Clístenes Queiroz Oliveira

Marconi Moreno Cedro Souza

Carlos Geraldo Guerreiro de Moura
 SUMÁRIO

O QUE É YELLOWBOOK? ..............................................................................................................21

A PRESCRIÇÃO MÉDICA .............................................................................................................. 23

CARDIOLOGIA
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA .............................................................................................. 33

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE ............................................................................ 45

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA..................................................................................... 53

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ....................................................................................................... 57

VENTILAÇÃO MECÂNICA............................................................................................................. 65

SEPSE ............................................................................................................................................ 73

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS .......................... 81

HEMOTRANSFUSÃO .................................................................................................................... 97

NEFROLOGIA
DISTÚRBIOS DO SÓDIO ............................................................................................................. 103

DISTÚRBIO DO POTÁSSIO .......................................................................................................... 111

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E MAGNÉSIO .....................................................................................119

DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE ................................................................................ 131

DOENÇA RENAL AGUDA .............................................................................................................137

DOENÇA RENAL CRÔNICA ........................................................................................................ 143

CARDIOLOGIA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA.......................................................................................... 159
BRADIARRITMIAS......................................................................................................................... 177
TAQUIARRITMIAS.........................................................................................................................187
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA .......................................................................................................203
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA....................................................................................... 225
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR..................................................................... 247
PNEUMOLOGIA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA......................................................................... 257
PNEUMONIA BACTERIANA........................................................................................................283
PNEUMONIA POR INFLUENZA .................................................................................................. 301
DERRAME PLEURAL ...................................................................................................................305
DOENÇA VENOSA PROFUNDA ...................................................................................................317
ENDOCRINOLOGIA
DIABETES MELLITUS.................................................................................................................. 337
HIPOTIREOIDISMO...................................................................................................................... 385
HIPERTIREOIDISMO.................................................................................................................... 397
GASTROENTEROLOGIA
ABORDAGEM INICIAL DA DOENÇA CRÔNICA PARENQUIMATOSA DO FÍGADO....................417
ASCITE.......................................................................................................................................... 421
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA................................................................................ 427
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ......................................................................................................435
SÍNDROME HEPATORRENAL.....................................................................................................443
VARIZES DE ESÔFAGO E HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA .................................. 449
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA ..................................................................... 457
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ..............................................................................................463
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA......................................................................................................... 467
HEPATITE ALCOÓLICA................................................................................................................ 475
NÓDULOS HEPÁTICOS................................................................................................................ 481
PANCREATITE AGUDA................................................................................................................487
INFECTOLOGIA
ENDOCARDITE INFECCIOSA......................................................................................................499
INFECÇÃO PELO HIV...................................................................................................................505
DERMATOLOGIA
ERISIPELA / CELULITE................................................................................................................549
ANAFILAXIA, URTICÁRIA AGUDA E ANGIOEDEMA.................................................................. 553
ERITEMA POLIMORFO................................................................................................................ 563
LESÕES DERMATOLÓGICAS RELACIONADAS A MEDICAMENTOS......................................... 565
SÍNDROME STEVENS-JOHNSON E NET................................................................................... 567
SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDADE INDUZIDA POR DROGAS (DRESS).............................569
ONCOLOGIA
RASTREAMENTO DE CÂNCER.....................................................................................................577
CUIDADOS PALIATIVOS.............................................................................................................. 583
NEUROLOGIA
SÍNDROME NEUROLÓGICAS VASCULARES AGUDAS..............................................................599
CONVULSÕES.............................................................................................................................. 621
PSIQUIATRIA
TRANSTORNO BIPOLAR ............................................................................................................ 631 O QUE É O YELLOWBOOK?
ESQUIZOFRENIA ........................................................................................................................645

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR.........................................................................................659

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA E DELLIRIUM TREMENS..................................... 673

Este livro surgiu do anseio de uma experiente equipe de profissionais e professores em ten-
tar preencher lacunas presentes em livros para a prática da medicina. Ele foi construído seguindo
REUMATOLOGIA técnicas que facilitem o acesso rápido às informações, tanto para as decisões à beira do leito de
VISÃO GERAL DA REUMATOLOGIA ...........................................................................................683 emergências, como nos atendimentos em ambulatórios gerais e enfermarias.

DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE ..........................................................................................689

É objetivo sem ser rasteiro; é sucinto sem ter falhas de informação. Isto
ESCLEROSE SISTÊMICA ............................................................................................................. 697 porque se vale das melhores e mais recentes referências bibliográficas.
SÍNDROME DE SJÖGREN ..........................................................................................................709

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ............................................................................................721 Porque ele é diferente? Cada detalhe foi pensado:

SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE ......................................................................737

DETALHES PENSADOS NO LIVRO
ARTRITE REUMATÓIDE .............................................................................................................. 747 Hierarquia das informações por um critério de cores Bulário por capítulo
Fluxogramas de condutas Ordem dos temas por risco de dano ao paciente
Divisão dos capítulos em grandes áreas da medicina
GERIATRIA Tamanho menor para ser transportado
interna
DOENÇA DE PARKINSON .......................................................................................................... 793
E como o Yellowbook deve ser consultado?
DEMÊNCIAS ................................................................................................................................803
De acordo com o nível de necessidade do leitor. A gradação dos níveis de informação em cores
é crucial. A hierarquia por cores oferece a oportunidade, por exemplo, de transformar o Yellowbook
ora em uma fonte de consulta rápida da melhor conduta a ser adotada ou da dose adequada de
uma substância; ora numa boa fonte de revisão ou introdução a dezenas de temas da clinica médica.

