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Guatemala
I. Introducción .......................................................................................................................................... 2
II. Marco conceptual ................................................................................................................................. 3
A. Los conceptos de salud y enfermedad subyacentes de los sistemas de salud.......................... 3
B. Los sistemas de salud ....................................................................................................................... 9
1. Objetivos de los sistemas de salud .......................................................................................... 10
2. Definiciones de los sistemas de salud ..................................................................................... 12
3. Delimitación de un sistema de salud....................................................................................... 15
4. Funciones de los sistemas de salud ......................................................................................... 17
C. Análisis y clasificación de los sistemas de salud ......................................................................... 20
1. Los subsistemas de un sistema de salud, la propuesta de Roemer ..................................... 20
2. Terris: sistemas básicos de atención médica .......................................................................... 22
3. Tipologías de sistemas de salud ............................................................................................... 24
4. Modelos de sistemas de salud, según subsectores: Carmelo Mesa-Lago ........................... 26
5. La intervención estatal, base de una clasificación: Frenk y Donabedian ........................... 27
D. La población, un elemento activo del sistema de salud ............................................................ 29
E. Acciones y alcances de los sistemas de salud ............................................................................. 32
III. Bibliografía consultada .................................................................................................................. 35
1
I. Introducción
El proyecto “La construcción social del futuro de la salud en Guatemala” formó parte del
Programa de Investigaciones Universitarias (PIUDH) del Informe Nacional de Desarrollo Humano
(INDH), del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). En su formulación y
ejecución, el proyecto contó con la colaboración de diversas organizaciones como la Universidad de
San Carlos de Guatemala (USAC), la Universidad del Valle de Guatemala (UVG), el Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), la
Organización Panamericana de la Salud (OPS-OMS), y la Universidad Rafael Landívar (URL), siendo
esta última la sede del proyecto.
Para alcanzar los objetivos mencionados, el proyecto realizó una serie de estudios que darían
una base para conocer y comprender mejor al sistema de salud guatemalteco, y en los que se busca
hilar el desarrollo pasado con una visión prospectiva de largo plazo. Se espera que los estudios
provean información técnica a actores involucrados en los diferentes procesos de incidencia y
decisión sobre las políticas y el sistema de salud.
1 Documento de proyecto “La construcción social del futuro de la salud en Guatemala”. Enero, 2005.
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II. Marco conceptual
Salud y enfermedad son términos utilizados con frecuencia, a los que cada persona, grupo o
sector puede conferir un significado diferente. La variabilidad en las concepciones es dada por las
diferentes experiencias y formas de mirar al mundo. Las nociones que una sociedad tiene sobre la
realidad y sobre la salud-enfermedad son de gran importancia, pues a partir de éstas se modelan las
respuestas sociales, las estrategias y las prácticas de intervención de un sistema de salud (Granda,
1992). Es decir que las acciones sobre la salud-enfermedad dependen de la forma en que se
comprende y explica ésta.
Uno de los conceptos predominantes en la actualidad y sobre la que se han basado diversos
sistemas de salud fue planteado en 1952 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que definió
que la salud “no es sólo la ausencia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar somático,
psicológico y social del individuo y de la colectividad”. Esta definición representó un gran avance en
un contexto dominado por fuertes corrientes biologicistas, por lo que incluir aspectos sociales y
colectivos resultó ser novedoso (Navarro López, 1998) y permitió la movilización política y a escala
internacional. Existen, sin embargo, algunas limitaciones de este concepto, entre las que se señalan:
la falta de precisión de los conceptos físico, mental y social, plantear la utopía de alcanzar el estado
“completo” de bienestar, el error de no relativizar el concepto, además de su carácter estático y, por
otro lado, no reconoce el carácter socio-histórico al plantearlo como universal (Jorge Cardona, citado
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por Verdugo et al., 2002). Es importante que la salud sea vista como un proceso dinámico y
cambiante en los diferentes ámbitos en los que se puede estudiar: biológico, social, colectivo,
individual, entre otros.
Algunos autores plantean que la salud está obligadamente relacionada con la enfermedad, de
allí que se centren en el proceso salud-enfermedad, entendiendo este como un continuo complejo
con diferentes niveles de equilibrio (Terris, citado por Arredondo, 1992). Para el estudio de la salud-
enfermedad se observan diferentes modelos teóricos que coexisten en la actualidad y que influyen en
las estrategias y acciones que se dedican a la salud-enfermedad. Dentro de los modelos teóricos
identificados es posible mencionar los siguientes:
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surgimiento de este modelo se da en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del
XX, relacionado con los grandes descubrimientos y avances microbiológicos de Pasteur
y Koch.
• Modelo multicausal. En este modelo se asume que la salud de un individuo o conjunto
poblacional está influenciada por las relaciones simultáneas de factores que
corresponden al agente, el huésped y el ambiente2. Este modelo permite establecer cuáles
son los factores sobre los que debe actuarse preventivamente. Leavell y Clark pueden
verse como los principales representantes de esta propuesta al proponer un abordaje
desde la “historia natural de la enfermedad”, que se plantea a mitad del siglo XX.
