Editorial Revista Uc Kine Respiratorio

ABRIL 2019 VOLUMEN 14 NÚMERO 1 Páginas 1 - 67
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)
y de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP)
CONTENIDO
Infecciones respiratorias
por Adenovirus (ADV)
Neumonía viral grave
Oxigenación de membrana
extracorporea (ECMO)
Bronquiolitis obliterante
postinfecciosa (BOPI) por ADV
Evolución y función pulmonar de la BOPI
Serie de casos: BOPI en Colombia
Caso clínico: neumonia letal por ADV
Serie función pulmonar:
espirometría en escolares
Serie publicaciones científicas:
la pregunta de investigación
Perspectiva de la Revista
le en
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A C
L I L
ISSN 0718-333X
D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . c l ( v er s i ón en l í n ea, d er ec h os res er vad os )
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
Órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)
Órgano oficial de difusión de la

Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP)
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 1
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
EDITOR RESPONSABLE COEDITOR
Dra. Marcela Linares Dra. María Angélica Palomino

Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias
Clínica Indisa Profesor Asociado de Pediatría Universidad de Chile
Santiago, Chile Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río
Santiago, Chile
COMITÉ EDITORIAL
Dra. María Lina Boza Dr. Iván Stand Dra. Rosario Pinto Vargas
Pediatra Especialista en Pediatra Neumólogo Clínica Portoazul Pediatra Neumóloga, Hospital Santa
Enfermedades Respiratorias. Docente Post-Grado Cruz- CPS (Caja Petrolera de Salud)
Jefe Unidad Respiratorio Infantil Universidad Metropolitana Docente de Pediatría de la Universidad
Hospital San Borja - Arriarán Barranquilla, Colombia Gabriel Rene Moreno
Profesor Adjunto de Pediatría Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Universidad de Chile Dr. Santiago Ucros
Santiago, Chile Pediatra Neumólogo Epidemiólogo Dr. Mario Soto Ramos
Departamento de Pediatría Neumólogo Pediatra
Dr. Victor Monreal Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Infantil de Especialidades
Pediatra supervisor de la Unidad Bogotá, Colombia de Chihuahua
del Paciente Crítico Pediátrico Profesor de la Facultad de Medicina
Clínica Indisa. Dr. Alejandro Colom y Ciencias Biomédicas
Magister en Salud Pública, Médico neumólogo pediatra del Universidad Autónoma de
mención Gestión de Salud Hospital de Niños R. Gutiérrez Chihuahua. México
Santiago, Chile Docente adscrito de neumonología
Facultad de medicina de la U.B.A. Dr. Renato Stein
Dra. Solange Caussade Investigador del CODEI del Neumólogo Pediatra
Pediatra Especialista en Ministerio de Salud de CABA Pontifícia Universidad Católica
Enfermedades Respiratorias Buenos Aires, Argentina de Río Grande
Profesor Asociado Adjunto Porto Alegre, Brasil
Facultad de Medicina Pontificia Dr. Eduardo Lentini
Universidad Católica de Chile. Pediatra neumonólogo. Dr. Marcus Herbert Jones
Hospital Dr. Sótero del Río. Especialista en Terapia Intensiva Neumologo Pediatra,
Santiago, Chile infantil. Ex jefe de Servicio Hospital São Lucas - PUCRS
de Neumonología Profesor de Pediatría, escuela
Dra. Pamela Martínez y Centro de Fibrosis Quística. de medicina PUCRS
Pediatra Especialista en Hospital Pediátrico Puerto Alegre, Brasil
Enfermedades Respiratorias H.J. Notti. Mendoza- Argentina
Hospital de la Florida
Unidad de Cuidados Críticos Dra. María Eugenia Arauz
Pediátrica. Clínica Indisa. Martínez.
Santiago, Chile Neumóloga Pediatra,
Hospital Baca-Ortíz
Klgo. Iván Rodríguez Núñez Tutor del posgrado,
Magíster en Fisiología Humana, Universidad Central del Ecuador
PhD en Ciencias Médicas (UFRO). Quito, Ecuador
Departamento de Kinesiología,
Facultad de Medicina, Universidad de
Concepción, Chile
2 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
CONTENIDO / CONTENTS
EDITORIAL ................................................……………..................................................................................... 4
PERSPECTIVA / PERSPECTIVE
• Pequeña reseña histórica y nuevos objetivos de la Revista Chilena de Neumología Pediátrica.
Short historical review and new objectives of the Chilean Neumología Pediátrica journal.
Dra. Marcela Linares P. ...................................................................................................................................... 6-8
SECCIÓN SERIE / SERIES

• Cómo leer y generar publicaciones científicas. La pregunta, paso inicial de la invesigación
o búsqueda de información.
How to read and generate scientific publications. In this issue: The research question.
Dra. María Angélica Palomino M. .................................................................................................................. 9 - 11
ARTÍCULOS DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLES

• Infección respiratoria por adenovirus en pediatría: de ayer a hoy.
Adenovirus pediatric respiratory infection: past and present.
Dr. Luis Fidel Avendaño C. .......................................................................................................................... 12 - 18
• Adenovirus: de la neumonía a la bronquiolitis obliterante.
Adenovirus: from pneumonia to obliteran bronchiolitis
Dr. Ramiro González V. ................................................................................................................................ 19 - 22
• Neumonía viral grave en lactantes.
Severe pneumonia viral in infants.
Dra. Paula Ortíz F. ...................................................................................................................................... 23 - 28
• Función pulmonar en bronquiolitis obliterante postinfecciosa.
Pulmonary function in post-infectious bronchiolitis obliterans.
Dr. Alejandro Colom ................................................................................................................................... 29 - 33
ACTUALIZACIONES / UP TO DATE
• Oxigenación de membrana extracorpórea en pediatría. Una puesta al día.
Pediatric extracorporeal membrane oxygenation.
Dr. Victor Monreal E., Dr. Yuri Zuleta M., EU Ema Reyes S., EU Evelyn Palominos L. ............................................... 34 - 40
• Actualización en espirometría y curva flujo / volumen en escolares y adolescentes.
School and adolescent spirometry and flow / volume curve update.
Comisión de Función Pulmonar Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica. Dra. Solange Caussade,
Dra. Mónica Saavedra, Dra. Hortensia Barrientos (Coordinadora), Klgo. Homero Puppo, Dra. Viviana Aguirre,
Dra. Daysi Lewinson, Dra. Marcela Linares, Klgo. Rodolfo Meyer, Klgo. Gustavo Moscos,
Dra. Cecilia Álvarez, Dra. Dolores Pavón, Klga. Pamela Maturana, Dra. Nadinne Clerc. ........................................... 41 - 51
CASO CLÍNICO / CASE REPORT
• Infección letal por adenovirus. Presentación de un caso.
Lethal infection for adenovirus. Case report.
Dr. Yuri Zuleta M., Dra. Pamela Martínez B., Dra. María Cristina Patarroyo G.,
Dra. Marcela Concha V., Dr. Víctor Monreal E. ................................................................................................. 52 - 54
• Características y seguimiento de 38 casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá–Colombia.
Characteristics and follow up of 38 Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans cases in Bogota–Colombia.
Dr. Santiago Ucrós R., Dra. Sandra Quiroga D., Dra. Margarita Martínez D.,
Dra. Andrea del Pilar Méndez G., Dra. Laura Camacho A.. ................................................................................. 55 - 59
EDITORIAL
Estimados socios y amigos de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica:
Es un gusto saludarlos y presentarles el primer número del año 2019 de nuestra Revista Chilena de Neumología
Pediátrica que inicia una nueva etapa bajo la edición en jefe de la Dra. Marcela Linares.

Aprovecho la oportunidad de invitarlos a participar activamente de las actividades que nuestra sociedad desarrollará
durante este año.

El 3 y 4 de mayo se realizarán nuestras XIV Jornadas para Especialistas que este año tienen por título “Enfermedades
Respiratorias Crónicas en Pediatría” donde abordaremos diversas patologías de nuestra especialidad cómo enfermedades
intersticiales, disquinesia ciliar, fibrosis quística, asma, displasia broncopulmonar, hipertensión pulmonar y trasplante pulmonar
entre otros temas. Contamos como invitado extranjero con el Dr. Antonio Moreno Galdó de España, de gran prestigio y experiencia
en varios de los temas que trataremos y muchas publicaciones de primer nivel.

También los invito a participar de nuestro XV Congreso Chileno de Neumología Pediátrica que se realizará entre el 17
y el 19 de octubre que contará con un programa variado y para el cual ya contamos con 4 invitados extranjeros confirmados:
el Dr. Jacques de Blic de Francia, el Dr. Héctor Gutiérrez de Estados Unidos, el Dr. Alejandro Teper de Argentina y el kinesiólogo
Jordi Vilaró de España.

Les recuerdo que sigue activo el concurso de investigación que da un estímulo a la investigación en neumología
pediátrica en Chile. Las bases del concurso están en la página web de nuestra sociedad y el ganador será anunciado durante
la clausura del congreso en Octubre. También los invitamos a enviar sus trabajos de investigación y casos clínicos interesantes
para presentar en las sesiones de trabajos libres del congreso.

La última invitación que les hago hoy es a entusiasmarse y aportar con publicaciones en nuestra Revista Chilena de
Neumología Pediátrica. Puede ser con trabajos originales, temas de revisión o casos clínicos interesantes. El Comité Editorial
les ofrece ayuda en caso que la necesite. La investigación original es una piedra angular para el desarrollo de un país y es la
intención de nuestra sociedad apoyarla en forma entusiasta.
Los saludo afectuosamente y espero en nuestras actividades 2019.
Dr. José Perillán

Presidente
Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica.
Santiago, Marzo de 2019

EDITORIAL
Estimados socios y amigos de SOCHINEP:
El gran impacto de las infecciones virales se explica por dos hechos patogénicos básicos: la gran multiplicidad
de agentes etiológicos y su alta contagiosidad. En esta primera edición del año 2019 de la Revista Neumología Pediátrica
actualizamos el conocimiento sobre las infecciones por adenovirus respiratorios. Este tema tiene relevancia ya que son capaces
de producir infecciones respiratorias bajas de gravedad, con letalidad y secuelas como las vividas en diferentes centros
el año 2018; esto ha sido un desafío desde los años 90 para las autoridades de salud en Chile y Latinoamérica, dada su
capacidad de presentarse como brotes intrahospitalarios. El diagnóstico rápido mediante técnicas de inmunodiagnóstico y
PCR ha permitido en los últimos años conocer la etiología de las neumonías graves y utilizar tratamiento antiviral en algunos
pacientes inmunosuprimidos o con neumonías graves.

Este número ha convocado a expertos e investigadores en el tema a revisar lo aprendido y lo novedoso sobre
adenovirus, quienes desde sus diferentes miradas describen la epidemiología, la patogenia, los mecanismos de secuela, el
manejo de la neumonía grave y el manejo intensivo, incluyendo el ECMO.
Se publica también en este número la experiencia colombiana en bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI) y la
evolución de la función pulmonar en pacientes con diagnóstico de BOPI.
El desarrollo de la medicina depende de la capacidad de generar nuevo conocimiento, aplicarlo e innovar. La

investigación médica básica es necesaria y complementaria a la investigación clínica aplicada a la solución de los problemas
de salud. Este nuevo conocimiento debe ser comunicardo y enseñado. Es por esta razón que la serie “Como leer y generar
publicaciones científicas” tiene como objetivo resumir tópicos que serán útiles para el que desea comenzar a investigar en la
especialidad, comunicar sus experiencias y criticar la creciente literatura disponible hoy en día, proceso indispensable para
aquellos que son o serán líderes de opinión. Iniciamos en esta revista con la pregunta de investigación o la pregunta clínica
estructurada necesaria para comenzar una búsqueda bibliográfica.
También se publicará a partir de este número, actualizaciones de las tecnicas de función pulmonar más utilizadas en
niños, las que resultaron del trabajo de la comisión de función pulmonar de la SOCHINEP. En esta primer edición se publica el
consenso de espirometría y curva flujo / volumen en niños y adolescentes.
Agradecemos a todos los autores y revisores que generosamente aceptaron la invitación a participar de este número.
Dra. María Angélica Palomino M.

Pediatra Broncopulmonar Clínica Las Condes
y Hospital Roberto del Río.
Profesor Asociado. Universidad de Chile.
Santiago, Marzo de 2019
PERSPECTIVA / PERSPECTIVE
Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 6 - 8
PEQUEÑA RESEÑA HISTÓRICA Y NUEVOS OBJETIVOS DE LA

REVISTA CHILENA DE NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
SHORT HISTORICAL REVIEW AND NEW OBJECTIVES OF THE CHILEAN NEUMOLOGIA
PEDIÁTRICA JOURNAL
Dra. Marcela B Linares P
Pediatra broncopulmonar. Clínica Indisa
Editora
ABSTRACT
The Chilean Neumologia Pediátrica journal is 13 years old. Starting with a brief historical review and emphasizing the
importance of the journal for professional work dedicated to children's respiratory health, new challenges are posed to increase its diffusion
and quality. New objectives are aimed at improving their indexation and impact.
Key words: journal, history, Chile, pulmonary medicine, child health, impact factor.
RESUMEN
La revista Chilena de Neumología Pediátrica está cumpliendo 13 años. Partiendo con una breve reseña histórica y recalcando la
importancia de la revista para el quehacer profesional dedicado a la salud respiratoria infantil, se plantean nuevos desafíos para aumentar
su difusión y calidad. Los nuevos objetivos están dirigidos a mejorar su indexación e impacto..
Palabras clave: : revista, historia, Chile, neumología, salud del niño, factor de impacto.
La Revista Chilena de Neumología Pediátrica es el excelencia y gran tenacidad, manteniendo los compromisos de
órgano oficial de nuestra joven Sociedad Chilena de Neumología calidad y periodicidad asumidos y logrando mayor participación
Pediátrica, exclusivamente dedicada a la salud respiratoria en Latinoamérica.
infantil. La Revista Chilena de Neumología Pediátrica es
En un comienzo fue el Boletín de Neumología de acceso libre on-line y desde el año 2014 es de impresión
Pediátrica, el que partió en abril del año 2003. La revista nace exclusivamente digital. La transición de las publicaciones en
como tal en el año 2005 y el Dr. Luis Enrique Vega-Briceño fue papel hacia los formatos electrónicos, por razones ecológicas,
su editor principal durante sus 8 primeros años de existencia, prácticas y económicas es una realidad. Toda la sociedad va
trabajando con gran entrega, profesionalismo y una admirable hacia nuevas formas de comunicarse. Las revistas con difusión
dedicación, lo que sentó las bases y lineamientos de la revista. abierta como la nuestra, cumplen esa función solidaria de
En el año 2007 es nombrada como revista difusora de la compartir el conocimiento con la comunidad (1,2).
Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica (SOLANEP) La evolución del conocimiento no solo no se detiene
durante su VII congreso anual, desarrollado en la Ciudad de Mar nunca, si no que crece exponencialmente, es un recurso
del Plata, en Argentina. Desde el año 2009 es incorporada a la inagotable, al que todo ser humano debe tener acceso. La
base de datos LATINDEX, LILACS (Literatura Latinoamericana en incorporación de la medicina basada en la evidencia a la práctica
Ciencias de la Salud) y BIREME, adquiriendo el compromiso de clínica ha obligado a los profesionales de la salud a mantenerse
publicar 4 ediciones anuales. La Dra. Marie Solange Caussade vigente en los avances que experimenta la medicina día a día,
fue su editora durante los últimos 5 años, quien a trabajando con con el fin último de la excelencia. La información disponible
es gigantesca; se estima que se generan entre 2.000 a 4.000
artículos diarios y que para leer todo lo que se publica en un año
Correspondencia:
Dra Marcela Linares Passerini sobre una especialidad se requeriría de aproximadamente 19 h
Av Santa Santa María 1810, Providencia, Santiago al día durante todos los días del año (3).
Fono 23625555 Las publicaciones científicas aportan innumerables
Correo electrónico: marcelabeatrizl@gmail.com datos, pero no todos tienen el sustento metodológico que les
Pequeña reseña histórica y nuevos objetivos de la Revista Chilena de Neumología Pediátrica Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 6 - 8
confiere validez (4). La tarea editorial es precisamente hacer permitan, además de mantener la publicación con la calidad y
llegar a la comunidad aportes nuevos, relevantes y confiables, frecuencia conseguida, aumentar la difusión y la visibilidad de la
para avanzar en la búsqueda del conocimiento y no perderse en revista. Todo esto pretende elevar las exigencias editoriales para
el intento. El proceso editorial de una revista de calidad científica lograr en un futuro no muy lejano las condiciones de ingreso
es complejo, demanda tiempo, compromiso, dedicación y ética. a otras bases de datos con mayor visibilidad e impacto, como
En un análisis bibliométrico realizado por el Dr. Manuel Oyarzún, Scopus, UNAM (Universidad Nacional Autónoma de México) y
se concluye que si bien las revistas latinoamericanas de Scielo (Scientific Electronic Library on line).
enfermedades respiratorias difunden una valiosa información en Para aumentar la difusión y la visibilidad de la revista
sus ambientes nacionales cumpliendo una función educacional, se está configurando un cuerpo editorial que represente a los
tanto su impacto global como sus índices bibliométricos son distintos países de América del Sur y Central. Se confeccionará
exiguos (5). Nuestra revista al igual que la revista Colombiana un Banner con el link de la revista para enviar por correo a los
de neumología no se ha incorporado aun a otras bases de datos profesionales de los países a los que está dirigida.
de mayor exigencia por lo que ambas no se incluyeron en el Se ha demostrado que la publicación de algunos
mencionado análisis bibliométrico (6). artículos en ingles no mejora la citación de la revista, a diferencia
Entre los principales problemas se señalaron de lo reportado cuando se publica en ingles en su totalidad. La
la carencia de una periodicidad regular y adecuada en la limitante es que implica un importante esfuerzo económico (7).
publicación de los fascículos, el elevado recambio de editores y Vamos a evaluar la posibilidad de que la página web y la revista
la escasez de manuscritos originales enviados para su eventual completa sean publicadas en inglés y en español o portugués,
publicación, de lo cual resulta un bajo porcentaje de rechazo según la lengua madre de los autores. Se mejorará la calidad
en los manuscritos sometidos a revisión (5). Más alto es el de búsqueda y descarga de los artículos. Actualmente puede
porcentaje de rechazo de una revista, más alta su calidad e ser descargada desde la página www.neumologia-pediatrica.cl y
impacto. Las revistas más importantes tienen un porcentaje de www.savalnet.cl(revistas digitales).
rechazo del 80% (5). Para la Revista Chilena de Neumología Se incorporarán a las normas de publicación de
Pediátrica hay aún un largo camino que recorrer, ya que tiene un la revista, aspectos que surgen de lo exigido por Scopus y
porcentaje de rechazo que no alcanza el 10%, por que no recibe Scielo y de las recomendaciones para publicaciones científicas
en forma fluida todos los trabajos que se necesitan para generar desarrolladas por el Comité Internacional de Editores de Revistas
los 4 títulos al año que se deben publicar para cumplir con las Médicas (ICMJE por sus siglas en inglés) (8).
condiciones de su indexación en LILACS. Los revisores son el eslabón fundamental en el proceso
Se debe lograr una periodicidad trimestral de números editorial a través de su participación en la revisión por pares, lo
regulares, excluyéndose los consensos y comunicaciones libres que garantiza la transparencia, credibilidad y prestigio de las
a congresos, los que deberían ser publicados como un número publicaciones (9). En este sentido, se conformará un equipo
suplemento. Para que la revista sea aceptada en indexaciones asesor de la editorial, donde se identifique los temas para los
internacionales más exigentes, deberían publicarse 2 o 3 que cada profesional tenga mayor experiencia y conocimiento,
artículos originales por año que signifiquen un real impacto en la con el fin de contar con una base de revisores, para someter los
especialidad (5). trabajos enviados, a revisión por pares cerrada.
Las estrategias que han demostrado mayor Se va a promover la diversidad en la distribución
rendimiento para mejorar la calidad de los manuscritos son: geográfica de los autores y editores, con el objetivo de lograr
mejorar la relación entre autor, editor y revisor, aumentar la menos del 20% de endogamia, la que se entiende como
distribución y difusión de la revista, garantizar la periodicidad concentración de una única institución o lugar geográfico de los
de la publicación, profesionalizar el trabajo editorial y seguir integrantes del comité editorial, de los autores y revisores.
rigurosamente las normas internacionales para editar revistas Se redactará y publicará en la revista y en la página
científicas (6) . web de la misma el método de revisión por pares, directrices
La Revista Neumología Pediátrica publica artículos sobre ética y buenas prácticas, política de autoría para trabajos
originales relacionados con la salud respiratoria del niño y del de investigación, necesidades específicas de la revista para
adolescente. Los artículos son de revisión de temas, casos el análisis de datos de los trabajos originales y un diseño de
clínicos o series de casos y trabajos de investigación. Está autorización para reproducir una foto o figura que este publicada
dirigida a broncopulmonares, médicos generales, kinesiólogos, con derechos de autor.
enfermeras, médicos de otras especialidades, fonoaudiólogos, Asistencia, docencia e investigación son tres pilares de
fisiatras, terapeutas ocupacionales, pediatras generales o la vida profesional que nunca deberían faltar, y las publicaciones
especialistas en distintas áreas relacionadas con la salud científicas son el punto de encuentro de estas tres facetas. Se
respiratoria infantil. El propósito de la revista es difundir investiga para adquirir nuevos conocimientos, se publica para
conceptos actuales y promover la investigación y discusión difundirlos, se lee para conocer, para enseñar, para mejorar la
científica. práctica profesional y para hacer nuevas preguntas que darán
Los objetivos y criterios de calidad que se proponen origen a futuras investigaciones (4).
para una revista científica pueden tener más o menos exigencias, La revista nos permite crecer como profesionales,
pero siempre se debe aspirar a la excelencia, por respeto al brindando el conocimiento actualizado, necesario para que
trabajo de los autores y editores y a la confianza que los lectores nuestro diario quehacer contenga la excelencia que nuestros
depositan en ella. Por este motivo se tomarán medidas que pequeños pacientes se merecen.
Pequeña reseña histórica y nuevos objetivos de la Revista Chilena de Neumología Pediátrica Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 6 - 8
REFERENCIAS
1. Cano F, Harris P, Schonhaut L. Revista Chilena de Pediatria:

Desde el papel al mundo digital. Rev Chil Pediatr 2019;90(1):
7-10.
2. Gómez Rodríguez G, Gallo Estrada MC. El proceso de
transición de las revistas académicas: de impreso a digital.
Paakat: Revista de Tecnología y Sociedad 2016; disponible
en: http://www.udgvirtual.udg.mx/paakat/index.php/paakat/
article/view 265.
3. Moraga J, Manterola C, Cartes-Velásquez R, Urrutia S. Grupo
MINCIR(Metodología e Investigación en Cirugía). ¿DÓNDE Y
CÓMO BUSCAR EVIDENCIA CIENTÍFICA EN MEDICINA? Rev
Chil Cir 2014; 66(5) 502-507
4. Rossato NE. Las revistas pediátricas del Cono Sur. Semejanzas
y diferencias. Arch Argent Pediatr 2018;116(1):2-3.
5. Oyarzún M, Zúñiga R. Análisis bibliométrico de las revistas
de enfermedades respiratorias de América Latina. Rev Chil
Enferm Respir 2016; 32: 178-186
6. Oyarzún M, Ramirez A, Agüero A, Martinez B, Bermudez
M, Cáneva J, y cols. Estudio situacional de siete revistas
latinoamericanas de neumología. Rev Med Chile 2007; 135:
1072-5.
7. Vega J, Vidal Y, Vidal J, Betancur P. La publicación de
manuscritos en inglés en una revista médica en español
¿Aumenta el número de citaciones en revistas indexadas?
Rev Méd Chile. 2012;140, 1092-1092
8. www. icmje.org Recommendations for the Conduct,
Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in
Medical Journals. Updated December 2018
9. Schonhaut L, Millán T, López L. Revisión por pares: evidencias
y desafíos. Rev Chil Pediatr. 2017;88(5):577-581
SECCIÓN SERIE / SERIES
Cómo leer y generar publicaciones científicas. La pregunta, paso inicial de la investigación o búsqueda de información Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 9 - 11
CÓMO LEER Y GENERAR PUBLICACIONES CIENTÍFICAS.

