ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA

NOMBRE Y APELLIDO:_______________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________ EDAD: ________________

DOMICILIO: ______________________________________________________________________________

TELÉFONO:_____________________

ESCUELA:_________________________________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: _________________________________________________________________

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DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________________________

FORMACION FAMILIAR: _____________________________________________________________________

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OCUPACION DE LOS
PADRES:_________________________________________________________________________________
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TIPO DE VÍNCULO: _________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PRE NATALES:

EMBARAZOS ANTERIORES: __________________________________________________________________

¿TUVO PROBLEMAS CON ALGUNO? ___________________________________________________________

¿DURANTE EL EMBARAZO CONSUMIA ALGUN MEDICAMENTO?_____________________________________

OBSERVACIONES:
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ANTECEDENTES PERINATALES:
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ANTECEDENTES POST NATALES:

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1
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
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SALUD ACTUAL: TRATAMIENTOS:-

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DESARROLLO: (PRIMEROS MESES DE VIDA)

¿LE DIO PECHO? ¿HASTA CUANDO? :

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¿LLORABA CUANDO TENÍA HAMBRE? __________________________________________________________

¿AUMENTABA BIEN DE PESO? ________________________________________________________________

¿ACEPTABA CAMBIOS DE COMIDA? ___________________________________________________________

¿DORMIA DE NOCHE? ______________________________________________________________________

¿COMO LO CALMABA?______________________________________________________________________

ANTE UNA PERSONA DESCONOCIDA, ¿CÓMO REACCIONABA?

________________________________________________________________________________________

¿PRESTABA ATENCION CUANDO LO LLAMABAN? ________________________________________________

¿NOTÓ QUE LE MOLESTABAN CIERTOS RUIDOS?_________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR:

CUANDO LO TENIA EN BRAZOS, ¿UDS SENTIAN QUE ERA “MUY FLOJITO” O DEMASIADO
“RÍGIDO”?________________________________________________________________________________
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¿CUÁNDO SOSTUVO LA CABEZA? _____________________________________________________________

¿CUÁNDO COMENZÓ A ESTAR SENTADO SIN AYUDA?_____________________________________________

¿CUANDO COMENZÓ A GATEAR?_____________________________________________________________

¿CUÁNDO COMENZÓ A MANTENERSE DE PIE? CON AYUDA____________ SIN AYUDA_______________

¿CUÁNDO COMENZÓ A CAMINAR?____________________________________________________________

2
CONTROL DE ESFINTERES:___________________________________________________________________

ACTIVIDAD MOTORA: NORMAL / HIPERACTIVO / HIPOACTIVO

DESARROLLO DEL LENGUAJE (ENTRE LOS 8 Y 18 MESES)

¿BALBUCEABA? ¿DE QUÉ MANERA?

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¿DECÍA ALGUNAS PALABRAS? ¿CUÁLES?

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¿USABA PALABRA- FRASE? EJEMPLO:

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¿SEÑALABA CUANDO QUERIA QUE LE ALCANZARAN ALGO? ________________________________________

SI UDS LE SEÑALABAN ALGO, ¿MIRABA? _______________________________________________________

¿BUSCABA QUE LO ALZARAN?________________________________________________________________

¿COMPRENDÍA GESTOS QUE HACIAN LOS ADULTOS? _____________________________________________

¿COMPRENDÍA EL LENGUAJE QUE USABAN LOS ADULTOS? ________________________________________

¿ES ATENTO?_____________________________________________________________________________

¿ALGUNA VEZ LE REALIZARON ESTUDIOS AUDIOLÓGICOS?

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¿TUVO JUEGO
SIMBÓLICO?______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿CÓMO ES EL JUEGO DE SU HIJO ACTUALMENTE?

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¿BUSCA COMPARTIR SU JUEGO CON OTROS?

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¿CÓMO PIDE LAS COSAS?

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________________________________________________________________________________________
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3
¿ARMA FRASES?
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ESCOLARIDAD:

¿SU HIJO ASISTE A LA ESCUELA? GRADO: _______________________________________________________

¿PUEDE INTERARCTUAR?
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¿CÓMO SE COMPORTA?
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿LE GUSTA IR A LA ESCUELA?

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¿RESPETA A LA MAESTRA?
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CONDUCTA:

¿RESPETA LÍMITES?
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________________________________________________________________________________________

¿OBEDECE ÓRDENES?
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿HACE BERRINCHES?
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

¿CUÁNTO LE DURAN LOS BERRINCHES?

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________________________________________________________________________________________

¿CÓMO LO TRANQUILIZÁS?
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4
¿TIENE PROBLEMAS CON LA COMIDA?
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________________________________________________________________________________________
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LENGUAJE ACTUAL:-
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________________________________________________________________________________________
¿SE LE ENTIENDE CON FACILIDAD?:-
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________________________________________________________________________________________

LATERALIDAD:_____________________________________________________________________________

LECTURA Y
ESCRITURA:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

SOCIAL:

PERSONALIDAD:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

CONDUCTA:______________________________________________________________________________

CAMBIOS BRUSCOS DE ANIMO:_______________________________________________________________

TOLERANCIA A LA FRUSTRACION:_____________________________________________________________

¿LLORA MUCHO?:__________________________________________________________________________

¿OBEDECE?_______________________________________________________________________________

¿COMPARTE CON LOS DEMÁS?_______________________________________________________________

¿TIENE AMIGOS?__________________________________________________________________________

¿DEMUESTRA EMOCIONES?__________________________________________________________________

INTERESES:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PARTICIPA EN LOS QUEHACERES DEL HOGAR:-

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PARTICIPA EN CONVERSACIONES
FAMILIARES:______________________________________________________________________________

5
¿CÓMO ES UN DIA DEL
NIÑO?___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE:

 Postura:
o General:_________________________________________________
o En situaciones de lectoescritura:______________________________
 Respiración:
 Tipo:__________________________________________________
 Modo:_________________________________________________
 Voz:__________________________________________________________
 Deglución:_____________________________________________________
 Lenguaje actual
o Reducción del lenguaje espontáneo:___________________________
o Simplificación de la sintaxis: _________________________________
o Errores gramaticales: _______________________________________
o Anomias:_________________________________________________
o Pobreza de vocabulario: ____________________________________
o Comprensión alterada: ______________________________________