Hipertensión gestacional y preeclampsia

Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y
perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel
mundial. En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes
maternas, mientras que en África y Asia contribuyen con el 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es
mucho menor en los países de altos ingresos que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas pueden
atribuirse a trastornos hipertensivos. En los Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó en un 25% entre 1987
y 2004. Además, en comparación con las mujeres que dieron a luz en 1980, las que dieron a luz en 2003 tenían un
riesgo 6.7 veces mayor de preeclampsia severa. Esta complicación es costosa: un estudio informó que en 2012 en los
Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia dentro de los primeros 12 meses de parto fue de $ 2.18 mil
millones ($ 1.03 mil millones para mujeres y $ 1.15 mil millones para bebés), que fue desproporcionadamente
soportado por nacimientos prematuros. Este Boletín de Prácticas proporcionará pautas para el diagnóstico y el
tratamiento de la hipertensión gestacional y la preeclampsia.

Antecedentes mayor frecuencia después de las 20 semanas de

Factores de riesgo
Se ha asociado una variedad de factores de riesgo con
una mayor probabilidad de preeclampsia (Cuadro 1).
Sin embargo, es importante recordar que la mayoría de
los casos de preeclampsia ocurren en mujeres nulíparas
sanas sin factores de riesgo obvios. Aunque el papel
preciso de las interacciones genético-ambientales sobre
el riesgo y la incidencia de preeclampsia no está claro,
los datos emergentes sugieren que la tendencia a
desarrollar preeclampsia puede tener algún componente
genético.
Definiciones y criterios diagnósticos para los
trastornos hipertensivos del embarazo
Preeclampsia (con y sin características graves)
La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado
con la hipertensión de inicio reciente, que ocurre con
gestación y con frecuencia a corto plazo. Aunque a
menudo se acompaña de proteinuria de inicio reciente,
la hipertensión y otros signos o síntomas de
preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en
ausencia de proteinuria. La dependencia de los síntomas
maternos puede ser ocasionalmente problemática en la
práctica clínica. Se cree que el dolor en el cuadrante
superior derecho o epigástrico se debe a una necrosis
parenquimatosa periportal y focal, edema de células
hepáticas o distensión de la cápsula de Glisson, o una
combinación. Sin embargo, no siempre existe una
buena correlación entre la histopatología hepática y las
anormalidades de laboratorio. Del mismo modo, los
estudios han encontrado que usar el dolor de cabeza
como criterio diagnóstico para la preeclampsia con
características graves no es confiable ni inespecífico.
Por lo tanto, se requiere un enfoque diagnóstico astuto y
circunspecto cuando faltan otros signos y síntomas
corroborantes indicativos de preeclampsia severa. Es de
destacar que, en el contexto de una presentación clínica

e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY
 Recuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
Nuliparidad
Gestaciones multifetales
Preeclampsia en un embarazo previo
Hipertensión crónica
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
Trombofilia
Lupus eritematoso sistémico
Índice de masa corporal antes del embarazo mayor
de 30
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Edad materna de 35 años o más
Enfermedad del riñón
Tecnología de reproducción asistida
Apnea obstructiva del sueño
similar a la preeclampsia, pero a edades gestacionales
anteriores a las 20 semanas, se deben considerar
diagnósticos alternativos, que incluyen, entre otros,
púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome
hemolítico-urémico, embarazo molar, enfermedad renal
o enfermedad autoinmune.
Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran
los criterios clásicos para diagnosticar la preeclampsia,
otros criterios también son importantes. En este
contexto, se recomienda que las mujeres con
hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria sean
diagnosticadas con preeclampsia si presentan cualquiera
de las siguientes características graves: trombocitopenia
(recuento de plaquetas inferior a 100,000 3 109 / L);
deterioro de la función hepática según lo indicado por
concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de
enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de
la concentración normal); dolor epigástrico o del
cuadrante superior derecho persistente severo y no
explicado por diagnósticos alternativos; insuficiencia
renal (concentración de creatinina sérica mayor a 1.1
mg / dL o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal);
edema pulmonar; o dolor de cabeza de nueva aparición
que no responde al acetaminofén y no se explica por
diagnósticos alternativos o trastornos visuales (Cuadro
2). La hipertensión gestacional se define como una
presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una
presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas,
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
Recuadro 2. Criterios de diagnóstico para la
preeclampsia
Presión sanguínea
 Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más en
dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
después de 20 semanas de gestación en una mujer
con una presión arterial previamente normal
 Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más. (La
hipertensión severa puede confirmarse en un corto
intervalo (minutos) para facilitar la terapia
antihipertensiva oportuna).
y
Proteinuria
 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas
(o esta cantidad extrapolada de una recolección
programada)
o
 Relación proteína / creatinina de 0.3 mg / dL o más
o
 Lectura con tira reactiva de 2+ (se usa solo si otros
métodos cuantitativos no están disponibles)
O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nuevo
inicio con el nuevo inicio de cualquiera de los
siguientes:
 Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a
100.000 3 109 / L
 Insuficiencia renal: concentraciones séricas de
creatinina superiores a 1.1 mg / dL o una
duplicación de la concentración sérica de
creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
 Función hepática alterada: concentraciones
sanguíneas elevadas de transaminasas hepáticas a
dos veces la concentración normal
 Edema pulmonar
o Dolor de cabeza de nueva aparición que no
responde a la medicación y no se explica por
diagnósticos alternativos o síntomas visuales
en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
después de 20 semanas de gestación en una mujer con
un estado previamente normal presión sanguínea. Las
mujeres con hipertensión gestacional con presión
arterial severa (presión arterial sistólica de 160 mm Hg
o superior, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o
superior) deben ser diagnosticadas con preeclampsia
OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Recuadro 3. Características severas
 Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más
en dos ocasiones separadas al menos 4 horas (a
menos que se inicie una terapia antihipertensiva
antes de este tiempo)
 Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior
a 100.000 3 109 / L)
 Deterioro de la función hepática según lo
indicado por concentraciones sanguíneas
anormalmente elevadas de enzimas hepáticas
(hasta el doble del límite superior de la
concentración normal), y dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho persistente intenso
que no responde a la medicación y no se tiene en
cuenta en diagnósticos alternativos
 Insuficiencia renal (concentración de creatinina
sérica superior a 1.1 mg / dL o una duplicación de
la concentración de creatinina sérica en ausencia
de enfermedad renal materna)
 Edema pulmonar
 Dolor de cabeza de nueva aparición que no
responde a la medicación y no se explica por
diagnósticos alternativos
 Alteraciones visuales
con características graves. Estos rangos severos de
presión arterial o cualquiera de las características graves
enumeradas en el Cuadro 3 aumentan el riesgo de
morbilidad y mortalidad.
La proteinuria durante el embarazo se define como 300
mg / dL de proteína o más en una recolección de orina
de 24 horas o una proporción de proteína a creatinina de
0.30 o más. Cuando no se dispone de métodos
cuantitativos o se requieren decisiones rápidas, se puede
sustituir una lectura con tira reactiva de proteína en
orina. Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva
tiene altos resultados falsos positivos y falsos negativos.
Un resultado de prueba de 1+ proteinuria es falso
positivo en el 71% de los casos en comparación con el
límite de 300 mg en la recolección de orina de 24 horas,
e incluso los resultados de la prueba de proteinuria 3+
pueden ser falsos positivos en el 7% de los casos.
Usando el mismo estándar de recolección de orina de
24 horas, la tasa de falsos negativos para el análisis de
orina con tira reactiva es del 9%. Si el análisis de orina
es el único medio disponible para evaluar la proteinuria,
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
entonces la precisión general es mejor usando 2+ como
valor discriminante.
Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se define como una presión
arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una presión
arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos
ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después
de 20 semanas de gestación, en una mujer con un estado
previamente normal presión sanguínea. La hipertensión
gestacional se considera grave cuando el nivel sistólico
alcanza 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza 110
mm Hg, o ambos. En ocasiones, especialmente cuando
se enfrenta con hipertensión severa, es posible que sea
necesario confirmar el diagnóstico en un intervalo más
corto (minutos) de 4 horas para facilitar la terapia
antihipertensiva oportuna. La hipertensión gestacional
ocurre cuando se desarrolla hipertensión sin proteinuria
o características graves después de 20 semanas de
gestación y los niveles de presión arterial vuelven a la
normalidad en el período posparto.
Parece que este diagnóstico es más un ejercicio de
nomenclatura que uno pragmático porque el tratamiento
de la hipertensión gestacional y de la preeclampsia sin
características graves es similar en muchos aspectos, y
ambos requieren una mejor vigilancia. Los resultados
en mujeres con hipertensión gestacional generalmente
son buenos, pero la noción de que la hipertensión
gestacional es intrínsecamente menos preocupante que
la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión
gestacional se asocia con resultados adversos del
embarazo y puede no representar una entidad separada
de la preeclampsia. Hasta el 50% de las mujeres con
hipertensión gestacional eventualmente desarrollarán
proteinuria u otra disfunción del órgano terminal
compatible con el diagnóstico de preeclampsia, y esta
progresión es más probable cuando la hipertensión se
diagnostica antes de las 32 semanas de gestación.
Aunque los investigadores han informado una tasa de
mortalidad perinatal más alta en mujeres con
hipertensión no proteinúrica en comparación con
preeclampsia proteinúrica, en una cohorte de 1,348
pacientes embarazadas hipertensas, las mujeres con
proteinuria progresaron con mayor frecuencia a
hipertensión severa y tuvieron tasas más altas de parto
prematuro y mortalidad perinatal; sin embargo, las
mujeres sin proteinuria tuvieron una mayor frecuencia
de trombocitopenia o disfunción hepática. Las mujeres
con hipertensión gestacional que presentan presiones
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
sanguíneas de rango severo deben tratarse con el mismo
enfoque que las mujeres con preeclampsia severa. La
hipertensión gestacional y la preeclampsia también
pueden ser indistinguibles en términos de riesgos
cardiovasculares a largo plazo, incluida la hipertensión
crónica.