LA PREGUNTA, PASO INICIAL DE LA INVESTIGACIÓN O BÚSQUEDA
DE INFORMACIÓN
HOW TO READ AND GENERATE SCIENTIFIC PUBLICATIONS.
IN THIS ISSUE: THE RESEARCH QUESTION
Dra. María A. Palomino M.
Pediatra especialista en enfermedades respiratorias.
Profesor Asociado Departamento de Pediatría Universidad de Chile.
Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río, Santiago.
ABSTRACT
The clinical research process requires framing a correct research question along with a concordant hypothesis. This would
be the roadmap to achieve a successful scientific methodology. PICOT strategy help us to focalized and organize the question and FINER
criterias precise on feasability and relevance of the project.
Keywords: research question.
RESUMEN
El proceso de investigación clínica exige plantear una pregunta de investigación e hipótesis concordante. Esta será la hoja de
ruta del proyecto de investigación. La estrategia PICOT permite focalizar y precisar el problema y los criterios FINER precisan la factibilidad
y relevancia del proyecto.
Palabras clave: pregunta de investigación.
MANUSCRITO
El desarrollo médico depende de la capacidad de Figura 1. Pasos del método científico.

generar nuevo conocimiento, aplicarlo e innovar. La investigación
médica básica es necesaria y complementaria a la investigación
clínica aplicada. La investigación traslacional nos ha permitido
llevar el conocimiento básico hasta el paciente (1). El nuevo
conocimiento debe ser comunicardo y enseñado. Es por esta
razón que la serie “Como leer y generar publicaciones científicas”
pretende resumir tópicos útiles para investigar en la especialidad.
El saber comunicar experiencias y criticar la creciente literatura
disponible hoy en día es un proceso indispensable para quienes
son líderes de opinión en un área específica.
La investigación científica, que es medición, permite
obtener un conocimiento racional y ordenado acerca de los
problemas que nos rodean, sin embargo, sin una buena pregunta
de investigación resulta muy difícil diseñar y llevar a cabo un
estudio (2).
Investigar implica hacerse preguntas e intentar
contestarlas recolectando información válida y relevante. Las
etapas del método científico están entrelazadas entre si y siguen
un proceso secuencial, que aplica un análisis lógico y riguroso El investigador plantea su pregunta y redacta en
(Figura 1). tiempo futuro lo que hará para tratar de resolverla, siendo el
paso más importante en el diseño de una investigación. Para
Correspondencia:
formularla debemos expresar nuestra idea en forma de pregunta,
Dra. María A. Palomino M. contextualizarla en tiempo y espacio, especificando la población
Universidad de Chile. Hospital Roberto del Río. Clínica Las Condes. donde se investigará y debe posibilitar la prueba empírica de las
Correo electrónico: mapalomino@me.com variables.
Una pregunta difusa o inapropiada puede conducir Marco teórico

a una investigación vaga, con resultados confusos y difícil de El problema debe ser expuesto en forma concisa,
interpretar. La solución a ello será escribir la pregunta desde el identificando claramente que es lo que no se sabe. Inicialmente
inicio de forma más específica. Una pregunta no factible puede debe exponerse lo que se sabe, lo cual exige analizar y resumir
ser demasiado amplia, o disponer de un número insuficiente los antecedentes e investigaciones que ya existen en un marco
de individuos. La solución será focalizar la pregunta, reducir teórico que permita comprender y explicar en forma clara el
el número de variables, reevaluar los criterios de inclusión y problema que se quiere investigar. El marco teórico ayuda a
exclusión, aumentar la fuente de individuos, prolongar el evitar errores cometidos en investigaciones previas, orienta a
reclutamiento o reevaluar el diseño (3,4). como debe ser planteado el proyecto, permite al investigador
centrarse solo en el problema específico, amplía el horizonte
¿Cómo obtengo la idea de investigación? de los estudios y permite enunciar la hipótesis que se quiere
Esta surge de experiencias previas, ya sea de la comprobar, motivando además nuevas áreas de investigación;
lectura de la bibliografía existente, de la observación de da además una referencia para interpretar los resultados que se
eventos, de pensamientos previos o de problemas específicos obtendrán (6). El marco teórico involucra una extensa y crítica
del quehacer clínico diario. Las interrogantes tienen que ver revisión de la literatura, resumiendo la bibliografía relevante,
con etiología, manifestaciones clínicas de la enfermedad, importante y actual con el fin de identificar cual es el vacío en el
diagnóstico diferencial, diagnóstico, pronóstico, tratamiento conocimiento.
o prevención. Inicialmente las preguntas son generales, poco La búsqueda bibliográfica exige además una estrategia
precisas y requieren de un pensamiento más avanzado para ser específica. Deben evaluarse los estudios relacionados, los
estructuradas. Acotar la pregunta permitirá obtener respuestas diseños utilizados, los grupos de población que han sido
concretas. No necesariamente debe ser nueva, pero si novedosa, evaluados, las variables que han sido empleadas y como se han
con claridad en el objetivo de la investigación, la justificación y medido, que tipos de análisis han sido realizados y cuales son
la factibilidad de realizarla. las limitaciones de los estudios publicados.
Además, la investigación debe ser profundamente La factibilidad o viabilidad del proyecto de
ética (5). Algunas frases que pueden ser utilizadas son: ¿qué investigación debe también considerarse a la hora de formular la
ocasiona...?, ¿qué influye...?, ¿cuáles son las características pregunta, considerando si se dispone de los recursos humanos y
asociadas a...?, ¿cuál es la relación entre...?, ¿qué diferencia materiales adecuados para la realización del estudio o si este es
existe entre...?, ¿qué factores contribuyen a...?. Es indispensable pertinente, teniendo siempre en cuenta que el motivo principal
definir qué mediremos, en quienes, donde y cuándo. En este de la investigación es contribuir a aumentar el conocimiento de
proceso la sigla FINER, que incluye los 5 conceptos fundamentales la disciplina, identificando si estos nuevos avances beneficiarán
nos recuerda lo que no debemos olvidar al plantear la pregunta a los pacientes, la comunidad o la sociedad y si los resultados
(Tabla 1). tendrán aplicación práctica o importancia teórica (3,4).
Recomendaciones para redactar una buena pregunta de

Tabla 1. Criterios para redactar una buena pregunta se investigación: investigación.
FINER. Una vez elegido el tema de investigación y enunciada la
pregunta preliminar, el investigador deberá precisar el problema,
pensar y escribir una pregunta que le parezca interesante dentro
de la problemática que ha elegido. Luego deberá identificar
términos de búsqueda y realizar una revisión rápida y crítica de
la literatura para saber que se ha escrito sobre el tema (7-9).
Esto será de utilidad como primer paso para el desarrollo del
marco teórico y la definición del método. Luego deberá analizar
la pregunta a la luz de la revisión, preguntándose si aporta
algo al conocimiento del tema. El intercambio y discusión de la
pregunta con sus colegas y mentores es fundamental. Dude de
lo tradicional y plantee nuevas ideas. Piense los requerimientos
para comprender mejor el tema a investigar: qué se sabe y no
sabe y qué métodos se han utilizado para estudiar el tema.
Rescate el conocimiento previo. Evalúe cuál es la situación
deseable, qué han hecho otros para resolver este problema y
qué sugiere usted. Identifique cuales son los escenarios y las
personas involucradas en el problema y qué metodología es más
adecuada para dar respuesta a las interrogantes. Finalmente
identifique qué aspectos éticos deben considerarse en el
abordaje del problema (4).
La formulación de la pregunta integra los aspectos REFERENCIAS

mencionados y debe estar escrito en un documento inicial que
justifique la investigación, proyecto que será posteriormente 1. P Burdiles, M Castro, D Simian. Planificación y factibilidad
ampliado una vez que haya sido discutido y se complete el estado de un proyecto de investigación Clínica. REV. MED. CLIN.
actual del tema. CONDES 2019; 30: 8-18
2. Farrugia P, Petrisor B, Farrokhyar F, Bhandari M. Research
Estrategia PICOT. questions, hypotheses and objectives. Can J Surg, 2010;
Como ya se mencionó, la investigación clínica es 53 (4): 278-281.
principalmente medición, por lo tanto nuestra pregunta deberá 3. Thabane L, Thomas T, Ye C, Paul J. Posing the research
identificar si todos sus componentes son medibles durante el question: not so simple. Can J Anesth/J Can Anesth 2009;
proceso de estudio. El lector debe ser capaz de identificar la 56:71-79.
pregunta y la respuesta a la pregunta; esto se facilita con la 4. Palomino MA. La pregunta de investigación. Rev Pediatr elec
aproximación PICOT (2,4,6). 2015;12:40-42.
P: Paciente, población, unidad de análisis o problema 5. Brian Haynes R. Forming research questions. J Clin
de interés. Consiste en describir en forma breve, pero precisa Epidemiol 2006; 59:881-6.
la población a estudiar (edad, sexo, severidad de la condición, 6. Tapia L, Palomino MA, Lucero Y, Valenzuela R. Pregunta,
etc.) Son las características clínicamente importantes o criterios hipótesis y objetivos de una investigación clínica. REV. MED.
de inclusión. Hay que tener presente si podemos evaluar a los CLIN. CONDES 2019; 30: 29-35.
pacientes o las patologías de la que surge el estudio que se 7. J.C. Claro, N. Lustig, M. Soto, G. Rada. El primer paso: La
vaya a realizar (ej. escalas específicas o criterios diagnósticos pregunta clínica. Rev Med Chile 2012; 14:1067-1072.
validados). En los estudios observacionales, especialmente en los 8. G. Rada, M. Andrade, L. Leyton, C. Pacheco, E. Ramos.
de casos y controles, es esencial definir adecuadamente qué se Búsqueda de información en medicina basada en evidencia.
considera “caso”. Rev Med Chile, 2004; 132: 253-25.
I: Intervención o situación de interés. Este es un 9. Guyatt G, Rennie D. User’s guide to medical research:
componente imprescindible, ya que identifica que acción tomarán a manual for evidence- based clinical practice. 3rd ed.
los pacientes o el problema a investigar: factor etiológico, Chicago (IL): AMA Press Printing; 2002.
pronóstico o exposición, exactitud de una prueba diagnóstica,
medida preventiva, eficacia terapéutica o daño. Al realizar este
paso en la formulación de la pregunta se debe ser bastante
específico y definir si se puede medir adecuadamente.
C: Comparación de la intervención. Debemos
preguntarnos con qué alternativa principal compararemos
la intervención, que puede ser terapéutica, considerando
tratamiento estándar versus placebo, o la exposición versus
no exposición al riesgo, la prueba diagnóstica considerada con
estándar de oro versus otro test diagnóstico, etc. No siempre esta
presente, especialmente en estudios observacionales.
O: Objetivo o medida de resultado (“outcome o
endpoint”). Corresponde a lo que se observa, mide o espera
como resultado clínico importante de la intervención: eventos /
no eventos, factores de riesgo, etc.
T: Tipo de estudio y/o tiempo necesario. Cuanto tiempo
es necesario para el estudio y que diseño es el más adecuado
para contestar la pregunta
En suma, formular la pregunta de investigación es

el paso más importante en el proceso de investigación y debe
considerar que vamos a medir, en quienes, donde y cuando.
Debe ser una pregunta factible, interesante, novedosa, ética y
relevante (criterios FINER). A partir de aquí, toda la investigación
se debe centrar específicamente en contestar esa pregunta y no
otra. Es importante focalizarla, para lo cual se requiere conocer
la literatura, tener experiencia en investigación y discutirla con un
mentor o par. La estrategia PICOT permite especificar la población
a estudiar, la intervención, la comparación de la intervención,
la medida de resultado y el tiempo que será necesario para
contestarla.

Declaración de conflicto de intereses: sin conflictos de interés.
Infección respiratoria por adenovirus en pediatría: de ayer a hoy Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 12 - 18
INFECCION RESPIRATORIA POR ADENOVIRUS EN PEDIATRIA:

DE AYER A HOY
ADENOVIRUS PEDIATRIC RESPIRATORY INFECTION: PAST AND PRESENT
Dr. Luis F. Avendaño C.
Profesor Titular
Programa de Virología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
Miembro Honorario Academia Chilena de Medicina
ABSTRACT
Acute respiratory infections represent a world pediatric health burden. RSV, influenza and adenoviruses are among the most
frequent causative agents.
Adenoviruses usually produce upper respiratory infections, but they can be responsible for acute lower respiratory infection in
children with severe clinical outcome. It is necessary a special clinical and epidemiological organization to avoid nosocomial adenovirus
local outbreaks. Rapid diagnose, done by immunofluorescence assay and PCR, individual case isolation and supportive therapy are
necessary for an appropriate management. The increasing immune compromised population represents a challenge for the adenovirus
diagnosis with quantitative PCR and for nosocomial infection control and potential antiviral treatment.
Keywords: Acute respiratory infection – adenovirus - severe respiratory infection.
RESUMEN
Las infecciones respiratorias agudas son un problema prioritario mundial de morbimortalidad infantil y son causadas
predominantemente por virus, entre los que destacan el virus respiratorio sincicial (VRS), virus influenza (FLU) y adenovirus (ADV).
Los ADV normalmente causan infecciones respiratorias altas, pero pueden provocar infecciones bajas muy graves, que dejan
secuelas y tienen alta letalidad. Requieren un manejo clínico y epidemiológico especial para evitar los graves brotes nosocomiales observados
en Latinoamérica. Esto incluye un diagnóstico rápido hecho con técnicas de inmunodiagnóstico y reacción en cadena polimerasa (PCR),
aislamiento individual del paciente y terapia de soporte.
En pacientes inmunocomprometidos, la infección por ADV representa un gran desafío para el diagnóstico, con uso de PCR
cuantitativo (qPCR) y eventual tratamiento antiviral.
El objetivo de esta revisión es el de actualizar las propiedades, patogenia, epidemiología y diagnóstico del ADV, con énfasis en
los cuadros respiratorios de mayor morbimortalidad que se producen en algunos niños.
Palabras clave: infección respiratoria aguda – adenovirus - infección respiratoria grave.
Las infecciones respiratorias agudas son causa El VRS es el principal patógeno respiratorio en pediatría
importante de morbimortalidad en pediatría en todo el mundo. y ha sido responsable de la implementación de las campañas
Se ha demostrado que la etiología es predominantemente viral de invierno para su manejo en Chile (2, 6). Los virus influenza
y hay al menos ocho grupos de virus capaces de producirla (1, representan un patógeno paradigmático por su capacidad de
2, 3). Pueden producir infecciones respiratorias altas y bajas y experimentar variaciones menores y mayores en su estructura,
afectan a poblaciones de toda edad y condiciones, pues tienden que provocan epidemias y pandemias según la magnitud de
a dejar inmunidad transitoria. Además, producen habitualmente ellas (2). Como se han desarrollado vacunas y antivirales para
infecciones subclínicas y sintomáticas de diversa gravedad. las distintas variedades emergentes, constituye una temática
Entre los virus involucrados destacan el VRS, ADV y FLU (4,5). siempre vigente y necesaria de actualizar.
Los adenovirus se han destacado porque además de
ser causa habitual de infecciones respiratorias altas en niños
Correspondencia:
y adultos, son capaces de producir infecciones respiratorias
Dr. Luis Fidel Avendaño.
Programa de Virología. Facultad de Medicina. bajas de mucha gravedad, con letalidad cercana al 20% o
Universidad de Chile. con generación de secuelas (7). Su presentación en forma de
Av. Independencia 1027. Independencia. brotes intrahospitalarios ha sido un constante desafío para
Santiago. las autoridades de salud, en todo el país, lo que motiva esta
Correo electrónico: lavendan@uchile.cl presentación (8-11).
PROPIEDADES DE LOS ADV Adenovirus Receptor), presente en muchos tipos de células

(mucosa nasofaríngea, corazón, páncreas, sistema nervoso
Los ADV pertenecen a la familia Adenoviridae, central (SNC) y periférico, pulmón, intestino, etc.). Además,
que comprende cinco géneros que afectan a vertebrados: puede usar varios receptores celulares: ácido siálico, CD 46, CD
Mastadenovirus (22 especies), que afecta al hombre y varios 80, MHC1, desmoglina 2 y otros, lo que les da la capacidad de
mamíferos; Aviadenovirus (7 especies) que compromete aves; invadir varios tejidos. El virus penetra por endocitosis y el ADN es
Atadenovirus (5 especies), detectados en aves, reptiles y trasladado al núcleo de la célula para su replicación. Primero se
mamíferos; Siadenovirus (3 especies), que infecta aves y anfibios transcriben genes tempranos para replicar el ADN y luego genes
y Ichtadenovirus detectados en peces (1 especie). tardíos para generar las proteínas, elementos que se ensamblan
Los adenovirus poseen un genoma de ADN linear de en el núcleo. La liberación viral ocurre por lisis celular y genera
doble hebra, de 26-45 kpb, que codifican 12 proteínas; son virus alrededor de 10.000 nuevos viriones por célula infectada. Se
icosaédricos desnudos, de 70-100 nm de diámetro. La cápside producen cambios morfológicos en las células infectadas, como
que envuelve al ADN está formada por 252 subunidades proteicas aumento de tamaño nuclear y presencia de inclusiones, los que
o capsómeros, de las cuales 240 conforman las 20 caras pueden servir para diagnóstico en biopsias y autopsias (12).
triangulares (hexones triméricos, proteína II) y 12 se disponen
en los 12 vértices (pentones). Cada pentón está constituido por Tabla 1. Clasificación de los adenovirus en especies y tipos.
una base pentamérica (proteína III) y una fibra trimérica (proteína
IV) que protruye hacia el exterior del virión. El polipéptido VII
envuelve y protege al ácido nucleico (Figura 1).
Figura 1. Representación esquemática de un adenovirus. El virión

tiene un ADN central de doble hebra, rodeado por una cápsula proteica
icosaédrica cuyas caras están formadas por hexones (proteína II) y
los vértices por pentones (proteína III) desde donde emergen fibras
(proteína IV). Otros polipéptidos contactan el ácido nucleico (VII, Mu, TP)
o se ubican bajo la cápside. (2)
PATOGENIA DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA POR ADV
El ADV puede durar semanas en el ambiente y en

congelación a -20ºC sobrevive por años (13). La fuente de
contagio es generalmente otro ser humano, especialmente un
niño con una infección aguda. Todos los ADV se multiplican en el
intestino sin producir síntomas, excepto los ADV 40 y 41 que se
asocian a diarreas.
Los pacientes pueden excretar ADV intermitentemente
Mediante seroneutralización de las proteínas del hexón por vía fecal, durante meses después de la recuperación de
(H) y de la fibra (F) se distinguen hoy 57 serotipos que afectan seres una infección y se supone que son la fuente de la circulación
humanos, que se clasifican en 7 especies (A-G), denominados endémica y esporádicamente de brotes epidémicos. Así, los
antiguamente grupos, subgrupos o subgéneros (Tabla 1). Los serotipos 1, 2, 5 y 6 son ubicuos y pueden eliminarse por
últimos serotipos se han caracterizado molecularmente como meses. El virus se transmite vía respiratoria o fecal oral y llega
recombinantes entre serotipos anteriores. Actualmente los “tipos” a las mucosas de la boca, la nasofaringe y las conjuntivas.
de ADV se definen mediante genotipificación de la proteína más Habitualmente establece una infección localizada en células
abundante, el hexón y secundariamente por la proteína de la polarizadas de la puerta de entrada, especialmente en amígdalas
fibra. Hay epitopes específicos de grupo y de tipo en el hexón y y tejido adenoideo. Las células ciliadas del epitelio respiratorio
en el pentón/fibra, que posibilitan su caracterización. bajo son menos susceptibles, porque no tienen el receptor
La replicación de un ciclo de ADV en cultivo celular CAR. El virus se transmite por contigüidad, pero eventualmente
dura alrededor de 32 horas. El virus se adsorbe por medio de puede profundizarse localmente o expandirse por vía sanguínea
la fibra a células que expresan el receptor CAR (Coxsackie- o linfática a otros parénquimas (hígado, páncreas, miocardio,
SNC y otros), en especial en inmunocomprometidos. La infección EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA POR ADV
es aguda y al cabo de un tiempo, dependiendo de la patología
involucrada, el virus sale del organismo hospedero, aunque Aunque existen ADV de animales, la infección en el
algunas infecciones pueden persistir por meses, especialmente hombre corresponde al virus del género Mastadenovirus. La
en tejido linfático. Precisamente así es como se descubrió el infección por ADV puede presentarse en forma esporádica o
epidémica; se observa a lo largo de todo el año. Hay cierta relación
adenovirus, experimentando con cultivos celulares de amígdalas
entre el serotipo y la enfermedad que provocan, considerando
y tejido adenoideo extraídos quirúrgicamente.
que las infecciones asintomáticas son muy frecuentes (Tabla 2)
La infección por ADV genera una respuesta inmune (2). Estudios serológicos o de detección viral demuestran que
humoral con anticuerpos tipo y grupo específicos. Los anticuerpos la presencia de anticuerpos depende de la edad y serotipo de
neutralizantes son tipo específicos y pueden ser protectores virus investigado. La transmisión fecal-oral es la responsable
contra cuadros sintomáticos, pero no suprimen el eventual estado de la mayoría de las infecciones en niños: la vía respiratoria
de portador de adenovirus. También se detecta respuesta celular influye inicialmente en la difusión del virus, pero la excreción
CD4+ y CD8+ específica, generalmente con reactividad cruzada viral intermitente vía fecal es la principal fuente de contagio.
para varios tipos, y respuesta de citoquinas inflamatorias, pero Suele haber brotes en comunidades cerradas, como salas cunas,
su significado no está claro. Si bien se responsabiliza a la lisis hospitales, recintos militares y otros.
Se estima que los ADV causan alrededor de 8% de las
celular de la patogenia de la enfermedad, es posible que la
infecciones clínicamente relevantes. Esto varía según patología
respuesta inmune celular también intervenga (3). y condiciones de estudio. Por ejemplo, pueden detectarse en
Finalmente, no se han encontrado factores ni 5-10% de infecciones respiratorias altas en niños y alrededor
características moleculares que permitan definir la mayor de 10% en las bajas; 5% de niños con diarrea dan resultados
virulencia ni el tropismo de algunos tipos por algunos positivos; estudios serológicos en niños detectan anticuerpos
parénquimas. contra ADV 1, 2 y 5 en 40-60% de ellos (3).
Tabla 2. Adenovirus: relación entre tipo y cuadro clínico asociado.
IRA: infección respiratoria aguda, TH: transplante hepático
DIAGNÓSTICO Chile y ha permitido conocer la prevalencia de distintos virus

respiratorios. Sin embargo, su sensibilidad para el ADV es del
No existe un cuadro clínico patognomónico, de modo orden de 30-50% en relación al cultivo celular (Tabla 3) (15). Al
que en caso necesario la confirmación etiológica debe hacerse respecto debe destacarse que las infecciones más graves excretan
por laboratorio. Debe sospecharse infección por ADV ante cuadros mayores cantidades de virus, por lo que la sensibilidad de la IF en
de neumopatías con fiebre persistente, de gravedad progresiva, estos casos sube al 70-80%. Por eso, su baja sensibilidad puede
refractarios a los tratamientos habituales. La existencia de servir para pronosticar la gravedad de la infección por ADV: si
contacto con casos confirmados de infección por ADV es un una IF se mantiene positiva en tres muestras en días alternos,
antecedente muy importante, especialmente a nivel hospitalario. podría corresponder a una infección muy intensa (16).
Actualmente hay tres herramientas diagnósticas: Actualmente se han desarrollado técnicas de inmunocromatografía
cultivo celular, inmunodiagnóstico, y PCR. Para detectar el agente que entregan resultados en 15 minutos. Su sensibilidad es
viral se requiere tomar muestra de secreciones respiratorias comparable a la de la IF.
(aspirado, lavado o torulado nasofaríngeo); con menos frecuencia 3. Diagnóstico molecular. El cultivo celular era la
se obtiene suero para hacer determinación de anticuerpos. técnica de referencia para detección de ADV, pero su realización
1. El aislamiento en cultivo celular ha sido estaba limitada a pocos laboratorios. La mayor sensibilidad
clásicamente la prueba de referencia. Se puede hacer en varias y especificidad de los diferentes sistemas moleculares (PCR,
líneas celulares (HEp-2, HeLa, KB, HEK 293, A 549 y otras) y el PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR), polimorfismo largo de
efecto citopático de lisis y alteraciones celulares se obtiene en 2 fragmento de restricción (RFLP), qPCR, secuenciación y otros), y
a 5 días, en laboratorios con capacidad de hacer cultivo celular. su extensa implementación, permitieron avanzar en la detección
El uso de centrifugación al momento de adsorber la muestra y caracterización de los ADV circulantes y prevalentes. Se pudo
(denominado sistema shell vial) mejora y acelera el rendimiento
estudiar mejor la infección respiratoria grave por ADV relacionada
del cultivo. El resultado debe confirmarse con pruebas de
con serotipos y genotipos, confrontando los hallazgos virológicos
inmunodiagnóstico. La mayor limitante para el examen es la
con los clínicos (16-22). Actualmente hay sistemas comerciales
escasez de laboratorios virológicos (14,15).
individuales y múltiples que permiten la rápida detección
2. El inmunodiagnóstico consiste en detectar
antígenos en células de secreciones respiratorias. Actualmente se automatizada de ADV en forma genérica, con sensibilidades que
utilizan anticuerpos monoclonales contra epitopes conservados van de 10 a 200 copias de ADN por PCR o por ml, según las
de la cápside o restringidos del virus (hexones o fibra), para muestras sean de sangre, secreciones, tejidos, u otros. Si bien
hacer diagnóstico genérico o específico de tipos o especies. Si el la tipificación es factible, su implementación no se ha viralizado,
anticuerpo está unido a un marcador se denomina técnica directa; tal vez porque todavía no se ha demostrado que una especie
si no lleva marcación se hace una segunda reacción (técnica sea más virulenta que otra, y no hay terapia antiviral efectiva.
indirecta) con una inmunoglobulina anti monoclonal unida a un Se requieren estudios que correlacionen la gravedad asociada a
marcador (conjugado). Dependiendo del sistema de marcación la tipos de ADV y estado inmunitario del paciente.
técnica se denomina inmunofluorescencia (fluorocromo), ELISA Es necesario reiterar que la presencia del ADV o su
(enzima y sustrato coloreado), radioinmunoanálisis (isótopo), o ADN en muestras clínicas no necesariamente implica relación
inmunocromatografía (muestra migra por sitios con marcadores). causa efecto, especialmente cuando se ha usado PCR o PCR
La inmunofluorescencia (IF) ha sido usada rutinariamente en anidado (3).
Tabla 3. Comparación entre aislamiento viral e inmunofluorescencia indirecta para la detección de ADV y VRS en 256 lactantes hospitalizados por
infección respiratoria aguda.
ADV: adenovirus, VRS: virus sincicial respiratorio, IF: inmunofluorescencia, AV: aislamiento viral.
CUADRO CLÍNICO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS En numerosos trabajos colaborativos hemos tratado de

