PEDIATRÍA, II-2019 | HNN

FARMACOS EN PEDIATRIA
85 04-11-19
Dr. Pérez
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ONTOGENIA: historia del desarrollo humano desde la concepción hasta la madurez o senescencia.*

El niño no es un adulto pequeño, sino que es un ser humano en desarrollo, en el cual todos los procesos
incluidos los de la farmacocinética son diferentes a los del adulto.
Cuando se usa un medicamento siempre se debe tener presenta la relación entre la farmacocinética (¿Cómo se
comporta la molécula en el organismo? o ¿Qué le hace el organismo a la molécula?) y la farmacodinámica (¿Qué
le hace la molécula al organismo?). Al valorar el uso de un medicamento, el sistema de pensamiento en
farmacocinética es valorar el ADME, es decir: absorción, distribución, metabolismo y excreción. Se debe valorar
estas 4 fases, de acuerdo a la madurez del organismo, puesto que se observan diferencias.

1) Absorción: La absorción de medicamentos en los primeros 6 meses de vida es lento.

 El pH gástrico en los neonatos, sobre todo en la primera semana y mes de vida es neutro o
relativamente elevado (mayor que 4), por reducciones en la producción de ácido basal y el volumen total de
secreciones gástricas. Por lo tanto, la administración oral de compuestos básicos que por ende, son lábiles al
ácido, por ejemplo: la penicilina G, produce una mayor biodisponibilidad en los recién nacidos que en los
lactantes y niños mayores. En contraste, los medicamentos que son ácidos débiles, como el fenobarbital o
acetaminofén pueden requerir dosis orales más grandes en los muy jóvenes para alcanzar niveles plasmáticos
terapéuticos.
 La flora bacteriana es diferente y se va a encontrar disminuida en los recién nacidos. Fármacos como la
digoxina, se reduce en metabolitos inactivos por medio de la microbiota, que posteriormente serán
excretados en orina. Entonces en un recién nacido van a tener mayor absorción, pues no se tiene esa
conversión.
 El vaciamiento gástrico en el recién nacido es lento, principalmente en la primera semana de vida y su
absorción va a ser más lenta, a excepción del Cisapride que su absorción se da más rápido en recién nacidos
pretérmino que en los de término.
 La biodisponibidad va a estar alterada por varias razones, por ejemplo, el midelazolam si se utiliza por vía
oral, el CYP3A4 existe tanto en el hígado como en la mucosa intestinal va a estar poco desarrollada, por lo
que el metabolismo del fármaco va a estar disminuido. Este tiene una disponibilidad más alta en los niños
pretérmino.La zidovudina, que es uno de los medicamentos que se usa para VIH, para prevención en niños,
tiene una vida media más alta.
 Con respecto a los transportadores en la mucosa gástrica, actualmente se sabe muy poco de ellos.

Vía rectal: Se altera su disponibilidad. Por ejemplo: Para la acetaminofén VR, su disponibilidad está disminuida,
por la manera en cómo se distribuye la sangre a nivel del hígado, estando aumentada, entonces tiene un primer
paso mayor.

Debido al pH más alcalino, el tramadol también va a tener alterada su absorción en los recién nacidos.
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En recién nacidos pretérmino, los medicamentos tópicos tienen una absorción de 100 a 1000 veces mayor que
los de un adulto, porque su estrato córneo es casi inexistente y la humedad es más alta. En niños mayores de 32
semanas, esta relación se disminuye, pero sigue siendo muy alta. Por eso, medicamentos tópicos como lidocaína
y esteroides, van a tener mayor probabilidad de producir efectos tóxicos.

Vía intramuscular: Para niños pequeños, como recién nacidos, la perfusión muscular va a ser más alta, por lo
tanto, el uso de medicamentos IM, van a tener mayor disponibilidad.

Vía pulmonar: Para los medicamentos que absorben a nivel pulmonar, hay muy pocos estudios.

2) Distribución: La fase de distribución también va a ser diferente, especialmente los recién nacidos de
pretérmino, casi un 80% de su peso corporal es agua, mientras que en los adultos esto ronda el 55-60%. Por
ende, los medicamentos hidrofílicos van a tener una menor absorción por tener una distribución mayor.

Las proteínas plasmáticas van a estar disminuidas, estas son: la α1- glicoproteína ácida y la albúmina. Asimismo,
la albúmina fetal es diferente a la del adulto. La del adulto tiene 2 sitios de unión, mientras que la fetal solo
tiene uno y por eso, la fracción libre de medicamentos va a estar aumentada. La albúmina fetal tiene reducida la
afinidad por ácidos débiles y un aumento para sustancias endógenas como bilirrubina y ácidos grasos libres,
siendo capaces de desplazar un fármaco de los sitios de unión a la albúmina durante el período neonatal y por
ende mayor probabilidad de efectos tóxicos. Por ejemplo, la lidocaína la porción no unida a proteínas es un 32%
y en adultos un 29%, el diazepam la fracción libre es el doble si se compara con la del adulto.