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y conduce a edema o infarto citotóxico. La pérdida
síndrome de recuento plaquetario bajo
La presentación clínica de hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y síndrome de recuento bajo de plaquetas
(HELLP) es una de las formas más graves de
preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas
de morbilidad y mortalidad materna. Aunque se han
propuesto diferentes puntos de referencia de
diagnóstico, muchos médicos utilizan los siguientes
criterios para hacer el diagnóstico: lactato
deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI / L o más,
aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT) elevada más del doble que la
parte superior límite de lo normal, y las plaquetas
cuentan menos de 100,000 x 109 / L. Aunque el
síndrome HELLP es principalmente una afección del
tercer trimestre, en el 30% de los casos se expresa por
primera vez o progresa después del parto. Además, el
síndrome HELLP puede tener un inicio insidioso y
atípico, con hasta el 15% de los pacientes que carecen
de hipertensión o proteinuria. En el síndrome HELLP,
los principales síntomas de presentación son dolor en el
cuadrante superior derecho y malestar generalizado en
hasta el 90% de los casos y náuseas y vómitos en el
50% de los casos.
Eclampsia
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los
trastornos hipertensivos del embarazo y se encuentra
entre las manifestaciones más graves de la enfermedad.
La eclampsia se define por convulsiones tónico-
clónicas, focales o multifocales de nueva aparición en
ausencia de otras afecciones causales, como epilepsia,
isquemia e infarto arterial cerebral, hemorragia
intracraneal o uso de drogas. Algunos de estos
diagnósticos alternativos pueden ser más probables en
los casos en que se presentan convulsiones de nuevo
inicio después de 48 a 72 horas después del parto o
cuando ocurren convulsiones durante la administración
de sulfato de magnesio.
La eclampsia es una causa importante de muerte
materna, particularmente en entornos de bajos recursos.
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
Las convulsiones pueden conducir a hipoxia materna
severa, trauma y neumonía por aspiración. Aunque el
daño neurológico residual es poco frecuente, algunas
mujeres pueden tener consecuencias a corto y largo
plazo, como problemas de memoria y función
cognitiva, especialmente después de convulsiones
recurrentes o hipertensión severa no corregida que
permanente de materia blanca se ha documentado en la
resonancia magnética después de la eclampsia en hasta
un cuarto de las mujeres, sin embargo, esto no se
traduce en déficits neurológicos significativos.
La eclampsia a menudo (78-83% de los casos) está
precedida por signos premonitorios de irritación
cerebral, como dolores de cabeza occipitales o frontales
severos y persistentes, visión borrosa, fotofobia y
estado mental alterado. Sin embargo, la eclampsia
puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de
advertencia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante
o después del parto. Es de destacar que una proporción
significativa de mujeres (20-38%) no demuestran los
signos clásicos de preeclampsia (hipertensión o
proteinuria) antes del episodio convulsivo. Se cree que
los dolores de cabeza reflejan el desarrollo de presión
elevada de perfusión cerebral, edema cerebral y
encefalopatía hipertensiva.
El término preeclampsia implica que la historia natural
de las pacientes con hipertensión persistente y
proteinuria significativa durante el embarazo es tener
convulsiones tónico-clónicas si no hay profilaxis si se
instituye. Sin embargo, los resultados de dos ensayos
aleatorios controlados con placebo indican que las
convulsiones ocurrieron solo en una pequeña
proporción de pacientes con preeclampsia (1.9%) o
preeclampsia severa (3.2%) asignados al brazo de
placebo de ambos estudios. También es digno de
mención que hay una proporción significativa de
pacientes que tuvieron eclampsia de inicio brusco sin
signos o síntomas de advertencia. En un análisis
nacional de casos de eclampsia en el Reino Unido, se
observó que en el 38% de los casos de eclampticas la
convulsión se produjo sin ninguna documentación
previa de hipertensión o proteinuria en el entorno
hospitalario. Por lo tanto, la noción de que la
preeclampsia tiene una progresión lineal natural desde
la preeclampsia sin características graves a la
preeclampsia con características graves y, finalmente, a
las convulsiones eclampticas es inexacta.
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Las manifestaciones del sistema nervioso que se concentraciones circulantes de factores
encuentran con frecuencia en la preeclampsia son dolor antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos.
de cabeza, visión borrosa, escotomas e hiperreflexia.
Aunque es poco común, la ceguera temporal (que dura Cambios vasculares
unas pocas horas hasta una semana) también puede
Además de la hipertensión, las mujeres con
acompañar a la preeclampsia con características graves
preeclampsia o eclampsia generalmente carecen de la
y eclampsia. El síndrome de encefalopatía posterior
hipervolemia asociada con el embarazo normal; así, la
reversible (PRES) es una constelación de una variedad
hemoconcentración es un hallazgo frecuente. Además,
de signos y síntomas neurológicos clínicos, como
la interacción de varios agentes vasoactivos, como la
pérdida o déficit de la visión, convulsiones, dolor de
prostaciclina (vasodilatador), el tromboxano A2
cabeza y sensorios alterados o confusión. Aunque la
(vasoconstrictor potente), el óxido nítrico (vasodilatador
sospecha de PRES aumenta en el contexto de estas
potente) y las endotelinas (vasoconstrictores potentes)
características clínicas, el diagnóstico de PRES se
dan como resultado otro cambio significativo descrito
realiza por la presencia de edema vasogénico e
en la preeclampsia: vasoespasmo intenso. Es probable
hiperintensidades en los aspectos posteriores del
que los intentos de corregir la contracción del espacio
cerebro en la resonancia magnética. Las mujeres están
intravascular en la preeclampsia con una terapia de
particularmente en riesgo de PRES en los entornos de
fluidos vigorosa sean ineficaces y peligrosos debido a la
eclampsia y preeclampsia con dolor de cabeza,
fuga capilar frecuente y la disminución de la presión
alteración de la conciencia o anomalías visuales. Otra
oncótica coloide a menudo asociada con la
condición que puede confundirse con eclampsia o
preeclampsia. La fluidoterapia agresiva puede provocar
preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción
la elevación de la presión de la cuña capilar pulmonar y
cerebral reversible. El síndrome de vasoconstricción
un mayor riesgo de edema pulmonar. Un estudio que
cerebral reversible se caracteriza por un estrechamiento
utilizó monitoreo hemodinámico invasivo en mujeres
multifocal reversible de las arterias del cerebro con
con preeclampsia encontró que antes de la terapia con
signos y síntomas que generalmente incluyen dolor de
líquidos intravenosos, las mujeres con preeclampsia
cabeza con trueno y, con menos frecuencia, déficits
tenían función ventricular hiperdinámica con baja
neurológicos focales relacionados con edema cerebral,
presión de la cuña capilar pulmonar. Sin embargo,
accidente cerebrovascular o convulsión. El tratamiento
después de la terapia intensiva con fluidos, la presión de
de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción
la cuña capilar pulmonar aumentó significativamente
cerebral reversible puede incluir control médico de la
por encima de los niveles normales con un mayor riesgo
hipertensión, medicación antiepiléptica y seguimiento
de edema pulmonar.
neurológico a largo plazo.
Cambios hematológicos
Fisiopatología
Varios cambios hematológicos también pueden ocurrir
Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en
en mujeres con preeclampsia, especialmente en
la preeclampsia, que incluyen los siguientes: isquemia
preeclampsia con características graves. La
uteroplacentaria crónica, mala adaptación
trombocitopenia y la hemólisis pueden ocurrir y
inmunológica, toxicidad de lipoproteínas de muy baja
alcanzar niveles severos como parte del síndrome
densidad, impronta genética, aumento de la apoptosis o
HELLP. La trombocitopenia resulta del aumento de la
necrosis del trofoblasto y una respuesta inflamatoria
activación, agregación y consumo de plaquetas y es un
materna exagerada a los trofoblastos deportados.
marcador de la gravedad de la enfermedad. Se
Observaciones más recientes sugieren un posible papel
encuentra un recuento de plaquetas inferior a 150,000 x
para los desequilibrios de los factores angiogénicos en
109 / L en aproximadamente el 20% de los pacientes
la patogénesis de la preeclampsia. Es posible que una
con preeclampsia, que varía del 7% en casos sin
combinación de algunos de estos supuestos mecanismos
manifestaciones graves al 50% en casos con
pueda ser responsable de desencadenar el espectro
manifestaciones graves. Sin embargo, el recuento
clínico de la preeclampsia. Por ejemplo, existe
reducido de plaquetas no se encuentra en todos los
evidencia clínica y experimental que sugiere que la
casos de preeclampsia o eclampsia. La interpretación de
isquemia uteroplacentaria conduce a mayores
los niveles de hematocrito en la preeclampsia debe tener
en cuenta que pueden producirse hemólisis y

e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY
hemoconcentración. En algunos casos, el hematocrito
puede no parecer disminuido a pesar de la hemólisis
debido a la hemoconcentración basal. El lactato
deshidrogenasa está presente en los eritrocitos en alta
concentración. Las altas concentraciones séricas de
LDH (más de 600 UI / L) pueden ser un signo de
hemólisis.
Cambios Hepáticos
La función hepática puede verse significativamente
alterada en mujeres con preeclampsia con
características graves. Alanina aminotransferasa y AST
pueden estar elevados. La aspartato aminotransferasa es
la transaminasa dominante liberada en la circulación
periférica en la disfunción hepática debido a la
preeclampsia y está relacionada con la necrosis
periportal. El hecho de que la AST se incremente en
mayor medida que la ALT, al menos inicialmente,
puede ayudar a distinguir la preeclampsia de otras
causas potenciales de enfermedad hepática
parenquimatosa en la que la ALT generalmente es más
alta que la AST. Los niveles séricos elevados de LDH
en la preeclampsia son causados por disfunción
hepática (LDH derivada de tejidos isquémicos o
necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH por destrucción
de glóbulos rojos). El aumento de la bilirrubina
secundaria a una hemólisis significativa puede
desarrollarse solo en las etapas tardías de la
enfermedad. Del mismo modo, las alteraciones en la
función sintética hepática, como se refleja en las
anormalidades del tiempo de protrombina, el tiempo
parcial de protrombina y el fibrinógeno, generalmente
se desarrollan en la preeclampsia avanzada. La
evaluación de estos parámetros de coagulación
probablemente solo sea útil cuando el recuento de
plaquetas está por debajo de 150,000 x 109 / L, hay una
disfunción hepática significativa o se sospecha
desprendimiento de placenta.