• Modelo epidemiológico. Este modelo avanza sobre el multicausal, introduciendo la red de
causalidad, en donde el elemento principal de análisis es la identificación de factores de
riesgo, elemento que se identifica como su mayor ventaja. Considera tanto elementos
sociales como biológicos, sin definir jerarquías de unos sobre otros. Este modelo se
observa en la segunda mitad del siglo XX, siendo sus máximos representantes
MacMahon y Pugh.
• Modelo ecológico. Marginando un poco los aspectos sociales de la salud-enfermedad, el
modelo ecológico la explica como resultado de la interacción agente-hospedero-
ambiente en la que se descubren tanto las relaciones de factores causales entre sí, como
las relaciones directas con el efecto. Marvin Susser es su principal representante.
• Modelo histórico-social. La perspectiva de este modelo afirma que existen perfiles de
salud-enfermedad diferentes para cada grupo social, determinados por el contexto
histórico, el modo de producción y las clases sociales. Se introducen así cinco elementos
fundamentales para el análisis de la salud-enfermedad: la dimensión histórica, la clase
social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la
producción. El aporte a resaltar es la incorporación de la dimensión histórica-social
dentro del análisis epidemiológico, proponiendo categorías de análisis y cuestionando las
acciones de salud que dejan intactas las relaciones de explotación que generan la salud-
enfermedad. Dentro de sus principales expositores pueden mencionarse a aquellos
2 Agente: El causante de la enfermedad, puede ser cualquier situación, actividad, microorganismo o sustancia capaz de
actuar en el organismo, -Huésped-Es el ser humano susceptible de contraer una enfermedad -Ambiente-Es el universo
externo que rodea al ser humano y que interactúa en su medio interno con interdependencia que puede ser tanto positiva
como negativa. N. de R.
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relacionados con las corrientes de Medicina Social o Salud Colectiva como Berlinguer,
Cristina Laurell, Jaime Breilh y Vicente Navarro.
• Modelo geográfico. Para este modelo, la enfermedad es el resultado de la interacción de
factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos). El
ambiente geográfico es el factor determinante del proceso salud-enfermedad y le
confiere menos importancia a factores sociales. Este modelo se generó en el siglo XX,
siendo sus principales representantes Jacques May y Voronov.
• Modelo interdisciplinario. La salud-enfermedad, tanto en el nivel individual como en el
nivel colectivo, resulta de la interacciones de diferentes factores que se abordan de
manera interdisciplinaria y que operan jerárquicamente en distintos niveles de
determinación. Se proponen determinantes básicos a nivel sistémico (ambiente, genoma,
etcétera), determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social,
mecanismos de redistribución de la riqueza, etcétera), determinantes próximos a nivel
institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud), y a nivel individual. El modelo
surge en la década de 1990, considerándose a sus principales representantes a Julio Frenk
y cols., y a Pedro Luis Castellanos.
(Arredondo, 1992)
En nuestro continente se mantiene vigente el debate sobre los pesos e importancia de los
aspectos biológicos y los sociales sobre el proceso salud-enfermedad. Debido a los grandes avances
de las ciencias naturales, éstas han logrado influenciar una gran variedad de ámbitos de investigación
y acción, y la concepción de salud-enfermedad no ha sido la excepción. De esta manera, aún cuando
a lo social se le otorga relevancia en el proceso salud-enfermedad, las nociones biológicas se
mantienen con fuerza y se reflejan en la preponderancia que adquieren las intervenciones biomédicas.
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toda su población. Esto ha permitido redescubrir el carácter social y cultural de la enfermedad, y sus
relaciones con la estructura y superestructura de la sociedad (Almeida Filho, 1992).
La epidemiología ha jugado un papel interesante en el descubrimiento de diferentes elementos
causales y determinantes de la salud-enfermedad (Almeida Filho, 1992). Esta disciplina, sin embargo,
también ha tenido algunos señalamientos por sus dificultades para explicar las determinaciones y
relaciones del proceso salud-enfermedad en el nivel colectivo pues con frecuencia se limita a
concebir la enfermedad como una simple pérdida del equilibrio sin preocuparse por ofrecer una
explicación de los factores que alteran dicho equilibrio. Dentro de las discusiones sobre la salud-
enfermedad, el punto de atención termina siendo sobre si el problema es predominantemente
biológico o social, y si el abordaje debe hacerse desde el plano individual o colectivo.
En relación con lo anterior, Castellanos propone la reproducción social como una categoría
para comprender la salud-enfermedad. En su propuesta se abarcan al menos cuatro grandes
dimensiones: los procesos predominantemente biológicos, los procesos predominantemente
ecológicos, los procesos predominantemente psicológicos y culturales, y los procesos económicos.
Cada una de las dimensiones contiene procesos conflictivos, favorables o desfavorables a la
existencia y realización de los proyectos de la sociedad, sus grupos e individuos. Estos procesos
hacen posible la persistencia, deterioro, avance y transformación de reproducción de las sociedades y
grupos, y la situación de salud que resulta de dichos procesos puede ser mejorada o perjudicada, en la
medida que se modifiquen las dimensiones de la reproducción social. En la práctica, estos procesos
deben constituir ámbitos de acción de la salud pública y de los sistemas de salud (Figura 1)
(Castellanos, 1998).
