FICHA OBSERVACION PARA TRATAMIETOS ESTETICOS

Fecha:___________

I. INFORMACION PERSONAL

Nombre: ________________________________Número Documento: _____________

Dirección: _______________________________________Teléfono: ______________
Fecha de nacimiento: Día: _______ Mes: _______ Año: _______ Edad: ___________
Estado Civil: Soltera (o) (__) Casada(o) (__) Número de Hijos: _________
Sexo: Femenino (__) Masculino (__)
Celular: ________________________ E-mail_________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Grupo sanguíneo: ________________

Cáncer si no
Hipertensión arterial si no
Enfermedades cardiacas si no cual: ________________________
Problemas sanguíneos si no
Tratamientos psicológicos si no
Intervenciones quirúrgicas si no cual :________________________
Convulsiones si no
Diabetes si no
Problemas oculares si no cual: ________________________
Traumas físicos (fracturas) si no cual: ________________________
Alergias si no cual: ________________________
Planifica si no cual: ________________________
Otras: ________________________________________________________________
III. HABITOS

Modo de vida Activa (__) Sedentaria (__)

Fuma si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__)
Alcohol si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__)
Bebidas oscuras si (__) no (__) ocasional (__) frecuente (__) cual: ______
Actividad física realiza si (__) no (__) cual: _______________________
Calidad de sueño buena (__) mala (__) normal (__)

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Asma si (_) no (_)

Alergia si (_) no (_)
Alcoholismo si (_) no (_)
Hipertensión si (_) no (_)
Cáncer si (_) no (_)
Diabetes si (_) no (_)
Drogas si (_) no (_)
Epilepsias si (_) no (_)

Todos los datos solicitados son verdaderos reconociendo que una declaración falsa
implica responsabilidad exclusiva del firmante. La firma no otorga a los dirigentes
capacidad de decisión médica, debiendo realizarse toda consulta ante un médico o
paramédico calificado, así mismo AUTORIZO al personal médico a tomar las medidas
necesarias para la asistencia médica o quirúrgica ante una emergencia. Cualquier
urgencia médica que involucré hospitalización o gestión de salud, obliga a agotar todas
las formas de comunicación con la familia o el médico tratante; indicare de forma
oportuna cualquier información adicional que pueda presentarse.

Autorizo si (_) no (_) a realizar transfusión de sangre en caso de ser necesario.

Firma y cedula
Huella
 FICHA ESTETICA

Motivo de Consulta: ___________________________________________________________

Diagnóstico: _________________________________________________________________
Tratamiento: _________________________________________________________________
Sesiones: _____________________________ Nº sesión: _____________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR

Masaje reductor si (_) no (_)

Masaje anticelulítico si (_) no (_)

Masaje tonificante si (_) no (_)

Madero terapia si (_) no (_)

Levantamientos de glúteos si (_) no (_)

Vendas frías si (_) no (_)

Yeso terapia si (_) no (_)

Parafina si (_) no (_)

Terapia de spa si (_) no (_)

Exfoliación de la piel si (_) no (_)

Ultrasonido si (_) no (_)

Manta térmica si (_) no (_)

Electro-estimulación si (_) no (_)

Electro-portador si (_) no (_)

Preso-terapia si (_) no (_)

Ionizador si (_) no (_)

Otros:
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 SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6

TALLA

IMC

ABD ALTO

ABD MEDIO

ABD BAJO

CADERA

MUSLO ALTO

MUSLO MEDIO

BRAZOS

PLIEGUES TRICEPS

PLIEGUE
ABDOMINAL
PLIEGUE
INFRAESCAPULAR
PLIEGUE INTERNO
MUSLO

Observaciones:

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Por qué medio se enteró de nosotros:

Redes sociales si (_) no (_) cual: __________________________________

Publicidad si (_) no (_) cual: __________________________________

Por un conocido si (_) no (_) quien: _________________________________

Firma cosmetóloga Huella Firma Usuario Huella

 CONTROL DE CITAS

TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________

VALOR DEL TRATAMIENTO_______________________________________________________________

($________________)

NUMERO DE SECIONES A REALIZAR_______

FORMAS DE PAGO

CONTADO______ ABONO______ CREDITO______

SESIONES FECHA PROTOCOLO FIRMA FIRMA ABONOS

No. COMETOLOGA USUSARIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NOTAS DE EVOLUCION Y OBSERVACIONES:-

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FIRMA USUARIO

CEDULA

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FIRMA COSMETOLOGA

CEDULA
 AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS ESTETÍCOS

Estimado usuario con el fin de dar cumplimiento a lo establecido por la ley 23 de

1981, es importante que usted lea detenidamente y firme el siguiente
consentimiento:

Yo ________________________con cedula de ciudadanía numero __________

manifiesto que he recibido información clara sobre el
procedimiento_______________. Declaro que me encuentro satisfecho con la
información suministrada por el cosmetólogo, he tenido oportunidad de hacer
preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas las dudas han sido
resueltas satisfactoriamente.

Además entiendo y acepto, los posibles riesgos que pueda llevar este
procedimiento tales como: hipertermia, alergia algún componente químico
utilizado por el cosmetólogo, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones
alérgicas.

He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse, y

he entendido perfectamente sus pasos SI__ NO__.

Doy fe de no haber omitido o alterado los datos al exponer mi historia y

antecedentes clínico-quirúrgicos en lo referido (alérgicos enfermedades o
riesgos personales).

Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos

alimenticios y realizando las recomendaciones brindadas por el cosmetólogo
para mejora el resultado SI__ NO__.
El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento SI_ NO__.

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantías por parte de nadie en

cuanto al resultado que puede ser obtenido SI_ NO__.

Autorizo a que me realicen fotografías en las zonas intervenidas con fines

demostrativos, quedando entendido que su uso no constituye a la intimidad de
la que tengo derecho SI__ NO__.

Firma cosmetóloga Huella Firma Usuario Huella