Como interpretar as cores ?

Representa a conduta, o tópico mais imediato ou emergencial, o qual não pode ser jamais
negligenciado ou deixado de ser feito naquele momento!
A decisão complementar, os exames a serem solicitados e as informações sobre o quadro clíni-
co das patologias.
As classificações das doenças, os fatores de risco e classificações de estratificação.

YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏21

Como utilizar os fluxogramas?

Eles foram elaborados pensando-se numa atuação passo-a-passo, ou seja, na assistência se-
quencial e continua do médico diante do paciente. Portanto, não é um mero resumo de informa-
A PRESCRIÇÃO MÉDICA
ções mas sim um fluxo a ser utilizado na assistência, emergências e ambulatórios.

Gustavo Cedro / Dr. Marconi Cedro

Lógica dos bulários

A sua disposição e formato são mais uma inovação. Os bulários ficam ao fim de cada capítulo,
CONCEITOS INCIAIS
facilitando o acesso imediato e contextualizado. Constam apenas de informações úteis e práticas:
A receita médica é definida como uma prescrição escrita de medicamento, contendo orientação de uso para
diluição das drogas, dose inicial, dose máxima, uso na gravidez, principais nomes comerciais, ajus-
o paciente, efetuada por profissional legalmente habilitado, quer seja de formulação magistral ou de produto
tes, contraindicações e principais efeitos adversos. industrializado.
Saber prescrever de forma correta é o resultado de um acúmulo de habilidades, conhecimento e sabedoria neces-
Nós, autores e editores, desejamos que este livro consiga cumprir o papel a que se propõe, pro- sários ao bom exercício da medicina.
movendo o acesso rápido à informação e melhorando a qualidade da atuação médica.
PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
O uso racional de medicamentos ocorre quando se prescreve o remédio necessário, na dose correta, por um
tempo adequado e no menor custo para ele e para a comunidade.
O médico deverá ser preciso e ter um grau de certeza do diagnóstico de forma etiológica,
DIAGNÓSTICO anatômica e funcional, ou apenas um diagnóstico sindrômico. É importante saber também
se o diagnóstico é único ou prioritário.
Saber qual é a gravidade, o prognóstico e as repercussões físicas, emocionais e sociais da
DOENÇA doença são fatores importantes. Também se há possibilidade de cura ou apenas de contro-
le além dos fatores agravantes e precipitantes.
Conhecer a realidade econômica, social e cultural da família. Notar o nível de instrução
do paciente, capacidade de entender e seguir as orientações e prescrições. Além disso,
PACIENTE
informar-se sobre alergias e intolerâncias, e evitar tratamentos que possam piorar a doença
do paciente.
Considerar a especificidade, contraindicações e efeitos colaterais. Se o tratamento será
TRATAMENTO curativo ou apenas sindrômico, como também a variedade e disponibilidade de alternati-
vas. E a natureza do tratamento: se clínico ou cirúrgico.
Se ambulatorial: notar a capacidade do paciente e sua família na diferenciação, manejo,
LOCAL DE
administração dos medicamentos e capacidade de identificar possíveis efeitos adversos. Se
TRATAMENTO
hospitalar: conhecer os recursos do serviço.
Ter conhecimento sobre os riscos e benefícios das opções terapêuticas, qual o risco de
RISCO DO
um uso incorreto e intoxicação. Cabe ao médico o total conhecimento acerca de todos os
TRATAMENTO
efeitos colaterais.
Saber quais as alternativas mais baratas, onde se fornece gratuitamente ou de baixo custo e
CUSTO
o preço dos medicamentos em uso por tratamento ou por mês.
Resumindo
Defina o problema → Especifique os objetivos → Selecione o tratamento mais eficaz e o mais seguro →
Prescreva, incluindo medidas medicamentosas e não medicamentosas → Informe e tire dúvidas do paciente
→ Monitore o tratamento proposto.