Figura 1. Determinación de las dimensiones de la reproducción social en las condiciones de vida y salud
Fuente: Castellanos, 1998
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Pero, además de la discusión sobre lo biológico y social de la salud-enfermedad, es necesario
considerar las implicaciones políticas que tienen los conceptos y abordajes teóricos. Con los cambios
políticos y económicos de las sociedades del mundo y América Latina, a mediados del siglo XX la
salud fue reconocida como uno de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, con lo que los
Estados fueron reconociendo la salud como un derecho ciudadano y construyendo –algunos mejor
que otros- sistemas que pudieran garantizar este derecho (OMS, 2002). Sin embargo, al adentrarse en
contextos individuales de cada estado y crisis económicas las concepciones de salud también se
reconfiguran y esta no necesariamente se entiende como un derecho sino que también puede
observarse como un bien de consumo o mercancía. Estas ideas diversas sobre salud pueden
reconocerse a través de los términos utilizados para referirse a los usuarios de los servicios de un
sistema de salud. Mientras algunos se refieren a los “pacientes” cuando hay un pensamiento médico
predominante, otros se refieren a los “ciudadanos” o “derecho-habientes” si se les reconoce como
sujetos de derecho, y más recientemente se ha introducido el término “cliente” cuando se
comprenden los servicios o productos de salud como bienes o mercancías que forma parte de una
transacción económica.
En el actual período dominado por procesos de reformas a los sistemas de salud, las corrientes
economicistas de la salud incluso se plantean entender el sector salud como un gran mercado, ante el
cual las reformas de salud debieran orientarse a corregir las fallas inherentes a este mercado (Acosta
Ramírez, 2003). Lo anterior va de la mano con algunas teorías libertarianas que establecen que la
salud no puede considerarse como un derecho dado que la enfermedad es algo natural y no puede
controlarse. Por tanto, y de acuerdo con estos enfoques, el Estado no debe ni puede hacerse
responsable de la salud; en todo caso, corresponde al mercado asumir la responsabilidad de ofrecer
bienes y servicios de salud (Montiel, 2004). Otras corrientes como la Medicina Social o la Salud
Colectiva mantienen la posición que la salud se relaciona con la preservación de la vida y con el
desarrollo de capacidades humanas, por lo que se sostiene como una necesidad humana básica en
sentido estricto. Por esto, todo ser humano debe tener derecho a la satisfacción óptima de esta
necesidad, la cual puede ser garantizada únicamente a través de la acción pública (Laurell, 1994).
Los conceptos de salud que orientan a un sistema pueden ser explícitos o implícitos. Incluso
en aquellos sistemas en donde se manifiestan claramente sus nociones de salud-enfermedad es
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necesario contrastarlos con las acciones que realiza, y hacer un análisis más profundo sobre el
discurso y la práctica. Las contradicciones entre uno y lo otro no deben generar sorpresa, sobre todo
cuando nos encontramos en una arena en la que se juegan diversos intereses, y en donde los
objetivos de los diferentes actores sociales en la arena de la salud, no son los mismos.
Ante las condiciones de salud-enfermedad, todas las sociedades humanas desarrollan alguna
respuesta que se inicia en el momento en que estas se reconocen y definen como necesidades (Frenk,
2003). En una aproximación esquemática, es posible afirmar que la salud de una población está
determinada por las necesidades y problemas derivados de su forma de reproducción social, y
también por las respuestas sociales a dichas necesidades y problemas, que intentan reducir su
magnitud o impacto de los mismos sobre el perfil de salud, mediante acciones de salud y bienestar
(Figura 2) (Castellanos, 1998).
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Figura 2. Reproducción social y respuesta a los problemas de salud
Fuente: Castellanos, 1998
La respuesta social organizada3 encuentra su vehículo principal en los sistemas de salud, siendo
necesario señalar que históricamente gran parte de la respuesta social de salud ha estado relacionada
íntimamente al hogar. La producción doméstica de servicios sigue representando una fuente principal
de cuidados, adquiriendo una relevancia especial el trabajo que las mujeres realizan en este espacio.
Con el tiempo, a la par de esta producción doméstica se ha desarrollado un conjunto de instituciones
cuya función especializada es cuidar de la salud. De esta manera, se observa una participación
compartida o transferencia gradual de responsabilidades de la familia y la Iglesia hacia las profesiones
y el Estado (Frenk, 2003). Con la participación de diferentes actores (institucionales y de la
población) la respuesta social se configura progresivamente en un sistema de salud dinámico y
cambiante dentro del contexto histórico y social.
3 la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de salud son definidas como necesidades.
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Partiendo de las discusiones sobre qué es lo que más influye en el proceso salud-enfermedad y
tomando en cuenta que éste está íntimamente relacionado con aspectos sociales estructurales, surge
la interrogante, planteada desde diferentes ámbitos políticos, económicos y académicos, sobre las
verdaderas posibilidades de los servicios de los sistemas de salud para incidir efectivamente sobre las
condiciones de salud. En el debate, un lado sostiene que la mejoría en los niveles de salud se da a
partir de avances de la medicina y la salud pública. El otro lado afirma lo contrario, que los servicios
tienen un efecto limitado sobre los niveles de salud y que son otros elementos sociales los que
realmente determinan las condiciones da salud como pueden ser las condiciones laborales,
condiciones de vida o estilos de vida (Frenk, 2003).