Cambios renales
Los cambios renales histopatológicos descritos
clásicamente en la preeclampsia como endoteliosis
glomerular consisten en células endoteliales hinchadas
y vacuoladas con fibrillas, células mesangiales
hinchadas, depósitos subendoteliales de proteínas
reabsorbidas del filtrado glomerular y moldes tubulares.
La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva, como
resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la
mayoría de las proteínas de gran peso molecular
(albúmina, globulina, transferrina y hemoglobina). El
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
calcio urinario disminuye debido a un aumento de la
reabsorción tubular de calcio.
En mujeres con preeclampsia, la contracción del
espacio intravascular secundaria al vasoespasmo
conduce a un empeoramiento de la retención renal de
sodio y agua. El aumento normal en el flujo sanguíneo
renal y la tasa de filtración glomerular y la disminución
esperada en la creatinina sérica pueden no ocurrir en
mujeres con preeclampsia, especialmente si la
enfermedad es grave. La preeclampsia con
características graves puede incluir deterioro renal
agudo como parte del espectro clínico. La oliguria en la
preeclampsia grave es consecuencia del vasoespasmo
intrarrenal con una reducción aproximada del 25% en la
tasa de filtración glomerular. En estos pacientes, la
oliguria transitoria (menos de 100 ml durante 4 horas)
es una observación común en el trabajo de parto o las
primeras 24 horas del período posparto. Las
concentraciones plasmáticas de ácido úrico
normalmente aumentan al final del embarazo, y se cree
que esto se debe a mayores tasas de producción fetal o
placentaria, o ambas, disminución de la unión a la
albúmina y una disminución en la eliminación de ácido
úrico. La concentración sérica de ácido úrico aumenta
en mayor medida en la preeclampsia. La explicación
más comúnmente aceptada para la hiperuricemia en la
preeclampsia, además del aumento de la producción, es
el aumento de la reabsorción y la disminución de la
excreción de ácido úrico en los túbulos renales
proximales.
Consecuencias Fetales
Como resultado del flujo sanguíneo uteroplacentario
deteriorado secundario a la falla de la transformación
fisiológica de las arterias espirales o las lesiones
vasculares placentarias, o ambas, también se pueden ver
manifestaciones de preeclampsia en la unidad fetal-
placentaria. Las anormalidades en el lecho placentario y
la posterior falla de la transformación fisiológica de las
arterias espirales en el primer o primer trimestre limitan
el flujo de sangre a la unidad uteroplacentaria. Los
mecanismos adicionales para la isquemia
uteroplacentaria crónica incluyen lesiones vasculares
placentarias. Entre las mujeres con preeclampsia, las
manifestaciones clínicas que se derivan de esta
isquemia uteroplacentaria incluyen restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de
la placenta y estado fetal no seguro demostrado en la
vigilancia anteparto. En consecuencia, los fetos de
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de
parto prematuro espontáneo o indicado.
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
 ¿Existen métodos de detección que sean
útiles para identificar a las mujeres en riesgo de
desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los
marcadores bioquímicos o una combinación de
marcadores bioquímicos y biofísicos en la predicción de
preeclampsia en el primer y segundo trimestre del
embarazo. Independientemente de los parámetros
utilizados, la detección de preeclampsia en mujeres de
bajo riesgo se asocia con valores predictivos positivos
muy bajos que van del 8% al 33%. Por lo tanto, la
mayoría de los pacientes con detección positiva no
desarrollarán la enfermedad y cualquier intervención
profiláctica en el grupo con detección positiva
expondría innecesariamente a un gran número de
pacientes que no se beneficiarían de estas
intervenciones.
En general, la sensibilidad y la especificidad para la
predicción de preeclampsia de inicio temprano
utilizando parámetros bioquímicos o biofísicos de
primer trimestre y segundo trimestre son mejores que
para la preeclampsia de inicio tardío. La razón de esto
aún no está clara, pero es posible que el momento de los
insultos en la línea de suministro fetal o la respuesta
fetal a estos insultos sea diferente entre preeclampsia de
inicio temprano y de inicio tardío. Aun así, existe
evidencia limitada de que una predicción precisa de
preeclampsia de inicio temprano puede ser seguida por
intervenciones que mejoren el resultado materno o fetal.
Independientemente del índice o las combinaciones de
índices utilizados, los estudios Doppler de la arteria
uterina por sí solos tienen un valor predictivo bajo para
el desarrollo de preeclampsia de inicio temprano y un
valor aún menor para la preeclampsia de inicio tardío.
Un extenso trabajo ha identificado algunos factores
angiogénicos (tirosina quinasa- similar a fms soluble
[sFlt-1], factor de crecimiento placentario [PlGF] y
endoglina soluble) en el segundo trimestre como
herramientas probables para la predicción de
preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, ninguna
prueba única predice de manera confiable la
preeclampsia y se requiere una investigación
prospectiva adicional para demostrar la utilidad clínica.
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
En el primer trimestre del embarazo, se informó que
una combinación de bajas concentraciones séricas de
PlGF en suero materno, un alto índice de pulsatilidad de
la arteria uterina y otros parámetros maternos
identificaron al 93.1% de los pacientes que
desarrollarían preeclampsia que requeriría un parto
antes de las 34 semanas de gestación. Sin embargo, los
resultados de este estudio se basan en modelos
matemáticos derivados de un estudio anidado de
case2control aplicado a una gran cohorte de casi 7,800
pacientes en los que el PlGF se midió solo en el grupo
case2control. El valor predictivo positivo calculado fue
solo del 21,2%, lo que indica que aproximadamente el
79% de las mujeres en el grupo de detección positiva no
desarrollarían trastornos hipertensivos durante el
embarazo. Es de destacar que un algoritmo similar tuvo
un rendimiento inferior en un ensayo aleatorizado
posterior realizado por el mismo grupo de
investigación. Por lo tanto, los biomarcadores y la
ecografía no pueden predecir con precisión la
preeclampsia y deben permanecer en investigación.
 ¿Existen estrategias de prevención para reducir el
riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo?
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han
estudiado ampliamente en los últimos 30 años. Hasta la
fecha, ninguna intervención ha demostrado ser ineficaz
para eliminar el riesgo de preeclampsia. Con respecto a
las intervenciones nutricionales, la evidencia es
insuficiente para demostrar la eficacia de las vitaminas
C y E, aceite de pescado, suplementos de ajo, vitamina
D, ácido fólico o restricción de sodio para reducir el
riesgo de preeclampsia. Un metaanálisis de 13 ensayos
(15,730 mujeres) informó una reducción significativa
en la preeclampsia con suplementos de calcio, con el
mayor efecto entre las mujeres con una ingesta de
calcio baja. Sin embargo, este no es el caso en los
Estados Unidos u otros países desarrollados. Del mismo
modo, los datos no respaldan la efectividad del reposo
en cama y, por lo tanto, no deberían recomendarse de
forma rutinaria.
Los investigadores plantearon la hipótesis de que un
desequilibrio en el metabolismo de la prostaciclina y el
tromboxano A2 estaba involucrado en la patogénesis de
la preeclampsia, lo que condujo a los estudios iniciales
de aspirina para la prevención de la preeclampsia
debido a su inhibición preferencial del tromboxano A2
a dosis más bajas. En un metaanálisis reciente de datos
agregados de 45 ensayos aleatorios, solo se observó una
reducción modesta en la preeclampsia cuando se inició
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
una dosis baja de aspirina después de 16 semanas de
gestación (riesgo relativo [RR], 0,81; IC 95%, 0,66–
0,99 ) pero se demostró una reducción más significativa
en la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95%, 0,26–
0,83) y la restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; IC
del 95%, 0,44–0,70) cuando se inició una dosis baja de
aspirina antes de 16 semanas de gestación. Por el
contrario, en los datos individuales agrupados de 31
ensayos aleatorios de alta calidad, los efectos
beneficiosos de las dosis bajas de aspirina fueron
consistentes, independientemente de si el tratamiento se
inició antes o después de las 16 semanas de gestación.
Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo de
preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia,
gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad
autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e
hipertensión crónica) y aquellas con más de uno de los
factores de riesgo moderado (primer embarazo, edad
materna de 35 años o más, un índice de masa corporal
[IMC; calculado como peso en kilogramos dividido por
la altura en metros cuadrados] de más de 30,
antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de historia personal)
recibir dosis bajas (81 mg / día) de aspirina para la
profilaxis preeclampsia iniciada entre las 12 y las 28
semanas de gestación (óptimamente antes de las 16
semanas de gestación) y continuar hasta el parto (Tabla
1).
En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego,
controlado con placebo, las mujeres embarazadas con
mayor riesgo de preeclampsia prematura (menos de 37
semanas de gestación) fueron asignadas aleatoriamente
para recibir aspirina, a una dosis más alta (150 mg /
día), o placebo a partir de las 11 semanas. a las 14
semanas de gestación hasta las 36 semanas de
gestación. La preeclampsia prematura ocurrió en el
1.6% de los participantes en el grupo de aspirina, en
comparación con el 4.3% en el grupo de placebo (odds
ratio, 0.38; IC 95%, 0.2020.74; P5.004). Los autores
también informaron que no hubo diferencias
significativas en la incidencia de resultados adversos
neonatales entre los grupos. Los autores concluyeron
que las dosis bajas de aspirina en mujeres con alto
riesgo de preeclampsia se asociaron con una menor
incidencia de preeclampsia prematura. Sin embargo, no
hubo diferencias en las tasas de preeclampsia a término
entre los grupos de estudio. Cabe destacar que, como
posible limitación del estudio, la prevalencia de
preeclampsia prematura en el grupo placebo fue la
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
mitad de lo esperado para una población de alto riesgo
según los parámetros del primer trimestre.
Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención
de preeclampsia. En un metanálisis de cinco ensayos
controlados aleatorios que compararon el tratamiento
con metformina (n5611) con placebo y control (n5609),
no se encontraron diferencias en el riesgo de
preeclampsia (cociente de riesgos combinados /
agrupados, 0,86; IC del 95%, 0,33 a 2,26; P5.76;
I2566%). Debido a que la preeclampsia fue un resultado
secundario en la mayoría de los estudios en este
metanálisis, el efecto de la metformina debe evaluarse
mediante un estudio diseñado para evaluar la reducción
de la prevalencia de preeclampsia como criterio de
valoración primario. Mientras tanto, el uso de
metformina para la prevención de preeclampsia sigue
siendo de investigación, al igual que el uso de sildenafil
y estatinas. Estos medicamentos no se recomiendan
para esta indicación fuera del contexto de los ensayos
clínicos.
 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para las
mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia?
Entrega versus gestión expectante
En la evaluación inicial, debe obtenerse un recuento
sanguíneo completo con estimados de plaquetas,
creatinina sérica, LDH, AST, ALT y pruebas de
proteinuria en paralelo con una evaluación clínica
materna y fetal exhaustiva. En los entornos de dilemas
diagnósticos, como en la evaluación de posibles
preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica, se
puede considerar una prueba de ácido úrico. La
evaluación fetal debe incluir una evaluación ecográfica
para el peso fetal estimado y la cantidad de líquido
amniótico, así como la prueba fetal anteparto. El
manejo posterior dependerá de los resultados de la
evaluación y la edad gestacional. La decisión de dar a
luz debe equilibrar los riesgos maternos y fetales.
La observación continua es apropiada para una mujer
con un feto prematuro si tiene hipertensión gestacional
o preeclampsia sin características graves. No hay
ensayos controlados aleatorios en esta población, pero
los datos retrospectivos sugieren que sin características
graves, el equilibrio debe estar a favor de la
monitorización continua hasta el parto a las 37 0/7
semanas de gestación en ausencia de pruebas anormales
antes del parto, parto prematuro, prematuro, ruptura de
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Tabla 1. Factores de riesgo clínico y uso de aspirina *
Nivel de
Factores de riesgo Recomendaciones
riesgo
 Antecedentes de preeclampsia, especialmente cuando
se acompaña de un resultado adverso.
 Gestación multifetal
Recomendar dosis bajas de aspirina si
 Hipertensión crónica
Alto + el paciente tiene uno o más de estos
 Diabetes tipo 1 o 2
factores de alto riesgo
 Enfermedad renal
 Enfermedad autoinmune (es decir, lupus eritematoso
sistémico, el síndrome antifosfolípido)
 Nuliparidad
 Factores de obesidad (índice de masa corporal >30 )
 Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o
hermana)
 Características sociodemográficas (raza afroamericana, Considere dosis bajas de aspirina si el
Moderado
bajo nivel socioeconómico) paciente tiene más de uno de estos
++
 Tener 35 años o más. factores de riesgo moderadoª
 Factores de historia personal (p. Ej., Bajo peso al nacer o
pequeño para la edad gestacional, resultado previo del
embarazo adverso, intervalo de embarazo de más de 10
años)
No recomiende dosis bajas de
Bajo Parto a tiempo completo sin complicaciones
aspirina
* Incluye solo los factores de riesgo que se pueden obtener del historial médico del paciente. No se incluyen
medidas clínicas, como la ecografía Doppler de la arteria uterina.
+Factores de riesgo únicos que se asocian constantemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de
incidencia de preeclampsia sería aproximadamente del 8% o más en una mujer embarazada con uno o más de
estos factores de riesgo.
++Los médicos pueden usar una combinación de múltiples factores de riesgo moderado para identificar a las
mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores de riesgo se asocian independientemente con un riesgo
moderado de preeclampsia, algunos de manera más consistente que otros.
ª Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.

membranas previa al trabajo (también conocida como
ruptura prematura de membranas) o sangrado vaginal,
para beneficio neonatal. Los riesgos asociados con el
manejo expectante en el período prematuro tardío
incluyen el desarrollo de hipertensión severa,
eclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento
placentario, restricción del crecimiento fetal y muerte
fetal; sin embargo, estos riesgos son pequeños y se ven
contrarrestados por el aumento de las tasas de ingreso a
la unidad de cuidados intensivos neonatales, las
complicaciones respiratorias neonatales y la muerte
neonatal que se asociarían con el parto antes de las 37
0/7 semanas de gestación. En el ensayo HYPITAT, las
mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia sin
características graves después de 36 semanas de
gestación fueron asignadas al manejo expectante o la
inducción del trabajo de parto. La última opción se
asoció con una reducción significativa en un compuesto
de resultado materno adverso que incluye preeclampsia
severa de inicio reciente, síndrome HELLP, eclampsia,
edema pulmonar o desprendimiento de placenta (RR,
0,71; IC 95%, 0,59 a 0,86). Además, los autores no
informaron diferencias en las tasas de complicaciones
neonatales o cesáreas.
La monitorización continua de mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves
consiste en una ecografía en serie para determinar el
crecimiento fetal, pruebas semanales antes del parto,
monitorización cercana de la presión arterial y pruebas
de laboratorio semanales para preeclampsia. La

e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY
frecuencia de estas pruebas puede modificarse según los
hallazgos clínicos y los síntomas del paciente. Tras la
documentación inicial de proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, ya no
son necesarias las cuantificaciones adicionales de
proteinuria. Aunque se espera que la cantidad de
proteinuria aumente con el tiempo con el manejo
expectante, este cambio no es predictivo del resultado
perinatal y no debe influir en el manejo de la
preeclampsia. Se debe aconsejar a las mujeres que
informen de inmediato cualquier síntoma persistente,
preocupante o inusual. En mujeres con hipertensión
gestacional sin características graves, cuando hay
progresión a preeclampsia con características severas,
esta progresión generalmente demora de 1 a 3 semanas
después del diagnóstico, mientras que en mujeres con
preeclampsia sin características graves, la progresión a
preeclampsia severa puede ocurrir en unos días. La
hipertensión gestacional y la preeclampsia son factores
de riesgo conocidos para la muerte fetal y están
indicadas las pruebas prenatales. Sin embargo, existen
datos limitados o inexistentes sobre cuándo comenzar
las pruebas, la frecuencia de las pruebas y qué prueba
usar. En mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves en o más de 37
0/7 semanas de gestación, se recomienda el parto en
lugar del manejo expectante al momento del
diagnóstico.
La preeclampsia con características graves puede
provocar complicaciones agudas y a largo plazo para la
mujer y su recién nacido. Las complicaciones maternas
incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y
lesión retiniana. Es más probable que estas
complicaciones ocurran en presencia de trastornos
médicos preexistentes. El curso clínico de la
preeclampsia con características graves se caracteriza
por un deterioro progresivo de la condición materna y
fetal. Por lo tanto, se recomienda el parto cuando se
diagnostica hipertensión gestacional o preeclampsia con
características graves (Recuadro 3) a las 34 0/7 semanas
de gestación o después, después de la estabilización
materna o con trabajo de parto o ruptura de membranas
antes del trabajo. La entrega no debe demorarse para la
administración de esteroides en el período prematuro
tardío.
En mujeres con preeclampsia con características graves
a menos de 34 0/7 semanas de gestación, con condición
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
materna y fetal estable, se puede considerar el manejo
expectante. Dos ensayos controlados aleatorios de parto
versus manejo expectante de preeclampsia prematura
con características graves demostraron que el manejo
expectante se asocia con una mayor edad gestacional en
el parto y mejores resultados neonatales. Estas
observaciones fueron reiteradas por una revisión
sistemática Cochrane. Los datos aleatorios disponibles
limitados son consistentes con la evidencia
observacional que sugiere que el manejo expectante de
la preeclampsia temprana con características graves
prolonga el embarazo en 1 a 2 semanas, tiene bajo
riesgo materno y mejora los resultados neonatales. Por
el contrario, en un ensayo controlado aleatorio
multicéntrico en América Latina, los autores no
encontraron ningún beneficio neonatal con el manejo
expectante de la preeclampsia con características graves
de 28 semanas a 34 semanas de gestación. Estos
resultados diferentes pueden reflejar las limitaciones en
cuidados intensivos neonatales en entornos de bajos
recursos.
Emprender un curso de manejo expectante requiere la
adhesión a los principios de toma de decisiones
compartidas con discusiones sobre los riesgos y
beneficios maternos y fetales, los recursos apropiados
(niveles de atención) y la vigilancia vigilante continua.
Es necesaria una estrecha monitorización clínica
materna y fetal, y las pruebas de laboratorio (recuento
sanguíneo completo que incluye plaquetas, enzimas
hepáticas y creatinina sérica) deben realizarse en serie.
El manejo expectante de la preeclampsia con
características graves antes de las 34 0/7 semanas de
gestación se basa en criterios estrictos de selección de
los candidatos apropiados y se logra mejor en un
entorno con recursos apropiados para la atención
materna y neonatal. Debido a que el manejo expectante
está destinado a proporcionar beneficios neonatales a
expensas del riesgo materno, no se aconseja el manejo
expectante cuando no se anticipa la supervivencia
neonatal. Durante el manejo expectante, se recomienda
el parto en cualquier momento en caso de deterioro de
la condición materna o fetal, que puede incluir algunos
de los criterios en el Cuadro 4. Las indicaciones para el
parto acelerado independientemente de la edad
gestacional después de la estabilización materna se
describen en el Cuadro 4.
Si el parto está indicado a menos de 34 0/7 semanas de
gestación, se recomienda la administración de
corticosteroides para la maduración pulmonar fetal; sin
OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Recuadro 4. Condiciones que excluyen la gestión
expectante*
Materno
 Presión arterial no controlada de rango severo
(presión arterial sistólica persistente de 160 mm
Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm
Hg o más que no responde a la medicación
antihipertensiva
 Dolor de cabeza persistente, refractario al
tratamiento.
 Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no
responde a la repetición de analgésicos
 Trastornos visuales, déficit motor o sensorium
alterado.
 Accidente Cerebrovascular
 Infarto de miocardio
 Síndrome HELLP
 Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina
sérica mayor de 1.1 mg / dL o dos veces el valor
inicial)
 Edema pulmonar
 Eclampsia
 Sospecha de desprendimiento agudo de placenta
o sangrado vaginal en ausencia de placenta previa
Fetal
 Pruebas fetales anormales
 Muerte fetal
 Feto sin expectativas de supervivencia en el
momento del diagnóstico materno (p. Ej.,
Anomalía letal, prematuridad extrema)
 Flujo persistente inverso del extremo diastólico en
la arteria umbilical
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas
y bajo recuento de plaquetas.
∗ En algunos casos, se puede considerar un curso de
esteroides prenatales dependiendo de la edad
gestacional y la gravedad materna de la enfermedad.
Datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento,
manejo y resultados en mujeres con preeclampsia
severa a las 23 a 28 semanas de gestación. Clin
Obstet Gynecol 2017; 60: 183–9.
embargo, retrasar el parto para una exposición óptima a
los corticosteroides no siempre es aconsejable. El
deterioro materno o fetal puede impedir la finalización
del curso del tratamiento con esteroides. Anteriormente,
la restricción del crecimiento fetal se consideraba una
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
indicación para el parto. En el contexto de parámetros
fetales normales (p. Ej., Volumen de líquido amniótico,
hallazgos Doppler, pruebas fetales prenatales), la
continuación del manejo expectante puede ser razonable
en ausencia de otros criterios maternos y fetales
mencionados anteriormente.
Hospitalización versus
Manejo ambulatorio
El manejo ambulatorio en el hogar es una opción solo
para mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves y requiere
evaluación fetal y materna frecuente. La hospitalización
es apropiada para mujeres con características graves y
para mujeres en las que es preocupante el cumplimiento
de la monitorización frecuente. Debido a que la
evaluación de la presión arterial es esencial para esta
afección clínica, se alienta a los proveedores de
atención médica a seguir las recomendaciones de los
organismos reguladores con respecto a la técnica
adecuada para medir la presión arterial. Tener un
manguito de presión arterial demasiado pequeño o
demasiado grande puede dar lugar a evaluaciones
erróneas. Para reducir las lecturas inexactas, se debe
usar un manguito de tamaño apropiado (longitud 1,5
veces la circunferencia del brazo superior o un
manguito con una vejiga que rodea el 80% o más del
brazo). El nivel de presión arterial debe tomarse con un
manguito del tamaño adecuado con el paciente en
posición vertical después de un período de descanso de
10 minutos o más. Para los pacientes en el hospital, la
presión arterial se puede tomar con el paciente sentado
o en la posición reclinada lateral izquierda con el brazo
del paciente al nivel del corazón. El paciente no debe
usar tabaco o cafeína durante 30 minutos antes de la
medición porque estos agentes pueden conducir
temporalmente a un aumento de la presión arterial.
Si se selecciona el manejo en el hogar, se requieren
evaluaciones fetales y maternas frecuentes. Ningún
ensayo aleatorizado ha determinado las mejores pruebas
para la evaluación fetal o materna. Entre las mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves, se recomienda el manejo
expectante hasta 37 0/7 semanas de gestación, durante
el cual se recomienda la evaluación fetal y materna
frecuente. La monitorización fetal consiste en una
ecografía para determinar el crecimiento fetal cada 3 a 4
semanas de gestación y una evaluación del volumen de
líquido amniótico al menos una vez por semana.
Además, se recomienda una prueba prenatal una o dos
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
veces por semana para pacientes con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves.
La evaluación materna consiste principalmente en una
evaluación frecuente para el desarrollo o
empeoramiento de la preeclampsia. En mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves, se recomienda una evaluación
semanal del recuento de plaquetas, creatinina sérica y
niveles de enzimas hepáticas. Además, para las mujeres
con hipertensión gestacional, se recomienda una vez por
semana una evaluación de proteinuria. Sin embargo,
estas pruebas deben repetirse antes si la progresión de la
enfermedad es motivo de preocupación. Además, se
debe preguntar a las mujeres sobre los síntomas de
preeclampsia con características graves (p. Ej., Dolores
de cabeza intensos, cambios visuales, dolor epigástrico
y falta de aire).
Las mediciones de la presión arterial y la evaluación de
los síntomas se recomiendan en serie, utilizando una
combinación de enfoques inclinados y ambulatorios,
con al menos una visita por semana en la clínica.
Manejo intraparto
Además del manejo apropiado del trabajo de parto y el
parto, los dos objetivos principales del manejo de las
mujeres con preeclampsia durante el trabajo de parto y
el parto son 1) prevención de convulsiones y 2) control
de la hipertensión.
Profilaxis de convulsiones
La prevención de la eclampsia se basa empíricamente
en el concepto de parto oportuno, como se discutió
anteriormente, una vez que se ha diagnosticado la
preeclampsia. Una gran cantidad de evidencia atestigua
la eficacia del sulfato de magnesio para prevenir las
convulsiones en mujeres con preeclampsia con
características graves y eclampsia. En el estudio
Magpie, un ensayo aleatorizado controlado con placebo
con 10,110 participantes (dos tercios provenientes de
países en desarrollo), la tasa de convulsiones se redujo
en general en más de la mitad con este tratamiento. Es
interesante observar que la reducción en la tasa de
eclampsia no fue estadísticamente significativa en el
subconjunto de mujeres inscritas en países de altos
recursos en el mundo occidental (RR, 0,67; IC del 95%,
0,19 a 2,37). En una revisión sistemática posterior que
incluyó el estudio Magpie y otros cinco estudios, el
sulfato de magnesio en comparación con el placebo
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
redujo a la mitad el riesgo de eclampsia (RR, 0,41; IC
del 95%, 0,29 a 0,58), redujo el riesgo de
desprendimiento de la placenta (RR, 0,64; IC del 95%,
0,50-0,83), y redujo el riesgo de mortalidad materna
aunque de manera no significativa (RR, 0,54; IC del
95%, 0,26-1,10). No hubo diferencias en la morbilidad
materna o la mortalidad perinatal. Una cuarta parte de
las mujeres informaron efectos adversos con sulfato de
magnesio, principalmente sofocos, y la tasa de parto por
cesárea aumentó en un 5% cuando se utilizó sulfato de
magnesio.
No hay consenso sobre el uso profiláctico de sulfato de
magnesio para la prevención de convulsiones en
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves. Dos pequeños ensayos aleatorios
(n5357 total) asignaron mujeres con preeclampsia sin
características graves a placebo o sulfato de magnesio y
no informaron casos de eclampsia entre las mujeres
asignadas a placebo y no hubo diferencias significativas
en la proporción de mujeres que progresaron a
preeclampsia severa. Sin embargo, dado el pequeño
tamaño de la muestra, los resultados de estos estudios
no pueden utilizarse para orientación clínica.
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con
características graves sin profilaxis con sulfato de
magnesio es cuatro veces mayor que en aquellas sin
características graves (4 en 200 versus 1 en 200). Se ha
calculado que 129 mujeres necesitan tratamiento para
prevenir un caso de eclampsia en casos asintomáticos,
mientras que en casos sintomáticos (dolor de cabeza
severo, visión borrosa, fotofobia, hiperreflexia, dolor
epigástrico), el número necesario para tratar es 36. La
evidencia con respecto a la relación beneficio-riesgo de
la profilaxis con sulfato de magnesio es menos
favorable para el uso de rutina en la preeclampsia sin
características graves. El médico o la institución deben
determinar la decisión clínica de utilizar el sulfato de
magnesio para la profilaxis de las convulsiones en
pacientes con preeclampsia sin características graves,
teniendo en cuenta los valores o las preferencias del
paciente, y el compromiso de beneficio-riesgo único de
cada estrategia. Aunque la relación beneficio-riesgo
para la profilaxis de rutina es menos convincente para
pacientes en entornos de altos recursos, se recomienda
utilizar sulfato de magnesio para la prevención y el
tratamiento de las convulsiones en mujeres con
hipertensión gestacional y preeclampsia con
características graves o eclampsia.
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
El sulfato de magnesio es más efectivo que la fenitoína,
el diazepam o la nimodipina (un bloqueador de los
canales de calcio utilizado en la neurología clínica para
reducir el vasoespasmo cerebral) en la reducción de la
eclampsia y debe considerarse el fármaco de elección
en la prevención de la eclampsia en los períodos
intraparto y posparto. Las benzodiacepinas y la
fenitoína se justifican solo en el contexto del
tratamiento antiepiléptico o cuando el sulfato de
magnesio está contraindicado o no está disponible
(miastenia gravis, hipocalcemia, insuficiencia renal
moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueo cardíaco
o miocarditis).