relacionar el genotipo con la gravedad. Como el tratamiento ha sido
Los adenovirus se asocian generalmente a infecciones sólo de soporte, nuestro objetivo debe ser prevenir la infección,
respiratorias agudas altas (oculares y faríngeos) en niños y especialmente a nivel intrahospitalario. Si bien el genotipo ADV
adultos, habiendo cierta preferencia de algunas especies y B7h fue prevalente durante un tiempo, generando síntomas
serotipos por algunas localizaciones. La forma subclínica es significativamente más severos que los tipos C1 y C2 que habían
posiblemente la presentación más frecuente y conforma un circulado antes, no pudimos demostrar una significativa mayor
reservorio de virus para el contagio. virulencia del ADV B7h, por lo que probablemente cualquier tipo
En niños prevalecen los ADV tipos 1, 2 y 5; se asocian de ADV puede considerarse de potencial gravedad (Tabla 4) (16).
a 3-5% de cuadros febriles; a conjuntivitis aguda folicular con o Por otro lado, la mayor frecuencia de casos graves se ha seguido
sin signos respiratorios; a queratoconjuntivitis epidémica (ADV observando mayoritariamente en infecciones intrahospitalarias,
tipo 8) y a síndrome coqueluchoídeo (23). También se asocian a adquiridas en las unidades de cuidado intensivo y particularmente
infecciones respiratorias bajas y algunos a diarreas agudas (ADV en pacientes con patología previa pulmonar o de otro tipo, que
tipos 40-41). representan población posiblemente inmunodeprimida (18,24).
En adultos se describe la neumonía en recintos La proposición para casos hospitalizados es hacer
militares, por los tipos 4 y 7. También se han asociado a otras diagnóstico precoz mediante la rutinaria IF y aislamiento
patologías como miocarditis, invaginación intestinal, cistitis individual de los casos sospechosos (neumopatía febril), hasta
hemorrágica y meningoencefalitis. tener resultados de la IF. Debe repetirse la IF sucesivamente
Las neumopatías por adenovirus en pediatría han sido hasta contar con tres exámenes positivos para documentar un
tema de preocupación y estudio por la gravedad con que se caso de potencial gravedad, o negativos para plantear el alta
han presentado en Chile y otros países, reflejada en muertes y (Tabla 5) (16). Podría complementarse el estudio con PCR seriado
secuelas. y/o cuantitativo, para evaluar mejor el pronóstico evolutivo.
En Chile a fines de la década de los 80 se observó un En casos ambulatorios raramente la infección adquiere gravedad.
aumento de la incidencia de hospitalizaciones por neumopatías Incluso los casos de infecciones respiratorias dados de alta, que
graves por ADV, lo que se incrementó por la generación de potencialmente serían excretores medidos por PCR, no generan
infecciones intrahospitalarias. nuevos enfermos (17).
Tabla 4. Evolución clínica en 182 niños menores de 2 años hospitalizados por IRA baja, según genotipo de adenovirus. Santiago, Junio 1988 –
Diciembre 1996. (15).
p: significancia estadística, NS: no significativo
Tabla 5. Marcadores de gravedad de la infección por adenovirus, según la duración de la excreción viral medida por inmunofluorescencia, en 74 niños
menores de 2 años hospitalizados por IRAB. (15).
Valores expresados en números absolutos. P: significancia estadística, NS: no significativa
INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOS digestiva, pero la detección por IF en pacientes con infecciones

respiratorias bajas, es más prolongada en los casos más severos.
El aumento de población con compromiso inmunológico No hay un tratamiento específico, por lo que su prevención,
ha realzado la necesidad de avanzar en el manejo de las infecciones sobre todo intrahospitalaria y en pacientes inmunosuprimidos es
por ADV. Esta infección se ha mostrado particularmente grave fundamental.
en inmunocomprometidos, especialmente en transplantados de
médula. El qPCR ha sido un avance importante para dirimir entre
una portación y una infección activa. REFERENCIAS
En transplantados con infecciones por ADV se han
encontrado niveles entre 1x 103 y 1 x 107 copias por ml, aunque 1. WHO 2008. The global burden of disease. 2004 Update.
en otros estudios de controles no enfermos, las cifras han sido ISBN 978 92 4 156371 0
de 1.7 x 103. Por eso, la diversidad de pacientes y de métodos 2. Avendaño, LF, Ferrés M, Luchsinger V, Spencer E. Virología
para hacer qPCR hace muy necesario adquirir experiencia local Clínica. Ed. Mediterráneo, 2ª Ed. Santiago, 2018
en el problema. La genotipificación podría contribuir a un mejor 3. Wold WSM, Ison MG. Chapter 56. Adenoviridae. En: Knipe
conocimiento de la situación (25, 26,27), aunque hoy cualquier DM, Howley PM.Eds. Fields Virology. 6th Ed. Lippincott
adenovirus representa un riesgo de gravedad en este tipo de Williams & Wilkins. Philadelphia 2013 pp1732
paciente. En efecto, en análisis bioinformáticos de genomas 4. Lagos R, Avendaño LF, Levine M. Vigilancia sistemática
de ADV no se han encontrado diferencias que expliquen las de virus influenza, respiratorio sincicial, parainfluenza y
variaciones en patogenicidad. adenovirus en niños ambulatorios con infecciones agudas
respiratorias. Rev Méd Chile 1999; 127:1063-72.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO 5. Avendaño L F, Palomino M A, Larrañaga C. Surveillance for
Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute
Como el ADV es estable en el medio ambiente, puede lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000). J Clin
contagiarse directamente de persona a persona o a través de Microbiol 2003; 41: 4879-82
secreciones o fómites; además, la excreción viral fecal puede 6. Girardi B, Astudillo P, Zúñiga F. El programa IRA en Chile:
contaminar aguas de piscinas. Por eso la prevención es muy hitos e historia. Rev Chil Pediatr 2001; 72: 292-300
difícil. A nivel hospitalario la prevención se basa en diagnóstico 7. Larrañaga C, Kajon A, Villagra E, Avendaño LF. Adenovirus
precoz y aislamiento individual. surveillance on children hospitalized for acute lower
Sólo se ha desarrollado una vacuna viva en la década respiratory infections in Chile (1988-1996). J Med Virol
de los 60 (Wyeth Lab.) para los serotipos 4 y 7, que se usó para 2000; 60:342-346.
evitar neumonías en comunidades militares, con buen resultado. 8. Cofré J. Guidelines for the management of epidemiological
Sin embargo se detuvo su producción en 1996 y la prevalencia de contacts in communicable diseases. Rev Chil Infect 2001;
las neumonías retornó. Se licenció una nueva vacuna oral, viva, 18: 16-18
en el año 2011 para esos serotipos, para uso sólo en militares (3) 9. Topelberg S, Chevarría C. Control de transmisión
A nivel de hospitales pediátricos se recomienda un intrahospitalaria de Adenovirus implementando ingresos en
diagnóstico precoz ante niños con IRA baja febril, especialmente aislamiento individual. Y ¿por qué hacerlo? Rev Ped Elec [en
en unidades de cuidado intensivo y de inmunocomprometidos. línea] 2005: 2. ISSN 0718-0918
Se requiere aislamiento individual, no en cohorte, y medidas de 10. Flores C, Méndez M, Astudillo C, Cerda H, Espinoza T, Montes
aislamiento de contacto y respiratorio, para limitar la diseminación S et al. Infección por adenovirus en hospital de niños con
del virus. Se estimula el alta precoz en aquellos casos en enfermedades respiratorias crónicas. Rev Chil Pediatr 2013;
que ya están fuera de peligro, en lo posible con exámenes de 84 (5): 522-526
inmunodiagnóstico negativos. 11. Rodríguez A, Campaña A, Bustos D, Cifuentes P, Clément
No hay tratamiento específico. Algunos pocos P, Cofré F. et al. Infección por adenovirus en el Hospital
antivirales como el cidofovir han dado resultados alentadores in de Niños Roberto del Río 2016 Rev. Ped. Elec. [en línea]
vitro, pero han fracasado en ensayos clínicos. Se indica en forma 2017;14. ISSN 0718-0918
excepcional en casos muy graves, con monitoreo de la excreción 12. 12. Velozo L, Luchsinger V, Avendaño LF. Proyecto FONDECYT
viral mediante qPCR, pues el riego de toxicidad del antiviral es Nº 1980892. 1997-2000. Comunicación personal.
muy alto. 13. Ganime AC, Carvalho - Costa FA , Santos M, Costa Filho
R, Leite JP, Miagostovich MP. Viability of Human Adenovirus
CONCLUSIONES from Hospital Fomites. J Med Virol 2014; 86:2065–69.
14. Avendaño L F, Palomino M A, Larrañaga C. Surveillance for
El ADV es una causa habitual de infecciones Respiratory Syncytial Virus in infants hospitalized for acute
lower respiratory infection in Chile (1989 to 2000). J Clin
respiratorias altas en niños y adultos. Pueden originar infecciones
Microbiol 2003; 41: 4879-82
respiratorias bajas de alta morbimortalidad en niños, la que está
15. Larrañaga C, Avendaño LF, Gaggero A, Suárez M, Montaldo
determinada por la condición del paciente. La detección por IF
G, Palomino MA y Díaz A. Diagnóstico de infección por
tiene baja sensibilidad y una PCR positiva no significa siempre
adenovirus y virus respiratorio sincicial en lactantes:
enfermedad. Todos los tipos se eliminan por vía digestiva
comparación entre aislamiento e inmunofluorescencia
durante varios meses luego de la infección aguda respiratoria o
indirecta. Rev Chile Infect 1990; 7 (3): 167-171.
16. Larrañaga DC, Kajón A, Villagra E, Avendaño LF. Adenovirus 22. Kajon A, Mistchenko A, Videla C, Hortal M, Wadell G,
surveillance on Children Hospitalized for Acute Lower Avendaño LF. Molecular Epidemiology of Adenovirus Acute
Respiratory Infections in Chile (1988-1996). J Med Virol Lower Respiratory Infections of Children in the South Cone
2000; 60: 342-346 of South America (1991-1994). J Med Virol 1996; 48: 151-
17. Palomino MA, Larrañaga C, Villagra E, Camacho J, Avendaño 156.
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18. Palomino MA, Larrañaga C, Avendaño LF. Hospital-acquired Cofré F, Acuña M. Infección por adenovirus en el hospital de
adenovirus 7h infantile respiratory infection in Chile. Pediatr niños Roberto del Río, 2016. Rev Ped Elec 2017; 14: ISSN
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20. Kajon A, Vicente M, Avendaño LF, Hortal M, Wadell G. 26. Kajón GL, Lipiec A, Bartha D, Allard A, Arnberg N. A multiple
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Adenovirus: de la neumonía a la bronquiolitis obliterante Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 19 - 22
ADENOVIRUS: DE LA NEUMONÍA A LA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

ADENOVIRUS: FROM PNEUMONIA TO OBLITERANS BRONCHIOLITIS
Dr. Ramiro González V.

Jefe Neumología Pediátrica
Clínica Las Condes.
Santiago, Chile
ABSTRACT
Post-infectious bronchiolitis obliterans (BOPI) is a chronic obstructive disease, resulting from an acute injury and an abnormal
repair process, with diffuse pulmonary fibrosis and peribronchiolar fibrosis, which cause chronic respiratory failure with prolonged oxygen
dependence. The most common cause of this disease is severe bronchiolitis / pneumonia due to adenovirus (ADV), mainly in group B, before
2 years of age.
In its pathogenesis are factors of the host and the characteristics of the virus that has mechanisms to prevent immunity and
cause a chronic infection with great inflammatory response. This involves numerous cells (mainly lymphocytes) and cytokines that are
produced by a chronic infection by ADV, which maintains a prolonged inflammatory process, determining different degrees of lung damage.
In this article we will discuss the mechanisms by which this damage occurs.
Keywords: adenoviridae, bronchiolitis obliterans, inflammation, pulmonary fibrosis.
RESUMEN
La bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI) es una enfermedad obstructiva crónica, resultante de una injuria aguda y
un proceso de reparación anómalo, con fibrosis pulmonar y peribronquiolar difusa, que causan insuficiencia respiratoria crónica con
dependencia de oxigeno prolongada. La causa más frecuente de esta enfermedad es una bronquiolitis/neumonía grave por adenovirus
(ADV), principalmente del grupo B, antes de los 2 años de vida.
En su patogenia intervienen factores del huésped y las características del virus que tiene mecanismos para evitar la inmunidad
y provocar una infección crónica con gran respuesta inflamatoria. En esta participan numerosas células (principalmente linfocitos) y
citoquinas que se producen por una infección crónica por ADV, lo que mantiene un proceso inflamatorio prolongado, determinando distintos
grados de daño pulmonar.
En este artículo abordaremos los mecanismos por los cuales se produce este daño.
Palabras clave: adenovirus, bronquiolitis obliterante, inflamación, fibrosis pulmonar.
INTRODUCCIÓN Estas lesiones son irrecuperables, se acompañan de un gran

cortejo de síntomas, qué si bien se atenúan con la edad, pueden
La BOPI, denominada así para diferenciarla de afectar seriamente la función pulmonar y la calidad de vida de
la entidad relacionada con el trasplante pulmonar, es una los pacientes y requerir cuidados médicos a lo largo de su vida
enfermedad pulmonar obstructiva crónica poco frecuente. Se (2).
produce como consecuencia de una bronquiolitis/neumonía viral Los casos más graves tienen dependencia prolongada
grave causante de una injuria pulmonar, seguida de un proceso de oxígeno y llegan al trasplante pulmonar en la adolescencia
de reparación anómalo con inflamación, fibrosis y lesiones (1). El patógeno que más frecuentemente puede ocasionar BOPI
cicatriciales de parénquima, vía aérea y vasos pulmonares es el AV, aunque hay otros microorganismos asociados con esta
(1). Hay pérdida de pulmón funcional que puede ser desde patología (2).
leve hasta muy severa. Las lesiones pueden ser en parches en
mayor o menor extensión, llegando al pulmón hiperlúcido (2). EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA, CLÍNICA
Correspondencia: Las principales cepas epidémicas del ADV que causan

Dr. Ramiro González infecciones respiratorias agudas graves descritas clásicamente
rgonzalezv@clinicalascondes.cl son la 3 ,7 y 21. Las comunicaciones más recientes de brotes
Clínica Las Condes epidémicos provienen de países asiáticos en los que los ADV
Estoril 450, Las Condes, Región Metropolitana tipo 3 y 7 (que pertenecen al grupo B) en especial el 7 B, se han
Santiago, Chile asociado a neumonías graves, mayor mortalidad y porcentaje de
Fono: (562) 26108000
niños con secuelas (3-5). En estas series la infección nosocomial celular para eliminar células infectadas con virus, son inhibidas
ha sido alta y la tasa de ataque secundario del ADV alcanza por el ADV, lo que favorece la infección latente y crónica y se
hasta un 60%. El ADV 7 H y sus variantes, que produjeron graves relaciona con la resistencia de la inflamación a los corticoides,
epidemias en Latinoamérica, es producto de la recombinación de promoviendo la remodelación del microambiente bronquial. El
los grupos B y D (6). aumento del TGF-B1 (transforming grow factor) lleva a inflamación
En la patogenia de esta grave afección son mediada por células T CD8, CD4 y CD 20 y aumento de IL-
determinantes las características del virus. Hasta ahora, se 4, lo que interfiere en la diferenciación de células epiteliales e
han identificado 67 tipos de ADV, incluyendo algunas variantes induce al crecimiento de fibroblastos, aumenta el flujo de células
recombinantes recientemente descritas como la 14 y 55, ambas dendríticas, macrófagos, neutrófilos y mastocitos (15, 16,17). Se
productoras de neumonías graves (7, 8, 9). ha descrito que después de años persisten células y citoquinas
La mayoría de los ADV usan el receptor CAR proinflamatorias en la vía aérea de los pacientes con BOPI (17).
(Coxsackie-Adenovirus Receptor) para unirse a la célula La reparación regenerativa en un ambiente rico en
huésped. Los ADV del grupo B tienen receptores celulares mediadores que reclutan células inflamatorias, perturba la función
distintos, entre los que está la proteína de membrana CD46 de células mesenquimáticas, fibroblastos, miofibroblastos y de
reguladora de complemento, que también es el receptor del virus la matriz extracelular. Esto ocasiona fibrinogenesis y la reacción
del sarampión, Estreptococo pneumoniae y Neisseria. Además, reparativa de las células basales, de clara y neumocitos tipo
el ADV se fija a los receptores CD 80 y 86 que son activadores 2, que puede ser excesiva y llevar a la metaplasia fibrosa, o
de linfocitos, a través de una estructura compuesta de una base, deficiente con pérdida de vía aérea. Histológicamente esta es
una fibra (10). La base es una pentona que actúa como una una etapa proliferativa-productiva con fibrosis pulmonar difusa,
endotoxina y explicaría el compromiso multisistémico similar al proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, aumento de
de una septicemia bacteriana (10). colágeno tipo l, fibras elásticas y proteoglicanos con colapso
Los mecanismos patogénicos son similares para alveolar, endarteritis, fibrosis concéntrica de bronquiolos,
ADV 3 y 7, con participación de los genes adenovirales deformidad bronquial y bronquioloectasias (18). Esto interfiere
inmunomodulatorios tempranos E3. Estos no son necesarios con el clearence mucociliar y favorece el desarrollo de infecciones
para la replicación viral, pero inhiben la apoptosis de la célula bacterianas y estas a su vez la aparición de bronquiectasias
infectada, suprimen la presentación de complejos mayores de (18). Arterias y bronquiolos pueden obliterarse completamente
histocompatibilidad (MHC) clase1 y el reconocimiento de la célula transformándose en cordones fibrosos (18).
infectada por los linfocitos T citotóxicos (LTC) y los natural killer Clínicamente la BOPI se caracteriza por disnea,
(NK). También suprimen el efecto lítico de citoquinas y del factor sibilancias, crepitaciones, tos y producción de esputo crónicas.
de necrosis tumoral alfa (TNF-∞), lo que permite una máxima Estos síntomas pueden persistir durante meses o años y llevar a
replicación viral (11). La carga viral en las secreciones del tracto un requerimiento prolongado de oxígeno, incluso de ventilación
respiratorio determina en parte la gravedad de la infección (12). mecánica (1, 2).
Luego de la internalización el ADV, por mecanismos Otros patrones clínicos son las sibilancias recurrentes
complejos se incorpora al núcleo e inicia la replicación viral con intervalos libres de síntomas, neumonía recurrente,
lítica o una infección latente. La infección crónica que ocurre en atelectasia recurrente o crónica. Con el tiempo se puede
los linfocitos se relaciona con la etapa crónica de la neumonía observar el desarrollo de cor pulmonar, deformidad torácica e
por ADV (13). La internalización en los macrófagos alveolares hipocratismo digital (1). Los síntomas mejoran después de los
estimula la liberación de TNF-∞, el inicio de la inflamación 3 años y hacia la edad escolar hay una limitada capacidad para
neutrofílica y activación de factores de trascripción en células hacer ejercicio.
epiteliales, liberación de interleuquinas (IL) 8, 6, y 12 y otras Estos pacientes tienen frecuentemente alteraciones
citoquinas proinflamatorias (13). Clínicamente en esta etapa se en el Test de marcha 6 minutos y las pruebas de medición de
produce una neumonía, que puede ser rápidamente progresiva, presión inspiratoria y espiratoria máxima (PIM y PEM), que se
llegando al distrés, con bronquitis y bronquiolitis necrotizantes relacionan con un compromiso de la musculatura respiratoria
y compromiso multisistémico (14). La proteína HMGB1 (sigla (19). Los casos más severos persisten muy sintomáticos en
en inglés por High Mobility Group Box 1), liberada por células la adolescencia, presentando mala tolerancia al ejercicio, tos
necróticas, promueve la replicación del ADV7 y aumenta las y broncorrea crónica que puede afectar la calidad de vida
señales a través de los receptores tipo Toll (TLR) 4 y 9, para seriamente (1). En este periodo se pueden desarrollar bulas
activar el NF-kB (factor nuclear potenciador de las cadenas en los lóbulos superiores similares a las del enfisema, las
ligeras kappa de las células B activadas), estimulando la que al romperse dan origen a neumotórax espontáneos. Las
liberación de mediadores inflamatorios y contribuyendo a la readmisiones con el uso de antibióticos y broncodilatadores son
patología adenoviral (15). frecuentes (1,2). Algunos niños vuelven a ser dependientes de
El ADV7 causa una mayor duración de la fiebre, oxigeno después de sufrir nuevas neumonías.
taquipnea / disnea, derrame pleural, hepatoesplenomegalia, La severidad guarda directa relación con el grado de
diarrea, alteración de la conciencia, requerimiento de ventilación compromiso de la función pulmonar. Los valores de volumen
mecánica y mayor tasa de mortalidad (28.6%) que otros tipos espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y capacidad
(16). La proteína de envoltura de ADN L1 52/55-kDa puede estar vital forzada (CVF) están disminuidos, en los casos más graves
asociada con la mayor gravedad de la enfermedad y la tasa de son alrededor de 30 y 50 % del predicho respectivamente.
mortalidad de los ADV7 (16). Muy característicamente los flujos a bajos volúmenes están en
La inflamación linfocitaria que inducen la muerte valores tan bajos como 15% del predictivo (2, 20).
se llegue a un daño pulmonar grave. Por muchos años el

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR tratamiento ha sido de soporte y paliativo con oxigenoterapia,
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE apoyo ventilatorio gentil, b2 adrenérgicos y corticoides orales e
inhalados y antibióticos en caso de sospecha de sobreinfección
En un estudio en 45 niños chilenos hospitalizados bacteriana. También se ha sugerido el uso de pulsos de
con neumonía por ADV seguidos por 5 años, se observó que metilprednisolona sola o asociado a macrolidos, sobre todo
los pacientes que desarrollaron BOPI identificados por TAC de cuando hay compromiso multisistémico (32,33).
tórax, tenían significativamente mayor compromiso respiratorio En los últimos años ha habido reportes de casos de
(ingreso a cuidados intensivos, requerimiento de ventilación terapia con Cidofovir en neumonías adenovirales graves. Está
mecánica y necesidad de oxígeno suplementario por más de 2 indicado sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, en los
semanas); y mayor uso de corticoides sistémicos y salbutamol, que se ha demostrado efectividad e insuficiencia renal reversible
durante el episodio agudo de neumonía que aquellos que no (34, 35).
evolucionaron hacia una BOPI. Ninguno de los pacientes que
no la desarrollaron requirió oxigeno más de 14 días (21). En CONCLUSIONES
un estudio caso-control en niños hospitalizados por bronquiolitis
en Argentina, se observó que los factores de riesgo más La BOPI es una enfermedad pulmonar obstructiva
importantes para desarrollar BOPI fueron la infección por crónica que surge como secuela de una infección respiratoria
ADV y el requerimiento de VM (22). La hipercapnia, neumonía grave, la mayoría de las veces ocasionada por AV en menores
multifocal y el requerimiento de hospitalización por más de 30 de 2 años. Las características del virus y la gravedad de la
días durante la infección por AV, fueron los factores de riesgo neumonía, que en parte se debe a factores del huésped, así
más significativos en otro estudio (23). Todo esto sugiere que como la falta de tratamientos específico, son determinantes
la gravedad del episodio inicial es determinante en el riesgo de en la severidad de las secuelas. En su patogenia intervienen
desarrollar BOPI. complejos mecanismos inmunológicos gatillados en la etapa
El tener un haplotipo HLA-DR8-DQB1*0302 también aguda necrotizante de la neumonía y la infección adenoviral
se ha informado como factor de riesgo relacionado con la etnia crónica o latente que causa un proceso inflamatorio crónico.
en Argentina (24).
Adquirir el virus por transmisión nosocomial y el
tener antecedentes de asma y otras patologías previas podría REFERENCIAS
condicionar un cuadro más grave (3, 25, 26). En la mayoría de
las series la edad de los pacientes que presentan una neumonía 1. Castro-Rodriguez J, Giubergia B, Fischer G, Castaños C,
grave por AV es antes de los 2 años y los casos que ocurren Sarria E, González R, Mattiello R, Vega-Briceño L, Murtagh
después de esa edad son mucho menos frecuentes, por lo que P. Postinfectious bronchiolitis obliterans in children: The
la edad y la inmadurez inmunológica que implica son factores a South American contribution. Acta Pediatrica 2014; 103:
considerar (27,28). 913–921
2. Colom AJ, Teper AM. Post-infectious bronchiolitis obliterans.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Pediatr Pulmonol. 2019 Feb; 54(2):212-219.
3. Lim LM, Woo YY, de Bruyne JA, Nathan AM, Kee SY, Chan
Se ha demostrado que la enfermedad respiratoria YF, et al. Epidemiology, clinical presentation and respiratory
asociada al ADV7se puede prevenir mediante la vacunación oral. sequelae of adenovirus pneumonia in children in Kuala
Está disponible una vacuna oral de virus vivo no atenuado que Lumpur, Malaysia. PLoS One. 2018 Oct 15; 13(10)
actualmente solo está autorizada para uso solo en militares (29). 4. Lin MR, Yang SL, Gong YN, Kuo CC, Chiu CH, Chen CJ, et al.
En muchas de las series publicadas de casos graves Clinical and molecular features of adenovirus type 2, 3, and
por AV se ha informado que ha existido contagio intrahospitalario, 7 infections in children in an outbreak in Taiwan. 2011 Clin
lo cual coincide con la experiencia nacional, por lo que las Microbiol Infect. 2017 Feb; 23(2):110-116.
medidas de aislamiento respiratorio y entérico deben ser 5. Kajon A, Mistchenko A, Videla C, Hortal M, Wadell G,
estrictas al igual que el cumplimiento con la norma de lavado de Avendaño LF. Molecular epidemiology of adenoviruses
manos, lo que debe mantenerse hasta 2 meses después del alta associated with acute lower respiratory infections of
por lo prolongado de la excreción fecal del virus (25, 26). children in the south cone of South America (1991–1994).
Dos grandes problemas han dificultado el manejo 1996 J Med Virol; 48:151–156.
de la neumonía por ADV: la baja sensibilidad de los métodos 6. Bruzzone M, Barro M, Spencer E. Identification of Adenovirus
diagnósticos tradicionales, como la inmunofluorescensia 7h Heterogeneity in the E3 region. 2001, Biol. Res; 34(2):
indirecta (IF) (15 A 50%) (30). Esto se ha superado con el 75-82.
avenimiento de la reacción en cadena polimerasa (PCR), en 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Acute
países asiáticos incluso hay PCR serotipo específica, pese a respiratory disease associated with adenovirus serotype
lo cual es indispensable mantener un alto índice de sospecha 14--four states, 2006-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
frente a cuadros clínicos compatibles para realizar diagnóstico 2007 Nov 16;56(45):1181-4.
precoz y evitar infecciones intrahospitalarias (31). 8. Cheng Z, Yan Y, Jing S, Li WG, Chen WW, Zhang J, et al.
El segundo problema es la falta de un tratamiento Comparative Genomic Analysis of Re-emergent Human
específico eficaz para la neumonía por AV y así evitar que Adenovirus Type 55 Pathogens Associated With Adult
Severe Community-Acquired Pneumonia Reveals Conserved 25. Palomino MA, Larrañaga C, Avendaño LF. Hospital-acquired
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Neumonía viral grave en lactantes Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 23 - 28
NEUMONÍA VIRAL GRAVE EN EL LACTANTES

SEVERE VIRAL PNEUMONIA IN INFANTS
Dra. Paula L. Ortiz F.

