Capitulo once

Psicoterapia tras el abandono temprano y el abuso.

Este capítulo revisa algunos problemas que podrían complicar la psicoterapia con niños que han
sufrido privación psicosocial severa, negligencia y / o abuso temprano en la vida. Según la
experiencia, y documentada en una gran cantidad de estudios de caso, la terapia en este contexto
a menudo exige un monitoreo cuidadoso tanto del entorno como de la técnica psicoterapéutica
aplicada. Por lo tanto, los estados de pánico y agresión abrumadores y las fantasías persecutorias
relacionadas a las figuras de los padres y hermanos con frecuencia causan dificultades con la
contención y la autorregulación. En consecuencia, al final del capítulo, describimos ciertas
adaptaciones de las técnicas psicodinámicas que, en nuestra experiencia, pueden facilitar el
trabajo y satisfacer las necesidades especiales de este grupo de niños.

En este libro, los términos "privación psicosocial temprana", "privación temprana" y "negligencia
temprana" se aplican como sinónimos, definidos como la relación entre una o más personas de
cuidado y un niño de hasta dos años de edad, en el cual las necesidades fundamentales de
bienestar emocional y corporal del niño son descuidadas y el niño está expuesto activa o
pasivamente al estrés traumático recurrente.

En retrospectiva: el contexto histórico

La privación temprana, la negligencia y el abuso son conceptos heterogéneos, que cubren una
amplia gama de trastornos de las relaciones tempranas. Como tal, esta información sobre las
relaciones pasadas de un niño (ahora mayor) no es una descripción del desarrollo de su
personalidad ni un diagnóstico psiquiátrico. Simplemente nos dice que durante sus primeros años
de vida, este niño experimentó graves deficiencias y trastornos en el cuidado parental. De todos
modos, es un indicador importante, que indica al psicoterapeuta de niños y adolescentes que en
una posible psicoterapia futura, la relación de transferencia puede llegar a contener rastros
subjetivos dolorosos de la experiencia relacional temprana y tal vez también ciertas debilidades o
características especiales de relación, tolerancia a la frustración, capacidad de regulación del
afecto, empatía y autoconocimiento.

Durante muchos años, la psicología del desarrollo ha sabido que la negligencia y el abuso
tempranos, históricamente designados como privación o privación materna temprana, pueden
tener profundas consecuencias de desarrollo para muchos, pero sobre todo, para los niños. Esto
ya se concluyó en lo que ahora es una revisión de investigación clásica, iniciada por la Organización
Mundial de la Salud, basada en observaciones sistemáticas de bebés criados sin cuidado personal y
estimulación en enormes instituciones residenciales inhumanas (Ainsworth, 1962). Tomó tiempo
para que esta investigación fuera generalmente aceptada, y especialmente el adjetivo de
"privación materna" dio lugar a feroces controversias relacionadas con los derechos de las
mujeres, pero también a una investigación fructífera e innovadora sobre los efectos y la calidad de
la atención temprana y las relaciones de apego. En particular, debe mencionarse una serie de
estudios prospectivos cuidadosamente realizados, que abarcaron a un grupo de niños que habían
sido institucionalizados durante la infancia, evaluando su desarrollo a intervalos regulares durante
su infancia hasta la adolescencia, en algunos casos incluso hasta que ellos mismos se convirtieron
en padres (Hoodges Y Tizard, 1989).

Hasta ahora, se ha documentado cuidadosamente y se reconoce universalmente que las

relaciones inestables o ausentes de empatía con unos pocos cuidadores específicos y / o la
exposición recurrente al estrés traumático durante los primeros años de vida conllevan un riesgo
gravemente mayor de trastornos integrales de comportamiento emocional y personalidad (Fox y
Rutter, 2010). En general, estas perturbaciones se refieren a la formación del apego, afectan la
regulación, la mentalización, la adaptación social y las relaciones entre pares. Sin embargo, debe
hacerse una mención especial de un riesgo relacionado de una variedad de trastornos del
comportamiento y de la atención, así como de una capacidad dañada para la crianza de los
adultos. La privación psicosocial y cognitiva prolongada en instituciones residenciales y / o
múltiples factores de estrés agudo que se repiten en un contexto familiar de tensión psicosocial
crónica podrían causar un empobrecimiento general y un retraso del desarrollo cognitivo-social.
Además, la privación global masiva que ocurre en instituciones residenciales parece estar
relacionada con el desarrollo de patrones y reacciones de comportamiento similares al autismo
(Dowey et al., 1985; Zeanah y Gleason, 2010).

En el ICD-10 y DSM-V, los trastornos de apego de la infancia temprana se clasifican hasta los cinco
años de edad y denotan las consecuencias emocionales de la atención parental extremadamente
insuficiente. La CIE-10 diferencia entre dos formas diferentes de trastorno de apego: (1) trastorno
de apego reactivo, caracterizado por anormalidades persistentes en el patrón de relaciones
sociales del niño, por ejemplo, miedo, hipervigilancia e interacciones sociales pobres con sus
compañeros. El síndrome es presumiblemente causado por negligencia severa de los padres,
abuso o maltrato grave. La existencia de este patrón de comportamiento es bien reconocida y se
sabe que está asociada con trastornos emocionales. Es reactivo a los cambios en las circunstancias
ambientales. (2) Trastorno de apego desinhibido, caracterizado por apegos difusos y
comportamientos prolongados de apego inmaduro, por ejemplo, búsqueda de atención,
comportamiento indiscriminadamente amigable e interacciones entre pares mal moduladas. Este
síndrome tiene una asociación relativamente específica con la privación institucional severa, pero
también puede ser causado por otras circunstancias ambientales que constantemente no brindan
oportunidades para que el bebé desarrolle apegos selectivos, por ejemplo, debido a los
reemplazos extremadamente frecuentes de los cuidadores del niño.