Vale señalar que si bien las acciones de los sistemas de salud no tienen el mismo grado de
impacto de las condiciones sociales y económicas de la sociedad sobre la salud-enfermedad, en
algunos países con el mismo nivel de desarrollo económico se pueden observar condiciones de salud
diferentes. Al tiempo que estas diferencias pueden reflejar las estructuras y condiciones sociales en
las que está inmersa una sociedad, éstas diferencias también podrían revelar que los sistemas de
atención sí pueden representar una diferencia significativa en los niveles de salud de la población, y
los esfuerzos para mejorar el desempeño de los primeros son más que válidos. Se reconoce entonces,
que los sistemas pueden aportar mucho más a mejorar la salud de la población siempre y cuando se
logre materializar todo su potencial (Frenk, 2003; OMS, 2000).
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2. Definiciones de los sistemas de salud
En el intento por formular (quizá en un nivel aún abstracto) qué es un sistema de salud, éste se
entiende como la respuesta de una sociedad que, −ante su contexto social y condiciones de salud−,
construye estructuras heterogéneas, dinámicas y cambiantes, cuyas interrelaciones resultan en la
organización y asignación de funciones y recursos, además en la generación de conocimientos,
conceptos, instrumentos, acciones y prácticas que tienen como propósito promover, mantener o
restablecer la salud.
Coherente con las líneas anteriores, puede afirmarse que la comprensión de un sistema pasa
por conocer y analizar las interrelaciones de sus elementos componentes.
Ahora, si se comparte la idea que un sistema tiene a lo interno varios subsistemas, es posible
aseverar también que ese mismo sistema es el subsistema de un sistema mayor. De hecho, un sistema
sólo puede establecer sus límites al introducir una distinción entre un “dentro” y un “afuera”
(Vallespín, 1993). De esta manera, además de entender las relaciones a lo interno del sistema, resulta
importante conocer las relaciones de este sistema con su entorno (los sistemas que se encuentran en
“afuera”). Es así como al sistema de salud no puede vérsele de manera aislada sino dentro de un
entorno que le influye y que a la vez es influido por el sistema de salud.
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Al concebir los sistemas de salud dentro de un contexto, es acertado formular estos no surgen
de manera espontánea. Todo lo contrario, se van construyendo a partir de procesos sociales que
pueden incluir, entre otros: a) el devenir histórico, político, económico, social y cultural de una
sociedad, b) el concepto de salud-enfermedad, así como otros valores y concepciones subyacentes
(explícitos o implícitos), c) las condiciones de salud, d) los conocimientos y paradigmas científicos, y
e) los recursos económicos, tecnológicos y humanos con los que se cuentan.
El concepto de sistema de salud no es unívoco, por lo que puede ser entendido de diferentes
maneras. Algunos se limitan a identificar el sistema de salud como el sistema de servicios de salud,
restringiéndolo a la finalidad de la prestación de servicios y dejando fuera a la población, que se
reconoce como el objeto de intervenciones sanitarias (Oleaga, 1994 citado por Morales y Fort, 2005). Otra
interpretación restringida de lo que es un sistema de salud es considerar el sistema de salud como los
diferentes niveles de los servicios públicos de atención en salud (Figura 3) (Varkevisser et al., 2003).
En una concepción ampliada de los sistemas de salud se incluye−además del sector público−,
al sector privado, el cual puede constituirse por organizaciones no gubernamentales (ONG) de
atención, práctica médica privada y otros terapeutas sin formación médica, el sector farmacéutico,
sistemas curativos no-biomédicos, y la medicina tradicional. Con el enfoque de la Atención Primaria
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en Salud (APS)4 se ubica a los individuos y comunidades en el centro de la atención, y se le otorga
importancia a la autoatención y a la medicina popular/tradicional. Se consideran como aliados del
personal de salud, a los trabajadores de otros sectores que colaboran con la salud como sucede en la
construcción de carreteras, educación, agua, saneamiento y mejoras en la generación de ingresos. Se
observa que las instituciones y sectores que influyen directamente o colaboran con la salud está
inmersa en un contexto o entorno más amplio (Figura 4) (Varkevisser et al, 2003).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que un sistema de salud abarca todas las
actividades cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. Señala además que
casi toda la información acerca de los sistemas de salud se refiere a la prestación de servicios o a la
4 APS:la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. Declaración de Alma Ata 1978
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inversión en ellos, es decir al sistema de atención sanitaria, independientemente que las
intervenciones estén orientadas a los individuos o a las poblaciones (OMS, 2000). Otra propuesta, es
entender el sistema de salud como el conjunto de instrumentos sociales (legislación, organizaciones y
tecnologías) que se encargan de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados
por políticas e información acerca de las necesidades de salud y sobre el desempeño del propio
sistema (Frenk, 2003). Marset et al. Plantean que los sistemas sanitarios son estructuras sociales complejas de
naturaleza heterogénea, destinados a satisfacer las necesidades de la población de cada país en materia de salud y
enfermedad (Marset et al., 1998).
Desde un plano más concreto, el análisis o estudios sobre sistemas de salud necesitan de una
delimitación del sistema que contenga la finalidad y objetivos, la estructura y elementos que lo
componen, y las relaciones que se dan entre estos. A partir de estos elementos es posible clasificar
los sistemas de salud existentes.
