene erogato gratuitamente a patto
che si rinunci al medico di famiglia. Il servizio Babylon Health è attivo 24 ore su 24 ed è più preciso
e meno fallace di un attento sito medico.

La quota capitaria in questo caso non viene più versata al dottore in carne ed ossa ma alla compagnia
privata che organizza il servizio telematico.
Rendiamoci conto però che in questa situazione tecno mediata la salute sarà gestita in modo rapido e
freddo e la nostra stessa vita cambierà volto, atteso che, sempre più incapaci di comunicare dal vivo,
avremo una grammatica emotiva ed emozionale ridotta ai minimi termini.
Se la relazione che è spazio per eccellenza di incontro con l’altro diventa tecno mediata vuol dire che
siamo arrivati davvero ad un brutto punto perché il contro umanesimo, l’inumano, rischia di
contagiarci tutti.
Le contraddizioni poi non cessano perché ad esempio un ulteriore aspetto strettamente legato a quello
relazionale è quello della p arcellizzazione globale delle cure sempre più iperspecialistiche e sempre
meno coordinate, e questo è un fenomeno già in atto che reca in sé tanti elementi contraddittori che
coinvolgono le tante dimensioni dell’uomo, soprattutto quella identitaria.
La parcellizzazione identitaria porta con sé anche la necessità organizzativa dell’ottimizzazione del
tempo, evento questo che ci fa sentire l’impropria pressione del tempo.
Ricordiamoci di quel improprio vincolo del “tempario”, dapprima istituito e poi abolito nel Lazio,
Medici con “la sveglia al collo” spinti da un’impropria organizzazione a vivere le relazioni in maniera
frammentata e parcellizzata: non costruiamo più relazioni, non siamo più presenti con “il tutto” di noi
stessi, ma solo con frammenti nostri o altrui relegati a diventare nuovi comunicatori delle chat su
whatsapp, skype ecc
Per questi e per tanti altri motivi penso che oggi i medici non possono sottrarsi ai cambiamenti delle
gestioni finanziarie, dai quali non riescono a svincolarsi, con il rischio di essere travolti. Rendiamoci
conto che se continueremo a non essere razionali e a subire queste obbligatorietà, ci ritroveremo ai
blocchi di partenza nelle condizioni di non essere più in grado di fornire salute perché diventeremo
noi stessi medici uomini senza speranza.

Occorre un cambio dell’approccio culturale della professione medica, oggi c’è bisogno di una figura
professionale medica non solo quantitativa, ma soprattutto qualitativa.
Il medico intellettualmente e culturalmente assetato ora ha un compito ingrato in più da affrontare
rispetto al passato! È un problema opposto: che non riesce a metabolizzare in tempi brevi: ovvero
gestire una grossa mole di informazioni e ridisegnare la propria identità e il proprio apprendimento
su più fronti perché questo ha tanti corsi: sono i costi economici e di tempo per la formazione post-
laurea che vanno trovati e resi disponibili.
La figura del medico dovrebbe essere una necessità destinata a crescere viste le tre macrotendenze
mondiali: la tecnologia che diventa digitalizzazione e automatizzazione, il progressivo sviluppo
dell’intelligenza artificiale, e infine la globalizzazione, che è anche redistribuzione nel mondo, attesa
la necessità dell’emergere di nuove esigenze, di riequilibrare vecchi bisogni e di ridurre le distanze.
In questo scenario c’è il rischio che l’evoluzione economica e finanziaria, o comunque la spinta
economicistica che viene, ed è sempre più impressa all’attuale società, baratti del tutto il welfare.
Questo è un problema di cui dobbiamo tener conto, atteso che sempre più in Italia e in Europa v’è un
reale rischio di schiacciamento culturale del ceto medio con la relativa esaltazione dei diritti senza
doveri. Siamo di fronte ad una ulteriore crisi di sistema.
Per creare a tutti i costi un valore economico saltano i principi ma salta anche la sintesi tra economia
ed etica. Tutti sanno che la popolazione di 65 anni ed oltre avrà una forte crescita negli anni a venire
con aumento sostanziale dell’indice di vecchiaia: in realtà il trend dell’invecchiamento cresce dell’1%
all’anno per gli over 65.
Questo contesto è stato già considerato una emergenza perché nei prossimi 6 anni noi avremo a che
fare con un 6% in più della popolazione mondiale invecchiata: Il pil certamente non potrà
proporzionatamente aumentare e questa è una delle questioni più problematiche e più spinose che
consegniamo alle nuove generazioni e dai danni del biopotere e delle biopolitiche.
Con sicurezza possiamo affermare che i servizi alla persona in termini di salute, cura, assistenza,
previdenza e qualità di vita andranno in crisi.
Teniamo conto che il miglioramento della qualità della vita della popolazione è tra l’altro considerata
una delle direttrici più importanti dell’interesse economico.
Oggi siamo entrati già in quel tunnel abbastanza buio nel quale non riusciamo a trovare spiragli di
luce.