En el DC: 0-3R, el término trastorno de privación / maltrato se emplea hasta los cuatro años de
edad, describiendo tres patrones diferentes causados por la privación y el maltrato: (1) un patrón
marcado por la abstinencia emocional y la inhibición, (2) un patrón deshinibido marcado por la
falta de discriminación, y (3) una mezcla de (1) y (2). Además, DC: 0-3R incluye una clasificación de
los patrones de relación entre los niños y sus cuidadores principales. Entre otras descripciones
valiosas de los trastornos de las relaciones de atención, esto proporciona descripciones detalladas
de las relaciones de atención marcadas por la hostilidad, la negligencia y el abuso (CERO A TRES,
2005).

Los últimos veinte años de investigación neurocientífica han desarrollado en gran medida nuestro
conocimiento de la importancia crítica de la calidad y el momento de las primeras experiencias
para el desarrollo psicológico. Por lo tanto, la negligencia y el abuso tempranos extremadamente
severos presumiblemente tienen ciertas repercusiones perjudiciales para el desarrollo temprano
del funcionamiento cerebral y el aparato sensorial perceptual (Fox et al., 2010; Music, 2009).

No daremos una descripción más detallada de esto, ya que, aunque la evidencia existente es
impresionante al destacar las consecuencias adversas de la privación sensorial, cognitiva y
emocional extrema, parece ofrecer una base insuficiente para conclusiones más amplias. Además,
teniendo en cuenta los diferentes niveles conceptuales de mente y cerebro, consideramos
improbable que este campo específico de investigación pueda contribuir directamente al
desarrollo de la psicoterapia infantil y adolescente (véase el capítulo uno).

En general, si bien el alcance y la persistencia de las secuelas perjudiciales dependen de la

duración y el grado de privación y maltrato, las posibilidades de recuperación del niño parecen
depender en particular de la calidad de las relaciones de cuidado posteriores, la edad del niño y en
cierto grado, sus recursos innatos (Rutter, 2002; Zeanah y Boris, 2000). Las mejores relaciones de
atención y las condiciones ambientales a menudo pueden hacer que un niño dotado de otra
manera se ponga al día incluso con retrasos pronunciados del desarrollo cognitivo general. Del
mismo modo, puede producirse una mejora considerable de las funciones emocionales y sociales;
Sin embargo, en estas áreas de desarrollo parece haber un riesgo más notable de dificultades
duraderas. Los niños que sufren secuelas dañinas de negligencia temprana y abuso son
comúnmente referidos a la psicoterapia debido a patrones de comportamiento perturbadores (es
decir, perturbadores) o, por el contrario, ansiosos, pasivos y quizás extraños. Estos problemas a
menudo aparecen en combinación con dificultades conspicuas. Por lo tanto, el trasfondo de
desarrollo de las referencias que enumera este tipo de problemas con frecuencia (pero no
siempre) involucra negligencia y abuso masivo temprano

La negligencia, la privación y el abuso pueden ocurrir en contextos sociales, como se detalla a

continuación.

1. La privación institucional integral es, incluso hoy, experimentada por algunos, pero lejos de
todos, los niños adoptados internacionalmente, que pasaron sus primeros años en instituciones
residenciales grandes e impersonales sin oportunidad suficiente de atención personal, atención
afectuosa y, en consecuencia, desarrollo de relaciones de apego con algunas figuras parentales
adultas. Dependiendo de la duración de la estadía y del grado de privación emocional, social,
sensorial, cognitiva y nutricional, la privación institucional puede causar retrasos profundos, así
como trastornos y daños duraderos en el desarrollo emocional, social y cognitivo del niño.

2- Las relaciones de atención temprana deficientes y traumáticas en la familia pueden ser el

resultado de combinaciones de patrones de atención parentales extremadamente insuficientes,
erráticos y abusivos. Esto a menudo se asocia con problemas personales de los padres, por
ejemplo, enfermedades mentales o somáticas, violencia doméstica y abuso y / o abuso de
sustancias. Desde sus primeros años, los niños podrían haber estado expuestos a una combinación
de, por ejemplo, atención intrusiva, deficiente y / o impredecible para necesidades corporales
básicas, relaciones de atención emocional no confiables, perturbadas, poco enfáticas y / o
separadas, pérdida recurrente de cifras de apego, cuidadores múltiples, que cambian de forma
impredecible, pérdida de confianza y desilusión relacionada; violencia contra hermanos y / o entre
figuras parentales.

3. La discontinuidad en las relaciones de cuidado temprano es una característica fácil de ignorar

pero frecuente de la primera infancia de niños con desventajas psicosociales que viven en
circunstancias familiares difíciles. Es una triste realidad que tanto las revisiones más antiguas como
las más recientes muestran cómo la calidad insuficiente y la falta de continuidad en las
intervenciones tempranas y las intervenciones de protección infantil en sí mismas pueden
comprometer las necesidades de los bebés y niños pequeños para la continuidad de la atención y
los apegos. Los factores que contribuyen a este riesgo incluyen, por ejemplo, la consideración
insuficiente del té profesional de los antecedentes familiares anteriores de negligencia y abuso de
los padres, la falta de evaluación de las necesidades emocionales y el estado de desarrollo del niño
en riesgo y la falta de evaluación. El impacto de las intervenciones en la salud corporal y cognitiva
emocional del niño. Además, rara vez se evalúa el impacto de las intervenciones destinadas a
mejorar las habilidades de los padres. Antes de que se estableciera la importancia crucial de la
permanencia de la atención, un efecto secundario no deseado de las intervenciones de seguridad
de protección infantil en muchos casos fue que los niños pequeños estuvieron expuestos a una
gran cantidad de asistentes sociales y maestros de apoyo, varios movimientos, de ida y vuelta,
entre la familia hogar de padres abusivos e inestables y arreglos de cuidados temporales o
residenciales a corto plazo, hospitalizaciones múltiples y trabajadores múltiples en programas de
cuidado diurno o residencial para padres e hijos (Bunn, 2013; Grunbaum y Gammeltoft, 1993;
Munro, 2011; Ofsted, 2015).

Condiciones previas del efecto psicoterapéutico.