22▕▏O QUE É O YELLOWBOOK? YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏23

 DISPOSIÇÕES LEGAIS RECEITA AMARELA OU RECEITA A
Somente será aviada a receita que: Substâncias relacionadas nas listas a1 e a2 (entorpecentes) e a3 (psicotrópicos).
• Estiver escrita a tinta, em vernáculo, por extenso e de modo legível, observados a nomenclatura e o sistema de
Válida em todo território nacional durante 30 dias após prescrição.
pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento;
• Contiver o nome e o endereço residencial do paciente; Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade correspondente no máximo a 30 dias de tratamento para as
• Contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da residência, e o número de registro demais formas farmacêuticas.
no CRM;
• É obrigatória a utilização das denominações genéricas (Denominação Comum Brasileira) em todas as prescrições
de profissionais autorizados, nos dos serviços públicos, conveniados e contratados, no âmbito do Sistema Único
de Saúde;
• Quando a dosagem do medicamento prescrito ultrapassar os limites farmacológicos ou a prescrição apresentar
incompatibilidades, o responsável técnico pelo estabelecimento solicitará confirmação expressa ao profissional
que a prescreveu.
É vedado ao médico:
• Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em
função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo
comunicar imediatamente o fato ao médico responsável;
• Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévio do paciente ou de seu
responsável legal, salvo em eminente perigo de vida;
• Deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando
a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu
responsável legal.
RECEITA AZUL OU RECEITA B
MODELOS DE RECEITA Substâncias relacionadas nas listas b1 (psicotrópicos) e b2 (psicotrópicos anorexígenos)
Válida somente no estado emitente durante 30 dias após prescrição

RECEITA SIMPLES Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade correspondente no máximo a 60 dias de tratamento para as

YELLOWBOOK
demais formas farmacêuticas
Medicamentos anódinos (de venda livre)
Medicamento de tarja vermelha, com os dizeres venda sob pres- B1
crição médica

B2

24▕▏A PRESCRIÇÃO MÉDICA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏25

 RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL TALIDOMIDA
Substâncias relacionadas nas listas c1 (outras substân- Substâncias relacionadas na lista c3 (imunossupressores)
cias sujeitas a controle especial) e c5 (anabolizantes)
Válida somente no estado emitente 15 dias após prescrição
Válida em todo território nacional durante 30 dias
Quantidade máxima: correspondente no máximo a 30 dias de tratamento
após prescrição
Deve vir acompanhada do ‘termo de esclarecimento’ e o "termo de responsabilidade"
Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade cor-
respondente no máximo a 60 dias de tratamento
Deverá estar escrita de forma legível, a quantidade
em algarismos arábicos e por extenso, sem emenda
ou rasura
Duas vias: 1ª via - retenção da farmácia ou drogaria; 2ª
via - orientação ao paciente

RECEITA ESPECIAL DE RETINOIDES

Substâncias relacionadas na lista c2 (retinoides de uso sistêmicos)
Válida somente no estado emitente durante 30 dias após prescrição
Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade correspondente no máximo a 30 dias de tratamento
RECEITA RENOVÁVEL
Benéfico para pacientes crônicos
Deve vir acompanhada do "termo de consentimento pós-informação"
Objetiva evitar o deslocamento frequente aos centros
de saúde e hospitais

26▕▏A PRESCRIÇÃO MÉDICA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏27

 Notificação de receita especial CURIOSIDADES
Substâncias relacionadas na lista c4 (antirretrovirais) A notificação de receita referente aos entorpecentes (cor amarela) e psicotrópicos (cor azul) deve ser preen-
Substâncias
Possui formulário próprio estabelecido pelo programa de dst/aids ou pode ser preenchida chida por profissional devidamente inscrito no CRM, no CRMV ou no CRO. A notificação de receita referente
antirretrovirais
com a receita de controle especial em duas vias aos retinoides de uso sistêmico e imunossupressores (cor branca) deve ser preenchida exclusivamente por
Preenchida com a receita de controle especial em duas vias profissional devidamente inscrito no CRM.
Anabolizantes
Deve conter o código da cid e o cpf do médico emissor Posso rasurar minha receita? O registro do receituário e dos medicamentos sob regime de controle sanitá-
Válida em todo território nacional durante 10 dias após prescrição rio especial não poderá conter rasuras, emendas ou irregularidades que possam prejudicar a verificação da
Antimicrobianos
Preenchida com receita de controle especial ou comum, em duas vias sua autenticidade. Se presentes, deverão ser justificadas em observações escritas e assinadas pelo profissio-
nal no mesmo receituário.
O carimbo é obrigatório? O uso do carimbo é opcional, pois não há exigência legal do carimbo do médico
COMPOSIÇÃO DA RECEITA MÉDICA
na receita, mas sim da assinatura com identificação clara e o número de registro no CRM. No entanto, as
notificações de receitas de medicamentos controlados deverão ser carimbadas, assim como a prescrição de
Doutor X. antibióticos.
Rua Teste, 123, Centro. Salvador, BA.
YELLOWBOOK
1 O que não pode no carimbo? Não pode conter informações discriminatórias ou convicções pessoais do
Tel.: (71) 0000-0000
médico.
CRM-BA 00000 - CPF 000.000.000-00
O que significa o símbolo Rx? O símbolo Rx é um R cortado usado no início da prescrição e é uma abre-
viação da palavra latina recipere ou recipe, que significa ‘faça uso de’. Há teorias que dizem que o Rx é um
Sr. João da Silva
2 pedido de proteção para a prescrição.
Rua Testando, 345, Centro.
Salvador, Bahia. O que significa o símbolo Ⓡ ? Indica o nome de venda do produto e não o princípio ativo.
O médico pode prescrever para ele mesmo? Não há vedação expressa em leis e documentos com relação
à prescrição para o próprio prescritor, exceto no caso de autoprescrição de substâncias entorpecentes e
psicotrópicos.
uso interno Caso o médico queira fazer uma prescrição no balcão e esteja sem o carimbo, podemos aceitar a
Ciprofloxacino 500mg _______________________________14 comprimidos. 3
prescrição e digitalizar a carteira de identidade profissional junto ao CRM do mesmo? Aceitar a carteira
de identidade médica como forma de confirmar a legitimidade na identificação do médico é louvável e
Tomar 1 (um) comprimido, por via oral, a cada 12 (doze) horas, por 7 (sete) dias. 4 cumpre o papel fiscalizador orientado na norma da Anvisa.