Pediatra Cuidados Intensivos,
Hospital de Niños Roberto del Río
Santiago, Chile
ABSTRACT
Respiratory viral infections in the pediatric age are a frequent cause of morbidity. Advances in diagnostic techniques have
allowed the identification of new agents, but Respiratory Syncytial Virus (RSV) continues to be the predominant agent in infants.
The low physiological reserve that infants have can lead to claudication and the need for ventilatory support. Some patients
develop severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) that does not respond to oxygen therapy, noninvasive ventilation (NIV), invasive
ventilation (IV) and high frequency ventilation (HFV) and require the support of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). .
Currently associated mortality is less than 1% and 5% for patients with associated comorbidities.
In the present work, the epidemiology, etiology, pathophysiology and management of infants who develop severe pneumonia of
viral origin will be described.
Keywords: pneumonia viral, bronchiolitis, respiratory, infants.
RESUMEN
Las Infecciones virales respiratorias en la edad pediátrica son una causa frecuente de morbilidad. Los avances en las técnicas
diagnósticas han permitido identificar nuevos agentes, pero Virus Respiratorio Sincicial (VRS) sigue siendo el agente preponderante en
lactantes.
La baja reserva fisiológica que poseen los lactantes, puede llevar a claudicación y necesidad de soporte ventilatorio. Algunos
pacientes desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave que no responde a oxigenoterapia, ventilación no invasiva
(VNI), invasiva (VI) y ventilación de alta frecuencia (VAF) y requieren del soporte de la Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).
La mortalidad asociada en la actualidad es menor al 1% y de 5% para los pacientes que presentan comorbilidades asociadas.
En el presente trabajo se describirá la epidemiología, etiología, fisiopatología y manejo de los lactantes que desarrollan neumonía grave
de origen viral.
Palabras clave: adenovirus, bronquiolitis obliterante, inflamación, fibrosis pulmonar.
INTRODUCCIÓN afecta principalmente a niños menores de 2 años, con una edad

media de 6 meses (1). Afecta más frecuente y severamente a a
La neumonía viral y la bronquiolitis son unos de los prematuros portadores de Displasia broncopulmonar, pacientes
motivos más frecuentes de ingreso a unidades de cuidados con cardiopatías congénitas, daño neurológico, apoyo ventilatorio
intensivos (UCI), teniendo ésta patología una curva estacional, crónico y a pacientes institucionalizados en contexto de brotes.
con aumento del número de casos durante invierno, llegando El 1 al 3% requiere hospitalización (1). La necesidad
a ser el 80-90% del índice ocupacional durante éste periodo de apoyo ventilatorio varía y la estadía en UCI es de 5 a 35
epidémico y un problema de salud pública para varios países de días, siendo más prolongada en los pacientes que tiene co-
Latinoamérica. Esta patología, en su condición más severa se morbilidades.
relaciona a morbimortalidad y estadía hospitalaria prolongada.
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC):
Compromiso pulmonar alveolar de origen infeccioso agudo,
Corresponde al 60% de las consultas ambulatorias
adquirido en la comunidad, descartando antecedentes de
en atención primarias y servicio de atención de urgencia y
hospitalización o residencia en alguna institución en los últimos
14 días desde el inicio del cuadro.
Correspondencia:
Dra. Paula L. Ortiz F.
Sindrome de Distress Respiratorio Agudo: Forma
Hospital de Niños Roberto del Río grave de lesión pulmonar, caracterizada por edema pulmonar
Prof. Zañartu 1085, Independencia, Santaigo no cardiogénico, infiltrados pulmonares bilaterales en la Rx de
pauortiz@hotmail.com tórax, Pa/FI o SA/FI < 200 (Oximetría de pulso / FiO2) (3,4)
ETIOLOGÍA disnea, hipoxemia, neumonía de rápida progresión, falla renal,

leucopenia o linfopenia y aumento de las enzimas hepáticas.
Debido a la mejora en las técnicas de detección viral • Bocavirus: de la familia Parvoviridae, se ha detectado en
desde la inmunofluorescencia hasta la reacción de polimerasa en secreciones respiratorias de niños con infecciones del tracto
cadena (PCR), hemos podido dar cuenta de otros agentes virales respiratorio. Puede provocar neumonía, en un 83% se asocia a
causantes de neumonía viral grave. Los niveles de detección otros patógenos (4)
etiológica son del 45-75% (4). El VRS corresponde al 50-70 de
los casos afectados, en un 20% existe co-infección con otro FISIOPATOLOGÍA
agente viral o co-infección bacteriana entre un 30 a 44% (5).
Las infecciones virales producen una lesión directa
• VRS: es un Paramixovirus y tiene 2 subtipos A y B, siendo el sobre el epitelio del árbol respiratorio, colonizando inicialmente
tipo A el que se relaciona con mayor frecuencia a cuadros graves. la vía aérea superior; provoca una reacción inflamatoria local,
Dentro de sus factores de virulencia esta el factor S, responsable edema de la submucosa, deterioro del clearance mucociliar, con
de la formación de sincitio. La excreción viral en promedio dura la consiguiente acumulación de secreciones. Esto genera un
7 días, pero puede prolongarse hasta 21 días (5). La infección aumento exponencial de la resistencia de la vía aérea, con un
previa genera anticuerpos séricos, pero sólo brinda protección clásico patrón de atrapamiento aéreo, autoPeep, hiperinsuflación,
parcial. Los niveles elevados de anticuerpos maternos se asocia que se traduce en ensanchamiento torácico (tórax en tonel)
a menores tasas de infección en los lactantes (6). con horizontalización de las costillas, aumento del diámetro
• Influenza: de la familia Orthomyxoviridae, los serotipos A y anteroposterior y descenso del diafragma, aumento del espacio
B son los estacionales, H1N1O9 asociados a pandemias, H5 muerto, disminución de la compliance pulmonar. Esto lleva a una
N1 (Influenza aviar) casos asociados a contacto con aves y disminución del gap entre inspiración y espiración, generando
H3N2. Provocan casos de neumonía grave en < de 2 años o con un aumento del trabajo respiratorio para lograr mantener el
factores de riesgo. Se puede asociar a miositis, convulsión febril volumen minuto (hasta 25 veces). Es por ello que la aparición
y encefalopatía aguda, Síndrome de Reye. de la hipercapnia es un signo tardío y en fase de agotamiento o
• Metapneumovirus (hMPV): Paramixovirus. Circula preferente- fatiga muscular.
mente durante los meses de invierno, algunos estudios demues- Otra manifestación es la atelectasia por obstrucción
tran una incidencia similar a VRS. de la vía aérea por secreciones y detritos celulares, con la
• Adenovirus: es un virus de ADN no envuelto, con más de consecuente alteración ventilación- perfusión (V/Q) e hipoxemia.
50 serotipos descrito. Se relaciona a distintos cuadros Debemos recordar que los lactantes poseen menor
clínicos, dado el trofismo hacia varios tejidos: conjuntivitis, numero de unidades alveolares y éstas poseen menos cantidad
queratoconjuntivitis, faringitis, neumonía, meningitis aséptica, de poros de Khon y canales de Lambert lo que impide airear
hepatitis, gastroenteritis, exantema que puede estar presente en zonas contiguas. Por lo que en muchos de los pacientes
contexto de los cuadros clínico previamente descritos y derivar encontraremos patrones obstructivos y restrictivos.
en daño pulmonar crónco en algunos casos. Los casos severos Dependiendo del tipo de virus y su virulencia, pueden
se han relacionado a serotipos: 5, 7, 14, 21. Su diversidad provocar condensación alveolar, compromiso intersticial o mixto
genética hace que sea bajo el nivel de detección comparado y en los casos más severos síndrome de dificultad respiratoria
con otros virus, lo que provoca un subdiagnóstico. Es un aguda (SDRA).
problema hospitalario ya que puede causar brotes, dado que a
temperatura ambiente sobrevive durante 2 semanas, por lo que SÍNTOMAS Y SIGNOS
se recomienda aislar los casos.
• Rinovirus: son virus ARN y miembros de la familia Picornavirus, El cuadro clínico habitualmente se caracteriza por
existen más de 100 serotipos, generalmente se asocia a resfriado tos, coriza, la fiebre no siempre esta presente, quejido, rechazo
común, pero es la segunda causa más común de bronquiolitis y alimentario y signos de dificultad respiratoria. Los recién nacidos
causa neumonía grave en pacientes susceptibles con displasia puede debutar solo con síndrome apneico.
broncopulmonar y asmáticos. Sin embargo se determina que Al examen es habitual encontrar signología obstructiva:
existe un 15% de portadores asintomáticos. (7) sibilancias, espiración prolongada, crepitaciones, estertores
• Parainfluenza: de la familia Paramyxoviridae, se describe y signos de aumento del trabajo respiratorio como: aleteo
serotipo 1, 2, 3, 4. Afectan principalmente a las vías aéreas nasal, polipnea, taquipnea, retracción subcostal, intercostal,
superiores, causando laringitis o crup (tipo 1), otitis aguda. supraclavicular. En casos severos respiración paradojal,
Pueden afectar la vía aérea baja, causando síndrome bronquial taquicardia, piel fría y sudoración, compromiso de conciencia y
obstructivo (SBO) en el lactante, o exacerbaciones en cianosis.
asmáticos. Causan cuadros menos severos, requiriendo menos Para evaluar y valorizar el estado del paciente
hospitalizaciones. existen escalas de medición que permiten conocer y comparar
• Coronavirus: Se asocia a cuadro de SDRA (MERS-CoV) en la situación clínica al ingreso y el impacto de intervenciones
adolescentes y adultos, se describe un brote epidémico en terapéuticas. La más utilizada actualmente es Score de TAL y
China en el 2003. Se caracteriza por fiebre > 38ºC, tos seca, TAL modificada (1).
DIAGNÓSTICO infecciones virales presenten linfocitosis y PCR menor a 50 mg/l,

aunque no hay deficniciones en el hemograma y PCR que por
Los virus pueden detectarse por en cualquier parte si solas puedan distinguir una infección viral de bacteriana. Se
del árbol bronquial, las muestras se toman habitualmente de la recomienda control en caso fiebre y sospecha de infecciones
nasofaringe y se detectan por técnicas de inmunofluorescencia bacterianas asociadas o durante su estadía como parte de
directa de anticuerpos, inmuno-absorción enzimática, PCR o la evaluación de Infecciones asociadas a atención de salud:
cultivo celular. En caso de algunos virus (Ej. ADV) se puede hacer traqueítis, Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM),
detección y conteo de copias virales en sangre o aspirado de vía sepsis, infección urinaria.
aérea. • Cultivo cuantitativo de secreción traqueal: la probabilidad
En un 14-23 % de las neumonías virales de la de co-infección bacteriana, se reporta hasta en un 45% de las
comunidad no se identifica agente. Lo que sugiere que aún se NAC, por esto recomendamos tomar muestra una vez intubado
debe mejorar las técnicas diagnósticas ante la posibilidad de el paciente (7). Esto además nos permite diferenciar las NAC
patógenos no reconocidos (4).
de las NAVM. Dentro de las etiologías más frecuentes esta:
Los lactantes menores de 3 meses con fiebre > 38,3º
S. pneumoniae, M. catharralis, H. Influenzae, bacterias que
y cuadro clínico de bronquiolitis, pueden tener una infección
habitualmente colonizan el tracto respiratorio.
urinaria en el 3,3% de los casos y una tasa de bacteriemia del
• Procalcitonina: lo normal es < 0,1 µg/L. (> de 1 µg/L es
0,2-1,4% (6).
altamente específica de Infección bacteriana).
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EVALUAR • Tomografía computada (TAC) de Pulmón: sólo se reserva
GRAVEDAD O SOSPECHA DE CO-INFECCIÓN BACTERIANA para casos graves de SDRA, en los que se justifique constatar
segmentos pulmonares con potencial de recuperación, ésto por
• Rx de tórax: la imagen más frecuente es la hiperinsuflación el alto grado de radiación a la que se exponen los pacientes, o
y el compromiso perihiliar e intersticial bilateral y en algunos en caso de pacientes que se sospeche daño secuelar post viral
casos también se puede ver infiltrados alveolares. (Ej. ADV) (Figura 1).
En los pacientes graves e intubados no es necesario control • Ecografía: la ecografía al lado del paciente, es un método
diario, a no ser que el paciente presente cambio de su evolución, diagnóstico fácilmente entrenable, permite evaluar rápidamente
se sospeche una complicación (neumonía condensante, complicaciones como neumotórax, derrame pleural, sobrecarga
atelectasia, etc.) o se desee comprobar posición de TET. hídrica o condensaciones y evita la exposición excesiva a
• Hemograma, PCR: es más frecuente que pacientes con radiación.
Figura 1. Tomografía computada de lactante de 1 año 7 meses, daño secundario a Neumonía grave por ADV, en ECMO.
CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS de ECG de 3 derivadas, en los casos graves se debe asegurar
INTENSIVOS acceso vascular central en caso de vías venosas periféricas
dificultosas, lo ideal es preferir instalar en vena yugular izquierda
• Insuficiencia respiratoria grave con SA/FI o Pa/FI < 200 ecoguiado, ante la eventual necesidad de canulación yugular
• Score de Tal > 9 derecha por soporte extracorpóreo (Reemplazo renal, ECMO,
• Requerimientos de oxígeno de 50% o más etc). Línea arterial permite un control de presión arterial más
• Retención de Co2 en pacientes agudos exacto y continuo, junto a la toma de gases arteriales seriados
• Inestabilidad hemodinámica, sepsis, shock séptico o sospecha para ajuste del soporte ventilatorio en los casos graves que
de miocarditis requieren de ventilación mecánica invasiva. En los pacientes
• Apneas en ventilación no invasiva no es necesaria la toma de gases
• Escape aéreo y se debe guiar la monitorización por la saturometría (SA/FI).
• Deterioro del patrón respiratorio o signos de fatiga músculos Hemoglucotest en caso de menores de 3 meses, dado el riesgo
respiratorios de hipoglicemia.
• Compromiso de conciencia Broncodilatadores: No se recomienda su utilización
• Antecedente de paro cardio-respiratorio en relación al cuadro dado que la base fisiopatológica de neumonía viral no es la
actual broncoconstricción y hasta ahora los estudios no han demostrado
su efectividad. Su uso podría estar indicado en pacientes con
MANEJO GENERAL SBOR o antecedentes de alergia, padres con Asma o atopia, en
los cuales se puede hacer una prueba terapéutica (9,11,12).
Prevención: la mejor manera de evitar el contagio Antivirales: se ha intentado probar efectividad de
intrahospitalario es evitar la transmisión por gotitas, es decir tratamiento con Rivabirina en pacientes inmunocomprometidos
lavado de manos, el uso de mascarilla y guantes para el contacto con VRS, con buenos resultados, que no son extensibles a otros
con pacientes sintomáticos. pacientes. Existe también reporte de casos de uso de Cidofovir
Hidratación: evitar la sobrecarga hídrica por vía en pacientes con ADV, se describe negativización de la carga
parenteral. Se recomienda volumen de ingreso total no mayor viral y mejoría clínica, pero no existe evidencia suficiente para su
a 80 cc/kg. En caso de recién nacidos asegurar una carga de uso y conocido es el riesgo de injuria renal aguda asociada a su
glucosa entre 3 a 5 mg/kg/min. Vigilar estrictamente balances uso. Con respecto a los inhibidores de la Neuroaminidasa para
diarios y status de fluidos. Existe evidencia al respecto que el tratamiento de la Influenza (Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir),
atribuye un peor pronóstico al los pacientes que tienen una son útiles en las primeras 24-72 hrs, reduciendo la morbi-
sobrecarga hídrica, mayor mortalidad, mas días de VM y mayor mortalidad en adultos, efecto que no es tan claro en pacientes
números de días de hospitalización (8). Existe tendencia actual pediátricos (7).
a evitar dejar sueros de hidratación hipotónico con respecto al Kinesiterapia: en caso de atelectasias, manejo de
plasma. secreciones de vía aérea alta o tos ineficiente.
Posicionamiento: fowler 35º o semisentado para Soporte Respiratorio: Se inicia habitualmente el
mejorar la ventilación de las zonas dependientes del pulmón, soporte mediante oxigenoterapia, ajustando la FiO2 según
evitar riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. saturometría (> 93%), evitando la hiperoxia o saturometria
En casos de SDRA o insuficiencia respiratoria severa se contínua mantenida en 100%. Existen distintos dispositivos de
puede intentar posición prono, se debe constatar mejoría en administración desde la naricera o bigotera hasta la mascarilla
saturometría, gases arteriales, PaO2 y/o CO2, compliance, Pa/Fi de recirculación que entrega una FiO2 cercana al 100%. Si
o índice de oxigenación (IOX), como para considerar mantenerla. el paciente tiene trabajo respiratorio aumentado, el soporte
Al cambiar a ésta posición se recomienda comprobar posición mecánico se iniciará con dispositivos no invasivos: CPAP nasal o
del tubo endotraqueal, ya que habitualmente sube entre 0,5 a 1 Naricera de alto flujo (CNAF) . Existen estudios que demuestran
cm por la extensión del cuello y lateralización de la cabeza. Se que CNAF puede disminuir la necesidad de intubación y tiempo
debe evitar el exceso de presión sobre ojos, nariz, orejas y otras de estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis (6,10). Si
estructuras prominentes por el riesgo de úlceras por presión; esto fracasa se puede intentar Bipap que utiliza 2 presiones una
se recomienda cambiar la lateralización de la cabeza c/4-6 hrs. inspiratoria (iPap) y otra espiratoria (ePap) a través de interface
Puede a la vez acumular edema en zonas de declive: párpados, nasal, naso-bucal o full face; al utilizar estos dispositivos se
genitales, pies. Se debe evitar la compresión abdominal ya que debe monitorear y evitar que provoquen mayor hiperinsuflación
eleva el diafragma, por esto es necesario colocar almohadillas con riesgo de escape aéreo, mayor interacción cardiopulmonar
en hombros y pelvis. o disconfort en el paciente, que genere aún mayor trabajo
Nutrición: se debe iniciar precozmente la alimentación respiratorio. Para considerar una adecuada respuesta se debe
enteral, que en los casos graves se recomienda vía enteral objetivar una disminución del trabajo respiratorio, saturometría
contínua por sonda nasogástrica, partiendo con al menos 20 cc/ (medición de score) y tolerancia. Dicha evaluación no debe ser >
kg e ir aumentando según tolerancia, hasta la meta de aporte: de 2 hrs a 4 hrs, si fracasa considerar la intubación y conexión a
55 cal/kg – 1,5 gr/kg de proteínas. ventilación mecánica invasiva (VMI). En los casos de hipercapnia
Monitorización: se recomienda monitorización continua o hipoxemia refractaria, ventilación en prono y luego progresar
a Ventilación de alta frecuencia (VAFO). Como estrategia de anticuerpos monoclonales inmunizados IgG1 (Palivizumab ®),
rescate: membrana de circulación extracorpórea ECMO, ya sea para administración intramuscular mensual, en grupos de riesgo
para la falla hipoxémica o hipercapnica o para el escape aéreo durante los meses de invierno (5 dosis). Su efectividad se mide
grave, no manejable por métodos convencionales. La sobrevida al demostrar una reducción de las tazas de hospitalización de
para pacientes pediátricos respiratorios en ECMO es de 58% 39-82% (6). Recomendado en el 1er año de vida en prematuros
(ELSO, Feb 2019) y la neumonía viral es la principal causa de con DBP < 32 semanas y < 29 sin DBP menores de 9 meses
conexión en éste grupo etario. Se adjunta algoritmo de manejo. (9,15) y pacientes cardiópatas.
(fig. 2) Virus Influenza , El brote de Influenza estacional causa
cada año entre 250.000 y 500.000 muertes en el mundo (WHO,
2008); hasta la actualidad se reconocen 4 pandemias entre el
Figura 2. Esquema manejo soporte respiratorio en neumonía viral grave.
siglo 20 y el 21, siendo la última la del año 2009. Es por ello
se recomienda la vacunación universal, principalmente enfocada
Oxigenoterapia > 50% o aumento a grupos de riesgo. Esta vacuna es inactivada, constituida
Aumento de trabajo respiratorio
pausa respiratoria o Apnea por partículas virales, hemaglutininas que forman parte de la
superficie viral. La vacuna “trivalente” brinda protección contra
CNAF CPAP
virus Influenza A (H1N1), (H3N2) y virus Influenza B, las vacunas
1-2 cc/kg de flujo 6-7 cm H2O “tetravalentes” mezclan 2 antígenos de virus A y B. Las vacunas
O2 para satuación >93->100% + O2
actuales proveen una protección sub-optima con un rango entre
10-60%. Los niños son vectores primarios y desempeñan un
Bipap
iniciar: iPap 8 + ePap 5 papel pivotal en el contagio. En comparación con los adultos,
+ O2
los niños tienen más probabilidades de adquirir influenza, son
el primer grupo en contraerla durante brotes estacionales,
Intubación + Ventilación mecánica invasiva
Modalidad: Presión control - Volumen control diseminan mayor cantidad de virus y durante un tiempo más
prolongado, tienen mayor riesgo de hospitalización, aún sin
Intubación + Ventilación mecánica invasiva
Modalidad: Volumen control - Presión control
tener otros factores de riesgo asociados (14).
Diferencia de Presión (DP) < 16
Volumen corriente < 8 cc/kg
medir autoPeep - Atrapamiento aéreo (Rx)
PRONÓSTICO
CO2 - Hipoxia
Se asocia una taza de mortalidad de < 1% en los
pacientes que requieren VMI, en pacientes sanos y 5% o más en
Iniciar con PMVA 5 puntos > a VMC
Patrón condensante Reclutamiento (considerar) pacientes con morbilidades asociadas.
VAFO
Patrón obstructivo Iniciar con misma PMVA 5 o menor
CONCLUSIONES
Falla Hipoxémica Refractaria
La neumonía viral y bronquiolitis son la principal causa
fracaso manejo
ECMO de morbilidad específica en la edad pediátrica. La mejoría en las
convencional
Prueba con IN0
20 ppm técnicas de detección nos ha permitido identificar nuevos virus
Ecocardio previa: HTP?
que se relacionan como agente causal, con algunas diferencias
en su presentación clínica y evolución. Cabe destacar dentro
de éste grupo a ADV, virus que se relaciona a cuadros graves
de SDRA, que pueden dejar lesiones secuelares irreversibles en
Óxido Nítrico: gas inhalado que se utiliza como el pulmón. Los pilares en el manejo siguen siendo hidratación-
vasodilatador directo de la vasculatura pulmonar, mejorando la nutrición adecuada y oxigenación –soporte ventilatorio en los
relación V/P en los pacientes con SDRA. Se utiliza en los casos de casos mas severos.
hipertensión pulmonar documentada por ecografía o en la falla
respiratoria hipoxémica. Es una terapia de rescate de alto costo El autor declara no tener conflictos de Interés con respecto a los
y no disponible en todos los centros, por lo cual se recomienda contenidos de ésta publicación.
utilizar en casos refractarios a otras medidas. Se indica a 20
ppm, demostrando una respuesta positiva a los pocos minutos
en saturometría y en gases arteriales. Se puede intentar 40 ppm, REFERENCIAS.
aunque no se ha demostrado que sea más efectivo.
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FUNCIÓN PULMONAR EN BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

