Manual Historias Clinicas

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MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS CÓDIGO: M- HC - 003
FECHA: 31/08/2018
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SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD
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CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................... 3
2. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................... 4
2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS .......................................................................................................................... 4
3. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES ............................................................................................. 5
4. MARCO LEGAL ........................................................................................................................................... 6
5. HISTORIA CLINICA ...................................................................................................................................... 8
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA............................................................................................ 9
6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA.........................................................................................10
7. APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA .........................................................................10
8. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA ...............................................................................................11
8.1 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO .............................................................................................................11
8.2 REGISTROS ESPECÍFICOS ........................................................................................................................12
8.3 ANEXOS..................................................................................................................................................12
9. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS........................................................13
9.1 Obligatoriedad del archivo ....................................................................................................................13
9.2 Ordenamiento de historias clínicas .......................................................................................................13
9.3 Ingreso de documentos al archivo ........................................................................................................14
9.4 Almacenamiento o archivo de la historia clínica ...................................................................................14
10. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA ............................................................................................................14
10.1 CONSULTA DE DOCUMENTOS .............................................................................................................14
10.2 PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS PARA TRÁMITES INTERNOS................................................................15
10.3 ENTREGA DE DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA .......................................................................15
11. PROCESO DE GESTION DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLINICA ..........................................................16
11.1 CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.................................................16
11.2 RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN .........................................................................................17
11.3 DISPOSICION FINAL DE LA HISTORIA CLINICA .....................................................................................17
Elaboró: Auditor de calidad y Planeación Reviso: Gerente de Gestión y Control Aprobó: Junta Directiva
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11.4 PROCEDIMIENTO DE ELIMINACION DE LA HISTORIA CLINICA ............................................................18

12. CUSTODIA, CONSERVACION Y DISPOSICION FINAL DE LOS EXPEDIENTES DE LAS HISTORIAS CLINICAS
ANTE LA LIQUIDACION DE UNA ENTIDAD O CIERRE DEFINITIVO DEL SERVICIO .........................................22
12.1 Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o ante
el cierre definitivo del servicio. ...................................................................................................................22
12.2 Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación ...............................................................23
12.3 Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan .........23
12.4 Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para los casos
de Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación y Expedientes de historias clínicas en custodia
de profesionales independientes que fallezcan. .........................................................................................23
12.5 Continuidad en la prestación de servicios de salud ............................................................................24
13. COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS ...........................................................................................................24
13.1 FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS ..............................................................................24
14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .............................................................................................................25
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1. INTRODUCCIÓN
La historia clínica, constituye un documento de alto valor médico, gerencial y legal, su correcta
administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los
pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los
intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar
información con fines de investigación. Por lo tanto, es necesario administrar correctamente todos los
mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se
pueda responder con criterios de calidad, oportunidad e integridad las demandas que exigentes los
pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud.
Actualmente la historia clínica está regida por la resolución 1995 de 1995 que establece las normas para
el manejo de las historias clínicas, la resolución 000839 de 2017, que determina en el capítulo I, el
proceso documental de la historia clínica, conteniendo en los artículos del 3 al 5, de la custodia y
disposición final de los expedientes ante la liquidación de una entidad o el cierre definitivo del servicio
en los artículos del 6 al 10. La historia clínica se define como un registro obligatorio de las condiciones
de salud del paciente, que establecen las entidades del Sistema Nacional de Salud.
Dando cumplimiento a la normatividad vigente, EL CENTRO DE DIAGNOSTICO SALUD SOCIAL IPS, se

compromete y se hace responsable del cumplimiento de los requisitos y las obligaciones que demanda
la ley, no solo para garantizar su permanecer en el sector de la salud sino para regir la institución
mediante los modelos establecidos por dicha ley. Siendo autónoma de decidir cómo organizar las
historias clínicas de sus pacientes de acuerdo a sus objetivos y necesidades, ajustándose a los
lineamientos exigidos por la ley y las obligaciones que para ello implique.
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2. OBJETIVO GENERAL
 Dar cumplimiento a la normatividad exigida por el Ministerio de la Protección Social en cuanto

al manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de
las Historias Clínicas, y ofrecer una herramienta integral que permita al profesional de la salud
recibir toda la información necesaria para el correcto diligenciamiento de la Historia Clínica
desde el punto de vista jurídico y ético, adecuándose a los formatos establecidos y facilitando el
proceso de autocontrol y de auditoría de la calidad.
2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas en el diligenciamiento,

administración, conservación, archivo, custodia y confidencialidad de las historias clínicas en
todos los procesos de la institución.
 Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso

consulta, préstamo, devolución, custodia de la Historia Clínica.
 Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de gestión de las
Historias Clínicas.
 Brindar lineamientos para la disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así
como reglamentar el procedimiento para el manejo de estas en caso de liquidación.
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3. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES
ANEXOS DE LA HISTORIA CLÍNICA: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al estudiante en los procesos de
atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), notas
de procedimientos, incapacidades, trámites académico-administrativos y demás documentos que
considere la SSISDP.
ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que
no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es
aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de
atención en salud del prestador, transcurridos cinco (5) años desde la última atención.
ARCHIVO HISTÓRICO: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su valor científico,
histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
HISTORIA CLÍNICA (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
HISTORIA CLÍNICA PARA EFECTOS ARCHIVÍSTICOS: Se entiende como el expediente conformado por el
conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un
paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
EQUIPO DE SALUD: Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de formación del
área de la salud que realizan la atención directa del estudiante y los Auditores Médicos de Aseguradoras
en los casos pertinentes y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
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REGISTROS ESPECÍFICOS: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención y varía según el servicio que se presta.
SECRETO PROFESIONAL: Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito revelar sin
justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que
por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados
por disposiciones legales.
4. MARCO LEGAL
 Resolución 1995 de 1999: que establece las normas para el manejo de historias clínicas.
 Resolución 000839 de 2017: por la cual se modifica la resolución 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones.
 Ley 100 de 1993: Que el numeral 3 del artículo 173, en concordancia con el numeral 30 del
artículo 2 del Decreto ley 4107 de 2011, facultan al Ministerio de Salud y Protección social para
expedir las normas administrativas de obligatorio cumplimiento por parte de los autores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS.
Que, bajo el marco normativo vigente para la época, el entonces Ministerio de Salud, hoy
Ministerio de Salud y Protección Social, expidió la Resolución 1995 de 1999, mediante la que se
dictaron normas para el manejo de las historias clínicas.
 Ley 100 de 1993: En su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las
normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte
de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de
Salud.
 Ley 4107 de 2011: Del numeral 30 del articulo N°2, por lo cual se determinan los objetivos y la
estructura del ministerio de salud y protección social, y se integra el sector administrativo de
salud y protección social.
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 El Decreto ley 019 de 2012, En su artículo 110, contemplo algunas disposiciones en relación con
el procedimiento que ha de seguir la custodia y conservación de la historia clínica en caso de
liquidación de entidades del SGSSS, previendo el deber de la correspondiente Entidad
Promotora de Salud – EPS, de proceder a su recibo, custodia y conservación hasta por el
termino normativamente previsto.
 Ley 1712 de 2014: Se adoptó la norma de transparencia y del Derecho de acceso a la

información Pública Nacional, cuyo objeto, según su artículo 1°, es regular el derecho de acceso
a la información pública, los procedimientos para el ejercicio y garantía del derecho y las
excepciones a la publicidad de información.
 Ley 1712 de 2014: En su artículo 16 prevé el deber para los sujetos obligados de asegurar que
existan procedimientos claros para la creación, gestión, organización y conservación de sus
archivos, conforme con los lineamientos que expida para el efecto el Archivo General de la
Nación.
 Decreto 103 de 2015: En su artículo 45, compilado en el artículo 2.1.1.5.4.2 del Decreto 1081
de 2015, prevé el deber para los sujetos obligados de contar con políticas de eliminación segura
y permanente de la información, una vez cumplidos los tiempos de conservación establecidos
entre otros, en las tablas de retención documental y conforme con las normas expedidas por el
Archivo General de la Nación, disposiciones todas estas concordantes con el artículo 25 de la
ley 594 de 2000.
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5. HISTORIA CLINICA
Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las

condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. En la historia clínica se
pueden identificar características propias, entre las cuales se mencionan:
 Documento privado: En la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente.
 Obligatorio: Por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las
actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.
 Sometido a reserva: Según lo consagrado en el art 15 de la Constitución política existe el

derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.
 Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que
pueden incidir en la salud del usuario.
 Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la
atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y
Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
 Terceros autorizados para conocer la historia clínica:
- Representantes legales o apoderados de los usuarios pertenecientes de las historias

clínicas, según la resolución 000839 de 2017.
- Entidades distritales y departamentales de salud, según la resolución 000839 de 2017.
- Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio

para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones
constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).
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- La superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales

de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la
calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).
- El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).

- Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos,
(Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).
- Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81).

- El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).
5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
5.1.1 Integralidad
La historia clínica del paciente debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud,
prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como
un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
5.1.2 Secuencialidad
Los registros de la prestación de los servicios en salud se deben consignar en la secuencia cronológica en
que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de
manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados
al paciente.
5.1.3 Racionalidad científica

Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud
brindadas al paciente, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
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5.1.4 Disponibilidad
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que
impone la ley.
5.1.5 Oportunidad
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio.
6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica debe diligenciarse de forma:
 Clara
 Legible
 Sin tachones
 Sin enmendaduras
 Sin dejar espacios
 Sin siglas
 Fecha, hora y firma
7. APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
La atención por primera vez del paciente debe cumplir con la realización del procedimiento de apertura
de historia clínica, que incluye la captura de información de datos de identificación.
La identificación de la historia clínica corresponde a:
 Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

 Número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayor de siete años.
 Número del registro civil para los menores de siete años.
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8. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA
8.1 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
Los siguientes contenidos mínimos se deben aplicar para la identificación del usuario:
8.1.1 Datos personales
 Apellidos y nombres completos
 Estado civil
 Nº documento de identidad
 El número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de

identidad para los menores de edad mayores de siete años, en el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de
ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo
de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
 Fecha de nacimiento
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Dirección
 Teléfono del domicilio
 Lugar de residencia
 Nombre y teléfono del acompañante
 Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario

 Asegurador
 Tipo de vinculación
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8.2 REGISTROS ESPECÍFICOS
 Datos e informes de un tipo determinado de atención; Motivo de Consulta, Anamnesis.

 Antecedentes, revisión por sistemas, examen físico, diagnostico, plan y tratamiento.
 La Institución selecciona el registro específico que corresponda a la naturaleza de la atención

para consignar la información.
 Se definirá datos adicionales en la historia clínica necesarios para una adecuada atención.
 Se adoptará registros específicos de conformidad con los servicios prestados (portafolio) así
como el contenido de los mismos en los que se incluyan todas las acciones de atención.
 Se adoptarán los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades.
8.3 ANEXOS
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al paciente en los procesos de atención, tales como:
 Historia clínica ambulatoria.

 Consentimiento informado.
 Declaración de retiro voluntario.
 Renuncia a servicio de salud ofrecido.
 Formato Referencia y contrarreferencia.
 Formato Recomendaciones de Egreso Hospitalario.
 Formato Autorización para quien tenga acceso a la historia clínica.
Los reportes de exámenes paraclínicos e imágenes diagnosticas deben ser entregados al paciente luego
que el resultado sea registrado en la historia clínica de forma obligatoria, explicándole la importancia de
ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica con la
firma del paciente.
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9. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
9.1 Obligatoriedad del archivo

Se dispondrá de un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión e histórico, el
cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos
en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo
General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.
9.2 Ordenamiento de historias clínicas