En un plano más concreto, los análisis sobre sistemas de salud necesitan de una delimitación
que contenga la finalidad y objetivos, la estructura y elementos que los componen y las relaciones que
se dan entre estos, y así permitir la clasificación y estudio de los sistemas de salud existentes.
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recursos efectivos para los servicios (P. ej. Universidades, compañías aseguradoras, empresas
productoras de tecnologías). Asimismo, existen otros sectores que producen bienes y servicios y que
tienen efectos sobre la salud (P. ej. Educación, vivienda, alimentos) que pueden ser incluidos como
parte del sistema, o ser ubicados como parte del entorno (Figura 5) (Frenk, 2003).
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articuladores dentro de un marco político, económico y técnico en un momento histórico
determinado. Así, la definición, los límites y los objetivos de un sistema de salud son específicos para
cada país según los valores que guían cada sociedad (Gómez Camelo, 2005).
a. Prestación de servicios
b. Financiamiento
5 Las externalidades son los beneficios colectivos que se generan a partir de la atención o servicios individuales.
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Los fondos obtenidos pasan por una integración o mancomunación, en donde los fondos se
acumulan en beneficio común de los participantes. Los recursos financieros ya no se encuentran
vinculados a un contribuyente concreto y los contribuyentes comparten el riesgo financiero. La
mancomunación de fondos es diferente a la recaudación de ingresos ya que algunos mecanismos de
recaudación (como las cuentas de ahorro para atención médica o los gastos de bolsillo) no
distribuyen los riesgos financieros entre los contribuyentes (Murray y Frenk, 2000).
La compra se refiere al proceso a través del cual los ingresos acumulados en los fondos
mancomunados se asignan a proveedores institucionales o individuales para proporcionar una serie
de intervenciones. En la compra se incluyen diversas actividades como las de presupuestación en
sistemas públicos muy integrados, en los que el gobierno asigna ingresos fiscales a los programas e
instalaciones, así como estrategias más complicadas para adquirir insumos o productos. Asimismo,
en la compra se toman las decisiones sobre lo que debe comprarse, la forma de hacerlo y la selección
de los proveedores (Murray y Frenk, 2000).
c. Generación de recursos
Los sistemas de salud no se limitan únicamente a las instituciones que financian o prestan
servicios, y deben incluir al conjunto de organizaciones que producen insumos para esos servicios
como lo son los recursos humanos, capital físico (instalaciones y equipo), bienes consumibles,
información y conocimientos. Este conjunto está conformado por universidades y otras
instituciones de formación, centros de investigación y empresas que producen tecnologías específicas
(productos farmacéuticas, dispositivos y equipo) (Murray y Frenk, 2000; Gómez Camelo, 2005).
d. Rectoría
Esta función supone definir las políticas y reglas de juego para el sistema en su conjunto.
Como parte de esta función se encuentra la regulación, tanto en lo financiero (incluyendo los
seguros), como en la calidad asistencial (control de protocolos y errores médicos), así como la
capacitación o re certificación de los profesionales. La rectoría debe considerarse como la función
más crucial en dos sentidos. El primero, porque su desempeño afecta directa o indirectamente al
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logro de cualquier objetivo sistémico. Por otra parte, porque es una función irrenunciable del
Estado, aún cuando contribuyan las organizaciones médicas y de profesionales, o las de defensa del
consumidor, los pacientes y la población en general (Figueras et al., 2002; Frenk, 2003).
Las relaciones entre los diferentes componentes o elementos del sistema no se dan de manera
directa, y por lo general existe un actor colectivo que media entre ellos. En los países
contemporáneos es el Estado (desde una definición restringida, como las instituciones de gobierno
que proporcionan los vehículos administrativos, legislativos y judiciales para el ejercicio de la
autoridad y el poder públicos) el que ha asumido el rol relevante de mediación colectiva (Frenk,
2003).
Se recalca que la función de rectoría no puede dejarse en manos del mercado, en especial
cuando se advierte que el campo de la salud es un mercado que exhibe tantas imperfecciones que
puede considerársele como “perfectamente imperfecto”. Una de las limitaciones importantes es la
asimetría de información entre los productores y los consumidores, en donde la información misma
se genera tras muchos episodios de atención médica, es frecuente que los pacientes acudan con los
terapeutas precisamente para obtener información experta sobre su propia condición. La asimetría
de información se observa también cuando las necesidades de salud ocurren con tan poca frecuencia
o amenazan la vida a tal grado que hacen poco factible obtener información para guiar las decisiones
de obtención de servicios. Por otro lado, la ignorancia sobre los aspectos técnicos de la atención a la
salud deja en manos de los proveedores las decisiones sobre la utilización de los servicios, dando así
lugar a lo que en términos económicos se denomina demanda inducida por la oferta (Frenk, 2003).
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Otra imperfección importante del mercado de la salud es el hecho que los beneficios de la
atención a la salud no son estrictamente individuales, sino que también se generan efectos positivos
sobre la familia, la comunidad y el resto de la sociedad, es decir que existen externalidades
significativas. Si los beneficios de la atención a la salud son sociales, entonces los costos deben
distribuirse entre los miembros de la sociedad, a través de mecanismos en donde participa algún
actor colectivo, que casi siempre es el Estado.