6 Salvador-BA, 20 de Dezembro de 2016

Doutor X

1 2 SUPERINSCRIÇÃO: informações do 3 INSCRIÇÃO: informações do

CABEÇALHO: informações do prescritor.
• Nome completo; paciente e do dispensador. medicamento.
• Endereço do médico ou instituição • Nome completo; • Nome do fármaco;
onde trabalha com telefone; • Endereço do paciente; • Forma farmacêutica;
• Número de registro no CRM; • Idade (quando pertinente); • Concentração.
• Cadastro de pessoa física ou jurídica; • Símbolo rx (sem obrigatoriedade).
• Especialidade (facultativo).

4 SUBINSCRIÇÃO: informações do 5 ADSCRIÇÃO: informações ao paciente. 6 FINALIZAÇÃO:

medicamento. • Orientações do médico para o paciente; • Local;
• Quantidade total a ser fornecida; • Deve ser a mais completa possível. • Data;
• Em controlados escrever por exten- • Assinatura;
so, além do algarismo arábico. • Carimbo.

28▕▏A PRESCRIÇÃO MÉDICA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏29

EMERGÊNCIA
 EMERGÊNCIAS

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Dra. Allana Silveria / Dr. Clístenes Queiroz /
Dr. João Kleber Menezes / Dr. José Sarmento Cardoso / Dr. Marconi Cedro

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM UNIDADE HOSPITALAR

AVALIE A RESPONSIVIDADE
Se não responsivo = CHAME AJUDA COM O CARRINHO DE PARADA
PEÇA UM DESFIBRILADOR
PALPE O PULSO

CHAME POR AJUDA

INICIE O RCP
Conseguir acesso EV ou IO
RITMO CHOCÁVEL?

CHECAR RITMO
FV/TVSP Assistolia/AESP
Considerar via aérea avançada e Capnografia
1
Adrenalina a cada 3-5 min
RCP por 2 minutos
Assim que acesso venoso disponível
DESFIBRILAÇÃO

RCP por 2 minutos

CHECAR RITMO
Amiodarona
CHECAR RITMO
RITMO CHOCÁVEL?
Sim
RITMO CHOCÁVEL? Adrenalina a cada 3-5 min Não
Não Não
Via aérea avançada e Capnografia Sim RITMO ORGANIZADO?

RCP por 2 minutos Sim

RITMO ORGANIZADO? 2

CHECAR PULSO
CHECAR PULSO

Pulso presente: segue-se cuidados pós-PCR

Vá para o 1 Pulso ausente - Vá para o 1 Vá para o 2

Amiodarona: se refratário à desfibrilação. 1ª dose: 300 mg EV em bolus. 2ª dose: 150 mg EV em bolus. * Iniciar após o primeiro ciclo que for refratário à desfibrilação
e fazer no máximo 2 doses, sendo cada dose após um ciclo. Adrenalina: dose: 1 mg EV em bolus.

Legenda IO: intraósseo. EV: endovenoso. AESP: atividade elétrica sem pulso. RCP: reanimação cardiopulmonar.
Desfibrilação
(200J se bifásico ou 360J se monofásico)

YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏33

 QUALIDADE DO RESSUSCITAÇÃO CÁRDIO PULMONAR (RCP) PROTOCOLO DE LINHA RETA - Usar na assistolia para confirmar o ritmo
Definir um líder (voluntário), que deve distribuir as funções (massagem cardíaca, cronômetro, pegar pron- Checar conexão de eletrodos
tuário do doente, ventilação e outras que forem pertinentes). Aumentar o ganho do monitor cardíaco
Colocar a prancha de PCR assim que disponível, para melhorar a qualidade da massagem, desde que não Checar o ritmo em 2 derivações
atrase em mais de 10 seg a RCP.
Checar o ritmo logo que desfibrilador estiver acessível.
Frequência de compressões entre de 100-120 comp/min. SEMPRE NO AESP/ASSISTOLIA LEMBRAR DAS CAUSAS REVERÍVEIS 5H e 5T
Profundidade entre 5-6 cm, com retorno total do tórax Hipovolemia Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
(evitar apoiar-se sobre o tórax durante os intervalos das compressões).
Hipóxia Tóxicos (ex: tricíclicos e benzodeazepinicos)