Con el fin de permitir mayor disponibilidad y facilitar el acceso a las historias clínicas, se asignará un
sistema que responda a las necesidades de recuperación de la información tanto al interior de los
procesos como de las entidades externas que demandan consulta y copias documentales.
Para facilitar el manejo y la localización de la información en la Historia Clínica, los documentos estarán
ordenados de manera homogénea para toda la IPS. Por tanto, se definió la siguiente estructura de la
información y el orden de cada documento dentro de él:
1. Todos los documentos deben ir legajados con ganchos plásticos, para proteger más la
documentación y evitar pérdidas.
2. La organización al interior de las carpetas debe ser de forma cronológica por fecha de atención,
el documento que generó la apertura del expediente irá al principio y el más reciente al final. De
esta manera se puede conocer perfectamente la evolución y situación del paciente al estar
todas las anotaciones seguidas, así como acceder fácilmente a datos obtenidos por otros
servicios que pueden ser de utilidad.
3. Cada uno de los registros debe ir foliado en la parte superior derecha, siguiendo el orden
cronológico. Si el expediente genera más de doscientos documentos, debe abrirse otra unidad
de almacenamiento (carpeta) con la misma identificación. Esto evitará el deterioro físico y la
incomodidad para consultarlo.
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4. Una vez organizados los documentos al interior de la unidad de conservación (carpeta), debe
ubicarse en el estante correspondiente de acuerdo a su estricto orden numérico, el cual
corresponde al documento de identidad.
9.3 Ingreso de documentos al archivo

Para el caso del ingreso de historias clínicas y revisión de registros clínicos de atención y documentos
anexos a la misma se realizará a través de una lista de historias a solicitar según procedimiento, en el
formato destinado para este fin.
9.4 Almacenamiento o archivo de la historia clínica

La institución dispone de un archivo de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión y central de
la siguiente forma:
9.4.1 Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos, y de los
que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.
9.4.2 Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no han vuelto a
usar los servicios de atención en salud del prestador, se conservará en los mismos 15 años, para un total
de 20 años después de la última atención.
10. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Tendrán acceso a la Historia clínicas, aquellas personas autorizadas y bajo los términos previsto por la
ley, como pacientes, equipo de salud, autoridades judiciales y demás personas determinadas por la ley.
10.1 CONSULTA DE DOCUMENTOS
El acceso a la consulta de documentos se efectuará con la previa verificación del documento de

identidad y el establecimiento de los fines de consulta.
Si el interesado desea que se le expidan copias o fotocopias, éstas deberán ser autorizadas por el
funcionario en quien se haya delegado esa facultad y sólo se permitirá cuando la información no tenga
carácter de reservado conforme a la constitución o las Leyes.
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10.2 PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS PARA TRÁMITES INTERNOS
En el evento que se requiera trasladar una historia clínica a otra dependencia en calidad de préstamo, se
tomara en cuenta lo siguiente:
1. El área solicitante diligenciará un formato de solicitud de historias clínicas, radicando en el área

de recepción del archivo y registrando firma de recibido, fecha y hora.
2. La solicitud se tramitará al interior del archivo, se efectúa el procedimiento de alistamiento de

historias clínicas.
3. Se procederá a efectuar entrega de la solicitud, verificando identificación completa de la historia

clínica, número total de folios, nombre y cargo de quien retira la historia, fecha de préstamo y
término perentorio para su devolución máximo 36 horas.
4. Vencido el plazo, el responsable del archivo clínico deberá hacer exigible su devolución
inmediata y reportar al jefe institucional, para trámite de solicitud formal.
5. Todo traslado de la historia clínica debe quedar registrado en el Sistema de préstamos de

historia clínica e ingresar nombre, servicio y fecha en que se realizó el préstamo.
6. En el caso de devolución de la historia clínica, se debe recibir en el área de recepción del archivo
verificando una a una las historias clínicas, sus folios y por consiguiente archivar nuevamente la
historia.
7. El plazo máximo de préstamo de historias clínicas es de 6 horas y si es solicitada en caso de

auditoría se prestará por un lapso de 36 horas.
10.3 ENTREGA DE DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

En los casos en que el usuario requiere copias de documentos de la historia clínica, debe dirigirse al área
de recepción del archivo y diligenciar un Formato de solicitud de historia clínica.
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El funcionario encargado debe verificar si la persona que solicita la historia tiene acceso a ella, según
Resolución 1995/1999, en caso contrario, se informara y orientara para el trámite que debe seguir el
usuario para poder acceder a copia de historia clínica.
El procedimiento de entrega de documentos debe efectuarse mediante:
1. Verificación del documento de identidad de quien reclama la historia y la que figura en la

solicitud o que corresponda efectivamente al paciente.
2. Entregar copia de la historia, registrando en libro de entrega de documentos No Historia clínica,