Los estudios que se realizan sobre los sistemas de salud pueden tener una diversidad de
enfoques, énfasis, categorías y metodologías, dependiendo de los autores y los objetos de estudio. Se
observa, sin embargo, que la mayoría de los análisis que se realizan giran alrededor de los servicios de
atención y sus prestadores (estableciéndolos como subsistemas), el financiamiento y la participación
del Estado; es sobre estos aspectos que se construyen las diferentes propuestas para clasificar los
sistemas de salud. No se pretende desarrollar en detalle todos los enfoques existentes de
clasificación, más bien se mencionan algunos que pueden ser de mayor utilidad para la comprensión
de los sistemas de salud de América Latina.
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moderna. Los curanderos no sólo se encuentran en áreas rurales, sino también ofrecen
sus servicios en las ciudades.
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• Organismos voluntarios (Beneficencia). A consecuencia de iniciativas de familias ricas y
políticamente importantes, se han constituido sociedades voluntarias para promover
mejoras en la atención de los niños, fomentar la salud mental, prevenir y tratar el cáncer,
y atender urgencias (Cruz Roja). No es infrecuente encontrar que estos organismos en
América Latina reciben subsidios del gobierno.
• Sector privado. En todos los países se encuentra un mercado de atención de salud con
médicos, dentistas, farmacéuticos y otros profesionales de la salud que venden sus
servicios a los pacientes. Es típico encontrar que la mayoría de los médicos están
empleados en el ministerio de salud, instituciones de seguridad social u otras
organizaciones, y al mismo tiempo ejercen también la práctica privada. Una
consideración importante de mencionar es que el volumen del sector privado tiende a ser
inversamente proporcional al tamaño y alcance de los programas públicos.
(Roemer, 1992)
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necesitados, en hospitales y centros de salud del gobierno. Los gastos se sufragan a
través de los impuestos generales, pero este financiamiento y las instalaciones por lo
general son insuficientes, con poca capacidad para la atención y personal escaso.
Debido a los salarios bajos de los médicos, éstos tratan de mejorar sus ingresos con otros
trabajos o a través de su práctica privada. Los programas son administrados por las
secretarías de salubridad, que trabajan a la par de otros programas de agencias de
seguridad social que cubren a un pequeño grupo de población obrera y empleada.
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proviene de los impuestos, y los servicios son suministrados por médicos y personal
sanitario que percibe un salario y trabaja en instituciones de salud gubernamentales.
Todos los servicios están incluidos y son suministrados gratuitamente, con la excepción
de las medicinas recetadas que pueden adquirirse mediante el pago de una cierta
proporción del costo que tienen. Esta medida es utilizada para combatir el uso excesivo
de medicamento.
(Terris, 1982)
• Naturaleza de los bienes: público y privado. Un asunto de interés y que diferencia las
economías es la forma en que los sistemas económicos intentan resolver los problemas
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de la distribución de los recursos. Es bajo este enfoque que autores como Samuelson,
Arrow y Stiglitz abordan la cuestión de la naturaleza de los bienes, en particular los
bienes relacionados con al salud. Integrando las ideas de estos autores, la salud es un
bien público que no admite la exclusión (o sea que se produce para todos o no se
produce para ninguno); por ser la salud y los servicios de salud diferente de otro tipo de
bienes no deben pensarse desde los principios de oferta y demanda, y criterios de
mercado –como la eficiencia- no son adecuados para abordar el tema de salud. Además,
se reconocen imperfecciones propias del mercado de la salud y desde estas perspectivas,
tanto la salud como los servicios de salud son bienes que pertenecen más a la esfera de lo
público que la esfera privada.
Pero los bienes y servicios implicados en la atención médica pueden ser de naturaleza
privada o pública. La esfera privada se refiere a las transacciones de mercado que
involucran a agentes especializados en el financiamiento o prestación de servicios,
mientras que el sector público se identifica con las instituciones de gobierno. Existen,
también la mezcla de ambas opciones o mezcla pública privada, en donde se encuentran
cuatro combinaciones entre suministro y financiamiento: financiamiento y prestación
públicos, financiamiento y prestación privados, financiamiento privado del suministro
público de servicios, y el financiamiento público de servicios prestados por el sector
privado.
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de los ministerios de salud cuando éstos son dueños de las instalaciones y contratan
profesionales bajo el régimen de salario; indirecta, es la prestación abierta al sector
privado en la cual los profesionales son pagados mediante honorarios por servicios.
Los sistemas se consideran integrados cuando una misma institución desempeña las
funciones de financiamiento y provisión, o desintegrados cuando estas funciones son
realizadas por varias instituciones. También se pueden observar los sistemas
centralizados cuando la atención se realiza bajo el control del nivel central, o
descentralizados cuando se dan diferentes grados de delegación a niveles regionales o
locales.
(Gómez Camelo, 2005)
A partir del estudio de las reformas de salud en América Latina, Mesa-Lago ha establecido
diferentes modelos en base a los subsectores (público, de seguro social y privado) que integran el
sistema de salud, los niveles de integración, las formas distintas de financiamiento y provisión, y los
grados de cobertura. De esta manera, los modelos observados en la actualidad, y para los países de la
región, son:
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provisión, y el subsector privado ofrece servicios complementarios importantes, con lo
cual la cobertura es virtualmente universal. Este modelo puede encontrarse en Brasil.
