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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

PERMISO DE TRABAJO
1. Datos Generales
Cliente: Ingeniero responsable:
Fecha: Duración: Desde Hast
Planta: Área:
2. Tipo de trabajo
Trabajos en espacios confinados Trabajos en Caliente

3. Tarea a realizar

4. Procedimientos para el trabajo


1………………..…….……………………………
…….………..…...... 3………….......................................
….....4……….................................…..…......... 5………
Los procedimiento son conocidos por el personal ……...................…6……………………….........................
7………………………………….......................…..8……………
9…………………………...................................10……..……
5. Requerimientos para el trabajo
Protección requerida contra incendio: Botiquin Manta Ignifuga Gafas de proteccion Oc
Otros:
Equipos de protección personal: Protector
Casco, Guantes, Lentes, Zapatos Barbiquejo auditivo
SI NO
Mascarilla autofiltrante (soldar)

6. Condiciones de seguridad del Sup. Autorizante y Ejecutante SI NO


Se efectuó reunion de seguridad previa al trabajo y se explico los riesgos? El acceso a los alementos de seguridad está libre de obstrucc

Deberá estar el Sup. Autorizante durante todo el trabajo? El riesgo de las áreas adyacentes ha sido controlado?

Desconectado de todo circuito electrico? Los equipos y herramientas ha sido previamente inspecciona

Deberá estar el Sup. Ejecutante durante el trabajo? se debera contar con delimitación de área y carteles de señal

Está la superficie de trabajo libre de combustibles? Se verificaron las condiciones del clima?

Se conoce ruta de escape para emergencias? El personal que realiza la labor está habilitado en: Trabajos en

Sup. Autorizante verifico que el ATS contempla controles adecuados. espacios confinados, bloqueo y etiquetado, manejo defensivo

Se requiere monitoreo de LEL (Prueba de gas inicial: resultado 0%)

7. Comprobaciones básicas del Supervisor Autorizante


Trabajos en espacio confinado SI N trabajo en Caliente SI NO Trabajo en Altura
purga del area Vigia Puntos de anclaje
Ventilación del área Barreras ignifugas Linea de vida
% de oxigeno Porcentaje de gas inflamable Andamios
% de Gases Tóxicos Material Combustible a 15 m Linea de vida regulable
% Gas inflamable Señales y avisos de advertencia Escaleras en buen estad
Vigia Colocacion de barricadas en el area de trabjo Conectores de anclaje
Aislamiento de energía Valvulas antiretorno Vigia
Se ha controlado los riesgos Ventilacion natural y forzada Arnes
de iluminación,ruido y temperatura
Arnes de seguridad y linea de vida
Equipos de proteccion respiratorio
Equipo de rescate

8. Responsables Apellidos y Nombres Firma

Supervisor Autorizante de Apertura

Solicitante

Supervisor Ejecutante

Supervisor de Autorizante de cierre

9. Observaciones y recomendaciones
Equipos/ Vehículos a utilizar:
Código FOR-SG. 0000
Versión 02
Fecha 01/06/2019

1 de 1

Hasta:

Trabajos en altura

………………………...2…………..………...........
.......................
..... 5………………..……………….
.........................
…..8…………………………..............................
..10……..………...................……..….…..…...

teccion Ocular Extintor

Respiradores

SI NO
e de obstrucciones

ado?

e inspeccionados?

eles de señalización?

n: Trabajos en altura,

nejo defensivo, otros.

ltura SI NO
nclaje
a

a regulable
buen estado
de anclaje
ma Hora
FORMATO

Analisis de Seguridad y Salud en el Trabajo

PROYECTO:………………………….……………...…………………...………… CLIENTE:…………...….…….. ÁREA:………………...…ING. RESPONSABLE:

SUPERVISOR RESPONSABLE: INICIO: _______/______/_____ HORA: ____:______ TERMINO: _______/_____


2. RIESGOS POTENCIALES 3. MEDIDAS A ADOP
1. ETAPAS BASICAS DEL TRABAJO (¿Qué podría ir mal,
(lista de tareas) que me podría lesionar?) e

4. EQUIPÓS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTE TRABAJO 5. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS


Casco Mascarilla para polvos Equipos de comunicación Amoladora N°7" Comba Escuadra

Calzado de seguridad Protectores auditivos Careta de soldar AmoladoraN°4.5" Martillo Nivel

Anteojos de seguridad Filtro para gases y vapores Delantal de cuero Eslinga Taladro Plomada

Guantes de cuero o badana Protector facial Arnés de seguridad Maquina de soldar Tig Prensa Soga

Guantes de nitrilo o PVC EPP dieléctrico Mangas de cuero Maq. de soldar Electrodo Grillete Cuchilla

Capucha protectora Barbiquejo Equipo de medidor de Gases Fresadora Torno Compás

Kid de rescate (Trípode , Arnés arnés y Polea doble Courant 40kN) Wincha
6. ASPECTOS AMBIENTALES 7. CONTROLES OPERACIONALES A IMPLEM
Consumo de agua Generación de residuos sólidos peligrosos: trapos con grasa, corrosivo, escoria, etc. Segregación

Consumo de papel Generacion de residuos líquidos peligrosos: aceites, solventes, etc. uso racional de recursos

Consumo (Argon, Nitrogeno, Helio, etc.) Consumo de recursos (fierro, aceros, materias diversos) Control consumo combustible

Residuos no peligrosos Emisiones (ruido, CO, CO2, etc)

8. MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO


NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
……………………………………………………………
…..…...………………………………………………..
…….……………………………………………………
….....…………………………………………………..
……….…………………………………………………
….....…………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………………………
V°B° Líder de Eq. Trabajo V°B° Sup. Ejecutante V°B° S
……………………………………………………………
……………………………………………………………
En caso de Emergencias llamar a: Coordinador del SIG Telf:(01)5573063 CSST: produccion@inoxserv.com.pe
Código: IS-OP-FOR-8.1-SST-04
Versión: 00

Fecha: 04/11/2019

E:

_____/_____ HORA: ____:______


DOPTAR
(¿Qué debo hacer para
evitar la lesión?)

Alicate univ. Llave alen

Alicate pres. Llave stillson

Escob. Fierro Llave mixta

Tecle Llave francesa

Destornillador Extensión Monofasica

Broca Macho de roscar


LEMENTAR
Reuso de papel

Reciclaje

OBSERVACIONES:

B° Sup. SSOMA

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