Todavía hay datos escasos sobre la dosis ideal de
sulfato de magnesio. Incluso el rango terapéutico de
4.8– 9.6 mg / dL (4–8 mEq / L) citado en la literatura es
cuestionable. Aunque existe una relación entre la
toxicidad y la concentración plasmática de magnesio,
con tasas de infusión más altas que aumentan el
potencial de toxicidad, no se ha establecido la
concentración precisa de magnesio clínicamente
efectiva en la prevención de la eclampsia. Las
convulsiones ocurren incluso con magnesio a un nivel
terapéutico, mientras que varios ensayos que usaron
velocidades de infusión de 1 g / hora, frecuentemente
asociadas con niveles subterapéuticos de magnesio,
pudieron reducir significativamente la tasa de eclampsia
o convulsiones recurrentes. Otros aspectos complicados
son que los niveles constantes de magnesio se alcanzan
más lentamente durante el período anterior al parto que
durante el período posterior al parto. Un mayor
volumen de distribución y un IMC más alto también
afectan la dosis y la duración necesarias para alcanzar
niveles circulantes adecuados. Se ha informado en
pacientes con un IMC alto (especialmente mayor de 35)
que el nivel de magnesio antes del parto puede
permanecer subterapéutico hasta 18 horas después del
inicio de la perfusión cuando se usa una dosis de carga
intravenosa de 4,5 g seguida de 1,8 g / hora. Sin
embargo, las tasas de infusión superiores a 2 g / hora se
han asociado con un aumento de la mortalidad perinatal
en una revisión sistemática de estudios aleatorios de
sulfato de magnesio utilizado para la tocólisis. Estos
datos pueden considerarse de apoyo para el régimen
generalmente preferido en los Estados Unidos
(administración intravenosa [IV] de una dosis de carga
de 4–6 g durante 20–30 minutos, seguida de una dosis
de mantenimiento de 1–2 g / hora). Para las mujeres que
requieren parto por cesárea (antes del inicio del trabajo
de parto), la infusión idealmente debe comenzar antes
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
de la cirugía y continuar durante la cirugía, así como
durante 24 horas después. Para las mujeres que dan a
luz por vía vaginal, la infusión debe continuar durante
24 horas después del parto. En caso de dificultades para
establecer el acceso venoso, se puede administrar
sulfato de magnesio mediante inyección intramuscular
(IM), inicialmente 10 g como dosis de carga (5 g IM en
cada glúteo), seguido de 5 g cada 4 horas. El
medicamento se puede mezclar con 1 ml de solución de
xilocaína al 2% porque la administración intramuscular
es dolorosa. La tasa de efectos adversos también es
mayor con la administración intramuscular. Los efectos
adversos del sulfato de magnesio (depresión respiratoria
y paro cardíaco) provienen en gran medida de su acción
como un relajante muscular liso. Los reflejos tendinosos
profundos se pierden a un nivel de magnesio en suero
de 9 mg / dL (7 mEq / L), la depresión respiratoria
ocurre a 12 mg / dL (10 mEq / L) y el paro cardíaco a
30 mg / dL (25 mEq / L ) En consecuencia, siempre que
estén presentes reflejos tendinosos profundos, se evita
una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el
sulfato de magnesio se excreta casi exclusivamente en
la orina, la medición de la producción de orina debe ser
parte del monitoreo clínico, además del monitoreo del
estado de la respiración y los reflejos tendinosos. Si se
altera la función renal, los niveles séricos de magnesio
aumentarán rápidamente, lo que pone al paciente en
riesgo de efectos adversos significativos. En pacientes
con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1.0–1.5
mg / dL) u oliguria (producción de orina de menos de
30 ml por hora durante más de 4 horas), la dosis de
carga de 4–6 g debe ir seguida de una dosis de
mantenimiento de solo 1 g / hora. El uso de una dosis
de carga más baja, como 4 g, puede asociarse con
niveles subterapéuticos durante al menos 4 horas
después de la carga. En casos con disfunción renal, la
determinación de laboratorio de los niveles de magnesio
en suero cada 4 horas se hace necesaria. Si el nivel
sérico excede 9.6 mg / dL (8 mEq / L), la infusión se
debe detener y los niveles séricos de magnesio se deben
determinar a intervalos de 2 horas. La infusión se puede
reiniciar a una velocidad menor cuando el nivel sérico
disminuye a menos de 8.4 mg / dL (7 mEq / L). La
concentración sérica de magnesio está relacionada con
la aparición de efectos adversos y toxicidades (ver
Tabla 2).
Los pacientes con riesgo de depresión respiratoria
inminente pueden requerir intubación traqueal y
corrección de emergencia con solución de gluconato de
calcio al 10%, 10 ml IV durante 3 minutos, junto con
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Tabla 2. Concentración sérica de magnesio y toxicidades
Concentración de magnesio en suero
mmol/L mEq/L mg/dL Efecto
2–3.5 4–7 5–9 Rango Terapeutico
>3.5 >7 >9 Pérdida de reflejos rotulianos.
>5 >10 >12 Parálisis respiratoria
>12.5 >25 >30 Paro cardíaco
Datos de los regímenes de sulfato de magnesio de Duley L. para mujeres con eclampsia: mensajes del Collaborative
Eclampsia Trial. Fr. J. Obstet Gynaecol 1996; 103: 103–5 y Lu JF, Nightingale CH. Sulfato de magnesio en eclampsia y
preeclampsia: principios farmacocinéticos. Clin Pharmacokinet 2000; 38: 305–14.

furosemida por vía intravenosa para acelerar la tasa de
excreción urinaria.
Enfoque antihipertensivo: medicamentos
umbrales para el tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa
son prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, la
isquemia miocárdica, la insuficiencia o lesión renal y el
accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. El
tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente
para la hipertensión severa de inicio agudo (presión
arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial
diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas) que se
confirma como persistente (15 minutos o más). La
literatura disponible sugiere que los agentes
antihipertensivos deben administrarse dentro de 30 a 60
minutos. Sin embargo, se recomienda administrar
terapia antihipertensiva tan pronto como sea
razonablemente posible después de que se cumplan los
criterios para la hipertensión severa de inicio agudo. La
hidralazina intravenosa o labetalol y la nifedipina oral
son los tres agentes más comúnmente utilizados para
este propósito (ver Tabla 3). Una reciente revisión
sistemática Cochrane que involucró a 3.573 mujeres no
y encontró diferencias significativas con respecto a la
eficacia o la seguridad entre la hidralazina y el labetalol
o entre la hidralazina y los bloqueadores de los canales
de calcio. Por lo tanto, cualquiera de estos agentes
puede usarse para tratar la hipertensión severa aguda en
el embarazo. Aunque la terapia antihipertensiva
parenteral puede ser necesaria inicialmente para el
control agudo de la presión arterial, se pueden usar
medicamentos orales a medida que se continúa con el
manejo expectante. El labetalol oral y los bloqueadores
de los canales de calcio se han usado comúnmente. Un
enfoque es comenzar un régimen inicial de labetalol a
200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis
hasta 800 mg por vía oral cada 8 a 12 horas según sea
necesario (máximo total de 2.400 mg / día). Si la dosis
máxima es inadecuada para lograr el objetivo de presión
arterial deseado, o la dosis está limitada por un efecto
adverso, entonces se puede agregar gradualmente
nifedipino oral de acción corta.

Tabla 3. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial en el embarazo
Inicio de
Fármaco Dosis Comentarios
acción
La taquicardia es menos común y tiene menos
10–20 mg IV, luego 20–80 mg cada 10–30 efectos adversos.
Labetalol minutos a una dosis acumulativa máxima de Evitar en mujeres con asma, enfermedad 1 – 2 min
300 mg; o infusión constante 1–2 mg / min IV miocárdica preexistente, función cardíaca
descompensada y bloqueo cardíaco y bradicardia.
Dosis más altas o frecuentes asociadas con
5 mg IV o IM, luego 5–10 mg IV cada 20–40
hipotensión materna, dolores de cabeza y
Hidralazina minutos a una dosis acumulativa máxima de 10-20 min
seguimiento anormal de la frecuencia cardíaca
20 mg; o infusión constante de 0.5–10 mg / h
fetal; Puede ser más común que otros agentes.
Nifedipino 10–20 mg por vía oral, repita en 20 minutos
Puede observar taquicardia refleja y dolores de
(liberación si es necesario; luego 10–20 mg cada 2–6 5–10 min
cabeza.
inmediata) horas; la dosis diaria máxima es de 180 mg
Abreviaturas: IM, intramuscularmente; IV, por vía intravenosa.

e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Monitoreo de la progresión de la enfermedad
Debido a que el curso clínico de la hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves
puede evolucionar durante el trabajo de parto, todas las
mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves que estén en trabajo de parto
deben ser monitoreadas para detectar la progresión
temprana de la enfermedad grave. Esto debe incluir el
control de la presión arterial y los síntomas durante el
parto y el parto, así como inmediatamente después del
parto. La terapia con sulfato de magnesio debe iniciarse
si hay progresión a preeclampsia con características
graves. La evidencia con respecto a la relación
beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de
magnesio es menos favorable al uso de rutina en la
preeclampsia sin características graves. El médico o la
institución deben determinar la decisión clínica de
utilizar sulfato de magnesio para la profilaxis de las
convulsiones en pacientes con preeclampsia sin
características graves, teniendo en cuenta los valores o
las preferencias de los pacientes y la compensación de
riesgo-beneficio única de cada estrategia.
Modo de entrega
El modo de parto en mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia (con o sin características
graves) debe determinarse por consideraciones
obstétricas de rutina. El parto vaginal a menudo se
puede lograr, pero con la inducción del parto en la
preeclampsia con características graves, esto es menos
probable con la disminución de la edad gestacional en
el momento del diagnóstico. La probabilidad de parto
por cesárea en menos de 28 semanas de gestación
podría ser tan alta como 97%, y en 28-32 semanas de
gestación tan alta como 65%. Para la hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves, se
prefiere el parto vaginal. Los estudios retrospectivos
que compararon la inducción del trabajo de parto con
parto por cesárea en mujeres con preeclampsia con
características severas alejadas del término concluyeron
que la inducción del trabajo de parto era razonable y no
era perjudicial para los recién nacidos de bajo peso al
nacer. La decisión de realizar un parto por cesárea debe
ser individualizada, basada en la probabilidad
anticipada de parto vaginal y en la naturaleza y
progresión del estado de la enfermedad preeclampsia.
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
Consideraciones de anestesia
Con técnicas mejoradas en las últimas décadas, la
anestesia regional se ha convertido en la técnica
preferida para las mujeres con preeclampsia con
características graves y eclampsia para el trabajo de
parto y el parto. Un análisis secundario de mujeres con
preeclampsia con características graves en un ensayo
aleatorio de dosis bajas de aspirina informó que la
anestesia epidural no se asoció con una mayor tasa de
parto por cesárea, edema pulmonar o insuficiencia
renal. Además, en un estudio prospectivo, la incidencia
y la gravedad de la hipotensión no parecieron aumentar
con la anestesia espinal para el parto por cesárea en
mujeres con preeclampsia con características graves (n
565) en comparación con mujeres sin preeclampsia.