3) Metabolismo:

 Fase I (oxidación- reducción): El metabolismo de las drogas, generalmente se da a nivel hepático, TGI, riñón,
pulmones y placenta. Pero a nivel hepático se tiene la parte más importante y en términos de metabolismo de
oxidación reducción, lo más importante son las enzimas que tienen varias isoformas y de acuerdo a su semejanza
se puede catalogar el primer número es cuando tienen más de un 50- 60% de semejanza y el segundo número es
cuando es mayor al 80%. Para términos prácticos, la enzima más importante es la CYP3A4, cuando el recién
nacido la concentración de esta es casi nula. En la vida fetal la enzima que cumple esta función es la CYP3A5, que
luego desaparece y es importante, puesto que en la vida intrauterina el feto solo debería estar expuesto a los
productos de la progesterona y el ácido retinoico y evolutivamente para eso es lo que estamos preparados. No
obstante, en los últimos años se han introducido medicamentos para los cuales no estábamos preparados y estos
han tenido efecto cuando se administran medicamentos en el embarazo. CYP1A2 es la última enzima en aparecer
al 1-3 mes de vida, metaboliza ciertas sustancias como teofilinas y el ejemplo clásico que es cafeína.

 Fase II (conjugación): ya sea con ácido glucorónido, glutatión o sulfatos, también esta disminuidos. Esta fase es
la responsable de hacer más solubles los medicamentos para facilitar su expresión, ya sea por vía renal o biliar.

Esto tuvo un papel muy importante cuando se dio el auge del Síndrome del Niño Gris, que era cuando se
administraba cloranfenicol en el primer mes de vida, sufrían efectos tóxicos, sobre todo a nivel miocárdico.

En resumen, fase I y II están reducidas, por ende, la vida media de eliminación también lo está.

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Posible pregunta de examen: ¿Por qué los niños pequeños tienen menos posibilidad de intoxicarse con
acetaminofén que los niños más grandes? (La respuesta no la dijo de forma implícita, por lo que se buscó en
artículos).

Respuesta: Se produce menor oxidación con la enzima CYP450 a N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI). Este
compuesto es un metabolito extremadamente tóxico.

Dato extra del artículo: La glucuronidación del acetaminofén (un sustrato para UGT1A6 y, en menor medida,
UGT1A9) disminuye en recién nacidos y niños pequeños en comparación con adolescentes y adultos.

4) Eliminación: Usualmente está reducida. Por ejemplo, el aclaramiento de la morfina está reducida y
aumenta con la maduración del niño. El riñón va a tener una función semejante al adulto hasta los 8- 12 meses
de vida, entonces los medicamentos que se excretan por vía renal también vamos a tener problemas, pues la
función renal entre más inmadura más reducida está. Por lo tanto, usualmente se tienen que cambiar la
dosificación. Por eso se debe: aumentar el intervalo de dosificación o disminuir la dosis. Se debe recordar que la
primera dosis que se utiliza de un medicamento, es para llenar el volumen de distribución y las otras son para
mantener la excreción en una relación estable con los niveles séricos. La digoxina tiene excreción renal, la
eliminación en el adulto es de 33 mL/ min, mientras que esta relación en niños se obtiene hasta el año de edad.

- Se debe recordar que los modelos cinéticos que nosotros usamos son modelos en adultos sanos, quienes
tienen buena absorción, un volumen de distribución y proteínas adecuadas, así como su metabolismo y
excreción. Pero, usualmente estos medicamentos no se utilizan en individuos sanos.

Por lo tanto, se deben pensar en el paciente que se está tratando, por ejemplo, cuando tengan un niño con una
otitis con una OMA que vomita mucho, no le va a funcionar el medicamento VO. Cuando se usa un
medicamento se debe pensar en su ADME.

La farmacodinamia, desafortunadamente en pediatría se tiene poca información, primero porque no se tiene

muy claro la maduración de los receptores, tampoco si esos receptores tienen la misma conformación y
tampoco se tiene claro si las vías de señalización se dan igual.

Algunos ejemplos:

- La warfarina en niños pequeños es hasta 2,3 veces mayor efecto que más que en niños más grandes.
- La ciclosporina podría tener efectos menores porque existe una menor cantidad de monocitos y IL- 2.
- Flumazenil: Antagonista de benzodiacepinas, su efecto está reducido. Cuando se utiliza para revertir la
sedación, en adultos el efecto ocurre en 1 hora mientras que en niños ocurre hasta 2 horas.
- Si se revisa la posología, dosis e intervalos de los fármacos al considerar los aspectos de esta clase, van a
entender la diferencia de las dosis.

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Conceptos importantes de la clase:

1- El niño no es un adulto grande, no nace con todo lo que se necesita para tener la misma
farmacocinética y farmacodinamia del adulto.
2- Porque esta en proceso de maduración, ontogenia
3- Al utilizar cualquier medicamento en niños o adultos, el modelo cinético extraído para adultos sanos
y por ende, no es aplicable para un organismo que está enfermo o en maduración.
4- El Dr menciona que no es importante saber el nombre de todos los medicamentos que se
mencionaron, pero si los procesos y la idea general.

Transcrito por: Estefany Sáenz Varela

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