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PERMISO DE TRABAJO
1. Datos Generales
Cliente: Ingeniero responsable:
Fecha: Duración: Desde Hast
Planta: Área:
2. Tipo de trabajo
Trabajos en espacios confinados Trabajos en Caliente
3. Tarea a realizar
Deberá estar el Sup. Autorizante durante todo el trabajo? El riesgo de las áreas adyacentes ha sido controlado?
Desconectado de todo circuito electrico? Los equipos y herramientas ha sido previamente inspecciona
Deberá estar el Sup. Ejecutante durante el trabajo? se debera contar con delimitación de área y carteles de señal
Está la superficie de trabajo libre de combustibles? Se verificaron las condiciones del clima?
Se conoce ruta de escape para emergencias? El personal que realiza la labor está habilitado en: Trabajos en
Sup. Autorizante verifico que el ATS contempla controles adecuados. espacios confinados, bloqueo y etiquetado, manejo defensivo
Solicitante
Supervisor Ejecutante
9. Observaciones y recomendaciones
Equipos/ Vehículos a utilizar:
Código FOR-SG. 0000
Versión 02
Fecha 01/06/2019
1 de 1
Hasta:
Trabajos en altura
………………………...2…………..………...........
.......................
..... 5………………..……………….
.........................
…..8…………………………..............................
..10……..………...................……..….…..…...
Respiradores
SI NO
e de obstrucciones
ado?
e inspeccionados?
eles de señalización?
n: Trabajos en altura,
ltura SI NO
nclaje
a
a regulable
buen estado
de anclaje
ma Hora
FORMATO
Anteojos de seguridad Filtro para gases y vapores Delantal de cuero Eslinga Taladro Plomada
Guantes de cuero o badana Protector facial Arnés de seguridad Maquina de soldar Tig Prensa Soga
Guantes de nitrilo o PVC EPP dieléctrico Mangas de cuero Maq. de soldar Electrodo Grillete Cuchilla
Kid de rescate (Trípode , Arnés arnés y Polea doble Courant 40kN) Wincha
6. ASPECTOS AMBIENTALES 7. CONTROLES OPERACIONALES A IMPLEM
Consumo de agua Generación de residuos sólidos peligrosos: trapos con grasa, corrosivo, escoria, etc. Segregación
Consumo de papel Generacion de residuos líquidos peligrosos: aceites, solventes, etc. uso racional de recursos
Consumo (Argon, Nitrogeno, Helio, etc.) Consumo de recursos (fierro, aceros, materias diversos) Control consumo combustible
Fecha: 04/11/2019
E:
Reciclaje
OBSERVACIONES:
B° Sup. SSOMA