La psicoterapia con niños y adolescentes, que han sufrido privación psicosocial severa, negligencia
y / o abuso temprano en la vida es una tarea difícil y desafiante que requiere que el terapeuta o el
asesor del terapeuta tengan suficiente experiencia con este mismo trabajo. Como se mencionó,
estos niños a menudo son referidos porque las personas que los rodean encuentran que su
comportamiento es difícil de contener y soportar, a menudo debido a combinaciones de
comportamiento disruptivo y / o extraño, hiperactividad, dificultades de adaptación social y
aprendizaje, así como episodios disociativos. Una dificultad adicional podría ser cambios
repentinos de humor alarmantes con frecuentes brotes de temperamento y / o estados mentales
pasivos y en blanco. A menudo, el niño puede mostrar una resistencia pasiva descaradamente
desafiante o más disfrazada contra la terapia. En la terapia, la relación de transferencia podría, a
su debido tiempo, engendrar una desesperación desesperada que la mayoría de los
psicoterapeutas se sentirán difíciles de contener y soportar. Por lo tanto, durante largos períodos,
la terapia impone grandes exigencias a las habilidades del terapeuta para la empatía, la
contención, la resistencia, la paciencia y la autoridad personal. Esta es probablemente una de las
razones por las cuales muchos profesionales afirmaron anteriormente que la psicoterapia con este
grupo de niños no tenía posibilidades de tener éxito e incluso podría ser perjudicial para el niño.
Sin embargo, como se muestra a continuación, esta creencia ha sido refutada desde hace mucho
tiempo, como lo demuestran numerosos estudios de casos, así como un creciente cuerpo de
estudios de efectos cuantitativos (ver más abajo y el Capítulo Trece para más detalles).

El primer estudio sistemático de las psicoterapias psicodinámicas de estos niños, con sesiones de
una o dos veces por semana durante un máximo de dos años, se realizó en la Clínica Tavistock,
donde, durante varios años, investigadores y terapeutas reunieron y analizaron experiencias de
tratamiento ( Boston y Szur, 1983). Según los informes de este estudio, la gran mayoría de los
niños mostraron una mejora sustancial, especialmente con respecto a sus relaciones sociales,
estado de ánimo, confianza en los adultos y habilidades para el aprendizaje y la reflexión. La
fiabilidad y validez de estos resultados tentativos fueron, desafortunadamente. obstaculizado por
una alta tasa de deserción, instrumentos de calificación no validados y la falta de un grupo de
control. Aun así, un resultado apreciable y fundamental de este estudio fue que, por primera vez,
se demostró sistemáticamente que los psicoterapeutas infantiles capacitados pueden trabajar de
manera significativa con estos niños. Otro resultado cualitativo importante de este estudio fue que
fue el primero en dilucidar ciertas características clave del proceso psicoterapéutico que estas
terapias tenían en común. Posteriormente, los hallazgos dieron lugar a numerosos estudios
cualitativos de casos únicos, que han llevado a nuevas comprensiones esenciales, en parte de las
experiencias de los niños sobre sí mismos y sobre los demás, en parte del proceso terapéutico y en
parte de la naturaleza de la relación de transferencia (Moestrup, 2016) .

En la infancia y la adolescencia posteriores, las repercusiones de la negligencia y el abuso

tempranos son complejas y no se pueden delimitar de manera inequívoca a categorías de
diagnóstico específicas. Este problema, así como las consideraciones éticas y los tamaños de
muestra insuficientes, complican la implementación de estudios estadísticos suficientemente
controlados de la efectividad y eficacia de la psicoterapia con estos niños. En consecuencia, el
poder estadístico de los estudios cuantitativos es a menudo débil (véase el capítulo trece). Sin
embargo, en los últimos años, estudios cuantitativos más rigurosos han aportado pruebas más
sólidas de un buen efecto de la psicoterapia con este grupo y un grupo de niños parcialmente
superpuestos con trastornos conductuales disruptivos.
Una revisión de veintiún proyectos de investigación controlada sobre diferentes tipos de
psicoterapia con niños que habían sufrido negligencia temprana mostró que al setenta y uno por
ciento de estos niños les fue mejor que a los niños que no habían recibido psicoterapia,
intervención comunitaria como de costumbre (por ejemplo, educación solo apoyo), o sin apoyo
(Skowron y Reineman, 2005) aparentemente, la modalidad terapéutica específica aplicada no hizo
ninguna diferencia en el resultado, por ejemplo, ya sea individual, grupal, familiar, progenitor o
formas de tratamiento multimodales. Sin embargo, en contraste con los hallazgos habituales, el
marco teórico de referencia del terapeuta parecía influir en el efecto terapéutico. Los resultados
mostraron que las psicoterapias psicodinámicas (p. Ej., Psicoanalíticas, analíticas, existenciales,
interpersonales, etc.) mostraron resultados algo mejores que los métodos cognitivos
conductuales. El hecho de que las terapias psicodinámicas tienden a centrarse en la relación
terapéutica más que en la formulación de objetivos de tratamiento específicos y técnicas
clasificadas podría haber jugado un papel importante, ya que estos niños a menudo son muy
difíciles de motivar para un trabajo orientado a tareas. Probablemente, otro factor que contribuyó
fue la diferencia en la duración del tratamiento, ya que las terapias cognitivas conductuales fueron
típicamente de duración considerablemente más corta (hasta tres meses) que la terapia
psicodinámica (al menos un año).

Se necesita más investigación sistemática; Sin embargo, en esta coyuntura, parece seguro concluir
que la psicoterapia psicodinámica individual calificada tiene el potencial de hacer contribuciones
esenciales para la recuperación de los niños que sufren los efectos nocivos de la negligencia y el
abuso tempranos. La mejora lograda parece incluir cambios en el desarrollo emocional y de la
personalidad que no pueden lograrse únicamente mediante formas de intervención no
terapéuticas. Hoy en día, una forma de trabajo ampliamente aprobada y cada vez más común es
combinar la psicoterapia individual para niños y adolescentes con una variedad de otras formas de
intervención, por ejemplo, enseñanza para necesidades especiales, cursos de psicoeducación y
terapia de medio ambiente, y, no menos importante, siempre complementada con diferentes
formas de trabajo concurrente de padres y familias.