Cuando se comparó el uso de anestesia espinal o
epidural en mujeres con preeclampsia con
características graves en un ensayo aleatorizado, la
incidencia de hipotensión fue mayor en el grupo espinal
(51% versus 23%) pero fue fácil de tratar y de corta
duración (menos de 1 minuto). La anestesia general
conlleva un mayor riesgo para las mujeres embarazadas
que la anestesia regional debido al riesgo de aspiración,
la intubación fallida debido al edema faringolaríngeo y
el accidente cerebrovascular secundario al aumento de
las presiones sistémicas e intracraneales durante la
intubación y la extubación. Sin embargo, la anestesia
neurouraxial y la analgesia están contraindicadas en
presencia de una coagulopatía debido a la posibilidad de
complicaciones hemorrágicas. La trombocitopenia
también aumenta el riesgo de hematoma epidural. No
hay consenso con respecto al límite inferior seguro para
el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial. La
literatura ofrece solo datos limitados y retrospectivos
para abordar este problema, pero un reciente estudio de
cohorte retrospectivo de 84,471 pacientes obstétricas de
19 instituciones, combinado con una revisión
sistemática de la literatura médica, respalda la
afirmación de que el riesgo de hematoma epidural por
anestésicos neuroaxiales en un parto. El paciente con un
recuento de plaquetas de más de 70 3 109 / L es
excepcionalmente bajo (menos del 0,2%). La
extrapolación de estos datos ampliados a
recomendaciones anteriores sugeriría que la anestesia
epidural o espinal se considera aceptable, y el riesgo de
hematoma epidural es excepcionalmente bajo, en
pacientes con recuentos de plaquetas de 70 3 109 / L o
más, siempre que el nivel de plaquetas sea estable. no
hay otra coagulopatía congénita o adquirida, la función
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
plaquetaria es normal y el paciente no recibe ningún
tratamiento antiplaquetario o anticoagulante.
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestésicas
significativas porque prolonga la duración de los
relajantes musculares no despolarizantes. Sin embargo,
las mujeres con preeclampsia que requieren un parto
por cesárea deben continuar con la infusión de sulfato
de magnesio durante el parto. Esta recomendación se
basa en la observación de que la vida media de sulfato
de magnesio es de 5 horas y que la interrupción de la
infusión de sulfato de magnesio antes de la cesárea solo
reduciría mínimamente la concentración de magnesio
en el momento del parto y posiblemente aumentaría el
riesgo de convulsiones. Las mujeres con preeclampsia
con características severas sometidas a cesárea siguen
en riesgo de desarrollar eclampsia. La inducción de
anestesia general y el estrés del parto pueden incluso
reducir el umbral de convulsiones y aumentar la
probabilidad de eclampsia en el período posparto
inmediato si se detiene la infusión de sulfato de
magnesio durante el parto.
Hipertensión posparto y dolor de
cabeza posparto
La hipertensión posparto y la preeclampsia son
hipertensión persistente o exacerbada en mujeres con
trastornos hipertensivos previos del embarazo o una
condición de nueva aparición. Es importante aumentar
la conciencia entre los proveedores de atención médica
y capacitar a los pacientes para que busquen
asesoramiento médico si se observan síntomas que
preceden a la eclampsia, encefalopatía hipertensiva,
edema pulmonar o accidente cerebrovascular en el
período posparto. La mayoría de las mujeres que
presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el
período posparto tienen estos síntomas durante horas o
días antes de la presentación. Algunos medicamentos y
sustancias comunes utilizados en el período posparto
pueden potencialmente agravar la hipertensión a través
de tres mecanismos principales: retención de volumen,
activación simpaticomimética y vasoconstricción
directa. De particular interés son los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), que con frecuencia se recetan
como analgésicos posparto. Estos medicamentos
disminuyen las prostaglandinas, lo que provoca una
falta de vasodilatación y una mayor retención de sodio.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
deben seguir utilizándose preferentemente sobre los
analgésicos opioides; sin embargo, las mujeres con
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
hipertensión crónica en teoría pueden requerir
intensificación de la monitorización de la presión
arterial y ajustes de régimen cuando toman estos
medicamentos. En general, los datos respaldan el uso
seguro de los AINE en pacientes posparto con
problemas de presión arterial. En un ensayo
aleatorizado que comparó el uso de ibuprofeno con
acetaminofeno en pacientes posparto con preeclampsia
con características graves, el ibuprofeno no alargó la
duración de las presiones sanguíneas de rango severo.
En una cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con
características graves, no hubo asociación del uso de
AINE con elevaciones de la presión arterial posparto.
Además, otro estudio de cohorte de pacientes posparto
con magnesio para la profilaxis de las convulsiones para
preeclampsia no mostró diferencias en la presión
arterial, los requisitos antihipertensivos u otros eventos
adversos para pacientes manejadas con AINE en el
período posparto.
 ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la
eclampsia?
Los pasos iniciales en el tratamiento de una mujer con
eclampsia son medidas básicas de apoyo, como pedir
ayuda, prevención de lesiones maternas, colocación en
decúbito lateral, prevención de aspiración,
administración de oxígeno y monitoreo de signos
vitales, incluida la saturación de oxígeno. Solo
posteriormente se dirige la atención a la administración
de sulfato de magnesio. La mayoría de las convulsiones
eclámpticas son autolimitadas. El sulfato de magnesio
no es necesario para detener la convulsión sino para
prevenir convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones eclámpticas, generalmente
hay desaceleraciones prolongadas de la frecuencia
cardíaca fetal, incluso bradicardia fetal, y a veces un
aumento de la contractilidad uterina y el tono de
referencia. Después de una convulsión, debido a la
hipoxia e hipercapnia materna, el rastreo de la
frecuencia cardíaca fetal puede mostrar
desaceleraciones recurrentes, taquicardia y variabilidad
reducida. Sin embargo, solo después de la estabilización
hemodinámica materna se debe proceder con el parto.
Además, la reanimación materna suele ir seguida de la
normalización del trazado fetal.
Las revisiones Cochrane, que incluyen datos
procedentes de países en desarrollo, indican una
reducción significativa de las convulsiones recurrentes
y la mortalidad materna relacionada con la eclampsia
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
con el uso de sulfato de magnesio. El sulfato de
magnesio administrado por vía intramuscular o
intravenosa es superior a la fenitoína, el diazepam o el
cóctel lítico (generalmente clorpromazina, prometazina
y petidina) y también se asocia con menos morbilidad
materna y neonatal. Por lo tanto, estos datos respaldan
el uso de sulfato de magnesio como fármaco de
elección para prevenir las convulsiones recurrentes en
mujeres con eclampsia. En los casos raros de un
paciente extremadamente agitado, se puede usar
clonazepam IV 1 mg, diazepam 10 mg o midazolam
para sedación para facilitar la colocación de las líneas
IV y el catéter de Foley, y la recolección de muestras de
sangre. Estos medicamentos deben usarse con
precaución y solo si es absolutamente necesario porque
inhiben los reflejos laríngeos, aumentan el riesgo de
aspiración y también pueden deprimir los centros
respiratorios centrales que conducen a la apnea.
Las mujeres con eclampsia deben ser entregadas a
tiempo. Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una
indicación para el parto por cesárea. Una vez que el
paciente se estabiliza, el método de parto debe
depender, en parte, de factores como la edad
gestacional, la presentación fetal y los hallazgos del
examen cervical. Se puede anticipar una alta tasa de
fracaso con inducción o aumento en embarazos de
menos de 30 semanas de gestación si la paciente no está
en trabajo de parto activo y el puntaje de Bishop es
desfavorable. En estos casos, puede ser preferible optar
por un parto por cesárea sin más demora. Sin embargo,
a los pacientes que progresan adecuadamente en el
parto se les podría permitir continuar el parto incluso
después de una convulsión eclámptica.
Se ha propuesto que cuando se repitan las convulsiones,
se podrían administrar otros 4 a 4 gramos de sulfato de
magnesio por vía intravenosa durante 5 minutos. En los
casos refractarios al sulfato de magnesio (que aún se
incautan 20 minutos después del bolo o más de dos
recurrencias), un proveedor de atención médica puede
usar amobarbital sódico (250 mg IV en 3 minutos),
tiopental o fenitoína (1,250 mg IV a un ritmo de 50 mg
/ minuto). La intubación endotraqueal y la ventilación
asistida en la unidad de cuidados intensivos son
apropiadas en estas circunstancias. También se debe
considerar la obtención de imágenes de la cabeza
porque la mayoría de los casos refractarios a la terapia
con sulfato de magnesio pueden tener hallazgos
anormales en las imágenes del cerebro.
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
 ¿Cuál es el manejo de las complicaciones
agudas para la preeclampsia con HELLP?
El curso clínico del síndrome HELLP a menudo se
caracteriza por un deterioro progresivo y, a veces,
repentino en la condición materna y fetal. Teniendo en
cuenta la naturaleza grave de esta entidad, con mayores
tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos
autores han concluido que las mujeres con síndrome de
HELLP deben ser entregadas independientemente de su
edad gestacional. Debido a que el tratamiento de
pacientes con síndrome de HELLP requiere la
disponibilidad de unidades de cuidados intensivos
neonatales y obstétricos y personales con experiencia
especial, los pacientes con síndrome de HELLP que
están lejos del término deben recibir atención en un
centro de atención terciaria.
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos
antiinflamatorios e inmunosupresores de los
corticosteroides pueden modificar algunas de las
características proinflamatorias de la preeclampsia con
características graves y afectar favorablemente el curso
clínico. Se han realizado varios ensayos controlados
aleatorios del tratamiento con corticosteroides en dosis
altas para la estabilización anteparto o posparto del
síndrome HELLP. El uso de corticoides en el
tratamiento del síndrome HELLP en comparación con
placebo o ningún tratamiento se revisó en una Revisión
sistemática de la base de datos Cochrane, que incluyó
11 ensayos aleatorios (550 mujeres). No hubo
diferencias en el riesgo de muerte materna, morbilidad
materna grave o muerte perinatal o infantil. El único
efecto del tratamiento sobre los resultados individuales
fue un recuento de plaquetas mejorado (diferencia de
medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95%, 0,
2421,10). Los autores concluyeron que la evidencia es
insuficiente para respaldar el uso de corticosteroides
para la atenuación del proceso de la enfermedad en el
síndrome HELLP.