• Virtualmente dual. Está integrado funcionalmente, en donde el seguro social cumple un
papel central, el subsector público es secundario, y el privado es marginal. No existe
separación de funciones y la cobertura es casi universal, como sucede en Panamá.
• Cuatripartito coordinado. Se observa un subsector público-seguro social (dividido en
regímenes contributivo y no contributivo), un subsector privado y uno público
(vinculado) de carácter transitorio. Las funciones de financiamiento, aseguramiento y
provisión están separadas, y existe una cobertura de algo más de la mitad de la población.
Es posible observar este modelo en Colombia.
• Tripartito. Es el caso de Argentina, en donde existe una baja coordinación entre tres
subsectores, el seguro social (cubre a la mayoría), el público (a cargo de las provincias) y
el privado. Cada subsector tiene su financiamiento propio y provisión, con cobertura
virtualmente universal.
• Tripartito segmentado. El modelo puede aplicarse a Uruguay, en donde no existe
coordinación adecuada entre los subsectores, hay una separación parcial de funciones y
la cobertura es virtualmente universal.
• Tripartito muy segmentado. Se carece de coordinación adecuada entre los tres
subsectores, la separación de funciones es inexistente y la población cubierta es de 57% a
73%. Se observa en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México,
Nicaragua, Paraguay, Perú, República Dominicana y Venezuela.
• Dual. Este modelo se observa en Haití, en donde los subsectores público y privado trabajan
sin coordinación. El primero de ellos juega un papel fundamental, mientras que el
privado es pequeño, y el seguro social es prácticamente inexistente. No existe separación
de funciones y la cobertura es de 60%.
(Mesa Lago, 2005)
27
bajo una sola categoría a sistemas totales de salud, es decir que las tipologías y clasificaciones
consideran a los países en su totalidad como unidades de análisis. Para superar estas limitaciones, los
autores proponen basar la tipología en un nivel analítico de agregación inferior al del país entero,
utilizando el término modalidad de organización de la atención.
28
diferentes grupos de la sociedad a los beneficios de la atención. Son estos principios los
que determinan la equidad en la utilización de los servicios y las prioridades en la
distribución de los recursos de salud. Existen cuatro principios alternativos de acceso a
los servicios de salud. El primer principio es el poder de compra, que determina el
acceso al mercado privado de servicios, y que postula que los servicios de salud pueden
comprarse y venderse en el mercado privado, siendo el precio el único mecanismo para
regular el acceso. El segundo principio es la pobreza, a partir del cual la atención a la
salud se destina a quienes demuestran indigencia o necesidad financiera; este principio se
refleja en las instituciones de asistencia pública, destacándose los ministerios de salud. El
tercer principio se refiere al de la prioridad socialmente percibida, característico de los
seguros sociales en sus primeros momentos, que beneficia a grupos sociales que son
definidos por el Estado como prioritarios, ya sea porque tienen algún mérito especial o
porque ocupan una posición estratégica (P.ej. trabajadores industriales, funcionarios
públicos o miembros de las fuerzas armadas). El cuarto principio se refiere a la
ciudadanía, que surge de una extensión de los derechos civiles y políticos hacia los
asuntos sociales. Según este último principio, la salud deja de ser una mercancía, un
objeto de ayuda o un privilegio, considerándose entonces como un derecho social.
Medicaid en
Seguro social Seguro nacional
Financiamiento --- Estados Unidos
incipiente de salud
de América
Atención
Seguridad social
Asistencia socializada
Prestación --- (modelo
pública (servicio nacional
latinoamericano)
de salud)
29
En líneas anteriores se hizo mención al fuerte énfasis de la mayoría de estudios sobre
diferentes elementos relacionados con los prestadores de servicios de un sistema de salud, el rol del
Estado, el financiamiento y los procesos de reforma. Ante esto vale entonces utilizar un espacio para
retomar la idea del Informe Mundial de la Salud 2000 en la que considera que el sistema de salud
incluye a todos los actores, instituciones y recursos que emprenden acciones de salud (OMS, 2000) y,
por lo tanto, debe reconocerse el trabajo, las estrategias y las acciones implementadas por los
individuos y familias, fuera de los ámbitos organizados e institucionales. El punto de partida es
comprender que la población no es un objeto de intervención del sistema y los servicios de salud,
constituyéndose más bien un sujeto activo dentro de éstos.
Un aporte teórico que permite reconocer las estrategias y prácticas que lleva a cabo la
población es el modelo de la autoatención. El modelo, desarrollado ampliamente por Eduardo
Menéndez, se comprende como algo estructural a toda sociedad, en donde se reconoce que las
primeras acciones de diagnóstico y atención, ante un problema de salud, las realiza la propia persona
o personas inmediatas de sus grupos parental o comunal, y en el cual no actúa directamente un
curador profesional. De aquí la idea que la autoatención se conciba como el verdadero primer nivel
de atención en salud (Menéndez, 1984). Las concepciones, significados y acciones sobre
determinados problemas de salud dependen de la pertenencia de la familia a un grupo cultural
(Verdugo et. al., 2002).