POSTINFECCIOSA
PULMONARY FUNCTION IN POST-INFECTIOUS OBLITERANT BRONCHIOLITIS
Dr. Alejandro J. Colom
Médico Neumólogo Pediatra del Centro
Respiratorio del Hospital de Niños R. Gutiérrez.
Buenos Aires.
ABSTRACT
Bronchiolitis obliterans is a rare and severe chronic lung disease resulting from a lower respiratory tract injury. It may occur
after a bone marrow or lung transplantation, infectious diseases, or less frequently after inhaling toxic substances or connective tissue
diseases. Pathogenesis and molecular biology, as well as the best treatment of bronchiolitis obliterans, remain the subject of ongoing
research. This review discusses our current knowledge of lung function of post-infectious bronchiolitis obliterans.
Keywords: lung function, adenoviridae, spirometry.
RESUMEN
La bronquiolitis obliterante es una enfermedad pulmonar crónica rara y grave que resulta de una lesión del tracto respiratorio
inferior. Puede ocurrir después de un trasplante de médula ósea o pulmón, enfermedades infecciosas, o menos frecuentemente después
de inhalar sustancias tóxicas o después de enfermedades del tejido conectivo. La patogénesis y la biología molecular, así como el mejor
tratamiento de la bronquiolitis obliterante, siguen siendo objeto de investigación. Esta revisión analiza nuestro conocimiento actual sobre
la función pulmonar de los pacientes con bronquiolitis obliterante secundaria a infecciones.
Palabras clave: funcion pulmonar, adenovirus, espirometría.
INTRODUCCIÓN por taquipnea, aumento del diámetro anteroposterior del tórax,

crepitantes, sibilancias e hipoxemia durante al menos 30 días
La bronquiolitis obliterante (BO) es una enfermedad después de la lesión inicial. (2,3).
respiratoria obstructiva crónica que se caracteriza por la La función pulmonar presenta una obstrucción severa
obliteración y /o destrucción de la pequeña vía aérea. Esta lesión y fija de la vía aérea y la tomografía computada (TC) de tórax de
es producto de la reacción inflamatoria secundaria a una injuria alta resolución muestra patrones de mosaico característicos y
de la vía aérea debida a diferentes agentes (1). bronquiectasias. (2)
En Sudamérica, la BO en niños, es más frecuente Durante las décadas de 1980 y 1990 se asistieron un
observarla secundaria a una injuria viral severa (2-5). Diferentes gran número de pacientes con BOPI, los cuales fueron seguidos
virus respiratorios, especialmente adenovirus (ADV), han sido hasta el presente. De este seguimiento surgieron numerosas
asociados con el desarrollo de esta enfermedad (2, 3, 6 -14). En publicaciones que describieron la evolución de estos pacientes.
otros países la BO se observa con mayor frecuencia secundaria Este articulo versara sobre el estado del conocimiento de la
al trasplante de medula ósea y al trasplante pulmonar (15, función pulmonar que nos dejo este seguimiento.
16). Se han publicado también casos de BO secundarios al
síndrome de Stevens-Johnson, a inhalación de tóxicos y a artritis FUNCIÓN PULMONAR
reumatoidea, entre otras.
La BO posinfecciosa (BOPI) usualmente ocurre en La prueba de función pulmonar (PF) es una herramienta
niños menores de 12 meses (3,5). Inicialmente, durante el importante para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes
ingreso hospitalario, presentan síntomas que no difieren de la con BO.
bronquiolitis severa, la mayoría presentan obstrucción severa
de las vías respiratorias con hipoxemia y en muchos casos Función pulmonar en el diagnóstico de BOPI.
requieren ventilación mecánica. La función pulmonar realizada en lactante es un pilar
Una vez establecida la BOPI se caracteriza clínicamente importante para el diagnóstico de BOPI. El primer informe en tal
sentido fue publicado por Teper y colaboradores en 1999 (15).
Correspondencia: El estudio fue realizado en lactantes a los que se les realizó
Dr. Alejandro J. Colom un estudio de función pulmonar 3 a 14 meses después de la
Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires infección viral. En dicho estudio se evaluó el calibre de vía aérea
Gallo 1330, (1425) Buenos Aires, Argentina por medio del flujo máximo a nivel de la capacidad residual
acolom@gmail.com funcional (V’maxFRC), por medio de curvas flujo volumen
parciales forzadas, obtenidas por medio de la rápida compresión SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN LACTANTES,
tóraco- abdominal. También se evaluó la compliance estática y la PREESCOLARES Y EN EL NIÑO MAYOR
resistencia pulmonar por medio de la técnica de oclusión simple.
La función pulmonar se caracterizó por una Lactantes
severa obstrucción de la vía aérea con disminución de la Un trabajo realizado en 11 pacientes con BOPI muestra
distensibilidad pulmonar que no respondió a la administración que luego de 1 año de evolución la función pulmonar, estudiada
por la técnica antes mencionada, se mantiene severamente
de broncodilatadores tales como bromuro ipratropio o albuterol comprometida y sin cambios significativos (16) (Figura 1).
inhalados.
La falta de respuesta broncodilatadora a los agonistas Preescolares
ß2 y agentes anticolinérgicos parece estar relacionada con la En este grupo etario son pocos los estudios que están
grave distorsión de la arquitectura broncopulmonar secundaria disponibles para evaluación de la función pulmonar, debido a la
a la obliteración bronquiolar. Estos hallazgos sugieren que falta de colaboración y destreza. No hay estudios publicados de
estos pacientes tienen graves alteraciones en la distensibilidad espirometrías en pacientes con BOPI a esta edad.
y retracción elástica pulmonar, probablemente causada por Se describen estudios con técnica de oscilación forzada
que requieren mínima colaboración, son sencillos de realizar,
fibrosis (17). sensibles y útiles en pacientes con patologías obstructivas. Los
Si bien la función pulmonar en lactantes es un pilar pacientes con BOPI demostraron un aumento de la resistencia
importante para el diagnóstico de BOPI, estas pruebas se pulmonar con un patrón que sugiere compromiso de la vía aérea
encuentran solo disponibles en pocos centros especializados. periférica. (17-19)
Figura 1. Paciente de 17 años de edad, que a los 8 meses de vida presentó bronquiolitis severa por Adenovirus que requirió asistencia ventilatoria
mecánica y desarrolló bronquiolitis obliterante. A) Radiografía de tórax con atrapamiento aéreo e imágenes sugestivas de bronquiectasias.
B) Tomografía de tórax que muestra patrón en mosaico, bronquiectasias y atelectasia. C) Seguimiento de la función pulmonar desde el primer
año de vida hasta los 17. Se informan los valores de V’maxFRC durante los 2 primeros años de vida y los valores del VEF1.
El niño mayor VR) con capacidad pulmonar total normal o aumentada. La

En los niños mayores, las espirometrías muestran capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO)
una limitación del flujo de aire, y la medición de los volúmenes es normal en la mayoría de los pacientes, lo que demuestra que
pulmonares por medio de la pletismografía o lavado de nitrógeno, la enfermedad afecta principalmente a las vías respiratorias (20-
indican atrapamiento de aire (aumento del volumen residual, 22) (Figura 2).
Figura 2. Curva Flujo/volumen y valores espirométricos de una paciente de 8 años con BOPI. Se observa una alteración ventilatoria obstructiva,
sin respuesta significativa al broncodilatador.
Mosquera R. et al informaron que, con el tiempo, una respuesta broncodilatadora del VEF1 de casi el 12%,
aumenta la CVF (parénquima pulmonar) y el VEF1 (vía aérea) se pero el VR disminuye menos de 200 ml por lo que no se
mantiene estable, lo que sugiere un desajuste en el crecimiento considera significativa. (20) Los pacientes con una respuesta
de la vía aérea y el parénquima pulmonar, llamado crecimiento broncodilatadora significativa (> 12% en VEF1 y> 200 ml son
disináptico (23). Posteriormente, se realizó un estudio más pocos, pero son importantes de identificar porque en estos
amplio que incluyó 46 pacientes que fueron seguidos durante pacientes los broncodilatadores pueden ayudar a mejorar la
un promedio de 12,5 años, lo que confirma hallazgos anteriores. función pulmonar.(26) La respuesta broncodilatadora en estos
En este estudio a medida que los pacientes crecieron, de 5 a pacientes se podría explicar por el carácter parcheado de la
20 años de edad, la CVF y el VEF1 aumentaron 11% / año y enfermedad, donde hay algunas zonas con obliteración de los
9% / año, respectivamente, y la relación VEF1 / CVF disminuyó bronquiolos por fibrosis peribronquiolar (bronquiolitis obliterante
un 1,9% por año (20). La explicación más probable para este constrictiva) y otras, conservadas. Los bronquiolos obliterados
crecimiento pulmonar puede ser el concepto de neoalveolización por fibrosis no es factible que tengan una obstrucción reversible,
durante la infancia y la adolescencia, postulado por Narayanan pero aquellas zonas que conservan su anatomía podrían ser
y colaboradores (24,25). Sin embargo, este crecimiento de susceptibles a presentar respuesta a los broncodilatadores.
recuperación después de la lesión pulmonar podría ser posible De la misma manera, con el crecimiento, los estudios
en términos de número alveolar, pero puede no ser tanto para el de volúmenes pulmonares mostraron una disminución del VR,
tamaño de la vía aérea. Aunque los valores de los score-z para evidenciando una disminución del atrapamiento aéreo durante
CVF y VEF1 disminuyeron, los valores absolutos para CVF y VEF1 la infancia. (20) La mecánica respiratoria medida por la técnica
aumentaron al mismo tiempo que crecieron de 5 a 20 años de de oscilación forzada muestra una baja compliance y una alta
edad, lo que muestra que el desarrollo de la función pulmonar en resistencia. (17-19)
pacientes con BO es más lento o menor que en niños sanos. Por Se demostró que los valores del índice de aclaramiento
lo tanto, en la práctica clínica, cuando un paciente con BO está pulmonar (LCI) están elevados, lo que indica una ventilación de
fuera de estos parámetros de evolución, un incremento de 11% / alta inhomogeneidad (29). Mientras que la única concordancia
año de la CVF (L) y 9% / año del VEF1 (L), se deberían descartar que se evaluó con los parámetros de LCI en los pacientes con
comorbilidades, tales como inmunodeficiencia o aspiración BO fue el porcentaje de atrapamiento aéreo pulmonar en la
pulmonar. (20) tomografía computada. Otras concordancias con parámetros
Durante la infancia, algunos pacientes muestran clínicos y funcionales no fueron evaluadas.
El compromiso de la vía aérea con una relativa buena respiratory infections by adenovirus in children. Clinical
difusión pulmonar les permite a los pacientes realizar las tareas features and risk factors for bronchiolitis obliterans and
de la vida cotidiana y la mayoría de ellos suelen tolerar el mortality. Pediatr Pulmonol. 2009 May;44(5):450-6
ejercicio. Aunque presentan una capacidad funcional reducida, 4. Zhang L, Irion K, Kozakewich H, et al. Clinical course of
determinada por la prueba de caminata de 6 minutos y la prueba postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol
de ejercicio cardiopulmonar (27,28). 2000;29:341–50.
5. Castro-Rodriguez J, Daszenies C, Garcia M, Meyer R,
PRONÓSTICO Gonzales R. Adenovirus Pneumonia in Infants and Factors
for Developing Bronchiolitis Obliterans: A 5-Year Follow-Up.
El pronóstico individual de un paciente específico Pediatr Pulmonol. 2006; 41:947–953
puede estar relacionado con diferentes factores, como el tiempo 6. Becroft DMO. Bronchiolitis obliterans, bronchiectasis, and
de requerimiento de oxígeno, la gravedad de las reinfecciones other sequelae of adenovirus type 21 infection in young
de las vías respiratorias y probablemente otros factores. Los children. J Clin Pathol 1971;24:72–82.
estudios multicéntricos son necesarios para proporcionar 7. Krasinski K. Severe respiratory syncytial virus infection:
conocimiento en esta área. clinical features, nosocomial acquisition and outcome.
En los años 80, un gran número de nuevos casos Pediatr Infect Dis J 1985;4:250–7.
de BO post infecciosos se diagnosticaron en América del 8. Welliver R, Wong D, Sun M, et al. Parainfluenza virus
Sur. Estos pacientes ahora se convierten en adultos y juntos bronchiolitis. Am J Dis Child 1986;140:34–40.
afrontamos nuevos desafíos. Uno de los retos más interesantes 9. Laraya-Cuasay LR, DeForest A, Huff D, et al. Chronic
fue la maternidad. Varios cambios mecánicos y bioquímicos pulmonary complications of early influenza virus infection
que ocurren durante el embarazo normal producen alteraciones in children. Am Rev Respir Dis 1977;116:617–25.
demostrables en la función respiratoria. Si bien estos cambios 10. Simila S, Linna O, Lanning P, et al. Chronic lung damage
fisiológicos del embarazo no causan secuelas notables en el caused by adenovirus type 7: a ten year follow up study.
estado normal, pueden aumentar el riesgo de complicaciones Chest 1981;80:127–31.
en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente, por lo 11. Wiebicke W, Seidenberg J. Obliterating bronchiolitis
cual estas pacientes debieran ser seguidas en centros de alta following measles. Pneumologie 1990 Oct;44(10):1220-2.
complejidad. En la cohorte del Hospital de Niños R. Gutiérrez de 12. Sato P, Madtes DK, Thorning D, Albert RK. Bronchiolitis
la ciudad de Buenos Aires, 4 niñas se convirtieron en madres. obliterans caused by Legionella pneumophila. Chest
No tuvieron ningún problema durante el embarazo ni durante el 1985;87;840-842.
parto y ninguna requirió suplemento de oxígeno. Una de ellas 13. Trimis G, Theodoridou M, Mostrou G, Kakavakis K. Swyer-
pudo enfrentar el desafío de dar a luz a gemelos, sin ninguna James (MacLeod’s) syndrome following pertussis infection
complicación. (30) in an infant. Scand J Infect Dis 2003;35:197–199.
Por otro lado y solo en forma excepcional, pocos 14. Diaz F, Collazos J, Martinez E, Mayo J. Bronchiolits obliterans
pacientes con enfermedad pulmonar severa y deterioro in a patient with HIV infection. Respir Med 1997;91:171–
progresivo, requirieron trasplante pulmonar. 173.
15. Teper AM, Kofman CD, Maffey AF, et al. Lung function
CONCLUSIÓN in infants with chronic pulmonary disease after severe
adenoviral illness. J Pediatr 1999;134:730–3.
Luego de la injuria inicial, la función pulmonar cae 16. Maffey A, Colom A, Kofman C, Vidaurreta S, Teper A.
abruptamente y muestra obstrucción severa y fija de la vía Longitudinal study of pulmonary function in infants with
aérea. Los valores de la función pulmonar no se modifican en postviral chronic pulmonary disease. American Journal
forma significativa en el primer año de la vida. of Critical Care and Respiratory Medicine 1996, 4; 153
En el niño mayor persiste el compromiso de la función pA498.
pulmonar con una incapacidad ventilatoria obstructiva moderada 17. Lee E, Yoon J, Cho HJ, Hong SJ, Yu J. Respiratory reactance
o severa. En la mayoría de los pacientes el compromiso en la in children aged three to five years with postinfectious
difusión pulmonar es leve, lo que les permite realizar actividades bronchiolitis obliterans is higher than in those with asthma.
cotidianas en forma satisfactoria. Acta Paediatr. 2017 ene; 106 (1): 81-86.
18. Linares P., Marcela, Meyer P., Rodolfo, & Soto G., Gloria..
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ECMO PEDIÁTRICO. UNA PUESTA AL DÍA

PEDIATRIC ECMO UP TO DATE
Dr. Victor Monreal E. 1, Dr Yuri Zuleta M. 2, EU Ema Reyes S. 3, EU.Evelyn Palominos L. 4
1. Pediatra experto en cuidados intensivos, Magister en Salud Pública, Clinica Indisa
2. Pediatra experto en cuidados intensivos. Clinica Indisa, Hospital Roberto del Río
3. Enfermera, Magister en Salud Pública. Clinica Indisa
4. Enfermera docente de University of Technology Sydney
ABSTRACT
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an ever more available technique for reversible catastrophic heart or
pulmonary failure that requires permanent training and actualization. This article reviews inclusion criteria, basic concepts, anticoagulation
management, use of vasoactive drugs, respiratory support, laboratory tests and weaning.
An up to date and easy to use reference material we hope will facilitate the study and implementation of ECMO in centers
that are, or look to be, providers. The authors have made an exhaustive review of published literature and have also referenced the
Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) guidelines.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation, respiratory insufficiency.
RESUMEN
La oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica indicada para falla cardiológica y/o pulmonar catastrófica
de etiología recuperable, cada vez más disponible, lo que hace necesario que los prestadores de cuidados intensivos estén actualizados
en esta técnica. Este artículo repasa conceptos, criterios de inclusión, manejo de anticoagulación, uso de drogas vasoactivas, apoyo
ventilatorio, exámenes paraclínicos y destete de la asistencia.
El tener una referencia actualizada, fácil y concreta facilita el estudio e implementación de ECMO en centros que van a disponer
del mismo o que ya la están desarrollando. Los autores hicieron una revisión exhaustiva de la literatura publicada y de la normativa
internacional disponible de la Organización del soporte de vida extracorpóreo (ELSO por su sigla en inglés Extracorporeal Life Support
Organization).
Palabras clave: oxigenación de membrana extracorpórea , insuficiencia restpiratoria.
INTRODUCCIÓN
Figura 1. esquema del mecanismo básico de la ECMO. Circuito veno-arterial
extracorpóreo que reemplaza la función del corazón y/o pulmón, con una
La ECMO o ECLS (Extracorporeal Life Support) es una
terapia que utiliza un "bypass" cardiopulmonar parcial (ECMO bomba centrífuga que propulsa la sangre a través de una membrana que
veno arterial) o un circuito pulmonar en serie (ECMO veno intercambia gases antes de regresar al paciente
venoso) para dar soporte cardíaco y/o pulmonar por un tiempo
(comúnmente de 1 a 4 semanas). Esta terapia proporciona tiempo
para descanso pulmonar y/o cardíaco y con ello la posibilidad
de recuperación (1). Se desarrolló a principios de la década de
los setenta desde la técnica de circulación extracorpórea (CEC)
utilizada en cardiocirugía (2). Se indica a pacientes adultos,
pediátricos y neonatales con falla respiratoria y/o cardiaca
graves, potencialmente reversibles, que no responden a terapia
convencional (3).
Básicamente consiste en reemplazar la función del
corazón y/o pulmón de forma transitoria a través de un circuito
extracorpóreo, con una bomba que propulsa la sangre a través
de una membrana que intercambia gases antes de regresar al
paciente (Figura 1) (1).
Correspondencia:
Dr. Victor Monreal
victor.monreal@indisa.cl
UPC Clínica Indisa.
Avenida Santa maría 1810. Providencia, Santiago de Chile.
Teléfono: (562) 27915621.
El acceso a la vasculatura del paciente se hace a terapia ECMO

través de una cánula o catéter que se instala directamente en un • Determinar el manejo de enfermería en pacientes sometidos
vaso sanguíneo para la terapia ECMO. Lleva la sangre hacia el a terapia ECMO.
circuito ECMO (línea venosa) y devolverla hacia el paciente (línea • Establecer los criterios para realizar el weaning en ECMO.
arterial o de retorno) ya sea al sistema arterial (para soporte
cardiocirculatorio y/o respiratorio) o venoso (para soporte CRITERIOS DE INCLUSIÓN
respiratorio puro).
La evolución de técnicas y de los materiales que La terapia ECMO está indicada para casos
se utilizan en ECMO, asociado a la experiencia multicéntrica seleccionados de pacientes con falla cardiaca y/o respiratoria,
internacional, registrada por organismos como la ELSO, han potencialmente reversibles y que no han respondido al manejo
permitido cambiar el paradigma de una terapia que hace unas convencional. Estos criterios “clásicos” están en revisión
décadas presentaba una sobrevida entre el 30 y 50% (según actualmente, la tendencia es a ser más inclusivo, dada la mayor
edad y patología) y reservada para pacientes con más del experiencia internacional y la mejor sobrevida reportada. Se
80% de posibilidad de fallecer (3). Hoy estamos frente a una recomienda identificar y conectar precozmente al candidato y
situación con mejor sobrevida, que permite incluso indicaciones lograr así mejores resultados, antes de que tiempos prolongados
semi electivas que antes se intentaban resolver en CEC clásico, de ventilación mecánica, el uso de parámetros ventilatorios
como por ejemplo cirugías complejas de vía aérea. Actualmente nocivos o dosis altas de drogas vasoactivas (DVA) comprometan
la ELSO reporta una sobrevida en ECMO mayor al 60% en su pronóstico, pero sin conectar y exponer a morbi-mortalilidad
pacientes pediátricos canulados por cualquier causa, incluyendo a pacientes que se pueden manejar de forma convencional
ECMO para asistir paro cardio respiratorio (EPCR). La sobrevida (1,3). Ante esta dificultad, en especial para centros con menos
al alta, para ECMO pediátrico por causa cardíaca, pulmonar y experiencia, se describen los siguientes criterios de inclusión en
EPCR es del 52%, 58% y 42% respectivamente (3). pacientes pediátricos (29 días a 15 años) (3):
No existen estudios randomizados controlados (RCTs) • Significativo riesgo de morir en terapia convencional
en ECMO pediátrico. En ECMO aplicado al SDRA (Sindrome de • Significativo riesgo de secuelas funcionales en terapia
Distres Respiratorio del Adulto, ARDS por su sigla en inglés convencional
Acute Respiratory Distress Syndrome) se han publicado estudios • SDRA e índice de oxigenación mayor a 40 por 6 horas en
multicentricos como el CESAR (por su sigla en inglés conventional ventilación mecánica (VM) o ventilación de alta frecuencia
ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation oscilatoria (VAFO)
for ARDS) y el EOLIA (Rescue Lung Injury in Severe ARDS), los • SDRA con índice de oxigenación mayor a 35 por 12 horas
cuales no tienen el poder suficiente para responder la pregunta • SDRA con hipercapnia mantenida por 6 horas con pH menor
si la ECMO es superior a la terapia convencional en estos a 7,1
pacientes (29, 30) • SDRA con menos de 15 días de VMI (relativo)
La presente revisión pretende servir de referencia • Imposibilidad de mantener VMI con parámetros ventilatorios
para el manejo de pacientes sometidos a ECMO, orientado a “protectores”, según definición de PALICC (por su sigla en
profesionales de la salud del área pediátrica, de acuerdo a inglés, The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference
recomendaciones entregadas principalmente por la ELSO (3). Group) (6)
• Falla cardiaca post cardio-cirugía que no logra salir de CEC
OBJETIVOS • Paro cardiaco intrahospitalario presenciado y recuperado,
pero inestable y de causa reversible
General • Paro cardio respiratorio refractario, presenciado, bien asistido
• Entregar una guía para el manejo de pacientes en ECMO en y de causa reversible
una Unidad de Paciente Crítico (UPC) pediátrico. • Falla miocárdica recuperable, por miocarditis u otras
Específicos miocardiopatías infecciosas o toxicas
• Establecer los criterios de inclusión y exclusión para la terapia • Puente para trasplante cardiaco o pulmonar
ECMO • Condición pulmonar y /o cardiaca reversible
• Definir los conceptos claves utilizados en la terapia ECMO • Procuramiento, como puente a donación de órganos.
• Ilustrar los componentes básicos del circuito ECMO • Pacientes seleccionados para apoyo ECMO electivo en
• Describir el procedimiento de canulación con sus distintos situaciones médico quirúrgicas excepcionales y limitadas para
tipos de técnicas fines terapéuticos específicos. Por ejemplo cirugía de tórax.
• Establecer el manejo de la terapia ECMO en relación al
paciente y al circuito CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Definir rol y estrategias asociadas a complicaciones mecánicas
de la terapia ECMO La mayoría de los criterios de exclusión son relativos,
• Establecer la rutina de exámenes en pacientes sometidos a por lo que es necesario que el equipo evalúe los riesgos y
potenciales beneficios de llevar a cabo la terapia ECMO. MODOS DE ECMO

Entre los criterios de exclusión para pacientes pediátricos se
encuentran algunos definidos por patologías de base o estados 1.- ECMO veno-venoso (VV)
de comorbilidad, otros porque algunas patologías sometidas a Está indicado para el soporte de la falla respiratoria,
ECMO han dado malos resultados en registros internacionales con función cardiaca adecuada con o sin inótropos. Generalmente
se drena sangre desde la vena femoral y se devuelve oxigenada
como la Bordetellosis severa (3). Los criterios de exclusión
a la aurícula derecha vía yugular derecha (Figura 2, A))
son: 2-ECMO VV con cánula de doble lumen
• Daño neurológico severo irreversible Indicado para el soporte de la falla respiratoria, con
• Genopatía (Excepto trisomía 21) función cardiaca adecuada con o sin inótropos. Se utiliza una
• Falla orgánica múltiple sin recuperación cánula de doble lumen insertada vía yugular derecha, por un
• Bordetellosis severa lumen la sangre es drenada desde la vena cava superior (VCS)
• Coagulación intravascular diseminada severa e inferior (VCI), pasa por el oxigenador y es devuelta por el otro
• Trastorno hemorragíparo severo lumen a la aurícula derecha para seguir por válvula tricuspíde.
• Inmunosupresión severa Da más independencia al paciente para rehabilitación y tiene un
acceso central menos (Figura 2, B).
• Falla hepática terminal/crónica
3.- ECMO veno-arterial (VA)
• Falla renal terminal.
Permite soporte en falla cardiaca severa. Sin embargo,
• Hipertensión pulmonar irreversible (primaria o no) el ECMO VA puede proporcionar soporte tanto pulmonar como
• Hemorragia intra-craneana masiva cardíaco. La sangre es drenada desde la aurícula derecha vía
• SDRA con más de14 días de VMI y/o parámetros ventilatorios vena yugular interna derecha, vena femoral o directamente de
“no protectores” (relativo) la aurícula derecha (VA central) y es retornada, a través de una
cánula carotidea derecha, femoral o aórtica (Figura 2, C).
Figura 2. Esquemas de 3 tipos de ECMO.

A: ECMO veno-venoso (VV) se drena sangre desde la vena femoral y se devuelve oxigenada a la aurícula derecha vía yugular derecha.
B: ECMO veno-venoso doble lumen, cánula de doble lumen insertada vía yugular derecha, por un lumen la sangre es drenada desde la vena cava
superior (VCS) e inferior (VCI), pasa por el oxigenador y es devuelta por el otro lumen a la aurícula derecha.
C: ECMO veno-arterial (VA), la sangre es drenada desde la vena femoral y es retornada, a través de una cánula femoral.
DEFINICIONES DE LA MONITORIZACIÓN BÁSICA flujo de entrada al circuito. Está sujeta además a cambios en
presiones intratorácicas.
Presión inlet: presión negativa de entrada al circuito o Presión outlet: Refleja post carga y está determinada por la
de la línea venosa. En pacientes pediátricos es de 0 a -40 mmHg, cánula arterial o de retorno y las resistencias vasculares del
en adultos de 0 a -80 mmHg. Refleja pre carga y resistencia al paciente.
o momentos seleccionados en la evolución del paciente ECMO.