nombre del paciente, documento solicitado, total de folios y solicita firma en letra legible y clara
con fecha y hora de recibido.
3. Para solicitud de entidades legales o judiciales establecidas en la norma, se debe requerir la

carta de solicitud formal dirigida a la institución especificando el motivo del requerimiento y
verificar la fecha de la misma.
4. En el caso de autorización a terceros para reclamar copia de la historia clínica, se debe solicitar
carta de autorización firmada por el paciente, copia del documento de identidad del mismo y de
quien reclama la historia.
5. Para pacientes menores de edad se les entregará únicamente a los padres y/o responsables
presentando los documentos que los acrediten.
11. PROCESO DE GESTION DOCUMENTAL DE LA HISTORIA CLINICA
11.1 CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
 El archivo de historias clínicas se conserva en condiciones locativas, procedimentales,

medioambientales y materiales, propias para tal fin.
 Las historias clínicas se encuentran agrupadas en carpetas legajadas con gancho plástico. Las
unidades de almacenamiento (carpetas) son elaboradas a base de cartón neutro que impida la
acidificación por contacto.
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 Se utiliza estantería fija o móvil para la organización de las historias, garantizando la

manipulación de las mismas.
11.2 RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
 La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15 años contados a partir de la
fecha de la última atención.
 Cinco (5) años en el archivo de gestión y diez (10) años en el archivo central.
 Para las historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves
al Derecho Internacional Humanitario, los términos y conservación documental se duplicarán.
 Si al momento de tener en custodia una historia clínica, este llegare a formar parte de un
proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será permanente, lo cual
deberá garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la custodia, utilizando para tal fin los
medios que considere necesarios.
 Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse, mediante
levantamiento de acta que relacione las Historias clínicas destruidas con la fecha de la última
atención.
 Dicha acta debe ser firmada por el Comité de archivo de la institución, quien será el responsable
del archivo de las historias clínicas. Dicho documento debe ser remitido a la secretaria distrital
de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud.
11.3 DISPOSICION FINAL DE LA HISTORIA CLINICA
La disposición final y la consecuente eliminación de las historias clínicas, se dará por parte del
responsable de su custodia, siempre que ocurran las siguientes condiciones:
 Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental de que trata el

artículo anterior.
 Que se haya adelantado el procedimiento de publicación.
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 Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a determinar si la información

contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario ( científico, histórico o
cultural), en los términos establecidos por el Archivo General de la Nación, de lo cual se dejara
constancia en un acta, que será firmada por el representante legal de la entidad y por el revisor
fiscal cuando a ello haya lugar, acompañada del respectivo inventario en el que se identifique la
valoración realizada a cada una de aquellas. En caso de profesionales independientes, una vez
realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por dicho profesional.
Para las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden
con posterioridad a la entrada en vigencia de la presente resolución, el acta que contenga el análisis
sobre valor secundario, será firmada por el responsable de la liquidación. En el caso de las entidades
que, como consecuencia de procesos de liquidación o cierre definitivos de servicios, hayan recibido y
tengan bajo su custodia historias clínicas, las referidas actas serán firmadas por el representante legal de
la entidad que recibió dichas historias o por quien este delegue. Tratándose de patrimonios autónomos
de remanentes, dichas actas serán firmadas por el correspondiente vocero o administrador del
patrimonio autónomo de remanentes. En el caso de mandato, las actas deberán ser suscritas por el
mandatario.
11.4 PROCEDIMIENTO DE ELIMINACION DE LA HISTORIA CLINICA

Cumplido con la disposición final de la historia clínica se procederá a la eliminación de estas así:
11.4.1 Las entidades públicas