In questa sede è importante che si riaffermi la “questione della prossimità” questione declinata” in
relazione ai bisogni della persona. Ma ciò comporta un importante cambiamento sociale; non
possiamo continuare a parlare di qualità ambientale, senza affrontare il rispetto della vita in assoluto
e di quella umana in particolare. La promozione del benessere e la prevenzione non nascono da sole
perché noi siamo anche ciò che mangiamo, mangiamo quello che culturalmente siamo e facciamo: in
relazione all’inquinamento che produciamo e di cui siamo i principali attori, anche contaminando la
nutrizione umana.
Per agire con concretezza su questo ordine di problemi è necessario ripensare la nostra vita e quindi
prima di parlare della ridistribuzione sociale delle risorse e delle opportunità, dovremmo tutti coltivare
l’etica del “come fare la cosa giusta” al “momento giusto” sapendo scegliere tra ciò che è bene e ciò
che è male.
C’è chi pone come priorità il problema dell’albero da sfrondare, riaffermando che occorre potarlo
tecnicamente nel modo migliore per farlo rivivere più rigoglioso. A mio avviso questo proprio non
basta perché occorre intravedere nuove opportunità.
Occorre un’opera di intermediazione sociale e culturale che oggi forse manca e l’intermediazione non
può essere lasciata solo alla evoluzione tecnologica: oggi dobbiamo educare la popolazione al
welfare.
La priorità è l’istruzione sociale, di tutta la società non soltanto degli operatori sanitari: bisogna
infondere in tutti i cittadini, nessuno escluso, il concetto di consapevolezza, mantenere la schiena
dritta nel rispetto dell’etica, assicurarci noi medici (ed operatori sanitari tutti), che non vengano mai
infranti quei principi deontologici di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità, principi che,
solo se sono riconosciuti all’unisono, potranno contribuire al rispetto dei diritti e della dignità di ogni
persona e alla difesa responsabile e competente della sua integrità fisica e morale di tutti, nessuno
escluso.

La nostra attività deve essere spesa, non in una dinamica individualistica, ma in una dinamica
personalistica che comprende il diritto fondamentale di tutti alla salute e non semplici fruitori di un
“diritto” diventato, da assoluto, relativo.
L’etica in questo campo si configura come saper fare la scelta giusta in nome di quei valori
irrinunciabili e supremi che rappresentano i canoni di coesione sociale e di interesse comunitario. La
medicina si umanizza non quando si elimina la malattia ma quando si aiuta l’uomo a viverla e
condividerla come esperienza di libertà sia nel tempo della sofferenza che nel tempo della cura.
Se il SSN e il welfare si limitassero al tempo della guarigione essi imploderebbero e diventerebbero
discriminatori! rispetto a tutti coloro che entrano nel tempo della cura e che sono tanti! In realtà è
quello che sta accadendo nella Sanità! La mancanza dell’esperienza della libertà umana, ma anche la
mancanza dell’esperienza della fede ci pone oggi più che mai in corsa verso le utopie che purtroppo
dimenticano il cuore di ogni vicenda umana, non solo le situazioni ambientali e sociali.
Sui temi della fragilità, delle povertà, delle solitudini, isolamenti, emarginazione, ghettizzazione, non
autosufficienza e debolezza entra in gioco qualcosa di decisivo che ha a che fare con la tenuta stessa
della costruzione sociale nel suo insieme.
Comunicare il sociale significa conoscere ed affrontare tutti gli stereotipi culturali e affrontare tutte
le complessità.
Significa promuovere un benessere organizzativo che sia accessibile a tutti! Promuovere cioè un
nuovo modello di sviluppo sociale perché curare significa al tempo stesso socializzare e prevenire.
Curare significa proporre nuove azioni e nuovi punti di vista, perché non è soltanto lo stare accanto,
ma lo “stare con” e in questo “stare con” dobbiamo anche includere per esempio i processi di
inclusione sociale da un lato, ma anche cose meno complesse ma irrinunciabili come l’igiene delle
persone cronicamente allettate e tante altre cose che fanno parte della dignità della persona e che
spesso vengono dimenticate nella ordinari età di una assistenza ad ostacoli.
Quando parliamo di non autosufficienza o della cosiddetta “terminalità non terminale” occorre
interrogarsi su cosa significa assistere? In questi casi e comunque nella non autosufficienza prendersi
cura non significa dispensare terapie farmacologiche oltre ogni ragionevole schema, ma occorre uno
sguardo d’insieme, un’umanitudine, una relazione nuova tra curante e curato. Relazione nuova che
trasformi i curanti in attori della cura, in eroi della cura, in operatori di felicità, in grado di colmare
gli spazi di solitudine.
Occorre poi tra l’altro che gli attori della cura rispettino la proporzionalità dei loro interventi e tutte
quelle prospettive di qualità, oggi negate e che rappresentano i nodi problematici dei servizi alla
persona.