Cuatro condiciones parecen constituir requisitos previos necesarios para la viabilidad y el efecto
de la psicoterapia psicodinámica con este grupo.

1. Debe garantizarse la terminación completa de la privación, negligencia y abuso continuos. Si las

condiciones de vida del niño no mejoran a este respecto, el efecto y la sostenibilidad de los
resultados terapéuticos se verán socavados, dejando al niño en riesgo no solo de futuras
dificultades y trastornos de su salud y desarrollo mental y corporal, sino de una desilusión
agravada.

2. La duración y la frecuencia de la psicoterapia deben corresponder tanto al grado como a la

duración de las privaciones y abusos más tempranos, así como a la gravedad y complejidad de la
perturbación y el sufrimiento psicológicos actuales del niño. Esto, una cantidad suficiente de
psicoterapia parece ser un requisito previo para un efecto benigno y sostenible, con el riesgo
correspondiente de que la terapia que sea demasiado infrecuente y breve pueda exacerbar la
patología del niño. Según nuestra propia experiencia, generalmente recomendamos que la
psicoterapia dure al menos dos años, con una frecuencia de al menos dos sesiones a la semana.

3. Ciertas modificaciones del entorno terapéutico y la forma de trabajar. Por qué y cómo se
describen a continuación.

4. Continuar trabajando con los adultos actualmente responsables de la crianza diaria, al menos
por la duración de la psicoterapia del niño y más tiempo si es posible. Para niños colocados bajo
cuidado. es necesario integrar la psicoterapia infantil y el trabajo de los padres en un trabajo
profesional en equipo continuo que involucra a los servicios de protección infantil responsables de
la colocación. Además, cuando sea posible, puede ser beneficioso para el niño que a uno o ambos
padres biológicos se les ofrezca algún trabajo reflexivo, o al menos, contacto regular con los
servicios de protección infantil.

El proceso psicoterapéutico y la relación.

En general, el proceso psicoterapéutico con estos niños y jóvenes se caracteriza por una oscilación
perpetua entre tres posiciones, cuyas contribuciones relativas a la relación de transferencia varían
de las siguientes maneras.

1. Desde el principio, se abren brevemente ventanas a la motivación del niño para aprender sobre
sí mismo, sus relaciones, su identidad y sus problemas existentes. Es importante notar y pensar en
estas oportunidades, pero lamentablemente, se pierden muy fácilmente en las dificultades de
crear una relación de trabajo con el niño.

2. Durante períodos prolongados, el niño puede relacionarse con el terapeuta con pasividad a
regañadientes, vigilancia con ojos de águila, despido desafiante o, de manera controvertida, de
una manera artificialmente congratulatoria y melosa. Estas y otras formas defensivas de
relacionarse evitan la comunicación emocional sincera y pueden resonar en la contratransferencia
del terapeuta como un sentimiento desesperado y sin esperanza de que el contacto emocional
genuino es imposible.

3. Con algunos niños, son frecuentes los estados mentales de inundación repentina y maníacos,
que abruman por completo el autocontrol y la capacidad de reflexión del niño. En estos estados,
los impulsos, sentimientos y fantasías agresivos desesperados o sádicos pueden intercambiar la
conciencia del niño y provocar ataques vehementemente agresivos y a menudo delirantes en el
entorno, la terapia o el terapeuta. Las repercusiones de tales episodios pueden resonar en la
contratransferencia del terapeuta, por ejemplo, como sentimientos de impotencia, hipervigilancia
y una tendencia contraproducente a retirar el compromiso profesional.

Con bastante frecuencia, la motivación del niño para el trabajo surge en momentos tan fugaces
que el terapeuta podría perderlos fácilmente.
Barbara, de ocho años, entra ansiosamente a la sala de juegos. Rápidamente encuentra bolígrafos y papel,
mientras dice casi incomprensiblemente algo sobre haber tenido "algo difícil ...". Se interrumpe a mitad de la
oración, y al siguiente momento declara triunfante: "Me pinto, no, esto es mamá, no, este eres tú, tú, tú. Mira,
qué feo eres, todo negro ho, ho, ho ". Pinta la imagen en negro, tira la silla, tira la foto en el contenedor y se
apresura a la caja de arena en el otro extremo de la habitación. Me da la espalda y arroja manijas de arena al
suelo. (Estoy perplejo, no entiendo lo que está pasando. Me siento rechazado y realmente pesimista sobre
esta terapia).

(Solo más tarde, a través de la supervisión, me di cuenta de que, en mis notas de proceso de esta sesión,
había descrito meticulosamente el comienzo prometedor, el entusiasmo inicial de Barbara, su mención de
pensamientos difíciles y su posterior cambio repentino de sentimientos).

La experiencia relacional adversa temprana podría haber dejado una relación frágil en el mundo
interno subjetivo del niño, que parece dolorosamente dividido y ambivalente, organizado en torno
a relaciones de objeto que regularmente dan lugar a sentimientos de transferencia confusamente
mezclados, a menudo predominantemente negativos. En un largo comienzo, muchos niños no
pueden reconocer la propiedad de sentimientos agresivos, anhelos desautorizados o sentimientos
encontrados provocados por experiencias recurrentes de pérdida y reencuentro en relaciones con
figuras parentales precariamente cambiantes o decepcionantes. En consecuencia, la mayoría de
las veces, el terapeuta debe mantener un delicado equilibrio entre, por un lado, interpretaciones
delicadamente cronometradas y redactadas de estrategias de supervivencia subjetivas
profundamente sentidas y, por otro lado, una contención firme de los ataques burlones y hostiles.