La eliminación de documentos de archivo, tanto físicos como electrónicos deberá estar basada en las
tablas de retención documental o en las tablas de valoración documental, y deberá ser aprobada por el
correspondiente Comité Institucional de Desarrollo Administrativo o el Comité Interno de Archivo según
el caso. Se podrá elevar consulta al Archivo General de la Nación cuando no existan normas legales que
regulen los plazos de retención de ciertos documentos: a su vez este podrá solicitar concepto al
organismo cabeza de sector al que corresponda la documentación objeto de consulta.
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Adicionalmente se deberá cumplir con el siguiente procedimiento.
 Previamente y por un periodo de treinta (30) días se deberá publicar en la página web de la
respectiva entidad, el inventario de los documentos que han cumplido su tiempo de retención y
que en consecuencia pueden ser eliminados, de forma que los ciudadanos puedan enviar sus
observaciones sobre este proceso a los Consejos Departamentales y Distritales de Archivos o al
Archivo General de la Nación.
 Las observaciones deberán ser revisadas por el respectivo Consejo Departamental y Distrital de
Archivos o el Archivo General de la Nación, para lo cual contarán con sesenta (60) días, instancia
que con base en el fundamento presentado por el o los peticionarios, podrá solicitar a la entidad
suspender el proceso de eliminación y ampliar el plazo de retención de los documentos. Todo lo
anterior se hará público en los sitios web de la entidad.
 La aprobación de la eliminación de documentos de archivo, tanto en soporte físico como

electrónico, deberá constar en un Acta de Eliminación de Documentos, la cual suscribirán el
presidente y Secretario Técnico del Comité Institucional de Desarrollo Administrativo o el
Comité Interno de Archivo según el caso, de la respectiva entidad;
 Las actas de eliminación y el inventario de los documentos que han sido eliminados, se
conservarán permanentemente y la entidad deberá mantenerlos publicados en su página web
para su consulta.
 El Archivo General de la Nación será la última instancia en cuanto a las solicitudes de suspensión
de los procesos de eliminación, de acuerdo con la naturaleza de los documentos y su valor legal,
testimonial, informativo, cultural, histórico o científico, cuando a su juicio se pueda afectar el
patrimonio documental del país.
 La eliminación de documentos se debe llevar a cabo por series y subseries documentales y no

por tipos documentales. Por ningún motivo se pueden eliminar documentos individuales de un
expediente o una serie, excepto que se trate de copias idénticas, o duplicados
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11.4.2 Las entidades privadas
 Identificarán cada una de las historias clínicas que se vayan a eliminar, de lo cual levantarán un
acta denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a
eliminar, que será firmada por el representante legal de la entidad, por el responsable del
archivo de historias clínicas y por el revisor fiscal cuando normativamente deba tenerlo. Dicha
acta, adicionalmente deberá contener el señalamiento expreso de que se ha cumplido con los
tiempos de retención y conservación establecidos en el artículo 3 de esta resolución, a la cual
deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre el valor secundario de las historias
clínicas.
 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario

Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, el cual deberán
publicar en medio de amplia difusión o en su página de internet.
 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las tablas de retención o las
tablas de valoración documental. Este último instrumento archivístico se elaborará y aplicará
cuando posean fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida sustentación técnica,
legal o administrativa, y consignada en conceptos técnicos emitidos por el Comité de Historias
Clínicas.
11.4.3 Los profesionales independientes
 Identificarán cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un acta
denominada "acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar,
que será firmada por el profesional independiente que tenga la custodia, posesión o control de
las historias clínicas. Dicha acta, adicionalmente deberá contener el señalamiento expreso de
que se ha cumplido con los tiempos de retención y conservación establecidos en la resolución, a
la cual, deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre el valor secundario de las
historias clínicas.
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 Elaborarán el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario

Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, que deberán
11.4.4 Las Entidades en Liquidación
Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación o se liquiden con
posterioridad a la entrada en vigencia de la presente resolución y las entidades, los mandatos y
Patrimonios Autónomos de Remanentes que, como consecuencia de procesos de liquidación o cierre
definitivo de servicios, hayan recibido y tengan bajo su custodia historias clínicas, deberán:
 Identificar cada una de las historias clínicas a eliminar, de lo cual levantarán un acta denominada
"acta de eliminación", indicando la fecha y el número de expedientes a eliminar, que será
firmada por el liquidador, el representante legal de la entidad que haya recibido las historias
clínicas o quien éste delegue, por el mandatario o por el vocero del Patrimonio Autónomo de
Remanentes, según corresponda. Dicha acta, adicionalmente deberá contener el señalamiento
expreso de que se ha cumplido con los tiempos de retención y conservación establecidos en el
artículo 3 de esta resolución, a la cual deberá anexarse el acta que contenga el análisis sobre el
valor secundario de las historias clínicas.
 Elaborar el inventario documental, de conformidad con el Formato Único de Inventario