H T
Evitar excesso de ventilação: relação compressão-ventilação 30:2 sem IOT e 10 vent/min caso via aérea
avançada. Hidrogênio (acidose) "Tem pneumotórax"
Hipo/Hipercalemia Trombose coronariana
Alterne a pessoa que faz compressões a cada 2 minutos.
Hipotermia Tamponamento cardíaco
A RCP deve ser reiniciada imediatamente após o choque.
Minimização das interrupções nas compressões torácicas.
Após administração das drogas, em via periférica, segue-se 20 mL de água destilada EV em bolus com o
membro elevado. INTERVENÇÃO PARA AS CAUSAS REVERSÍVEIS
Se paciente estiver conectado à ventilação mecânica, não esqueça de desconectá-lo e realizar a ventilação CONDIÇÃO INTERVENÇÃO
com ambú através do tubo traqueal. HIPOVOLEMIA Infusão de fluido cristaloide
HIPÓXIA O2 a 100% + ventilação com ambú OU via aérea avançada

DESFIBRILAÇÃO 1mEq/Kg de bicarbonato de sódio 8,4%

HIDROGÊNIO
(1 mL de NaHCO3 a 8,4% = 1 mEq)
Usado em FV e TV sem pulso
20mL de Gluconato de Cálcio 10% EV
Bifásico: 200J (1 amp = 10 mL= 1g)
Monofásico: 360J 1mEq/Kg de bicarbonato de sódio 8,4% (1 mL de NaHCO3 a 8,4% = 1 mEq)
HIPERCALEMIA
Solução polarizante
[50 g de glicose + 10UI de Insulina regular]
MEDICAÇÕES 50 g de glicose = 100mL de glicose 50% ou 200mL de glicose 25%
1 mg EV a cada 3-5 min Sulfato de magnésio 2g EV
ADRENALINA
(1 ampola = 1 mg = 1 mL) (20 mL de MgSO4 10% ou 4mL de MgSO4 50%)
HIPOCALEMIA
1ª dose = 300 mg EV em bolus; 2ª dose: 150 mg. Em Veia periférica: 490mL de SF0,9% + 10mL de KCl 10% para correr em 1 hora
AMIODARONA
(1 ampola = 150 mg = 3 mL) Em Veia central: 480mL de SF 0,9% + 20mL de KCl 10% para correr em 1 hora
As medicações podem ser usadas via tubo orotraqueal HIPOTERMIA Reaquecimento (cristaloides a 42ºC e mantas térmicas)
A Atropina Toracocentese de alívio por punção com jelco nº 14 no 2º espaço intercostal na linha
N Naloxona PNEUMOTÓRAX hemiclavicular, seguida posteriormente por drenagem de tórax com dreno em selo
d’água.
E Epinefrina
TAMPONAMENTO Pericardiocentese: punção entre o apêndice xifóide e a margem costal esquerda em
L Lidocaína CARDÍACO um ângulo de 15 a 30º direcionada para o ombro esquerdo.
Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso EV/IO. Além disso,
deve-se usar uma dose 2-2,5x maior que a dose para a administração EV/IO. Misture a dose do medica- Continua →
mento com 5 a 10 mL de SF 0,9% ou com água destilada e injete diretamente na traqueia.

34▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏35

 INTERVENÇÃO PARA AS CAUSAS REVERSÍVEIS DADOS SUGESTIVOS PARA AS CAUSAS REVERSÍVEIS
CONDIÇÃO INTERVENÇÃO CONDIÇÃO DADO CLÍNICO
TOXINAS Antídotos específicos e avaliar possívels Síndrome Tóxicas Turgência de jugular
TAMPONAMENTO
Fibrinolíticos Abafamento de bulhas
CARDÍACO
TROMBOSE tPA 15 mg EV em 1-2 minutos seguido por 50 mg EV em BIC por 30 min e por fim 35
Relato de derrame pericárdico
CARDÍACA mg EV em BIC por 1h OU
Estreptoquinase 1,5 milhão UI EV em BIC por 1h Bradicardia
TOXINAS
Fibrinolíticos: tPA 100mg EV em BIC para 2h OU Exame neurológico (pupilas)
TEP MACIÇO
Estreptoquinase: 250.000 UI em BIC para 30min seguido de 100.000 UI/h por 24h.
TROMBOSE Dor torácica prévia à PCR
Infelizmente, na prática, os fibrinolíticos nem sempre estão disponíveis, dificultando o tratamento do TEP CARDÍACA Elevação de segmento ST no monitor
maciço e da trombose cardíaca. Também, poucos são os profissionais médicos que se sentem aptos a reali-
zar uma pericardiocentese. História de tromboses prévias (Ex:Trombose Venosa Profunda)
TEP MACIÇO
Turgência de jugular