Se requiere una vigilancia muy estrecha en el síndrome
HELLP hasta el parto y en el período posparto, con
pruebas de laboratorio al menos a intervalos de 12
horas. Los niveles de aspartato aminotransferasa de más
de 2,000 UI / L o LDH de más de 3,000 UI / L sugieren
un mayor riesgo de mortalidad. En la historia natural
del síndrome HELLP existe una relación inversa entre
las tendencias en los valores de plaquetas y el nivel de
enzimas hepáticas. Durante la pendiente de
agravamiento en la evolución de la enfermedad, el
recuento de plaquetas generalmente disminuye a una
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
tasa promedio de aproximadamente 40% por día,
mientras que los valores de las enzimas hepáticas
tienden a aumentar. El recuento de plaquetas más bajo
observado se produce a una media de 23 horas después
del parto. La enfermedad puede alcanzar una intensidad
máxima durante los primeros 2 días después del parto,
incluida una tendencia a la baja en el hematocrito. Si el
recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las
enzimas hepáticas aumentan después de 4 días después
del parto, la validez del diagnóstico inicial del síndrome
HELLP debe ser reevaluado con atención de apoyo
sola, el 90% de los pacientes con síndrome de HELLP
tendrán un recuento de plaquetas de más de 100,000 3
109 / L y una tendencia inversa (disminución) en los
valores de las enzimas hepáticas dentro de los 7 días
posteriores al parto. No pocas veces, un fenómeno de
rebote en el recuento de plaquetas sigue alcanzando
valores de 400,000–871,000 3 109 / L. Las mujeres con
síndrome de HELLP también tienen un mayor riesgo de
edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda e insuficiencia renal.
 ¿Cuáles son los riesgos de enfermedad
cardiovascular posterior entre las mujeres con
trastornos hipertensivos del embarazo y
existen estrategias de prevención que
modifiquen este riesgo?
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia
continúan teniendo un riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular en los años posteriores. Varias
revisiones sistemáticas y metaanálisis han relacionado
la preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular (hipertensión, infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca congestiva), eventos
cerebrovasculares (accidente cerebrovascular),
enfermedad arterial periférica y mortalidad
cardiovascular más adelante en la vida, con una
duplicación estimada de las probabilidades en
comparación con mujeres no afectadas por
preeclampsia. El análisis de meta-regresión revela una
relación gradual entre la gravedad de la preeclampsia o
eclampsia y el riesgo de enfermedad cardíaca (RR leve,
2.00; IC del 95%, 1.83–2.19; RR moderado, 2.99; IC
del 95%, 2.51–3.58; RR grave , 5.36; IC 95%, 3.96–
7.27, P, .0001). El riesgo es aún mayor (428 veces el
riesgo para las mujeres con embarazos normales) en
mujeres con preeclampsia recurrente y mujeres con
preeclampsia de inicio temprano o preeclampsia que
requieren parto prematuro. La evidencia más reciente
sugiere que todas las afecciones hipertensivas en el
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
embarazo están asociadas con una enfermedad
cardiovascular posterior con una duplicación
aproximadamente de la tasa de enfermedad
cardiovascular incidente y una tasa de hipertensión
cinco veces mayor.
Los mecanismos que explican un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes
de preeclampsia aún no se conocen bien, pero la
disfunción endotelial, que se ha relacionado con la
aterosclerosis, persiste en mujeres con antecedentes de
preeclampsia muchos años después de un embarazo
afectado. Un estudio de los factores de riesgo
cardiovascular presentes antes y después del embarazo
sugirió que casi la mitad del riesgo elevado de
hipertensión futura después de la preeclampsia puede
explicarse por factores de riesgo previos al embarazo.
Sin embargo, puede ser posible que el estrés incurrido
en el sistema cardiovascular durante la gestación
desencadene una respuesta biológica que de otro modo
no habría ocurrido a pesar de cualquier predisposición
genética o factores de riesgo. No está claro si los
cambios cardiovasculares asociados con la
preeclampsia durante el embarazo causan causalmente
una remodelación cardiovascular que aumenta el riesgo
de enfermedad cardiovascular más adelante en la vida o
si la preeclampsia es una manifestación de un mayor
riesgo subyacente de enfermedad cardiovascular (por
ejemplo, un factor de riesgo genético-ambiental común
(s) interacción [como hiperlipidemia, obesidad, diabetes
mellitus o enfermedad renal] que predispone a las
mujeres a desarrollar preeclampsia durante el embarazo
y enfermedades cardiovasculares más adelante en la
vida). Las estrategias preventivas que deben considerar
los pacientes y los proveedores de atención médica
pueden justificar un seguimiento a largo plazo más
cercano y modificaciones en el estilo de vida para
manejar mejor los factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (por ejemplo, lograr un peso saludable,
ejercicio, dieta, dejar de fumar), para lo cual las mujeres
y sus proveedores de atención primaria pueden
mantener atención y vigilancia continuas.
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente (Nivel A):
 Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo
de preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia,
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
 gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad
autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e
hipertensión crónica) y aquellas con más de uno de
los factores de riesgo moderado (primer embarazo,
edad materna de 35 años o más, un índice de masa
corporal de más de 30, antecedentes familiares de
preeclampsia, características sociodemográficas y
factores de historial personal) deben recibir una
dosis baja (81 mg / día) de aspirina para la profilaxis
preeclampsia, iniciado entre 12 semanas y 28
semanas de gestación (óptimamente antes de las 16
semanas de gestación) y continuando hasta el parto.
 En mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves en o más
de 37 0/7 semanas de gestación, se recomienda el
parto en lugar del manejo expectante al momento
del diagnóstico.
 El sulfato de magnesio debe usarse para la
prevención y el tratamiento de las convulsiones
en mujeres con hipertensión gestacional y
preeclampsia con características graves o
eclampsia.
 Los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos deben seguir utilizándose
preferentemente sobre los analgésicos opioides.
Las pacientes posparto que recibieron magnesio
para la profilaxis de crisis epilépticas para
preeclampsia no mostraron diferencias en la
presión arterial, los requisitos antihipertensivos u
otros eventos adversos para las pacientes tratadas
con AINE en el período posparto.
Las siguientes recomendaciones se basan en
evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel
B):
 Se recomienda el parto cuando se diagnostica
hipertensión gestacional o preeclampsia con
características graves a las 34 0/7 semanas de
gestación o después, después de la estabilización
materna o con trabajo de parto o ruptura de
membranas antes del trabajo. La entrega no debe
demorarse para la administración de esteroides en
el período prematuro tardío.
 El manejo expectante de la preeclampsia con
características graves antes de las 34 0/7 semanas
de gestación se basa en criterios estrictos de
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO
selección de los candidatos apropiados y se logra
mejor en un entorno con recursos apropiados para
la atención materna y neonatal. Debido a que el
manejo expectante está destinado a proporcionar
un beneficio neonatal a expensas del riesgo
materno, no se aconseja el manejo expectante
cuando no se anticipa la supervivencia neonatal.
Durante el manejo expectante, se recomienda el
parto en cualquier momento en caso de deterioro
de la condición materna o fetal.
 El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse
rápidamente para la hipertensión severa de
inicio agudo (presión arterial sistólica de 160
mm Hg o más o presión arterial diastólica de
110 mm Hg o más, o ambas) que se confirma
como persistente (15 minutos o más). La
literatura disponible sugiere que los agentes
antihipertensivos deben administrarse dentro de
30 a 60 minutos. Sin embargo, se recomienda
administrar terapia antihipertensiva tan pronto
como sea razonablemente posible después de
que se cumplan los criterios para la hipertensión
severa de inicio agudo
Las siguientes recomendaciones se basan
principalmente en el consenso y la opinión de
expertos (nivel C):
 Se recomienda que las mujeres con hipertensión
gestacional en ausencia de proteinuria son
diagnosticadas con preeclampsia si presentan
alguna de las siguientes características graves:
trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a
100.000 x 109 / l); la función hepática como se
indica por las concentraciones en sangre
anormalmente elevados de enzimas hepáticas (a
dos veces el límite superior de la concentración
normal); dolor epigástrico o del cuadrante
superior derecho persistente severo y no
explicado por diagnósticos alternativos;
insuficiencia renal (concentración de creatinina
sérica de más de 1,1 mg / dl o una duplicación de
la concentración de creatinina sérica en ausencia
de otra enfermedad renal); edema pulmonar o
dolor de cabeza de nueva aparición que no
responde al acetaminofén y no se explica por
diagnósticos alternativos o trastornos visuales.
 Las mujeres con hipertensión gestacional que
presentan presiones sanguíneas de rango severo
OBSTETRICS & GYNECOLOGY
 deben tratarse con el mismo enfoque que las
mujeres con preeclampsia severa.
 Entre las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, se
recomienda el manejo expectante hasta 37 0/7
semanas de gestación, durante el cual se
recomienda la evaluación fetal y materna
frecuente. La monitorización fetal consiste en una
ecografía para determinar el crecimiento fetal
cada 3 a 4 semanas de gestación y una evaluación
del volumen de líquido amniótico al menos una
vez por semana. Además, se recomienda una
prueba prenatal una o dos veces por semana para
pacientes con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves.
 La anestesia epidural o espinal se considera
aceptable, y el riesgo de hematoma epidural es
excepcionalmente bajo, en pacientes con
recuentos de plaquetas 70 x 109 / L o más,
siempre que el nivel de plaquetas sea estable, no
haya otra coagulopatía adquirida o congénita, la
función plaquetaria es normal y el paciente no
está en tratamiento antiplaquetario o
anticoagulante.

Referencias
....

e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY
e2 Practice Bulletin Gestational Hypertension and Preeclampsia ;TRAD: A. PALLO OBSTETRICS & GYNECOLOGY