Gli esperti devono essere accreditati e certificati. Solo così la sfida della palliazione nelle residenze
socio-sanitarie potrà delicatamente compiersi e a delineare ottimali scenari e prospettive future.
In questo futuro non escluderei la necessità della riabilitazione nella cronicità e nella non
autosufficienza, come grande valore aggiunto che in questo momento non è assolutamente dispensato
ma che tutti desiderano, proprio perché la riabilitazione in cronicità è segno di delicata attenzione alla
persona, ai suoi vissuti e all’ambiente nel quale si inserisce.
E tra i tanti mali non mancano altri “impedimenti” quali l’indifferenza, negligenza, imprudenza del
personale di cura e d'assistenza, naturalmente con le dovute, non poche, eccezioni, c'è quello etico. È
giusto dire, brutalmente, al malato tutta la verità sulla sua malattia? Molti medici sono convinti che
lo sia. Io, non sarei così sicuro, ma ritengo il contrario, o almeno, credo che bisogna valutare caso per
caso, cioè bisogna tenere conto della sensibilità della cultura, della fragilità e dello stato emotivo del
paziente in causa.

È vero, anche, che da un po' di anni esiste il "consenso informato" che consiste nell'informare il
paziente su qualsiasi atto medico che si debba fare su di lui, ma c’è modo e modo per informarlo.
Bisogna tenere presente che esiste anche il semplice buonsenso, al quale ricorrere in alcune
circostanze. Qualche anno fa, leggendo il libro "Per il bene del paziente" del docente universitario
Valter Santilli, nella prefazione firmata dal noto musicista Mogol, mi ha colpito questa frase: "La cura
delle persone è cosa diversa della cura delle malattie.
E’ molto di più". Ha perfettamente ragione. Ma quanti medici lo sanno o, sapendolo, lo mettono in
pratica? Recentemente mi ha molto turbato, per non dire ferito, il comportamento di una dottoressa
chiamata in consulenza per una paziente degente in ospedale. Arriva in fretta, mette alla porta, con
modi non molto urbani un familiare della paziente da visitare e le chiede subito "brutalmente":
"Signora, da quanti anni ha questo tumore del sangue?". La paziente ammutolisce per un po' e poi,
sconvolta, in lacrime, risponde: "Non so di avere un tumore". Poi non risponde a nessun'altra
domanda.
La dottoressa guadagna, sempre in fretta, la porta d'uscita e si allontana senza nemmeno rivolgere una
parola al familiare che nel corridoio attendeva, trepidante, qualche informazione.
Analoghe situazioni si verificano anche sul fine vita.
La mia domanda d'obbligo: così si fa il medico? E non mi si dica che raccontando questo episodio
sono uscito fuori tema e che l'episodio non ha nulla a che vedere con i bilanci in rosso degli Ospedali.
Questi episodi non sono sporadici, potrei citarne altri, ma me ne astengo per non buttare benzina sul
fuoco.

Filippo Boscia è il presidente dell’Associazione Medici Cattolici Italiani (AMCI).