A veces, en su contratransferencia, el terapeuta podría, por ejemplo, encontrar casi imposible

mantener una distancia geográfica y mental adecuada del niño, cuya motivación para el trabajo y
la capacidad de diferenciar entre los estados internos de la mente y la realidad externa externa
van y vienen. en un patrón confuso Además, el terapeuta debe estar extremadamente atento a
una tendencia a la oferta implícita de comprensión emocional y cercanía en la relación terapéutica
para reavivar sentimientos dolorosos de dolor, pérdida y anhelo. Durante mucho tiempo, es
posible que el niño no quiera reconocer o contener, sin mencionar tomar posesión de estos
sentimientos como parte de su mundo interior, sino que en cambio se siente perseguido, tal vez
incluso creyendo que el terapeuta intencionalmente quiere atormentarlo diciendo o haciendo
cosas que traen recuerdos dolorosos.

Estados mentales omnipotentes e inundados

Como menciones, el compromiso con la comprensión que es un aspecto implícito de la relación

terapéutica podría, con el tiempo, desvanecerse mucho tiempo después de los anhelos
congelados por el cuidado parental amoroso y tierno, lo que pone de manifiesto sentimientos
previamente no sentidos, como dolores de soledad, desilusión, y la desesperación y la ira
relacionadas. Las emociones dolorosas de este tipo amenazan con derrocar las sólidas estrategias
defensivas de la pared de ladrillo del niño (Henry, 1974)). En consecuencia, después de un inicio
productivo de la terapia temprana, típicamente se relacionará con el terapeuta como una figura
poco confiable, desreguladora, abandonada y abusiva. Independientemente de cuán confiable y
sensible sea el terapeuta, inevitablemente malinterpretará al niño a veces y lo decepcionará al irse
a tomar descansos y entre sesiones. El niño podría percibir esto como una confirmación de que no
se puede confiar en los adultos, lo que, en su mundo interior, puede provocar un dolor
insoportable, confusión ansiosa y estados mentales traumáticamente inundados similares a lo que
Bion llamó "temor sin nombre" (1962b).

Las experiencias relacionales tempranas recurrentes y perturbadas pueden moldear

profundamente el desarrollo, causando una forma de adaptación temprana del desarrollo al
trauma, en la que el bebé no tiene otra opción que recurrir a sus propias reacciones defensivas
desarrolladas prematuramente. Por lo tanto, las intenciones subjetivas de reacciones
conductuales inhibidas, extrañas y / o impulsivas podrían estar relacionadas con patrones
defensivos tempranos destinados a obtener al menos algo de control sobre los eventos externos y
el caos traumático interno relacionado. En la terapia, durante los momentos de estrés severo,
algunos niños pueden retroceder y reaccionar de una manera que recuerda a esas estrategias
defensivas tempranas, por ejemplo, por una tendencia más o menos radical a un cierre mental, a
veces también corporal: quedarse dormido repentinamente, balanceo rítmico, quedarse en
blanco, detenerse en seco o fragmentos repetitivos de patrones de comportamiento agradables o
aferrados (ver también el Capítulo Doce).

Joseph, de cuatro años (descrito en detalle en el Capítulo Cinco), a veces, estaba en un estado de excitación
maníaca. abre el agua a toda potencia, inundando el piso de la sala de juegos, o arroja baldes llenos de
arena. Frustrado por mi negativa a dejarlo seguir así, se arrastraba debajo de una mesa baja de café de
cuatro patas en la sala de terapia, donde se agachaba a cuatro patas, completamente silencioso,
balanceándose rítmicamente de un lado a otro durante algún tiempo, a veces golpeándose la cabeza contra la
pared. En este estado, no reaccionó a las palabras o al tacto. (en mi contratransferencia, me sentí impotente
al presenciar este comportamiento y fui trasladado a largas observaciones de niños de uno a uno y medio
años en sus cunas, temprano en mi vida profesional en una institución residencial con poco personal).

Durante el mismo período, los padres de Joseph me dijeron que habían llevado a Joseph en automóvil a la
institución residencial, con la intención de visitar su barrio. Sin embargo, cuando entraron en el
estacionamiento, Joseph se hizo pedazos por completo, gritando y golpeándose la cabeza contra el interior
del automóvil.

Cualesquiera que sean sus problemas, los niños de todas las edades pueden huir temporalmente
de la confusión y el dolor en las fantasías omnipotentes, como se expresa en el juego simbólico y
los dibujos. Sin embargo, los niños descritos aquí a menudo reemplazarán, simultáneamente, el
juego simbólico con acciones coercitivas, más o menos inconscientemente dirigidas a revertir los
roles del terapeuta y el niño. Estos niños a menudo se han basado en un dominio precoz de ciertas
habilidades para hacer frente a la negligencia, el abuso y la pérdida, cuidando a sí mismos y a los
adultos, lo que podría contribuir a la tendencia a la coerción. Es comprensible que defiendan
ansiosamente una posición pseudo-adulta y, como punto de partida para el trabajo terapéutico, es
importante que el terapeuta no subestime el valor de estas competencias, que podrían haber
tenido connotaciones relacionadas con la supervivencia en la historia personal de los niños.

Contener y comprender el comportamiento agresivo.

La necesidad del niño de sentirse en control del terapeuta y la relación terapéutica crea una
situación delicada, que se pierde fácilmente incluso por fallas menores y malentendidos por parte
del terapeuta. Esto está relacionado con la cuestión mencionada anteriormente de encontrar la
distancia o posición correcta desde la cual construir una relación con los anhelos no reconocidos o
rechazados del niño por atención, comprensión y afecto tierno. Para captar y prevenir el aumento
de la ansiedad, los sentimientos explosivos y la pérdida relacionada de autocontrol, el terapeuta
debe estar muy atento tanto a su propia contratransferencia como a las reacciones menos obvias
del niño. Ella necesita posicionarse de tal manera que el niño no sienta que su comunicación es
demasiado intensa y, por lo tanto, invasora o distante de manera imparcial y, por lo tanto, fuera
de su alcance y desapegada. En un sentido concreto y geográfico, el terapeuta necesita considerar
cómo posicionarse en la sala de juegos; En un sentido simbólico y emocional, necesita ser
consciente de su propio tono de voz, expresiones faciales y elección de palabras. Con respecto a su
comunicación verbal, podría ser mejor, especialmente en momentos de intensa emocionalidad,
abstenerse de interpretaciones detalladas de "por qué" y "quién", que atribuyen ciertos
significados ocultos a las acciones, sentimientos y motivos y los atribuyen al niño. Durante estos
momentos intensos, podría ser más útil simplemente describir lo que se siente, usar una expresión
acuñada por Álvarez (2010): "lo que es" de la experiencia, y dar esta prioridad sobre por qué y por
quién está siendo sentido.