INSTALACIÓN DE CÁNULA PARA ECMO E INICIO DE Por ser un examen funcional determina la necesidad real de
SOPORTE transfusiones.
Cuando se sospecha resistencia a la heparina por
Se realiza en la unidad de cuidados intensivos déficit de antitrombina III (AT- III), se buscará reponerla en forma
o en pabellón, con técnica estéril. El paciente debe estar directa o con transfusión de dosis altas de Plasma (30 ml/kg de
bajo sedoanalgesia y relajación muscular. Hay técnicas para peso). Fenómenos de resistencia a dosis altas de heparina (>40
canulación tanto veno arterial, veno-venosa y central. UI/k/h) refractarias a reposición de AT-III se deben documentar
Una vez canulado el paciente se iniciará la asistencia y considerar plasmaféresis o cambio de circuito y uso de
hasta conseguir el soporte completo o suficiente para la alternativas en la anticoagulación (9).
estabilización del paciente. El soporte completo en general es
equivalente al gasto cardiaco en ECMO VA, considerando que en
situaciones de demanda metabólica elevada y/o de vasoplegia Figura 3. Flujograma para el control de la anticoagulación en el paciente
pueda requerir flujo más alto. Se determinarán las revoluciones en ECMO. ACT: tiempo de coagulación activado, TTPA: tiempo parcial de
necesarias de la bomba para el flujo requerido en condiciones de tromboplastina activada. IC: infusión contínua.
pre y post carga óptimas. Este va a depender fundamentalmente
de la volemización, la resistencia dada por la cánula venosa
y presión outlet de la unidad circuito/paciente (3). Al iniciar
la asistencia puede requerir de volemización significativa,
proporcional al SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica, por su sigla en inglés Sistemyc Inflamatory Response
Syndrome) que se genera por el contacto con el circuito nuevo,
mediado por citoquinas, con aumento de reactantes de fase
aguda y permeabilidad capilar aumentada (7)
En ECMO VV los flujos de inicio son similares, pero se
debe considerar que la bomba nativa (corazón) se debe hacer
cargo del flujo ECMO a través de un gasto cardiaco equivalente e
incluso un poco mayor al flujo del ECMO, para evitar sobrecarga
derecha.
MANEJO DE LA TERAPIA ECMO RELACIONADO CON EL

PACIENTE
Anticoagulación Ventilación mecánica

Para el buen funcionamiento de la unidad circuito Dependiendo de la evolución y de la patología de
paciente es necesario tener presente que su hemostasia debe base. En el caso de SDRA y por ende con necesidad de reposo
mantenerse en un difícil pero necesario equilibrio y debe ser pulmonar, se utilizarán parámetros ventilatorios mínimos y FiO2
cuidadosamente monitorizada (Figura 3). Esta hemostasia ambiental. Se debe considerar la posibilidad de injuria pulmonar
se altera al tomar contacto la sangre con el circuito ECMO. inducida por ventilador (VILI) aún con parámetros ventilatorios
Superficies biocompatibles pueden disminuir la morbimortalidad bajos En general se enfatiza la intención de evitar el estrés y
asociada a este desequilibrio pro inflamatorio, pro coagulante, estiramiento (strain) alveolar, cuidando de no generar presiones
pro trombótico y agregante plaquetario, el que se busca manejar transpulmonares elevadas, lo que puede implicar volúmenes
tradicionalmente con heparina (8). Además, paralelamente corrientes tan bajos como 2 ml/k y estar ventilando espacio
hay coagulopatía por consumo (8). Monitorizar y controlar la muerto (colapso alveolar) (10, 11, 12).
hemostasia va ser necesario para evitar complicaciones asociadas Durante la evolución del paciente se puede permitir
en el paciente (hemorragias y fenómenos tromboembólicos) y ventilación participativa a medida que el pulmón se vaya abriendo,
en el equipo (disfunción del oxigenador y fracaso del soporte). permitiendo mayores volumenes corrientes sin aumentar la
Los accidentes cerebro vasculares (ACV) son frecuentes en presión de distensión (driving pressure), y eventualmente
pacientes en ECMO (8). participación en intercambio gaseoso (10).
Para controlar la hemostasia se iniciará una bomba También existen experiencias publicadas de ECMO extubado (sin
de infusión continua de heparina a dosis de 10-20 U/kg/hora VMI), que son alentadores en situaciones de estabilidad y en
una vez que el ACT (tiempo de coagulación activado) durante espera de recuperación de patología de base (13)
canulación baje de 250 segundos. Su dosis se regulará según
monitoreo disponible: (ACT), actividad de heparina (anti factor Fibrobroncoscopía (FBC) en ECMO
X activado), tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) y No existe evidencia de beneficio, pero se puede
estudio visco elástico. Este estudio (tromboelastograma) no está hacer FBC al inicio del reposo pulmonar (primeras 24 horas de
ampliamente disponible, se puede solicitar en casos especiales canulación). Se realizará higiene pulmonar por FBC a intervalos
determinados por indicación de equipo tratante y se tomará en COMPLICACIONES MECÁNICAS EN ECMO

cuenta para búsqueda etiológica (14, 15, 16).
Pueden deberse a falla o rotura de las cánulas, falla
Kinesioterapia respiratoria en ECMO de la bomba, el oxigenador, el intercambiador de calor, rotura
Dado el colapso pulmonar y la estrategia ventilatoria del circuito, embolismo aéreo y trombosis. Las conductas que
de protección pulmonar que implica volúmenes bajos, se pueden deben adoptarse en algunas de estas situaciones se definen en
observar acumulación de secreciones y desreclutamiento la tabla1.
pulmonar. En general se recomienda realizar kinesiterapia
respiratoria a todo paciente en ECMO. Se busca mejorar la
relación V/Q, permeabilizar la vía aérea, revertir atelectasias y
Tabla 1. resumen de los pasos a seguir en caso de fallas mecánicas del
mejorar el reclutamiento pulmonar. Se debe tomar en cuenta la
sistema ECMO Manejo ante problemas del sistema ECMO. RCP: reanimación
condición hemostásica para la indicación.
cardio pulmonar, VMI: ventilación mecánica invasiva, RPM: revoluciones por
minuto
Drogas vasoactivas (figura 4)
El paciente en soporte ECMO VA estable requiere 1. Falla de Bomba
de mínimo apoyo vasoactivo. Al ser el ECMO la bomba de la • Clampear línea arterial y línea venosa
unidad paciente circuito y no el corazón, no va a requerir de • Asistir al paciente con drogas y/o maniobras RCP
• Dar parámetros de VMI de emergencia pre determinados o ambuceo
apoyo inótropo. En casos de hipertensión pulmonar o disfunción • Usar manilla y bomba manual de emergencia
diastólica se podrá apoyar con milrinona. • Desclampear
En ECMO VA es frecuente una hipertensión arterial • Fijar a la RPM que estaba funcionando la consola
• Avisar a perfusionista. Recuperar o reemplazar bomba.
(HTA) refleja, multicausal, que se debe manejar para controlar
la post carga del ECMO y evitar riesgo de ACV. Se dispone de 2. Bajo flujo
variedad de fármacos, en general se inicia manejo con infusión • Observar tubuladura por posible cavitación u obstrucción (acodamiento).
• Observar presiónes inlet, oulet y transmenbrana.
continua de vasodilatador (Nitroprusiato de Sodio). • Bajar RPM.
El paciente en soporte VV en cambio va a requerir de • Si hay obstrucción desacodar línea.
competencia de bomba nativa, para lo cual puede requerir de • Si hay cavitación volemizar hasta recuperar inlet.
• Si se asocia a movimientos del paciente sedar o relajar.
inótropos si esta está comprometida. • Aumentar RPM de la consola hasta llegar a flujo requerido.
Si existe compromiso vasotónico sistémico (shock
3. Desconexión o rotura de tubuladuras
distributivo), puede ser compensado en primera instancia por el
• Clampear líneas arterial y venosas próximo al paciente.
ECMO aumentando el flujo, para luego apoyar con vasoactivos y • Clampear tubuladura en sitio de desconexión o rotura sistema.
manejo de vasoplegia si se requiere. • Activar alarma de emergencia.
• Asistir al paciente con drogas y/o maniobras RCP
Algunos protocolos recomiendan disponer de bombas de infusión
• Dar parámetros de VMI de emergencia pre determinados o ambuceo
de epinefrina y norepinefrina preparadas y conectadas a catéter • Parar bomba.
venoso central para emergencias. • Avisar a Perfusionista. Cambio de todo o una parte del circuito.
4. Falla oxigenador
• Disminución PaO2 del oxigenador de 200mHg, en mediciones seriadas
Figura 4. Manejo de drogas vasoactivas en pacientes en ECMO VA, • Si el paciente desatura, aumentar parámetros de la VMI con FiO2 100%
• Evaluar PCO2 con flujo de gases a 11 l/min (o máximo del blender)
DVA: drogas vasoactivas, VD: ventrículo derecho. • Observar delta de presión transmembrana mayor 120 mmHg
• Avisar a Perfusionista. Cambiar el oxigenador
5. Entrada de aire al sistema

• Clampear entrada y salida del sistema al paciente
• Clampear intentando aislar aire en una porción del circuito
• Disminuir RPM a 1000
• Ajustar parámetros de VMI a parámetros de emergencia con O2 100%
• Soporte Cardiorrespiratorio, según corresponda
• Avisar a Perfusionista.
• Cebar las líneas de la porción del circuito afectado, eliminando el aire.
APOYO NUTRICIONAL (TABLA 2)
La terapia ECMO se usa con el objetivo de mejorar

la entrega de oxígeno a los tejidos y la remoción de dióxido
de carbono en pacientes críticamente enfermos, que padecen
insuficiencia cardiaca o respiratoria (17). El soporte nutricional
es uno de los problemas a afrontar ya que presenta un estado de
actividad metabólica variable y evolutiva (18).
38 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 38
El inicio de la alimentación debe ser siempre precoz y viscoelástico para optimizar diagnóstico hemostásico y terapia
de preferencia por vía enteral. Estará instalada, previo al inicio transfusional.
de la terapia ECMO, una sonda de alimentación, de preferencia
nasoyeyunal (19). En caso de no poder usar el intestino, usar DESTETE DE ECMO
nutrición parenteral. Se debe considerar la instalación de
accesos vasculares centrales previo a la conexión ECMO. Comienza cuando se comprueba mejoría radiológica
y funcional del órgano en recuperación, hacia un patrón
Tabla 2. Valores del aporte nutricional al ingreso y durante la estabilización. considerado suficiente para manejo de UPC (VM, DVA, iNO etc.
HC: hidrato de carbono. RN: recién nacido.
según se requiere).
Primer Paso: iniciando transición a flujo mínimo

• Reducir gradual y escalonadamente el flujo sanguíneo evitando
ectasia del circuito. Para esto puede ser necesario usar un
puente AV en el circuito para pacientes pequeños.
• Evaluación clínica y/o de laboratorio por cada disminución del
flujo.
• La velocidad y tiempo en que se realiza este proceso la
determina finalmente la respuesta clínica que vaya mostrando el
propio paciente a los cambios.
• Reducción en FiO2 y flujo de aire por ECMO en cuanto se
observa mejoría en función del paciente, con apoyo ventilatorio
y de FiO2 moderados.
• Se puede hacer un último paso (Trial off) clampeando líneas/
cánulas, efectivamente interrumpiendo soporte y evaluando
respuesta hemodinámica, ecocardiográfica y/o ventilatoria.
Esta reducción total o cuasi total no se puede mantener más
de 15 minutos por riesgo da coagulación de cánulas y pérdida
irreversible de asistencia. Se comprueba suficiencia sin flujo o a
flujo mínimo y se vuelve a escalón previo. Este último paso no es
necesario en ECMO VV.
Se considera que el paciente no toleró el ensayo de
EXÁMENES DE IMÁGENES Y SANGUÍNEOS DE RUTINA salida, si una vez realizado el clampeo se observa caída de la
PARA CONTROLAR AL PACIENTE EN ECMO saturometría, presión arterial y/o caída de la frecuencia cardiaca.
En tal caso, la conducta será volver a desclampear restablecer
Estudios de imágenes (20): circulación de ECMO.
• Radiografía de Tórax diaria para evaluar posición de cánulas
y evolución cardiopulmonar. RETIRO DE CÁNULAS
• Ecografía cerebral seriada en lactantes menores.
• Ecocardiografía seriada Se retirarán las cánulas una vez terminado el soporte.
• Tomografía cerebral, se podrá solicitar pre canulación para Se evaluará la reconstrucción de los vasos o la ligadura de los
demostrar indemnidad del Sistema nervioso central (SNC) y mismos, que va a depender del estado de los vasos sanguíneos,
descartar contraindicación al ECMO. Durante el curso del soporte grado de manipulación previa, y duración de la terapia ECMO
si hay duda de integridad del SNC y para la toma de decisiones (suelen no ser reparables después de 5 días).
en especial frente a la continuidad del soporte.
CONCLUSIONES
Exámenes de sangre de la unidad circuito paciente:
• Gases del paciente a horario, de preferencia al lado de su La posibilidad de canular y mantener exitosamente
cama, hasta estabilizar. a un paciente en ECMO de cualquier configuración hasta su
• ACT horario hasta estabilizar anticoagulación y requerimiento destete, es una realidad reciente para las UPC pediátricas
de heparina, luego c/4 a 8 horas. de diversa experiencia y complejidad. No existe un protocolo
• Gases pre y post oxigenador diarios. definido universal para la aplicación de esta técnica, pero si
• Control diario hematológico y de coagulación (incluyendo creemos que cada centro debe forjar su propia experiencia y
hemolítico), de función multiorgánica (renal, hepático, etc.) y dejarla plasmada en su organización interna, protocolizada
tóxico (uso de nitratos y metahemoglobinemia). y reevaluada periódicamente en beneficio de los procesos
• Además de los exámenes determinados por el médico para generar los mejores resultados para nuestros pacientes.
residente fuera de protocolo. Fundamental también es compartir la experiencia vivida, tanto
Por indicación médica se podrá solicitar estudio positiva como negativa, para que este desarrollo se reproduzca
en diferentes centros, más allá de los cambios en política de Multicenter Study. Crit Care Med. 2015; 43(3):654-64
salud que puedan imperar. 13. Zhongheng Zhang, Wan-Jie Gu,, Kun Chen, and Hongying
N. Mechanical Ventilation during Extracorporeal Membrane
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de Oxygenation in Patients with Acute Severe Respiratory
interés. Failur. Can Respir J. 2017; 2017: 1783857.
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Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory
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Actualización en espirometría y curva flujo / volumen en escolares y adolescentes Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 41 - 51
ACTUALIZACIÓN EN ESPIROMETRÍA Y CURVA FLUJO / VOLUMEN EN

ESCOLARES Y ADOLESCENTES
SCHOOL AND ADOLESCENT SPIROMETRY AND FLOW / VOLUME CURVE UPDATE
Comisión Función Pulmonar Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica:
Dra Solange Caussade 1,2, Dra Mónica Saavedra 3,4, Dra Hortensia Barrientos 5 (Coordinadora), Dra Marcela Linares 6,
Dra Viviana Aguirre 7,8, Klgo Homero Puppo 9, Dra Daysi Lewinson 10, Dr Carlos Ubilla 3,10, Klgo Rodolfo Meyer 11,
Klgo Gustavo Moscoso 5, Dra Cecilia Alvarez 12, Dra Dolores Pavón 13, Klga Pamela Maturana 2, Dra Nadinne Clerc 2.
1. Departamento Cardiología y Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Hospital Dr. Sótero del Río
3. Departamento Pediatría. Campus Norte. Universidad de Chile
4. Clínica Las Condes
5. Servicio Pediatría. Hospital San Borja Arriarán
6. Clínica Indisa
7. Departamento Pediatría. Universidad de Santiago de Chile
8. Hospital El Pino
9. Departamento Kinesiología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
10. Clínica Santa María
11. Servicio Pediatría Hospital Padre Hurtado
11. Departamento Pediatría. Campus Norte. Universidad de Chile
12. Clínica Alemana
13. Hospital Dr Exequiel González Cortés
ABSTRACT
Spirometry is the most commonly used test to evaluate lung function in children and adults. To obtain good quality results,
several requirements must be fulfilled: professional capacity of the technician, the quality of the equipment, the patient's collaboration, the
use of appropriate reference standards. The purpose of spirometry is to define types of ventilatory alterations of the central and peripheral
airways, to evaluate the response to bronchodilators and to guide the presence of restrictive diseases.
The new consensus of national and international experts are described, which have been perfecting several aspects of this test.
Keywords: spirometry, consensus, respiratory system, children.
RESUMEN
La espirometría es el examen más comúnmente utilizado para evaluar la función pulmonar en niños y adultos. Para obtener
resultados de buena calidad deben cumplirse varios requisitos, desde la capacidad profesional del técnico, calidad de los equipos,
colaboración del paciente y utilización de patrones de referencia adecuados. La espirometría tiene como utilidad definir alteraciones
ventilatorias obstructivas de vía aérea central y periférica, evaluar respuesta a broncodilatador y orientar al diagnóstico de enfermedades
restrictivas.
Se describen los nuevos consensos de expertos nacionales e internacionales, los cuales han ido perfeccionando varios aspectos
de este examen.
Palabras clave: espirometría, consenso, sistema respiratorio, niños.
INTRODUCCIÓN
Figura 1. Curvas y variables espirométricas
El estudio de la función pulmonar es fundamental para

la evaluación y seguimiento de pacientes con enfermedades que
afecten al aparato respiratorio en forma crónica o recurrente.
Desde el último consenso publicado para realizar pruebas de
función pulmonar en el niño en Chile, ha habido numerosas
publicaciones nacionales e internacionales que muestran
importantes cambios para su realización e interpretación (1).
La prueba más accesible es la espirometría, la cual evalúa
las propiedades mecánicas de la respiración, midiendo los
volúmenes y flujos espiratorios forzados (2,3). Para esto el
paciente debe realizar una exhalación forzada desde capacidad
pulmonar total (CPT) hasta volumen residual (VR), punto en
el cual ya no se registra flujo de aire. Como requiere de la CPT: Capacidad Pulmonar Total. CVF: Capacidad Vital Forzada.
VR: Volumen Residual. VEF1: Volumen Espirado al primer segundo.
colaboración del paciente, se realiza habitualmente desde los 5 a
FEM: Flujo Espiratorio Máximo. FEF 25, 50, 75: Flujos Espiratorios Forzados
6 años, sin embargo es posible a edades menores, considerando al 25, 50 y 75% de la CVF respectivamente. FIF50: Flujo Inspiratorio Forzado
criterios diferentes para su realización e interpretación, siendo al 50% de la CVF
esto motivo de otro capítulo (4).
En esta revisión se presentan los aspectos necesarios
para realizar e interpretar este examen en forma adecuada en FISIOLOGÍA
escolares y adolescentes, para evitar la interpretación incorrecta
y toma de decisiones que podrían afectar negativamente al Con excepción de la tos, la espiración forzada no suele
paciente ocurrir cuando se está respirando normalmente. Al realizar el
esfuerzo espiratorio forzado se produce la compresión dinámica
de la vía aérea, la que ocurre en el momento en que se igualan las
CURVAS Y MEDICIONES ESPIROMÉTRICAS
presiones transpulmonar e intraluminal (punto de igual presión:
PIP). En un paciente con obstrucción bronquial periférica este
Mientras el paciente realiza la maniobra forzada se PIP se alcanza en áreas más cercanas al alvéolo, determinando
observa el registro gráfico y numérico de los volúmenes y flujos, una disminución precoz del flujo espiratorio, lo que se manifiesta
obteniendo 2 curvas espirométricas: la que relaciona el volumen en cambios en la forma de la curva Flujo/Volumen, tornándose
exhalado en función del tiempo espiratorio (curva volumen más cóncava (8,9).
/ tiempo) y la que relaciona los flujos en relación al volumen En la curva flujo-volumen los flujos entre el 100% y
pulmonar (curva flujo / volumen) (3,5). Es fundamental contar con 75% de la CV son dependientes del esfuerzo realizado y reflejan
ellas al interpretar los resultados, ya que nos indican la calidad la resistencia de la vía aérea central intratorácica (tráquea
distal, bronquios principales). La parte más distal de la curva es
del esfuerzo y nos orientan al tipo de alteración ventilatoria (6).
independiente del esfuerzo y refleja la resistencia de la vía aérea
Los 3 parámetros más importantes que mide la
más periférica (5).
espirometría son la Capacidad Vital Forzada (CVF), Volumen La capacidad vital lenta (CVL o CV) es el volumen
espiratorio forzado al primer segundo (VEF1), y la relación entre máximo que puede ser espirado lentamente después de una
ambos (VEF1/CVF) (7). Normalmente, en el primer segundo se inspiración máxima (Figura 2) (3). En una persona sana, sin
elimina la mayor parte del aire movilizable (cerca del 80% de la obstrucción bronquial, el valor de la capacidad vital realizada
CVF). Los flujos espiratorios forzados útiles son el medido a 50% en forma lenta, a la velocidad que espontáneamente elige el
de la CVF (FEF50) y entre el 25 y 75% de la CVF (FEF25-75) (5). paciente, no difiere de la realizada en forma forzada. En pacientes
con obstrucción bronquial esta última produce colapso de la vía
El flujo espiratorio máximo (FEM) es el mayor flujo alcanzado
aérea con aumento del volumen residual y por lo tanto el valor
a volumen pulmonar alto, y su utilidad radica en determinar la
de la CVF será menor que la CVL. Se menciona esta medición
calidad del esfuerzo inicial. por su utilidad en pacientes con enfermedad obstructiva severa
En la Figura 1 se muestran las curvas y variables que no logran realizar el esfuerzo para capacidad vital forzada,
espirométricas mencionadas. El volumen residual y la capacidad para precisar el volumen de aire que el paciente es capaz de
pulmonar total no son medibles con la espirometría. movilizar.
CONSIDERACIONES GENERALES.
Figura 1. Capacidad Vital Lenta (CVL)
ESPACIO FÍSICO, EQUIPO Y OPERADOR.
El lugar donde se realiza la espirometría debe cumplir

con los requisitos exigidos por la Sociedad Americana de Tórax
(ATS) y Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias
(ERS). La superficie mínima de la sala debe ser 2 x 3 metros, la
temperatura ambiental mínima 17° y máxima 40° C (10,11). La
habitación debe mantener un ambiente tranquilo. Debe contar
con pesa, estadiómetro y estación ambiental (termómetro de
temperatura ambiental, barómetro e higrómetro).
Equipo
Los espirómetros actuales son computarizados y miden
flujos, calculando los volúmenes. Pueden ser fijos o portátiles,
con sistema abierto o cerrado. El equipo debe contar con una
CI: Capacidad Inspiratoria. VRE: Volumen de Reserva Espiratorio. pantalla para visualizar las maniobras realizadas al momento del
examen, mostrar las curvas flujo/volumen y volumen/tiempo en
tiempo real, condición indispensable para la evaluación de la
INDICACIONES calidad del examen. Para obtener las mediciones los equipos
usan neumotacógrafos o sensores de flujo, siendo actualmente
Las indicaciones para realizar una espirometría los más utilizados (Figura 3):
estarán dirigidas al estudio de las patologías que afectan • Ultrasónico: mide el tiempo de tránsito de pulsos de
al sistema respiratorio, las que se pueden manifestar con ultrasonido, determinando la velocidad de flujo y el volumen.
patrones obstructivos, restrictivos o ambos. Como no permite Son muy precisos.
• Sensor de flujo o tubo Pitot: mide el flujo al medir la velocidad
medir VR, ni por lo tanto CPT, en caso de alteración restrictiva
a través de un punto dentro del tubo, y está conectado a un
u obstructiva con CVF disminuida, se debe realizar estudio de transductor de presión diferencial.
volúmenes pulmonares estáticos, mediante dilución de gases o • Tipo Fleisch o Lilly: miden la diferencia de presión del flujo
pletismografía para evaluar el componente restrictivo. laminar previo y posterior a pasar por una resistencia conocida.
Las indicaciones para realizar una espirometría en El software calcula volúmenes en base a este principio
pediatría se muestran en la Tabla 1. • Turbina: esta gira con el paso del aire espirado. La velocidad
de giro es registrada mediante sensor óptico, proporcionando los
valores de volúmenes y flujos. Debido al principio de medición,
existe controversia acerca de la exactitud de los registros.
(12,13).
Tabla 1. Indicaciones
INDICACIONES Figura 3. Sensores de flujo más utilizados

• Estudio de pacientes con síntomas y signos respiratorios
persistentes o recurrentes
• Estudio de pacientes con patologías que afecten en forma
secundaria el sistema respiratorio
• Evaluación de la respuesta broncodilatadora
• Evaluación de la hiperreactividad bronquial en pruebas
de provocación
• Estudio de enfermedades que afectan vía aérea central
• Control de la evolución y establecer pronóstico de
enfermedades respiratorias crónicas o recurrentes
• Evaluación de la respuesta a intervenciones terapéuticas
y/o programas de rehabilitación
• Evaluación del riesgo de procedimientos quirúrgicos
• Evaluación de los efectos de la contaminación en el
sistema respiratorio
• Investigación
CONTROL DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS. Controles biológicos

REQUERIMIENTOS MÍNIMOS Consiste en realizar el examen a personas sanas,
no fumadoras, de distinto sexo, talla y edad, generalmente
Los espirómetros deben cumplir con requisitos personal del laboratorio. Deben ser al menos a 3 sujetos,
mínimos, los que están establecidos y publicados en Chile y en realizando las mediciones una vez al mes. Se debe calcular
el extranjero (2,7,11,14,15). Se describen los más importantes promedio, desviación estándar (DS) y coeficiente de variación
en la Tabla 2. (CV = DS/promedio x 100) para VEF1 y CVF. Si los resultados
se encuentran fuera del promedio +/- 2DS, ± 5% o 100 ml se
requiere evaluación del equipo, de la calibración y de la técnica
Tabla 2. Requerimientos mínimos de los espirómetros
(6,14).
• Registro de tiempo espiratorio mínimo de 15 segundos. Personal

• Capacidad de medición de volúmenes de 0.5 a 8 litros en El examen será realizado por un profesional de la
salud capacitado y certificado en la técnica y que esté habilitado
condiciones BTPS, (temperatura corporal, presión
para trabajar con niños.
barométrica, saturación de vapor de H2O), con una El laboratorio debe contar con al menos un médico
precisión de ± 3% o 0.050 L (la que resulte superior). especialista en enfermedades respiratorias pediátricas a
• Capacidad de medir flujos entre 0 y 14 l/s con una cargo de supervisar el cumplimiento de normas de calidad del
laboratorio, de interpretar los resultados y emitir el informe.
sensibilidad de 200 ml/s.
• La resistencia total para un flujo de 14 l/s, debe ser Normas de higiene y control de infecciones (7)
inferior a 1.5 cmH2O/l/s; esta resistencia no debe El operador debe lavarse las manos antes y después
superarse con ninguna válvula, boquilla o filtro de atender a cada paciente, usar boquilla individual. Idealmente
insertado entre el sujeto y el espirómetro. utilizar filtro desechable para cada examen. Debe usarse filtro en
pacientes con fibrosis quística, tuberculosis, inmunosuprimidos
• Volumen mínimo detectable 30 ml
y portadores de enfermedades infectocontagiosas conocidas.
Además, en estos casos se aconseja realizar el examen en
instancias distintas que al resto de los pacientes.
CALIBRACIÓN CONSIDERACIONES DEL PACIENTE
Los espirómetros de flujo requieren de calibración Contraindicaciones (16)

diaria con una jeringa de 3 litros, debiendo obtenerse una Hay contraindicaciones absolutas y relativas para
exactitud de 15 ml o 0,5%. Se debe evaluar la linealidad, realizar una espirometría en niños, las que se muestran en la
inyectando los 3 litros de volumen, con 3-5 flujos distintos (entre Tabla 3.
2 y 12 litros/segundo) y el volumen medido para cada uno de los
flujos utilizados no debe variar más de 3% (± 90 ml).
El espirómetro debe ser calibrado por lo menos una Tabla 3. Contraindicaciones para realizar una espirometría en edad
vez al día cuando la temperatura sea estable, pero si ocurren pediátrica
variaciones diarias bruscas iguales o mayores a 3°C en menos
de 30 min, debe calibrarse nuevamente (9,10) (Figura 4). Relativas:
• Lesiones bucales
Figura 4. Comprobación de linealidad durante la calibración del equipo. Se
inyectan 3l de volumen con jeringa a flujos altos (negro), medianos (azul) y bajos
• Náuseas por uso de boquilla
(verde) • Dolor torácico sin causa precisada
• Cirugía torácica, abdominal, ocular y
otorrinolaringológica reciente
Absolutas:
• Neumotórax reciente o activo
• Infección activa
• Hemoptisis reciente o activa
• Falta de colaboración y / o comprensión
SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS que el paciente realizó su máximo esfuerzo

• Si se requiere curva flujo/volumen inspiratoria, al finalizar la
Antes de realizar la espirometría se debe suspender el espiración el paciente debe realizar nuevamente una inspiración
tratamiento broncodilatador, excepto que su médico indique lo forzada, hasta capacidad pulmonar total.
contrario, según la siguiente pauta (7): • En algunos pacientes es de utilidad recurrir a incentivos para
• ß2 adrenérgicos y anticolinérgicos de acción corta, por 4 a lograr esfuerzos aceptables.
8 horas
• ß2 adrenérgicos de acción prolongada, por 12 horas CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Y REPETIBILIDAD(2,19,20)
• ß2 adrenérgicos de acción ultra larga, por 24 horas
• Anticolinérgicos de acción prolongada, por 48 horas Se deben obtener al menos 3 maniobras aceptables
• No es necesario suspender los corticoides inhalados, y de estas se eligen 2 repetibles. En la Figura 5 se describen
antileucotrienos ni antihistamínicos previo al examen los criterios de aceptabilidad y las zonas de las curvas donde
deben observarse y en la Figura 6 se muestran ejemplos de
PREPARACIÓN DEL PACIENTE espirometrías que no cumplen con algunos de estos criterios.