Desde un nivel amplio, la autoatención se refiere a todas las formas de autoatención (a partir
de objetivos y normas propias de la cultura del grupo) que se requieren para asegurar la reproducción
biosocial de los sujetos y grupos, especialmente en el ámbito doméstico. Esta noción amplia incluye
no sólo la atención y prevención de los padecimientos, sino las actividades de preparación y
distribución de alimentos, higiene del hogar, del medio ambiente inmediato y del cuerpo, la
30
obtención del agua, entre otros. También puede considerarse el aprendizaje y representaciones sobre
la muerte, el cuidado del sujeto moribundo, el ayudar a morir, o el manejo del cadáver, de acuerdo a
un sistema de creencias. Desde una definición restringida, la autoatención refiere a las
representaciones y prácticas realizadas intencionalmente en el proceso salud-enfermedad-atención, es
decir que se concentra sobre las acciones llevadas a cabo por las personas al enfrentarse con un
problema de salud (Menéndez, 2003).
Ante un problema de salud, las personas inician un proceso de decisiones y acciones para
resolverlo conocido como el camino o carrera del enfermo. Si las primeras acciones de atención se
realizan dentro del ámbito doméstico, es importante considerar que allí es en donde también se
examinan otras opciones asistenciales (Haro, citado por Albizu, 2003). La autoatención es la acción
más racional en términos económicos y culturales, dentro de las estrategias de sobrevivencia y de
costo/beneficio para las familias, ante un problema de salud. De no encontrar alivio en este nivel,
muy probablemente las personas decidirán dar un próximo paso para buscar atención en otros
ámbitos relacionados con servicios de salud y otros terapeutas profesionales.
31
La enfermedad no es sólo un hecho biológico individual, sino también un hecho social que
involucra aspectos culturales, pero también económicos y sociales, que influyen en las decisiones que
toman las personas. Los caminos del enfermo se convierten entonces en un espejo de las estrategias
de sobrevivencia y reproducción social, y pueden orientar sobre:
De ahí que resulte valioso conocer mejor las prácticas domésticas de atención a la salud, tanto
porque es un espacio que puede fortalecerse para la resolución efectiva de los problemas, como para
identificar elementos que generan una mayor o menor demanda de servicios e insumos de salud, y
establecer políticas que mejoren la relación entre instituciones y la población.
Los alcances de un sistema de salud pueden reconocerse con las estrategias de intervención
que realiza. Una clasificación organiza las acciones, de las estrategias de intervención, en tres grandes
grupos: a) acciones predominantemente de promoción, b) acciones predominantemente de
prevención, y c) acciones predominantemente de curación y rehabilitación (Terris, 1990 citado por
Castellanos, 1998).
Por lo general, cada estrategia de intervención es una combinación de estos tipos de acciones.
Cada tipo hace énfasis sobre un nivel. sea este el nivel de los individuos, los grupos de población o la
sociedad en su conjunto; este mayor acento en un nivel no excluye su ejercicio en otros niveles. Las
acciones de curación actúan en el nivel de individuos, y los efectos se dan a través de las
modificaciones en los riesgos de morir de los individuos enfermos y del efecto distributivo de bienes
y servicios individuales. Las acciones de prevención pueden actuar en los niveles de la sociedad, los
32
grupos y los individuos, y su efecto depende del tipo de actividad y el problema de salud que se trate.
Las acciones de promoción de la salud6, se orientan fundamentalmente a nivel de la sociedad y de los
grupos de población. El impacto de la promoción sobre las condiciones de salud se produce al
modificar el modo de vida y las condiciones de vida de la sociedad y de los grupos humanos, aunque
también puede abarcar el estilo de vida de los individuos (Castellanos, 1998).
Los tipos de acción y los niveles de intervención están relacionados también con procesos
determinantes de salud, que se advierten en las dimensiones de vida cotidiana (Figura 7). La
dimensión general abarca el modo de vida, el cuál es la manifestación de las características del medio
natural en donde se asienta la sociedad, el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, la
organización política y económica, sus relaciones con el medio ambiente, la cultura, historia y otros
procesos generales que conforman su identidad como formación social. La dimensión particular
comprende las condiciones de vida de los diferentes grupos de población que integran una sociedad
y por las relaciones que se dan entre ellos. Por último, en la dimensión singular se distinguen los
individuos o pequeños grupos (familia) que tienen un estilo de vida relacionado con sus propias
características biológicas, el lugar en donde vive y trabaja, sus hábitos, normas y valores, así como el
nivel educativo y conciencia, y su participación en el modo de producción y distribución de bienes y
servicios (Castellanos, 1998).
6 La promoción de la salud, según la carta de Ottawa, consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para
33
Figura 7. Dimensiones, procesos determinantes de la salud, niveles y tipos de acción en salud pública
Fuente: Castellanos, 1998
En las discusiones y decisiones para mejorar el desempeño y logros de un sistema de salud será
importante también establecer el tipo de relaciones existentes entre sus componentes estructurales y
con su entorno social, e identificar los intereses y las necesidades de los actores involucrados.
Asimismo, deberá considerarse la dinámica y tendencias actuales y futuras que se presentan,
intentando encontrar esos elementos de mayor peso que permitan identificar los elementos
fundamentales y las oportunidades de transformación que impacten positivamente en las
condiciones de salud de la población.
34
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