Los psicoterapeutas de niños y adolescentes generalmente se esfuerzan, en la medida de sus

capacidades, por mantener un equilibrio sensible y constructivo entre las interpretaciones y
comentarios tan clarificadores, pero, aun así, a veces pueden encontrar impasses arraigados o un
caos abrumador. Por lo tanto, es bastante común que un niño en un estado mental inundado y
confuso someta a su terapeuta a un torrente de acusaciones sobre actos con cierto parecido con la
experiencia anterior de abandono, falta de empatía, pasividad, reacciones incongruentes, incluso
Conducta inapropiada. Dado que el niño está dolorosamente envuelto por los sentimientos en el
momento presente, generalmente no será útil mencionar esta semejanza directamente, pero, en
un momento posterior, cuando el niño cuestione y explore activamente su identidad y la relación
terapéutica, podría ser productivo para mencionarlo. De todos modos, si un niño explota con ira
en un ataque directo a la sala de terapia o al terapeuta, arrojando arena, agua o juguetes,
generalmente es importante aliviar la tensión emocional y aumentar la neutralidad terapéutica y
la distancia. Si eso no resuelve o delimita el estado inundado del niño, el objetivo clave es
mantener un estado mental de contención mientras protege firmemente los límites, el entorno y
la seguridad del niño y de uno mismo, asegurándose de que nadie resulte físicamente herido.
Como se mencionó anteriormente, ocasionalmente puede ser necesario finalizar la sesión
prematuramente (ver Capítulo Cuatro). Especialmente en este trabajo, los terapeutas, como se
mencionó, deben prestar especial atención a su propia contratransferencia, que proporciona
información crucial que se necesita para evitar que las situaciones se salgan de control. Quieren
controlar su propio bienestar y estados mentales, por ejemplo, estando alertas a los suyos, quizás
acumulando sentimientos de empobrecimiento y debilitamiento de la competencia terapéutica.
Por lo tanto, el colapso recurrente de un niño en disociación caótica y rabia desesperada puede
desgastar la resistencia de cualquier terapeuta, que podría sentir la exposición continua a la
evitación agresiva, la devaluación y las actitudes moralistas en el terapeuta, junto con las
tendencias a idealizar las intervenciones que, en efecto, someter al niño a la retención, el
aislamiento social o la expulsión. Por lo tanto, es una parte triste de la realidad que los niños y
adolescentes que han sufrido negligencia y abuso tempranos severos, en la infancia y adolescencia
posteriores, corran el riesgo de restablecer inconscientemente las relaciones privativas y abusivas
tempranas, tanto en la terapia como en su vida cotidiana ordinaria. Este fenómeno fue llamado
"doble privación" por Henry (1974).

Una publicación de puesta en escena común antes de la última pérdida de control del niño puede
ser ataques desesperados contra sus propios juegos y producciones creativas o actos totalmente
autodestructivos. Esto podría incluir una violencia desgarradora contra el oso de peluche u otro
peluche favorito, que es cruelmente atacado de manera más o menos abierta: por ejemplo, abrirlo
y destriparlo o cortarle el pelo o las extremidades. En tales situaciones, es importante que el
terapeuta no esté pasivamente adormecido ni se sienta completo para intervenir con una postura
moralista y prohibitiva. Lo que se necesita es la contención de un espair que se vuelve en parte
contra uno mismo y en parte exteriorizado. En estas situaciones, desde una posición neutral, el
terapeuta debe describir con calma los sentimientos y la víctima indefensa. Como se mencionó, es
esencial dejar con tacto el reparto de roles y evitar forzar al niño a identificarse con uno u otro de
los dos roles. Por lo tanto, si el terapeuta tiene la capacidad mental de adoptar una comprensión
viable, una distancia que no interfiera, el niño podría, a través del juego y las acciones, suplantar,
en lugar de representar violentamente, a un niño abandonado, abusado y no deseado. frente a
una figura parental dura, poco confiable o frágil. Cuando esto sucede, el niño a menudo puede
digerir la descripción verbal cuidadosamente redactada por el terapeuta de los sentimientos de
Teddy.

Figuras de hermanos hostiles en el mundo interior del niño

Los niños que han sufrido negligencia y abuso temprano son generalmente muy sensibles a las
huellas de otros niños en la sala de juegos. En consecuencia, un tema preponderante en sus
terapias es a menudo la amenaza inminente de una feroz rivalidad con figuras hostiles de
hermanos. A veces, esto tiene un paralelo experiencial temprano o incluso actual en, por ejemplo,
relaciones violentas entre hermanos o pares en el nacimiento, la familia adoptiva o adoptiva, o en
una institución residencial. Sin embargo, también podría referirse a las fantasías relacionadas con
la transferencia del niño, en las que los estados emocionales de deseo y deficiencia se equiparan
inconscientemente con fantasías terriblemente ansiosas y envidiosas de que el terapeuta está
preocupado por otros niños preferidos, que han arrebatado las migajas de atención y afecto están
disponibles, disfrutando de todas las cosas buenas que estaban destinadas al niño.
En línea con esto, cuando un niño de repente se desespera y, por ejemplo, afirma que una muñeca
específica de su caja de juguetes personal ha desaparecido, un juguete favorito está roto, los
dibujos y otras producciones creativas están feas o arruinadas, una razón común podría ser que el
niño ha notado, en un nivel preconsciente (por Smith (1990) llamado acertadamente "en el borde
perceptivo de la transferencia"), que desde la sesión anterior, los muebles de la casa de muñecas
se han movido o la arena en el la caja de arena ha sido empapada (vea el capítulo Cinco). Si es así,
en un segundo, una buena relación de trabajo podría convertirse en un rechazo caótico y difícil,
demostrado, por ejemplo, por un retroceso y el juego secreto y oculto de un bebé rechazado y
maltratado frente a figuras parentales indiferentes en un alianza hostil con figuras de hermanos
agresivamente invasivas. Tales sentimientos intensamente persecutorios y fantasías de alianzas
hostiles entre hermanos agresivos y figuras parentales a menudo aparecen en estas terapias como
una causa subjetiva subyacente de los estados repentinos de inundación mental, reacciones
somáticas y ataques agresivos descritos con frecuencia. Además, estos estados mentales pueden
dominar durante un período de tiempo considerable y ser bastante difíciles de mejorar. En
consecuencia, uno de los primeros indicadores de un cambio real en la vida interior emocional del
niño, es decir, en el equilibrio entre los sentimientos de amor y de odio, puede evidenciarse en
una alteración de las imágenes de figuras de hermanos ferozmente hostiles a las concepciones
mixtas ordinarias de otros niños como compañeros que contienen cualidades emocionales buenas
y malas.