DADOS SUGESTIVOS PARA AS CAUSAS REVERSÍVEIS OS RITMOS

CONDIÇÃO DADO CLÍNICO
Veias planas no pescoço ▏FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
HIPOVOLEMIA Turgor diminuído
Mucosas desidratadas
HIPÓXIA Cianose e dados gasométricos
Histórico de DM
HIDROGÊNIO Insuficiência renal
Acidose metabólica
Acidose pré-existente responsiva a bicarbonato
Histórico de DM
Insuficiência renal
HIPERCALEMIA Acidose pré-existente responsiva a bicarbonato ▏TAQUICARDIA VENTRICULAR
Diálise recente
Fístulas para diálise
Perda anormal de potássio
HIPOCALEMIA
Uso de diuréticos
Histórico de exposição ao frio
HIPOTERMIA
Temperatura corporal reduzida
Turgência de jugular
Histórico recente de passagem de cateter venoso profundo
PNEUMOTÓRAX
Ausculta pulmonar desigual
Dificuldade para ventilar

Continua →

36▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏37

▏ TORSADES DE POINTS
BULÁRIO DO CAPÍTULO

ADRENALINA
(Amina Vasoativa)
Apresentação - Ampolas de 1ml contendo 1mg/ml.
COMO USAR
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Endovenosa - EV 1mg em bolus Em 9ml de SF 0,9% Hydren®; Adren®; Adrenalina®
TORSADES DE POINTS Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Subtipo de taquicardia ventricular polimórfica que ocorre em pacientes com prolongamento de QT Não precisa Não existem C
(adquirido ou congênito) CONTRAINDICAÇÕES
Tratamento: Desfibrilação 200J (bifásico) + 2g de MgSO4 No contexto de uma parada cardiorrespiratória, não existem contraindicações absolutas ao seu uso.
(20mL se a 10% ou 4mL se a 50%) em 10mL de SG 5% em bolus

CUIDADOS PÓS PCR ALTEPLASE - tPA

Manter SatO2 ≥94% (Firinolítico)
(guiar-se inicialmente pela capnografia PetCO2 entre 35-40mmHg) Apresentação - ampolas contendo: 10mg (pó liofilizável) + 10ml de diluente; 20mg (pó liofilizável) + 20ml
Manter PA sistólica ≥90mmHg de diluente; 50mg (pó liofilizável) + 50ml de diluente.
(use cristaloide EV ou noradrenalina EV) COMO USAR - IAM
Considerar hipotermia induzida caso paciente não siga comandos após a retorno de circulação espontânea Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
(Usa-se 30mL/Kg de fluido isotônico gelado para alcançar alvo de 32-34ºC por mínimo de 12-24h. Exige termômetro esofá-
15mg em bolus
gico ou vesical ou de artéria pulmonar para ser realizada) 50mg em 30 min - BIC Diluir para 1 mg/ml em
Endovenosa - EV Actilyse®
Manter paciente sem sedação para observar resposta neurológica inicial 35mg em 60 min - BIC SF0,9% ou SG 5%
Dose máxima: 100mg
Se usou amiodarona, manter 1mg/min por 6h e depois, 0,5mg/min por 18h
(750mg em 235mL de SG5% EV em BIC a 20mL/h nas primeiras 6h, seguido de 10mL/h por 18h)
COMO USAR - TEP

Sempre solicite um ECG 12 derivações pós-PCR Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial

Solicitar vaga em UTI, manter paciente sob cuidados intensivos Endovenosa - EV 100mg em BIC em 2h 50mg em 100 ml SG 5% Actilyse®
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez

ENCERRAMENTO DOS ESFORÇOS Não precisa Não existem C

Decisão em comum acordo de TODA A EQUIPE CONTRAINDICAÇÕES

RCP >30min, sem ritmo de perfusão sustentado Hipersensibilidade a Alteplase ou a qualquer componente da formulação, qualquer hemorragia intracrania-
na prévia, lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna intracraniana
ETCO2 ≤10mmHg por ≥20 minutos conhecida (primária ou metastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular cerebral is-
CONSIDERAR

Ritmo inicial de assistolia quêmico em até 3 horas, suspeita de dissecção aórtica, sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluída
menstruação), traumatismo craniano grave ou traumatismo facial nos últimos 3 meses.
Intervalo prolongado entre o tempo de PCR e início de RCP
Idade e comorbidades do paciente
Reflexos de tronco cerebral ausentes

38▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏39

 AMIODARONA ESTREPTOQUINASE
(Antiarrítmico) (Fibrinolítico)
Apresentação - Ampolas de 3ml contendo 50mg/ml Apresentação - Frascos com 250.000 UI ou 750.000 UI ou 1.500.000 UI.
COMO USAR - PCR COMO USAR - IAM
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
300mg em bolus 20 ml de SG 5% Endovenosa - EV 1,5milhão UI em BI em 1h 150mL de SG5% Streptase®
Endovenosa - EV Atlansil®; Ancoron®; Miodon®
150mg em bolus 20 ml de SG 5%
COMO USAR - TEP MACIÇO
COMO USAR - PÓS-PCR
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
250.000 UI em BIC em 30 min SF 0,9% 100ml
235mL de SG5% Endovenosa - EV Streptase®
Endovenosa - EV 750mg 20ml/h em BIC por 6h Atlansil®; Ancoron®; Miodon® 100.000 UI/h em BIC (10ml/h) em 24h SF 0,9 %150ml
10ml/h em BIC por 18h
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não precisa Não existem C
Insuficiência Hepática: se as transaminases
CONTRAINDICAÇÕES
Não precisa estiverem 3x acima do limite, diminuir a dose ou D
suspender a amiodarona Hipersensibilidade a Estreptoquinase ou a qualquer componente da formulação, qualquer hemorragia in-
tracraniana prévia, lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna in-
CONTRAINDICAÇÕES
tracraniana conhecida (primária ou metastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular
Hipersensibilidade a amiodarona, iodo, ou qualquer componente da formulação; disfunção sinusal grave cerebral isquêmico em até 3 horas, suspeita de dissecção aórtica, sangramento ativo ou diátese hemorrágica
causando bradicardia sinusal; bloqueio cardíaco de segundo e terceiro grau (exceto pacientes com marca- (excluída menstruação), traumatismo craniano grave ou traumatismo facial nos últimos 3 meses.
-passo); bradicardia causando síncope (exceto em pacientes com marca-passo); choque cardiogênico.