Documental y su instructivo, reglamentado por el Archivo General de la Nación, que deberán
 La eliminación de historias clínicas deberá estar respaldada en las tablas de retención

documental o las tablas de valoración documental. Este último instrumento archivístico se
elaborará y aplicará cuando posean fondos documentales acumulados, todo acorde a la debida
sustentación técnica, legal o administrativa, consignada en los correspondientes conceptos
técnicos. Tratándose de entidades que recibieron historias clínicas como consecuencia del cierre
de un proceso de liquidación y que no dispongan de tablas de retención documental y/o tabla
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de valoración documental, deberán elaborarlas, aprobarlas y obtener convalidación conforme a

la normatividad expedida por el Archivo General de la Nación.
12. CUSTODIA, CONSERVACION Y DISPOSICION FINAL DE LOS EXPEDIENTES DE LAS HISTORIAS CLINICAS
ANTE LA LIQUIDACION DE UNA ENTIDAD O CIERRE DEFINITIVO DEL SERVICIO
12.1 Manejo de los expedientes de las historias clínicas en el proceso de liquidación de una entidad o
ante el cierre definitivo del servicio.
Las entidades pertenecientes al SGSSS que se encuentren en proceso de liquidación , así como los
profesionales independientes que decidan no continuar con la prestación del servicio de salud, en el
marco de sus responsabilidades sobre custodia y conservación de las historias clínicas, deberán
proceder a entregarlas a los respectivos usuarios, representantes legales o apoderados de aquellos,
antes del cierre de la liquidación o del servicio, de lo cual dejara constancia teniendo como referente el
formato de inventario documental regulado por el artículo séptimo del Acuerdo 042 de 2002, expedido
por el Consejo del Archivo General de la Nación o las normas que lo modifiquen o sustituyan.
Para efecto de dicha entrega, publicaran como mínimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulación
nacional con un intervalo de ocho (8) días, en los que indicara el plazo y las condiciones para la entrega,
plazo que podrá extenderse hasta por dos (2) meses más, contados a partir de la publicación del último
aviso.
De no ser posible la entrega de la historia clínica al usuario o a su representante legal o apoderado, el

liquidador de la empresa o el profesional independiente, levantaran un acta con los datos de quienes no
las recogieron y procederá a remitirlas junto con las historias clínicas, a la Entidad Promotora de Salud a
la que se encuentre afiliado el usuario. Copia del acta se remitirá a la superintendencia nacional de salud
para lo de su competencia. Igualmente se remitirá copia de dicha acta a la entidad departamental o
distrital de salud correspondiente, quien deberá conservarla en su archivo a fin de informar al usuario o
a la autoridad competente, bajo la custodia de que la entidad promotora de salud se encuentra la
historia clínica.
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12.2 Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación

Estos expedientes serán entregados a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sede
donde se les haya prestado el servicio por parte de la entidad liquidada o en liquidación. En el caso del
profesional independiente que decida cerrar en forma definitiva el servicio, la historia clínica se
entregara en la entidad departamental o distrital de salud del domicilio y sedes donde hayan prestado el
servicio. La entrega se realizará mediante un acta, la cual debe ir acompañada de un inventario
documental.
12.3 Expedientes de historias clínicas en custodia de profesionales independientes que fallezcan