También es importante que el terapeuta recuerde que, para estos niños, los apegos cercanos a los
hermanos de la vida real o compañeros similares durante los primeros años podrían haber
proporcionado cualidades parecidas a las de los padres. Para estos niños, la invitación implícita de
la psicoterapia individual a abandonar la unidad coherente del grupo de hermanos en favor de una
relación exclusiva con un adulto podría provocar sentimientos de culpa y ansiedad relacionados
con la supervivencia. Incluso podría sentirse como una capitulación peligrosa, en cuyo caso podría
ser necesario comenzar el tratamiento con un trabajo exploratorio y de apoyo terapéutico
prolongado con el grupo de hermanos. Uno de los objetivos de este enfoque es apoyar a los niños
y (si es posible) a sus padres o cuidadores en un proceso de aclaración que diferencie y describa
las necesidades y características personales de cada niño (Grunbaum, 1998). Otro objetivo de este
trabajo es disminuir la presión del grupo de pares, creando espacio para el desarrollo de la
confianza y el apego a los adultos que se preocupan. Si este esfuerzo es exitoso, es probable que
los procesos grupales relacionados con los celos y la envidia de los hermanos sean más
importantes, un desarrollo para el cual los cuidadores actuales de los niños deben estar
preparados emocionalmente (A. Freud, 1955; A. Freud y Dann, 1951).

Especialmente con los niños que han experimentado una profunda desilusión, el terapeuta debe
ser consciente de que podría desarrollarse una división difícil cuando el niño parece estar al borde
de la recuperación. Por lo tanto, si bien los padres y los maestros informan que la terapia externa,
en la vida cotidiana, el desarrollo social y emocional del niño progresa significativamente, al mismo
tiempo, las acciones y actitudes del niño hacia el terapeuta en terapia se vuelven cada vez más
sádicas y hostiles. Esto marca una identificación agresiva profunda con agrupaciones antisociales,
similares a pandillas, que a menudo puede funcionar como protección inconsciente contra la
ansiedad evocada por sentimientos de dependencia denegados en relación con un objeto de
cuidado en la transferencia al terapeuta. Si ese es el caso, los estados de ánimo maníacos y la
idealización de las pandillas exclusivas y antisociales podrían, por un tiempo, vencer a los anhelos
depresivos por la membresía de un grupo ordinario de hermanos (Grunbaum, 2014).

Esta combinación particular de comportamiento maníaco, rechazo desvalorizante y fantasías de

conspiración con pares iguales y hostiles contra la autoridad de los adultos en general, y el
terapeuta en particular, tiene su origen en una profunda división y sospecha de los adultos y todo
lo que representan. Además, este estado mental expresa la existencia continua y oculta en la
mente del niño de bolsas distorsionadas de fantasías secretas de identificaciones omnipotentes
que sirven para mantener a raya el temor indescriptible. Como se indicó anteriormente, esto
parece ser una especie de fantasía inconsciente de objetos internos violentamente atemorizantes
que, en su apariencia, combinan y difuminan las diferencias de edad y sexo, creando una imagen
interna subjetiva de parejas de hermanos y padres combinados extrañamente combinados.

Los niños que han sufrido negligencia y abuso tempranos enfrentan desafíos particulares para
desarrollar una identidad estable. Al trabajar, integrar y separar su identidad personal de un
pasado pesado de tragedias familiares, el joven podría, por algún tiempo, necesitar apoyarse en
fantasías algo omnipotentes de pertenencia a un grupo de pares. Por lo tanto, en las etapas
posteriores de la terapia, trabajar con problemas de identidad a menudo plantea problemas
relacionados con la membresía de grupos de pares o pandillas. Puede ser difícil diferenciar entre
los aspectos patológicos y defensivos de tales fantasías y la diferenciación ordinaria, de desarrollo
y saludable, donde el niño, en cierta medida, idealiza a los grupos de pares como un medio para
separarse de la dependencia infantil de las figuras parentales para ganar más autonomía.
Desafortunadamente, a veces una persona joven logra convencer prematuramente a sus padres y
/ o la agencia de referencia de que se ha recuperado y no necesita más terapia. Sin embargo,
terminar la terapia en la cima de la idealización del grupo de pares es problemático, ya que el niño,
especialmente en latencia tardía / adolescencia temprana, necesita superar el hecho de que el
cambio real y duradero no es solo una cuestión de comportamiento mejorado en el mundo
externo fuera de la terapia , pero también de desarrollo interno, que confronta al niño con una
elección existencial entre dependencia negada y autonomía genuina. A medida que estas
preguntas se mueven en el centro del escenario, el terapeuta necesita relacionarse con la elección
del niño entre el grupo de pares o la membresía de una pandilla. En este momento, el terapeuta
necesita ayudar al niño a comprender que esto no es una cuestión de destino, y que no es un
fenómeno de uno u otro. Más bien, es un dilema del desarrollo que el joven debe enfrentar como
uno de los dilemas ordinarios de la vida y, al igual que los dilemas edípicos, debe resolverse para
que el niño encuentre su propia solución personal.

Estrategias psicoterapéuticas: trabajando a través de la negligencia temprana y el abuso.