Se debe realizar una breve historia clínica destinada a
precisar el diagnóstico, tratamiento utilizado, motivo del examen,
medicamentos en uso y detectar presencia de enfermedades Figura 5. Zonas de las curvas Flujo/Volumen y Volumen/Tiempo donde se
infecciosas. Se pesa y mide estatura. En sujetos con marcada analizan los criterios de aceptabilidad
deformidad torácica o en aquellos que no puedan ponerse de
pie, se mide envergadura (distancia medida desde la punta
de los dedos medios de ambas manos, mientras el paciente
mantiene las extremidades superiores extendidas al máximo en
forma horizontal, medida por la cara anterior del tórax).
El niño no debe acudir al examen en ayunas ni haber
realizado ejercicio vigoroso al menos 30 minutos antes.
El operador debe explicar al niño, en forma simple, la
técnica para realizar el examen y luego demostrar la maniobra
de espiración forzada.
CONSIDERACIONES
• El examen se realiza de preferencia de pie, aunque puede

ser sentado
• De preferencia debe usarse pinza nasal, aunque no es
obligatorio (17).
• Se pueden emplear programas de incentivo, lo que se debe 5A. Curva Flujo / Volumen:
evaluar individualmente ya que su efectividad es variable (18). 1. Volumen de extrapolación retrógrada (VER) menor a 150 ml o 5% de la
• En escolares y adolescentes se recomienda un mínimo de 3 y CVF.
un máximo de 8 maniobras. 2. Ascenso rápido.
3. Flujo Espiratorio Máximo (FEM) definido.
MEDICIONES 4. Descenso suave sin artefactos debidos a cierre de glotis, tos, esfuerzo
espiratorio variable o evidencias de fuga de aire alrededor de la boquilla.
Ejecución de Maniobra de Capacidad Vital Forzada 5. Final en volumen residual, llegando al eje x.
• El paciente se conecta a la boquilla del espirómetro y se
ocluye la nariz con pinza nasal (puede no utilizarse). 5B. Curva Volumen / Tiempo:
• Luego respira a volumen corriente por 2 a 5 ciclos (espirómetro 1. Volumen de extrapolación retrógrada (VER) menor a 150 ml o 5% de la
con circuito cerrado). CVF.
• Se le solicita una inhalación rápida hasta llenar completamente 6. Ascenso parejo.
de aire los pulmones (capacidad pulmonar total). 7. Tiempo espiratorio según lo descrito en el texto, o meseta.
• Sin pausa al final de la inspiración debe luego espirar con
toda la fuerza y velocidad posible hasta sacar todo el aire, sin
detenerse, por al menos 3 segundos en niños de 6 a 10 años,
y más de 3 segundos en niños mayores de 10 años (7). Si este
tiempo espiratorio no se logra se exige una meseta de al menos
1 segundo en la curva volumen / tiempo. Hay que asegurarse de
Figura 6. Curvas no aceptables.
A.: Volumen de extrapolación retrógrada aumentado y cese brusco de la espiración. B.: Tos durante la espiración.
La presencia de la “joroba o rodilla del adolescente” no

Tabla 4. Criterios de repetibilidad para definir grado de calidad de
es infrecuente, debe considerarse como un fenómeno aceptable.
espirometrías realizadas en escolares y adolescentes (7, 20)
Se debería a un “enlentecimiento” transitorio del flujo espiratorio
debido a una “disminución” transitoria del esfuerzo realizado por
Grado
el paciente (21) (Figura 7) calidad Criterio
A ≥ 3 Test aceptables con repetibilidad ≤ 150 Ml

Figura 7. Curva flujo / volumen con “joroba”
B ≥ 2 Test aceptables con repetibilidad ≤ 150 mL
C ≥ 2 Test aceptables con repetibilidad ≤ 200 mL
D ≥ 2 Test aceptables con repetibilidad ≤ 250 mL
E 1 test aceptable
F Ningún test aceptable
RESPUESTA A BRONCODILATADOR
Para evaluar la respuesta a broncodilatador se

Para considerar las maniobras repetibles debe haber utiliza salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida con
una diferencia menor a 150 ml y/o 5% entre las 2 mejores CVF aerocámara valvulada, realizando 4 inhalaciones de 100 μg cada
y entre los 2 mejores VEF1. En la Tabla 4 se muestran los grados una, separadas por 30 segundos. Quince minutos después se
de calidad para espirometrías en escolares y adolescentes, los repiten las maniobras descritas para CVF (22).
cuales se basan en estos criterios (20). Se asume el cumplimiento En situaciones especiales se puede evaluar la
de los criterios de aceptabilidad previo a evaluar los criterios de respuesta a bromuro de ipratropio aplicando 4 inhalaciones de
repetibilidad. 20 mcg y evaluar la respuesta en 30 minutos (7).
INFORME ESPIROMÉTRICO
Figura 8. Distribución de normalidad y sus límites.
Generalidades
• El informe espirométrico debe incluir los datos del paciente

(nombre, fecha de nacimiento, edad, peso, talla), fecha y lugar
de realización del examen, especificar el equipo utilizado, tipo y
dosis de broncodilatador y valores de referencia utilizados.
• Dejar constancia de la posición en la que se realizó la
espirometría (de pie o sentado) y si se utilizó o no pinza nasal.
• Se debe informar los valores absolutos de la mejor curva (la
que tenga la suma más alta de CVF y VEF 1 pre-broncodilatador).
• Debe detallarse en el informe los siguientes valores: CVF, VEF 1,
VEF 1/CVF y FEF 25-75. El informe debe considerar los rangos de
normalidad basándose en Percentil 5 o z score. Se recomienda
no utilizar el porcentaje del teórico para su interpretación.
• Consignar el tiempo espiratorio. Valor predicho (o teórico): es un valor absoluto y corresponde al promedio
• El volumen extrapolado (VER) en valor absoluto y/o porcentaje del valor de referencia. Se ubica en Percentil 50 o z score 0 o 0 Desviaciones.
de la CVF puede consignarse (18,22). Estándar (DE).
• También se debe incluir los valores obtenidos después de z score: muestra a cuantas unidades de DE se ubica el valor medido en el
la inhalación de broncodilatador y su cambio, expresado como paciente con respecto al valor teórico promedio.
LIN: valor absoluto que representa al límite inferior de normalidad (P5), se
porcentaje, respecto del valor basal.
corresponde con el z score (DS) de – 1,64.
• Los trazados flujo-volumen y volumen-tiempo deben ser
incluidos en el informe, imprimiendo la mejor curva. Es
fundamental una visualización detallada de ambas curvas previo En caso que el espirómetro no cuente con estas
fórmulas multiétnicas puede accederse a la aplicación de
a emitir el informe
escritorio de Global Lung Initiative para su interpretación
(http://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-function-
initiative.aspx). La Figura 9 es un ejemplo de análisis utilizando
Valores de referencia esta planilla de cálculo.
Los valores obtenidos en las variables espirométricas

Figura 9. Ejemplo de cálculos para la interpretación según GLI.
dependen de factores como edad, peso, género y etnia, siendo
el más determinante la talla (25,26). Existe consenso en nuestro
país que ya no debe usarse valores teóricos de Knudson et
al ya que subestiman los resultados (27,28). Los patrones
teóricos de Gutiérrez 1997 aún están vigentes, sin embargo la
recomendación actual de la Sociedad Chilena de Neumología
Pediátrica es usar los valores teóricos de la Global Lung Initiative
(GLI) publicados el año 2012 (20, 29, 30). Estas ecuaciones se
basan en 97.759 mediciones realizadas en hombres y mujeres
sanos, de 3 a 95 años de edad, obtenidas en más de 70 países
que corresponden a 4 grupos étnicos (30). Tiene la ventaja de
ser una ecuación aplicable a lo largo de la vida del paciente,
por lo tanto no se producen los “saltos” al cambiar de fórmula
predictiva cuando cambia la edad del paciente.
Para interpretar los resultados se introduce el z score,
método estadístico que describe qué tan lejos del promedio
teórico normal se ubica el valor que obtuvo el paciente. El z Paciente hombre, 12 años, talla 156 cm. En la parte superior de la figura
score es un puntaje de desviación estándar, por eso en algunos se muestran los valores basales de la relación VEF1/CVF, valores de VEF1
y FEF25-75 por debajo del LIN (expresados como valores absolutos), los
espirómetros y textos los expresan como unidades equivalentes que equivalen a -2,76, -1,91, -1,87 DE o z score del promedio teórico
(20). El resultado de la variable espirométrica estará alterado respectivamente. Luego de recibir broncodilatador todas las variables se
si se ubica bajo el límite inferior de normalidad (P5), lo que normalizan (se ubican sobre -1,64 DE o z score). En la parte inferior de la
corresponde a estar bajo – 1,64 z score. (Figura 8) (4,20, 30, figura se grafican estos hallazgos (las flechas indican el z score pre y post
broncodilatador para cada variable).
31).
Interpretación Disminución de flujos espiratorios forzados (FEF25-75):

Antes de definir si existen alteraciones espirométricas este índice se deriva de la curva volumen / tiempo, depende
y emitir el informe, se debe asegurar el cumplimiento de los del volumen pulmonar (CVF en la espirometría, la que a su vez
criterios de aceptabilidad y repetibilidad (2, 5, 14, 15). depende del tiempo espiratorio), y tiene estrecha relación con la
Se considera normal una espirometría cuyos parámetros se presión de retracción elástica pulmonar, la cual está disminuida
encuentran sobre -1,64 desviación estándar (o z score) de su en niños con enfermedad pulmonar obstructiva moderada a
promedio teórico. Este valor corresponde al Percentil 5 (5, 10, severa (32). Es un parámetro muy variable, cuyos valores de
19, 20, 21). referencia están realizados en individuos sanos, a volúmenes
Para interpretar el tipo de alteración ventilatoria en la pulmonares más altos que la del paciente obstructivo, por lo que
espirometría se debe seguir un algoritmo. En primer lugar hay su interpretación no es confiable.
que observar la relación VEF 1/CVF, si está bajo el LIN se tratará En estudios realizados en adultos y niños se ha
de una alteración obstructiva. Si está por encima se trata de una demostrado que la interpretación del FEF 25-75 no agrega valor al
espirometría normal o restrictiva si además la CVF se ubica por informe espirométrico y puede generar informes falsos, por lo
debajo del LIN (Figura 10). Para interpretar la variable VEF 1/ que ya no se recomienda informar como alteración ventilatoria
CVF se debe considerar la relación en valor absoluto y no como obstructiva mínima cuando se encuentra solo el FEF 25-75 bajo el
porcentaje del predicho, la que se sugiere eliminar del informe LIN (33).
(20). En pediatría se observa con frecuencia una
espirometría normal con FEF 25-75 bajo LIN. Si esto va asociado
a una curva flujo / volumen de forma cóncava, que luego
de administrar broncodilatador cambia a recta o convexa y
Figura 10. Algoritmo para interpretación de espirometría. muestra una respuesta significativa (más del 30% siempre
que sea medida a isovolumen, es decir una CVF pre y post
broncodilatador sin cambio mayor de 5%), es muy probable que
sea la manifestación de una alteración ventilatoria obstructiva.
Se sugiere dejar constancia del hallazgo en el informe y dejar su
interpretación para el médico que solicita el estudio.
Evaluación de la severidad de las alteraciones

espirométricas
Tradicionalmente se usó el porcentaje con respecto
al predictivo para clasificar la severidad del compromiso
ventilatorio. Pero estos rangos de porcentajes se han
determinado arbitrariamente según la edad, sin considerar la
distribución normal de las variables. Se sugiere actualmente
usar el valor de z score para evitar los sesgos por edad, género
y talla.
Para la categorización de la severidad de las
alteraciones obstructivas se usa el valor del VEF 1. Cuando la CVF
Las alteraciones pueden ser: está disminuida solo se informa como limitación restrictiva, sin
1. Limitación ventilatoria restrictiva: Se caracteriza por categorización, ya que para conocer su severidad se debe medir
presentar la relación VEF 1/CVF normal o aumentada con CVF volúmenes pulmonares totales (7, 20). En la Tabla 6 se muestra
disminuida, el VEF 1 puede estar proporcionalmente disminuido. la clasificación de severidad según porcentaje, y la actual según
Si aparece disminución del FEF 25-75 se recomienda solo dejar rango de z score (22, 34).
constancia. Si es una alteración restrictiva pura no debiera
observarse un cambio significativo con el broncodilatador.
2. Limitación ventilatoria obstructiva: Se caracteriza por una Tabla 5. Clasificación de severidad de la obstrucción según Z-score y
relación VEF 1/CVF disminuida, con o sin VEF 1 disminuido. porcentaje del predicho de VEF1.
3. Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida:
Se caracteriza por disminución de la relación VEF 1 / CVF,
disminución del VEF 1, y además de la CVF, que puede o no
modificarse después del uso de broncodilatador. Este patrón se
puede observar en una obstrucción bronquial moderada a severa,
o cuando simultáneamente existe una alteración obstructiva
y restrictiva. Para diferenciar estas dos situaciones se deben
estudiar los volúmenes pulmonares totales, con pletismografía
o dilución de gases.
Informe respuesta a broncodilatador del esfuerzo, pero la porción inspiratoria es totalmente esfuerzo
Se considera respuesta broncodilatadora significativa dependiente.
al aumento del 12% para VEF 1 y/o 30% para FEF 25-75 (para este El análisis de la curva flujo/volumen es de gran utilidad
último la medición post broncodilatador debe ser a isovolumen, para el diagnóstico de la obstrucción de vía aérea central intra
es decir una CVF que no muestre más de 5% de diferencia con o extratorácica, para la identificación de alteraciones de vía
respecto a su medición basal) (22). aérea pequeña y como ya se describió, para evaluar la calidad
En el caso de una espirometría basal con limitación de la maniobra. Ciertas patologías tienen curvas características.
obstructiva, si luego de recibir broncodilatador los valores tienen Su interpretación se basa fundamentalmente en el análisis de
cambio significativo y se normalizan, se recomienda utilizar su forma. Los valores absolutos de los flujos presentan gran
el término “reversible”. Si se observa un cambio significativo variabilidad, por lo que ya no se recomienda utilizar la relación
y la espirometría no se normaliza se sugiere concluir como FEF 50/FIF 50 para diferenciar una obstrucción variable intra de
“parcialmente reversible”. Si los valores basales son normales extratorácica.
y se observa un aumento significativo de la CVF, VEF 1 o FEF 25-75 Al analizar la forma de la curva es posible distinguir
después del broncodilatador, se debe consignar esta respuesta.
algunos patrones patológicos característicos (Figura 12):
Frecuentemente cuando hay un patrón obstructivo de vía aérea
periférica, se observa la fase espiratoria de la curva flujo-
Obstrucción variable de la vía aérea central extratorácica.
volumen de forma cóncava, la que pasa a ser recta o convexa
Se caracteriza por una disminución de los flujos
luego del broncodilatador cuando hay respuesta (Figura 11).
inspiratorios, observándose un apla-namiento de la fase
inspiratoria de la curva. Esto se debe a la dificultad que opone
este seg-mento de la vía aérea a la entrada de aire hacia los
Figura 11. Forma de la curva Flujo/Volumen basal y luego del broncodilatador.
pulmones sin oponerse a la espiración nor-mal. Esta curva
puede verse en pacientes con paresia de cuerdas vocales,
malacia de tráquea extratorácica, estenosis subglótica leve.
Obstrucción variable de la vía aérea central intratorácica.

Se caracteriza por una disminución de los flujos
espiratorios, tanto dependientes como independientes de
esfuerzo, con lo que la curva espiratoria se observa "decapitada".
La fase inspiratoria de la curva es normal. Se puede observar en
pacientes con traqueo y/o broncomalacia de bronquios fuente.
Debido a la debilidad cartilaginosa de sus paredes, o a alteración
de la pars membranosa en la espiración se produce un colapso
A: la fase espiratoria de la curva prebroncodilatador es cóncava (roja). Luego
el cual determina disminución del flujo espiratorio
del broncodilatador desaparece la concavidad (azul).
B: ambas curvas espiratorias pre y post broncodilatador (roja y azul
respectivamente) cóncavas. En este ejemplo no se observó respuesta al Obstrucción fija de la vía aérea central.
broncodilatador. Se caracteriza por reducción en los flujos inspiratorios
y espiratorios, en igual proporción, con lo que la curva adquiere
una forma rectangular. Ejemplos: compresión extrínseca de
ANÁLISIS DE LA FORMA DE LA CURVA FLUJO-VOLUMEN (2) tráquea, estenosis subglótica moderada a severa.
Corresponde a la representación gráfica de los flujos Obstrucción bronquial periférica difusa.

forzados espiratorios e inspiratorios en relación al volumen Se caracteriza por una disminución de los flujos
pulmonar. Está formada por una fase espiratoria, de forma espiratorios independientes del esfuerzo, observándose una
triangular, y una inspiratoria de forma semicircular. Como ya fue forma cóncava en la parte descendente de la curva espiratoria.
descrito anteriormente, una curva flujo-volumen normal (Figura La fase inspiratoria es normal. Cuando la obstrucción es severa
1) tiene un rápido incremento del flujo espiratorio hasta llegar también se pueden comprometer los flujos dependientes
al flujo máximo (FEM) y luego declina gradualmente hasta llegar
del esfuerzo, observándose una curva espiratoria pequeña y
a “0”. Sólo la primera parte de la curva espiratoria depende
cóncava.
Figura 12. Ejemplos de alteraciones de curva Flujo/Volumen.
A. Obstrucción variable de vía aérea intratorácica en un paciente con traqueobroncomalacia

B. Obstrucción fija de vía aérea central causada por tumor de tiroides
C. Alteración obstructiva de vía aérea distal en asmático
COMENTARIO FINAL Function Tests in Clinical Practice. In S.D. Davis et al. (eds.),
Diagnostic Tests in Pediatric Pulmonology, chapter 7, pages
La espirometría es un examen relativamente simple 109-180
de realizar y los equipos son fáciles de conseguir. Sin embargo 6. Gardner R, Clausen L, Crapo R, Repler G, Hankinson J,
el técnico debe conocer la fisiología y fisiopatología, la técnica, Johnson R et al. Quality assurance in Pulmonary Function
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Infección letal por adenovirus. Presentación de un caso Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 52 - 54
INFECCIÓN LETAL POR ADENOVIRUS. PRESENTACIÓN DE UN CASO

LETHAL INFECTION FOR ADENOVIRUS. CASE REPORT
Dr. Yuri Zuleta M. 1, Dra. Pamela Martínez B. 2, Dra. María Cristina Patarroyo G. 3, Dra. Marcela Concha V. 3, Dr. Víctor Monreal E 3.
1. Pediatra Intensivista. Unidad de Paciente Crítico Pediátrico. Clínica Indisa y Hospital Roberto del Río.
2. Pediatra especialista en Enfermedades Respiratorias Pediátricas. Clínica Indisa y Hospital de La Florida.
3. Pediatra Intensivista. Unidad de Pacientes Crítico Pediátrico. Clínica Indisa.
ABSTRACT
Adenovirus (ADV) can cause serious, localized or disseminated, sometimes lethal disease. There is no specific treatment, only
support management according to requirements and severity of disease. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has been used
in severe ADV infection. Cidofovir has been reported as a therapeutic option. This case reports a lethal case of ADV respiratory infection
despite the treatment with cidofovir an ECMO.
Keywords: Adenovirus Infections Human, Extracorporeal Membrane Oxygenation, viral load.
RESUMEN
El adenovirus (ADV) puede causar infección respiratoria grave, localizada o diseminada y letal en pacientes susceptibles. No
existe terapia específica, solo de soporte según requerimientos y gravedad. En este sentido el manejo con oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO) ha sido utilizado en niños con infección grave por ADV. Si bien no existe terapia específica actual se ha reportado
uso de cidofovir que ha ganado espacio como posibilidad terapéutica en caso de enfermedad grave. Se presenta el caso clínico de un
paciente que cursó con infección letal por ADV a pesar del tratamiento de soporte con ECMO y el tratamiento con cidofovir.
Palabras clave: Infecciones por Adenovirus Humanos, Oxigenación por Membrana Extracorporea, carga viral.
El adenovirus (ADV) tiene al menos 55 serotipos adenovirus, siendo el tercer virus en frecuencia entre pacientes
implicados en patología en humanos. Puede causar infección pediátricos que requieren ECMO, pero con la peor sobrevida
a cualquier edad, pero más del 80% se presentan en menores (25%)(1).
de 5 años. Típicamente, genera enfermedad autolimitada Se han probado fármacos como ribavirina o
respiratoria o enteral en pacientes inmunocompetentes, pero inmunoglobulina endovenosa en pacientes inmunosuprimidos,
puede ocasionar enfermedad grave localizada o diseminada, sin éxito consistente. También se reporta uso de cidofovir,
incluso letal, especialmente en neonatos, lactantes menores y que es un análogo de la cistidina y el difosfonato, con amplio
niños transplantados de células hematopoyéticas o de órganos espectro de acción in vitro e in vivo contra una gran variedad
sólidos (1,2,3). de virus, incluyendo los virus herpes y los adenovirus. Una vez
Los serotipos 3, 7, 7a y 21 son los más relacionados internalizado por endocitosis, ejerce su acción como inhibidor
con infecciones respiratorias bajas, enfermedad sistémica, y con competitivo y sustrato alternativo en la reacción de la DNA
secuelas pulmonares (4). polimerasa viral, lo que le ha permitido ganar un espacio
No se cuenta con terapia específica, en enfermedades como terapia en pacientes con infecciones graves por ADV(5).
graves se intenta dar soporte de acuerdo a los requerimientos. El El mayor efecto adverso del Cidofovir es la nefrotoxicidad. La
manejo con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha hiperhidratacion, y la administración conjunta de probenecid, un
sido reportado como parte del soporte en infecciones graves por ácido orgánico que actúa como competidor del Cidofovir para
el transportador, tienen un efecto nefroprotector(6). Su eficacia
ha sido limitada, manteniéndose una mortalidad elevada en los
Correspondencia:
Dra. Pamela Martínez
pacientes con infección diseminada por adenovirus (5)(6).
Clínica Indisa. Av Santa Maria 1810 Providencia. Se presenta el caso clínico de un paciente que cursó
(+569) 23625555 con infección letal por ADV a pesar del soporte con ECMO y el
pa.martinezb@gmail.com tratamiento con cidofovir.
CASO CLÍNICO con respuesta documentada al antiviral (9). En este sentido