Cuando el profesional independiente fallezca, sus herederos entregarán las historias clínicas a la entidad
departamental o distrital de salud del domicilio donde aquél venía prestando sus servicios al momento
del fallecimiento o a la entidad departamental o distrital de salud, donde estén ubicadas las sedes en las
cuales se prestó el servicio, en el caso de que estas se encuentren en otro departamento o distrito.
12.4 Manejo de historias clínicas por parte de la entidad distrital o departamental de salud para los
casos de Expedientes de historias clínicas de personas sin afiliación y Expedientes de historias clínicas
en custodia de profesionales independientes que fallezcan.
La entidad distrital o departamental de salud que reciban historias clínicas deberá adelantar el
procedimiento establecido para entregar al usuario, su representante legal o apoderado, la
correspondiente historia clínica. De dicha entrega se dejará constancia teniendo como referente el
formato de inventario documental. Ante la imposibilidad de su entrega, la entidad departamental o
distrital de salud deberá revisar si el usuario tiene afiliación al SGSSS y, de ser así, procederá a remitir la
correspondiente historia clínica a la Entidad Promotora de Salud donde se encuentre dicha afiliación.
Para tal fin, levantará un acta que deberá ir acompañada de un inventario documental. De no ser posible
la entrega de la historia clínica al usuario, o su representante legal o apoderado o a la Entidad
Promotora de Salud a la que el usuario se encuentre afiliado, la entidad distrital o departamental de
salud deberá asumir la custodia y conservación de aquella, hasta por el término previsto en la
resolución.
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12.5 Continuidad en la prestación de servicios de salud

Cuando en las instalaciones de una institución prestadora de servicios de salud que ha sido objeto de
liquidación, se continúe prestando servicios de salud, quien asuma su prestación deberá recibir las
historias clínicas de la entidad objeto de liquidación, en el estado en que se encuentren, custodiarlas y
llevar a cabo los procesos de gestión documental que estas requieran, para garantizar la continuidad de
la prestación de servicios a la comunidad.
13. COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

El comité de historias clínicas se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el
correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de
funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
13.1 FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
1. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar
porque estas se cumplan.
2. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los

registros clínicos del prestador, incluida la historia clínica.
3. Elevar a la dirección y al comité técnico-científico, recomendaciones sobre los formatos de los

registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos
para mejorar los registros en ella consignados.
4. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del
archivo de Historias Clínicas.
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14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 REPÚBLICA DE COLOMBIA, MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL:
 Resolución 000839 de 2017

 Resolución 1995 de 1999
 Ley 594 de 2000
 Ley 019 de 2012
 Resolución número 3374del 27 de diciembre del 2000
 Ley 734 del 05 febrero de 2002
 Ley 1712 de 2014
 Decreto 103 de 2015

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11.4 PROCEDIMIENTO DE ELIMINACION DE LA HISTORIA CLINICA ............................................................18

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Dando cumplimiento a la normatividad vigente, EL CENTRO DE DIAGNOSTICO SALUD SOCIAL IPS, se

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 Dar cumplimiento a la normatividad exigida por el Ministerio de la Protección Social en cuanto

2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas en el diligenciamiento,

 Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso

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3. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES

HISTORIA CLÍNICA (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

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 Ley 1712 de 2014: Se adoptó la norma de transparencia y del Derecho de acceso a la

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Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las

 Sometido a reserva: Según lo consagrado en el art 15 de la Constitución política existe el

 Terceros autorizados para conocer la historia clínica:

- Representantes legales o apoderados de los usuarios pertenecientes de las historias

- Entidades distritales y departamentales de salud, según la resolución 000839 de 2017.

- Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio

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- La superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales

- El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).

- Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81).

5.1 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

5.1.3 Racionalidad científica

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6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica debe diligenciarse de forma:

7. APERTURA E IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA

 Número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad.

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8. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA

8.1 IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

8.1.1 Datos personales

 Apellidos y nombres completos

 El número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de

 Teléfono del domicilio

 Nombre y teléfono del acompañante

 Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario

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8.2 REGISTROS ESPECÍFICOS

 Datos e informes de un tipo determinado de atención; Motivo de Consulta, Anamnesis.

 La Institución selecciona el registro específico que corresponda a la naturaleza de la atención

 Se adoptarán los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades.

 Historia clínica ambulatoria.

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9. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

9.1 Obligatoriedad del archivo

9.2 Ordenamiento de historias clínicas

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9.3 Ingreso de documentos al archivo

9.4 Almacenamiento o archivo de la historia clínica

10. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

10.1 CONSULTA DE DOCUMENTOS

El acceso a la consulta de documentos se efectuará con la previa verificación del documento de

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10.2 PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS PARA TRÁMITES INTERNOS

1. El área solicitante diligenciará un formato de solicitud de historias clínicas, radicando en el área