 El siguiente resumen de estrategias recomendadas se inspiró en la experiencia personal
acumulada y las revisiones recientes de estudios de casos en psicoterapia infantil y adolescente
(Grunbaum, 2014; Moestrup, 2016).

1. La neutralidad activa en un contexto que contiene firmemente definido. Por un lado, el

terapeuta necesita observar atentamente cualquier parpadeo de los sentimientos genuinos del
niño y la motivación para el cambio, listo para captar y relacionarse con ellos. Por otro lado,
también necesita mantenerse alerta, lista para intervenir rápidamente con autoridad firme en
caso de ataques defensivos impulsivos, agresivos o de pánico repentinos en el entorno, el
terapeuta o el propio niño.

2. Observación delicada de dilemas relacionados con la distancia. Basado en sus observaciones del
niño y su propia contratransferencia, el terapeuta debe monitorear continuamente la distancia
geográfica y mental entre el niño y ella misma, haciendo un esfuerzo por no acercarse demasiado,
arriesgando una relación demasiado intensa y, por lo tanto, aterradora, o moviéndose demasiado
lejos, arriesgando una relación superficial y sin vida. Una analogía sería un infante vulnerable
recién nacido, que necesita que los padres se mantengan totalmente receptivos y en sintonía, no
solo con los canales sensoriales y comunicativos actualmente disponibles del bebé, sino también
con su necesidad de períodos de reposo.

3. interpretación en un contexto contenedor. Antes de interpretar, el terapeuta debe considerar

cómo el niño podría entender y reaccionar ante la interpretación. A la larga, las interpretaciones
de los sentimientos y las fantasías inconscientes apuntan a facilitar la autoconciencia, la
contención y el control del niño, ayudándolo a tomar posesión de sus propios sentimientos, ya
sean agradables o desagradables. Para lograrlo, en un largo comienzo, el terapeuta debe ser
consciente de que el niño solo lentamente comienza a generar confianza, tanto en su propia
capacidad de soportar una experiencia emocional sin recurrir al dolor psicosomático o al
comportamiento impulsivo, externo o autodestructivo, y en el terapeuta como un ayudante
confiable.

4. Contención de sentimientos y fantasías de contratransferencia. Para intervenir

constructivamente, el terapeuta debe mantener en todo momento una conciencia consciente de
su propia contratransferencia. Sin embargo, necesita poder esperar pacientemente y contener sus
propias impresiones, ya que encontrar el momento adecuado para intervenir depende de sus
observaciones sobre la capacidad del niño para escuchar y contener.

5. La observación meticulosa, el tiempo y la redacción de las interpretaciones son cruciales para el

impacto de las interpretaciones en el niño. Especialmente cuando se refiere a sentimientos
dolorosos como pérdida, anhelo, desilusión, desilusión, desesperación y experiencias relacionadas,
el terapeuta necesita construir sobre sus observaciones del niño, formulando su comprensión de
manera tentativa e insaturada que le permita al niño mantener un estado emocional. distancia.
Esto podría, por ejemplo, incluir interpretaciones que dejen suficiente espacio abierto para que el
niño mismo se llene, y que le recuerden que los sentimientos y las acciones no son lo mismo, lo
que implica que el terapeuta y la terapia pueden sobrevivir a cualquier sentimiento que el niño
pueda tener.

6. Dificultades con el pensamiento simbólico (mentalización). Muchos de estos niños podrían

tener dificultades para comprender el carácter como si de las interpretaciones de transferencia.
Por lo tanto, al interpretar su propio papel de transferencia, podría ser apropiado que el terapeuta
agregue una explicación, redactada en términos concretos, que aclare su papel real en relación
con el niño. Por ejemplo, se podría mencionar que, por supuesto, el terapeuta no es tan
importante para el niño como sus padres en su vida cotidiana, pero que, sin embargo, la mayoría
de los niños experimentarán vacaciones y otros descansos en la terapia como recordatorios de
anteriores Pérdida y separación.

7. Conciencia del riesgo de doble privación. La desesperación, los estados desolados y necesitados,
la envidia y el empobrecimiento emocional que emanan del niño no solo resuenan en la
contratransferencia del terapeuta, sino que también pueden afectar el trabajo en equipo,
poniendo en peligro las relaciones de la vida real del niño y la alianza de tratamiento con los
padres y trabajadores comunitarios responsables de La organización general del tratamiento. Por
lo tanto, una tarea importante para los terapeutas que trabajan con el niño y los padres es
prevenir esta acumulación de experiencias y sentimientos insoportables al proporcionar
oportunidades regulares para que la red se reúna al aire, sus sentimientos y puntos de vista y
discuta el impacto de su colectivo. esfuerzos en el desarrollo del niño.

8. Las bolsas defensivas de pensamiento psicótico disociado pueden contener un núcleo de

experiencias de la vida real que conducen a traumas complejos. Las primeras perturbaciones,
privaciones y abusos en las relaciones a menudo dejan cierta inestabilidad frágil en el control del
niño sobre la realidad. En ciertos momentos, por lo tanto, el terapeuta necesitará autenticar la
diferenciación del niño entre, por un lado, los abrumadores eventos reales de un pasado
traumatizante y, por otro lado, una realidad interna inundada por estados necesitados,
impotencia, envidia y desesperada rabia y tristeza.

9. Trabajando a través del dolor de pérdida, negligencia y abuso. Aunque una parte central de la
terapia gira en torno al trabajo a través de recuerdos dolorosos y subjetivos del pasado personal
del niño, no es aquí donde comienza el trabajo. Inicialmente, el niño o adolescente normalmente
podrá relacionarse emocionalmente con estos eventos y el dolor relacionado. Se necesita cierto
desarrollo de la relación terapéutica, particularmente los aspectos relacionados con la
transferencia de la capacidad del niño para contener y reconocer sus propios sentimientos
depresivos hacia el terapeuta, ya que esto podría despertar y dar vida a una resonancia más
profunda, genuinamente emocional y al recuerdo relacionado con las experiencias del objeto
temprano.