BICARBONATO DE SÓDIO - NaHCO3 GLUCONATO DE CÁLCIO

(Repositor eletrolítico/Solução alcalinizante) (Repositor Eletrolítico)
Apresentação - Ampolas de 10 ml 10% e 8,4% // Frasco 250ml 3%, 5%, 8,4% e 10% // Frasco 500ml 6,6 Apresentação - Ampolas de 10ml a 10% (1g/10ml)
COMO USAR - ACIDOSE METABÓLICA GRAVE COMO USAR
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Endovenosa - EV NaHCO3 8,4%,1mEq/Kg Não diluir Não possui Endovenosa - EV 20ml em bolus Não diluir Adren®
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não precisa Não existem C Não precisa Não existem C
COMO USAR - HIPERCALEMIA CONTRAINDICAÇÕES
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Hipersensibilidade aos seus componentes, hipercalcemia, hipercalciúria, litíase renal, uso concomitante com
medicamentos digitálicos (podendo induzir intoxicação digitálica), fibrilação ventricular.
Endovenosa - EV NaHCO3 8,4%, 50ml Em bolus Não possui
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não precisa Não existem C
CONTRAINDICAÇÕES
Alcalose, hipernatremia, edema pulmonar grave, hipocalcemia, dor abdominal sem etiologia definida.

40▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏41

 NALOXONA EFEITOS ADVERSOS
(Antagonista Opióide)
Apresentação - Ampola de 1ml com 0,4mg/ml Nome Efeito
COMO USAR Angina pectoris; arritmia cardíaca; acidente vascular cerebral; hipertensão; isquemia
miocárdica; isquemia de membros; palpitações; ansiedade; apreensão; desorienta-
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial ção; tonturas; sonolência; dor de cabeça; perda de memória; nervosismo; pânico;
Adrenalina
0,4 a 2mg 500ml SG 5% parestesia; agitação psicomotora; diaforese; palidez; piloereção; necrose da pele;
Endovenosa - EV repetir em 2-3min SN (2mg fornece solução Narcan® hiperglicemia; hipoglicemia; hipocalemia; acidose lática; náusea; vômitos, tremor,
Dose máxima: 10mg com 0,04mg/ml) fraqueza; queimor nos olhos, insuficiência renal.
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Hipotensão (1-20%); Febre (1-10%); Manchas negras na pele (1%); hemorragia gas-
Alteplase trointestinal (5%); náusea (1-10%); vômitos (1-10%); hemorragia genitourinária (4%);
Não precisa Não existem B/C
sangramento no local da punção do cateter (15,3%, sec. infusão rápida da medicação)
CONTRAINDICAÇÕES
Hipotensão (16%); bradicardia (2-5%); BAV (≤ 5%); PCR (3%); arritmia e falência car-
Hipersensibilidade aos seus componentes. díaca (1-3%); TV (2%); FV e FA (≤ 2%); torsades points (raro); dissociação AV; edema
local; tromboflebite; alteração na marcha, ataxia, fadiga, astenia, tontura, neuropatia
periférica (4 - 40%); alteração de memória (3 - 40%); parestesia (4-9%); cefaleia e
SOLUÇÃO POLARIZANTE distúrbio do sono (1-3%) hipotireoidismo (1-10%); hipertireoidismo; perda da libido
(Repositor Eletrolítico) Amiodarona 91-3%); náusea (4%); anorexia e constipação (≤ 25%); dor abdominal (1-3%); diarreia
(< 2%); elevação de transaminases (2- 54%); alteração da função hepática (4-9%);
Apresentação - preparada com 10UI de insulina regular + 50g de glicose.
doença hepática (1-3%); tremor (≤ 40%); depósito corneano (> 90%) distúrbio visual
COMO USAR (2-9%); toxicidade pulmonar (1 - 17%); edema pulmonar; pneumonite por hipersen-
sibilidade; pneumonite instersticial, fibrose pulmonar; coloração cinza-azulada da
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
pele; fotossensibilidade.
10 UI de Insulina Regular + 500 ml de SG 10% ou
Hemorragia cerebral; edema; tetania; arroto; flatulência; distensão gástrica; hiper-
100ml SG 50% ou 200 ml de SG 25% (20 ampolas
Endovenosa - EV Não diluir Não possui Bicarbonato de natremia; hiperosmolaridade; hipocalcemia; hipocalemia; aumento da afinidade
de Glicose a 25%) Infundir em 20 minutos, poden-
Sódio da hemoglobina pelo oxigênio; acidose intracraniana; alcalose metabólica; edema
do repetir dose conforme tolerância.
pulmonar.
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Febre e calafrios; cefaleia, sintomas gastrointestinais; exantema generalizado; lom-
Não precisa Não existem A balgia e dores musculoesqueléticas; hipotensão; rubor; urticária; dispneia; choque
Estreptoquinase
CONTRAINDICAÇÕES anafilático; hemorragias cerebrais; hemorragias gastrointestinais; hemorragias
hepáticas; hemorragias genitourinárias; edema pulmonar não cardiogênico.
Hipersensibilidade à insulina, hipocalemia.
Arritmia; bradicardia; parada cardíaca; hipotensão; síncope; vasodilatação; sensação
Gluconato de
de opressão; hipercalcemia; parestesia; ondas de calor; (todos mais relacionados à
Cálcio
infusão rápida).
SULFATO DE MAGNÉSIO - MgSO4
(Repositor Eletrolítico/Antiarrítmico) Parada cardíaca; rubor; hipertensão; hipotensão; taquicardia; fibrilação ventricular;
taquicardia ventricular; agitação; coma; convulsões; alucinações; irritabilidade;
Apresentação - Ampolas de 10 ml a 10% (10ml=1g) ou de 10 ml a 50% (10ml = 5g)
nervosismo; parestesia; agitação; convulsão (neonatos); tremores; convulsões
Naloxona
COMO USAR - PCR tônico-clônicas; síndrome de abstinência; bocejos frequentes; diaforese; cólicas ab-
dominais; diarreia; náuseas; vômitos; mialgia; piloereção; tremor; fraqueza; dispnéia;
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
hipóxia; edema pulmonar; depressão respiratória; rinorreia; espirros.
20 ml a 10% em bolus
Endovenosa - EV Não diluir Não Possui Solução
4ml a 50% em bolus Edema periférico; hipocalemia; ganho de peso; anafilaxia.
Polarizante
CONTRAINDICAÇÕES
Sulfato de Piora da função neuromuscular em pacientes com doenças neuromusculares pré-
Bloqueios cardíacos de grau avançado; Depressão respiratória; Hipersensibilidade aos componentes da fór- Magnésio vias, hipotensão, vasodilatação, hipermagnesemia.
mula; Insuficiência renal grave; Miocardiopatias.

42▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏43

REFERÊNCIAS EMERGÊNCIAS

1. Advanced Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscita-
tion and Emergency Cardiovascular Care.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE
2. Advanced Cardiovascular Life Suport (ACLS): 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscita-
tion and Emergency Cardiovascular Care.
3. (Up to date - 2014)Advanced cardiac life suport (ALCS) in adults - Pozner, Charles.
Dr. Clistenes Queiroz / Dra. Kelly Reiner / Dr. Marconi Cedro / Dra. Renata Cerqueira
4. (Up to date - 2015) Supportive data for advanced cardiac life support in adults with sudden cardiac arrest. - Pozner,
Charles.
IDENTIFICAR O PACIENTE POTENCIALMENTE CRÍTICO
Repercussão em um dos três grandes sistemas:

RESPIRATÓRIO CARDIOVASCULAR
Insuficiência respiratória Aguda IAM, choque e taquiarritmias

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Dellirium, AVE, meningoencefalites

O PACIENTE CRÍTICO

ACHADOS EMERGENCIAIS:
• Precordialgia ou dor torácica;
ALTERAÇÃO DE SINAIS VITAIS: • Febre com suspeita de neutro-
• FR >36 irpm ou <8 irpm ou uso penia;
REBAIXAMENTO DO
de musculatura acessória; • Suspeita de obstrução de via
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• SatO2 <90%; aérea;
(queda de ≥2 pontos na
• FC >130 bpm ou <40 bpm; • Alterações neurológicas agudas;
Escala de Coma de Glasgow)
• PAS <90 mmHg; • Intoxicação aguda;
• Enchimento capilar >3 segundos. • Hematêmese, enterorragia e
hemoptise;
• Dor intensa.

CONDUTA INICIAL FRENTE AO DOENTE CRÍTICO

CHAME POR AJUDA

ANAMNESE OBJETIVA ACESSO VENOSO Olhar SatO2*

• Queixa e duração dos sintomas Jelco nº 14, 16 ou 18 Se <90% = MV
• Antecedentes médicos Se >90% = CN 3L/min
• Quais medicações usa?

* Pacientes hipoxêmicos crônicos (ex. DPOC)

Exame físico mínimo podem ter níveis de SatO2 mais baixos.
Legenda CN: cateter nasal. MV: máscara de venturi.

44▕▏EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA▕▏45