nuestro caso presenta algunas aristas exclusivas. No se canuló
Paciente masculino de 7 meses, prematuro de en ignorancia de su etiología (ADV confirmado) por lo que se
31 semanas, sin displasia broncopulmonar diagnosticada. intentó extremar su manejo pre ECMO. Se confirmó una carga
Hospitalizado por dificultad respiratoria, fiebre y decaimiento. viral inusualmente alta de inicio (> a 20 millones de copias,
Con apoyo de oxigenoterapia hasta 1 L/min que se logra “inusual” aun con lo inusual que es objetivar esta carga), y si
suspender al 6º día, sin embargo, ese día presenta fiebre y bien respondió a cidofovir, la carga viral nunca se negativizó
dificultad respiratoria. En exámenes destacan: leucocitosis de (con 3 “tandas” de dosis de cidofovir), lo que si se ha observado
43000 con desviación izquierda, PCR: 63 mg/L y radiografía en otros casos, aunque no necesariamente con mejor resultado
torácica con condensación en lóbulo superior derecho e inferior final.
izquierdo (no se cuenta con imagen). Se inician antibióticos La falla renal secundaria al fármaco podría ser influido
(ceftriaxona y cloxacilina), sin mejoría. Con el antecedente de por otro hallazgo inusual, un recuento de linfocitos especificos
haber sido contacto de ADV intrahospitalario se realiza PCR ADV de cero. No sabremos si esta es una condición previa del menor
que resulta positiva. Evoluciona grave con síndrome de distres o secundaria a su patología y manejo.
respiratorio agudo (SDRA) por lo que es trasladado a unidad Debido a que la enfermedad invasiva grave por
de paciente crítico donde se intuba y conecta a ventilación ADV tiene mal pronóstico de sobrevida y son pocos casos,
mecánica convencional. Evoluciona con acidosis respiratoria creemos que sería muy relevante compartir las experiencias
e hipoxemia y se decide paso a ventilación de alta frecuencia de los distintos centros. En nuestra opinión se debería seguir
(VAFO), con mala respuesta (índice de oxigenación (IO) de 33,7) ofreciendo ECMO, TRRC y antiviral a estos pacientes, quizás con
solicitándose traslado aéreo a nuestra unidad para eventual más precocidad, sobre todo si no hay inmunodeficiencias y con
conexión a ECMO. Ingresa con hipoxemia severa refractaria el mejor manejo que puede otorgar la experiencia compartida,
a VMC, VAFO y óxido nítrico inhalado (iNO) (Figura 1) por lo antes de determinar que esta patología excluye una alternativa
que se conecta a ECMO veno arterial (V-A). Se mantiene con terapéutica que es costosa en lo material y humano.
esquema antibiótico empírico con vancomicina meropenem.
Durante manejo en ECMO se apoya con terapia de reemplazo
Figura 1. Neumotórax izquierdo con eversión de hemidiafragma. Extensos
renal contínua (TRRC). Hemocultivos y cultivos de secreción focos de condensación en lóbulo superior derecho y lóbulo inferior izquierdo
endotraqueal fueron negativos. Se cuantifica carga viral con broncograma aéreo.
de ADV con más de 20 millones de copias. Destaca además
ausencia (recuento 0) de linfocitos B y linfocitos natural killer.
Se decidió uso de Cidofovir, completando 3 dosis, asociado a
probenecid e hiperhidratación. Desde primera dosis se observa
caída de la carga viral pero sin negativizar. Presenta injuria
renal aguda secundaria a cidofovir manteniendo TRRC. Se logra
retirar ECMO a los 16 días a VMC con parámetros considerados
protectores, pero evoluciona con progresión de daño pulmonar,
falla multiorgánica, nuevamente a falla respiratoria catastrófica
a pesar de VMC, VAFO e iNO. Hemodinámicamente inestable
con apoyo de drogas vasoactivas, TRRC y antibióticos de amplio
espectro, presenta 2 paros cardiorrespiratorios que responden
a reanimación. Evoluciona muy lábil e inestable con acidosis
respiratoria y metabólica refractaria a múltiples cambios en
estrategias ventilatorias, finalmente presenta asistolia y fallece.
DISCUSIÓN
Existe documentada resistencia en el mundo a

conectar a ECMO a pacientes con enfermedad grave por
ADV, por su elevada mortalidad con o sin soporte ECMO, falta
de tratamiento etiológico efectivo y su asociación con falla
multiorgánica (7). Sin embargo se postula que la combinación
de ECMO y TRRC podría favorecer la evolución del SDRA
asociado a la enfermedad por ADV (8). Hay reporte de casos Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
de sobrevida de pacientes manejados en ECMO y con cidofovir;
aunque la experiencia nacional ha mostrado mal pronóstico aún
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infections in pediatric hematopoietic stem cell transplant Literature Review. Journal of Intensive Care Medicine
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Características y seguimiento de 38 casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá–Colombia Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 55 - 59
CARACTERÍSTICAS Y SEGUMIENTO DE 38 CASOS DE BRONQUIOLITIS

OBLITERANTE POST-INFECCIOSA EN BOGOTÁ - COLOMBIA
CHARACTERISTICS AND FOLLOW UP OF 38 POST-INFECTIOUS BRONCHIOLITIS OBLITERANS
CASES IN BOGOTÁ – COLOMBIA
Dr. Santiago Ucrós R. 1,2, Dra. Sandra Patricia Quiroga D. 2, Dra. Margarita Martínez D. 2,Dra. Andrea del Pilar Méndez G. 2,
Dra. Laura María Camacho A 2.
1. Departamento de Pediatría – Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá, Colombia.
2. Clínica de Neumología Pediátrica de Compensar – Bogotá, Colombia.
ABSTRACT
Post-infectious bronchiolitis obliterans (PIBO) is a chronic obstructive bronchial disease that develops after a viral respiratory
infection, acquired before 2 years of age. In Bogotá, Colombia our group published in 2017 the description and follow-up of 21 cases of this
pathology. The purpose of this publication is to describe the evolution of 38 children with PIBO living in Bogotá, Colombia at 2640 m above
sea level, with an average of 6.5 years of follow-up. The estimated prevalence of PIBO in the population group in the group studied here
was at least 1 case per 10,526 children under 15 years of age. The highest frequency of oxygen dependence and pulmonary hypertension
are highlighted in this group of children living at high altitude..
Keywords: bronchiolitis obliterans, bronchiolitis, children, altitude, respiratory function tests, pulmonary hypertension.
RESUMEN
La bronquiolitis obliterante post-infecciosa (BOPI) es una enfermedad bronquial obstructiva crónica, que se desarrolla luego
de una infección respiratoria viral, adquirida antes de los 2 años de vida. En Bogotá, Colombia nuestro grupo hizo en al año 2017 la
descripción y seguimiento de 21 casos de esta patología. La presente publicación tiene como objetivo describir la evolución de 38 niños
con BOPI que viven en la ciudad de Bogotá a 2640 m sobre el nivel del mar, con un segumiento de 6.5 años en promedio. Se calcula que
la prevalencia de la enfermedad en el grupo poblacional de donde se refieren estos casos, es de al menos 1 caso por 10.526 menores de
15 años. Se destacan la mayor frecuencia de oxigeno dependencia e hipertensión pulmonar en este grupo de niños que viven a gran altura.
Palabras clave: bronquiolitis obliterante, bronquiolitis, niños, altura, pruebas de función respiratoria, hipertensión pulmonar.
INTRODUCCIÓN más de un caso, hasta que nuestro grupo reportó en el año 2017
el seguimiento de 21 pacientes (13,14). Desde esa publicación
La bronquiolitis obliterante post-infecciosa (BOPI) tenemos 17 casos nuevos y un tiempo de seguimiento más
es una enfermedad bronquial obstructiva crónica que se prolongado. Estos datos y su análisis se presentan en este
produce como secuela de una infección respiratoria viral artículo.
adquirida en los primeros 2 años de vida, siendo el adenovirus
(ADV) el microorganismo más frecuentemente asociado a su MÉTODO
desarrollo(1,2). La BOPI ha sido descrita en América, Asia,
Los pacientes fueron referidos por sus pediatras a
Europa, y Oceanía, pero tiene una distribución desigual en el
la Clínica de Neumología Pediátrica de Compensar-EPS, la que
mundo siendo llamativa su mayor frecuencia en Brasil, Argentina
tiene a su cargo el cuidado de la salud de alrededor de 400.000
y Chile(1-12). En Colombia no se habían hecho publicaciones de menores de 15 años en la ciudad de Bogotá. Cuando un caso
respiratorio es de alta complejidad es remitido a esta clínica que
Correspondencia: realiza 600 consultas de la especialidad al mes.
Dr. Santiago Ucrós El diagnóstico de BOPI se realizó por el antecedente
Departamento de Pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá,
de un evento de bronquiolitis de evolución tórpida antes de los
Bogotá, Colombia.
Av 9 # 116-20, Consultorio 606, Bogotá, Colombia 2 años de vida, llevando a una enfermedad pulmonar crónica
e-mail: santiago_ucros@yahoo.com con síntomas persistentes y exacerbaciones frecuentes,
Tel: 571 2152697 requerimiento prolongado de oxígeno y TAC de tórax con
presencia de patrón en mosaico de perfusión y obstrucción que RESULTADOS

no se normalizó después de la administración de broncodilatador
en la espirometría de los niños mayores de 6 años que pudieron Entre enero de 2014 y diciembre de 2018
realizarla (1,2,15). Se excluyeron niños prematuros por debajo encontramos 38 casos de BOPI, es decir 7.6 por año. La edad
de 36 semanas, los que tuvieron patología respiratoria neonatal y promedio del evento inicial fue de 8 meses; 24/37 (65%)
los que presentaban patologías cardiopulmonares y neurológicas tuvieron asistencia ventilatoria invasiva en dicho episodio y
crónicas. En todos los pacientes se descartó fibrosis quística con 30/38(79%) de los casos correspondieron al sexo masculino.
base en la historia clínica y al menos un estudio de electrolitos No hubo un predominio de alguna época del año en particular.
en sudor negativo. El tiempo de seguimiento promedio fue de 6.5 años. En la tabla
La recolección de la información tuvo dos elementos, 1 se pueden observar los valores iniciales de la espirometría y
uno prospectivo a partir del momento en que se hizo el diagnóstico la curva de flujo/volumen en 18 pacientes mayores de años, el
y uno retrospectivo en el que se recabó la información previa al primer estudio funcional se hizo en promedio 5.8 años después
momento del mismo. Se recogió la información desde el punto del evento inicial.
de vista demográfico, de seguimiento clínico, de pruebas de En 7/18 casos el VEF1 revirtió en 12% o más, pero
función pulmonar (espirometría y curva de flujo/volumen a partir sin normalizarse. En siete pacientes se hizo una segunda
de los 6 años de edad). espirometría 23 meses después de la primera, sin que se
Las pruebas de función pulmonar fueron realizadas en encontraran cambios estadísticamente significativos en estos
el laboratorio de la Fundación Neumológica Colombiana, centro valores (Figura 1).
acreditado por la Secretaría de Salud de Bogotá. Se utilizaron los En algún momento de su evolución 15/34 (44%) de los
valores de referencia de Polgar y para la interpretación se siguió casos tuvieron una presión pulmonar sistólica superior
la normativa conjunta de la American Thoracic Society/European a 40 mm Hg.
Respiratory Society (16,17). En cuanto al TAC de tórax había presencia de
La presión pulmonar se estimó por ecocardiografía, bronquiectasias en 13/38 (34%); en la figuras 2 se observan
imágenes típicas de BOPI de nuestros pacientes. En su última
esta medición se hizo rutinariamente dada la alta prevalencia de
evaluación 18/38 (47%) niños eran oxigeno dependientes. En 34
hipertensión pulmonar (HTP) de los niños con BOPI a la altura
casos obtuvimos datos de antropometría encontrando talla baja
de Bogotá; se excluyeron mediciones de la presión pulmonar
en 1 caso y un IMC bajo en 7/34 casos (21%). Con frecuencia los
hechas en episodios de exacerbación de la enfermedad, se
pacientes tuvieron rehospitalizaciones, a veces con necesidad
consideró que existía HTP cuando la presión pulmonar sistólica
de ventilación mecánica. Recibieron además múltiples
era superior a 40 mm de Hg que es el punto de corte que se
medicamentos, entre ellos broncodilatadores, corticoides
utiliza habitualmente a la altura de Bogotá (14,18). inhalados y sistémicos y antibióticos. No hubo ningún caso de
La saturación de oxigeno fue monitorizada tanto en el hogar mortalidad durante el seguimiento.
como en la consulta, se consideró indicada la administración de Podemos estimar la prevalencia de BOPI en al menos
oxígeno permanente en los pacientes que tenían saturaciones 1/10.526 teniendo en cuenta que tenemos 38 casos en una
habituales por debajo del 90%, teniendo en cuenta la altura de base poblacional de 400 mil menores de 15 años.
Bogotá (19,20).
Para el análisis antropométrico se utilizaron las curvas
para la población colombiana publicadas por Durán et al en 2016
(21). Se consideró que la talla era baja cuando la relación talla/ Figura 1. Seguimiento de la función pulmonar en 7 pacientes con BOPI en
edad estaba por debajo de 3DE y el peso bajo cuando el índice Bogotá, Colombia 2014 - 2018
de masa corporal (IMC) estaba por debajo de 2DE.
Para saber si existían diferencias estadísticamente significativas
entre el primer y el último dato de las pruebas de función
pulmonar se aplicó la prueba de Shapiro Wilk reducida para
determinar si las medidas de ambas variables presentaban o no
distribución normal, dado que prestaron distribución normal se
aplicó la prueba T pareada. Se utilizó para el análisis el software
libre R V5.3 de Julio de 2018.
Este estudio sigue los lineamientos de la Declaración
de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y de la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia sobre
investigación con seres humanos. De acuerdo a esta resolución,
esta investigación se considera de riesgo inferior al mínimo,
ya que no implica ninguna intervención sobre los pacientes.
Los padres de los niños dieron consentimiento verbal para
que la información suministrada se utilizara con propósitos de Tiempo de seguimiento en promedio de 23 meses. Promedio de valores
iniciales vs valores finales.
investigación.
DISCUSIÓN los casos no había información sobre la identificación de dichos

agentes.
Aunque la BOPI es una patología conocida en Colombia En la BOPI así como en otras neumopatías crónicas hay
no existían reportes formales de la enfermedad en la literatura, un incremento en el consumo energético, nosotros encontramos
excepto la de un caso único en el año 2012, hasta nuestra que en un 21% de los casos el IMC estaba por debajo de
publicación del año 2017 (12,14). En la tabla 2 se relacionan 2DE, dato similar al de un estudio realizado en Brasil, donde
17 de las series con mayor número de casos publicadas entre
se encontró que el 21.7% de 57 pacientes con BOPI estaban
los años 2000 y 2018 destacándose el hecho de que la que aquí
desnutridos (33).
presentamos ocupa el quinto lugar (4, 5, 7, 9, 10, 12, 14, 22-29).
Es posible que en otros países de la región andina de Suramérica Hasta donde tenemos información este es el primer
ocurra la misma situación, es decir que la enfermedad exista estudio que hace una aproximación a la prevalencia de la BOPI.
pero que no se haya hecho visible en la literatura médica.
Hasta donde tenemos información este es el primer estudio que
permite estimar la prevalencia de la BOPI en Bogotá Colombia,
que fue de al menos 1/10.256 menores de 15 años. Utilizamos Tabla 2. Relación de 18 publicaciones con más de 10 casos de BOPI años
la expresión “al menos” porque evidentemente la mayoría de 2000 a 2019.
nuestros pacientes tiene una enfermedad severa, es posible que
al detectar casos moderados y leves la prevalencia sea mayor.
Pensamos, que en este orden de ideas, la BOPI debería tener
un foco de atención similar al que ha tenido la fibrosis quística
pues se trata de una enfermedad compleja, de altos costos y que
requiere urgentemente de la búsqueda de nuevas terapias que
mejoren la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.
El sexo masculino representó el 79% de nuestros
casos, dato que coincide con lo descrito en la mayoría de los
estudios publicados (2,6-12).
Nuestros resultados también coinciden con la literatura
en el hecho de que la BOPI es una enfermedad que compromete
en forma seria y con frecuencia irreversible la función pulmonar
(2,4-12).
Cerca de la mitad de los casos tuvieron HTP en algún
momento de su evolución y un 47% eran oxígeno dependiente
en su última evaluación. Es de esperar que estos pacientes
que viven a una altitud donde hay un 26% menos del oxígeno
disponible en comparación con el nivel del mar, tengan más
HTP y más dependencia de oxígeno con relación a los que
padeciendo la enfermedad viven a baja altura (30). No es
frecuente que las publicaciones sobre BOPI aborden el tema de
la presión pulmonar, únicamente encontramos este dato en uno
de los estudios realizado en Brasil donde en 15/33 casos se
encontraron presiones pulmonares medias superiores a 25 mm
Hg a nivel del mar; en Argentina por otra parte se considera una
complicación infrecuente de la BOPI (7,15).
Con relación a la necesidad de usar oxígeno, aunque
la altura es una variable importante, evidentemente no es la
única; a manera de ejemplo en la mayoría de 48 casos seguidos
por Aguerre et al en Buenos Aires – Argentina se observó
dependencia de oxígeno prolongada (11).
El 39% de los pacientes tuvo una mejoría del 12% o
más en el VEF1 después de la administración de broncodilatador,
lo que coincide con lo encontrado por Matiello y col. en Brasil,
quienes encontraron respuesta significativa del VEF1 en el
47.2% de 72 pacientes con BOPI (31). En el seguimiento de casi
dos años en la función pulmonar de siete niños, no encontramos
cambios significativos; se ha publicado, sin embargo, que a más
largo plazo se observa una mejoría en algunos parámetros de la
espirometría, posiblemente por un proceso de neoalveorización
(32). Con respecto a la etiología infecciosa del evento inicial
nuestros datos son de un valor limitado pues en la mayoría de
Estos pacientes presentan HTP y requerimientos de oxigeno con

Tabla 1. Función pulmonar inicial en 18 casos de BOPI en Bogotá, Colombia más frecuencia que lo descrito por la literatura, lo que puede
– 2014 a 2018.
estar relacionado con la hipoxemia a la que están sometidos ya
que viven a 2.640m de altura.
CASO CVF % DEL PREDICHO VEF1 % DEL PREDICHO VEF1 /CVF FEF 25-75 % DEL PREDICHO
1 70% 58% ND 23% Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

2 84% 51% 55% 22%
3 57% 39% 61% 18% REFERENCIAS

4 86% 40% 42% 15%
1. Vega-Briceño LE. Guías clínicas para el diagnóstico y
5 ND 69% ND 34%
cuidado de niños/adolescentes con bronquiolitis obliterante
6 87% 48% 48% 19% post-infecciosa. Neumología Pediátrica 2009; 4:S1-S52.
7 61% 43% 67% 19%
2. Castro-Rodriguez JA, Giubergia V Fischer GB, et al.
Postinfectious bronchiolitis obliterans in children: The South
8 ND 86% 71% 49%
American contribution. Acta Paediatr. 2014; 103(9):913-
9 82% 43% 55% 15% 21.
10 63% 28% 38% 9%
3. Chih-Yung Chiu, Kin-Sun Wong, Yhu-Chering Huang and
Tzou-Yien Lin. Bronquiolitis obliterans in children: Clinical
11 57% 28% 47% 8%
presentation, therapy and long-term follow-up. Journal of
12 91% 65% 66% 33% Paediatrics and Child Health. 2008; 44:129-133.
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13 82% 53% 59% 23%
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14 55% 42% 68% 21% An Pediatr (Barc). 2012; 76:58-64.
15 70% 36% 52% 14% 5. Cazzato S, Poletti V, Bernardi F, Loroni L, Bertelli L,
Colonna S, Zappulla F, Timoncini G, Cicognani A. Airway
16 95% 73% 69% 37%
inflammation and lung function decline in childhood post-
17 64% 50% 70% 24% infectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol 2008;
18 ND 82% ND 12%
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Orphanet J Rare Dis. 2014 Aug 15; 9:128. ADV a pesar del soporte con ECMO y el tratamiento con
23. Yüksel H1, Yilmaz O, Urk V, Yüksel D, Göktan C, Savas R, cidofovir.
FE DE ERRATAS
En el artículo:
"EVALUACIÓN DE LA DISNEA ASOCIADA AL EJERCICIO/EXERCISE-INDUCED DYSPNEA EVALUATION".
de los Doctores Alessandra Garbin y Pablo Bertrand,
publicados en la revista número 2, volumen 13 del año 2018, página 49;
dice: "humedad menor a 20%" y debe decir "humedad menor a 50%".
Actividades y Reuniones
SOCHINEP 2019
12:00-13:00 hrs
AÑO 2019 DÍA CENTRO
MARZO 7 Ovalle
ABRIL 4 Hospital Roberto del Río
MAYO 6 Van Buren - Gustavo Fricke
JULIO 4 PUC
AGOSTO 1 Hospital Padre Hurtado
SEPTIEMBRE 5 Clínica Las Condes
OCTUBRE 3 La Florida
NOVIEMBRE 14 San Borja Arriarán
DICIEMBRE 5 Hospital Sótero del Río
XIV JORNADAS DE ESPECIALISTAS

Fecha: 3 y 4 de mayo 2019
Hotel Plaza El Bosque Nueva Las Condes
Manquehue 656, Las Condes, Santiago
XV CONGRESO ANUAL
Fecha: 17 y 19 de octubre 2019
Hotel Plaza El Bosque Nueva Las Condes
Manquehue 656, Las Condes, Santiago
ISSN 0718-33X (versión en línea, derechos reservados)
NEUMOLOGIA
P E D I ÁT R I C A
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Database y BREV , año , volumen y páginas inicial y final. Por ejemplo :
Zachs MS. The physiology of forced expiration. Paediatr Respir Rev 2000;36-39
Para las referencias de un libro: Autor(es) , título del capítulo , En: editor ( s )(si corresponde), título del libro, edición, Lugar publica-
ción, año, página inicial y final del capítulo. Por ejemplo:
Levitsky M. Mechanics of Breathing. In Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Companies, Inc, 7th Edition, USA, 2007, pag 11-53
Para más detalles referirse a los “ Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas “, http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver
Tablas
Deben incluirse a continuación de las Referencias bibliográficas, según orden de referencia en el manuscrito, y según su orden de
aparición en el texto. Diseñarla solo en una columna, con una línea horizontal que separe el(los) título(s) del contenido. Use notas
aclaratorias para todas las abreviaturas no standard. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Tablas (en total
con Figuras) para artículos de Revisión e Investigación.
Figuras
Si están en formato jepg su resolución debe ser mínimo 300 dpi y su tamaño media carta. Debe ir una por página, en orden según su
referencia en el manuscrito. Deben presentarse luego de las Tablas, y además en archivo aparte. En este último caso enviar su titulo
en hoja aparte. Para las notas al pie utilizar los símbolos *, #, §, etc. Máximo 6 Figuras (en total con tablas) para artículos de revisión
y de investigación.
Si las ilustraciones son tomadas de fuentes publicadas, debe expresarse el permiso del autor y de la revista por escrito, y mencionar
la publicación utilizada.
GUÍA PARA AUTORES DE ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

• Título: en español (o portugués) y en inglés: debe representar los objetivos de la investigación
• Palabras clave en español (o portugués) e inglés (3 a 5) (términos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)
• Manuscrito
• Tablas y Figuras
Manuscrito
La presentación de un artículo implica que el trabajo descrito no ha sido publicado previamente (excepto en la forma de un resumen
o presentación en congreso, o casos especiales con la debida autorización del Editor correspondiente) y que no va a ser publicado en
otro lugar de la misma forma, en español en cualquier otro idioma, sin el consentimiento por escrito del editor.
Los documentos presentados para su publicación deben ser escritos de forma concisa y clara. Debe aparecer una introducción,
desarrollo del tema y discusión (o conclusiones). No debe exceder las 3000 palabras, sin considerar las referencias y resúmenes. El
margen de la página debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamaño 12, espaciado 1,5.
en el manuscrito.
En caso de realizar investigación en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos fueron aprobados por comité de
ética de la institución donde se llevó a cabo el estudio. Lo mismo en relación a estudios realizados con animales de experimentación.
Los autores deben mencionar en la sección de métodos si se obtuvo consentimiento y/o asentimiento informado por parte de los
sujetos que participaron en el estudio.
Contenidos del manuscrito

Introducción: indicar los antecedentes y objetivos del estudio.
Métodos: se debe describir los métodos, mecanismos y procedimientos con suficiente detalle como para permitir que otros puedan
reproducir los resultados. Los métodos estadísticos deben ser precisos y completos. Deben permitir verificar los resultados presentados.
Resultados: presentarlos de forma concisa y precisa. Iniciar con descripción del (los) grupo(s) de estudio (Tabla 1). Incluir el tamaño
de la muestra de cada grupo de datos, valores de significancia, intervalos de confianza, etc, según corresponda.
Discusión: comentar las implicancias de los hallazgos y sus limitaciones, referir otros estudios relacionados, planteamientos para
investigación futura.
Conclusiones: esta sección debe ser distinta de la Discusión. Debe ser concisa y debe precisar los hallazgos clave de la investigación
y sus implicancias clínicas.
Debe enviar copia Declaración de Responsabilidad vía correo electrónico a:

contacto@neumologia-pediatrica.cl
Referencias bibliográficas, Tablas y Figuras: ver Guías para Autores de artículos de revisión.
GUÍA PARA AUTORES DE CASOS CLÍNICOS
Se consideran 2 tipos de presentaciones:
1. Reporte de 2 o más casos. El texto no debe exceder las 2000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o
tablas. Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas
2. Reporte de 1 caso. El texto no debe exceder las 1000 palabras, sin incluir resúmenes, referencias, ni texto de figuras y/o tablas.
Se acepta un máximo de 5 Figuras/Tablas
El margen de la página debe ser 2,5 cm en los 4 bordes. Letra Arial o Times New Roman, tamaño 12, espaciado 1,5.
en el manuscrito.

• Título: en español (o portugués) y en inglés: conciso pero informativo sobre el contenido central del caso clínico
• Palabras clave en español (o portugués) e inglés (3 a 5)(términos DeSC de Bireme o MeSH respectivamente)
• Manuscrito
Manuscrito
Debe contener:
Introducción: describir brevemente los aspectos clínicos principales, plantear objetivo(s) de la publicación del (los) caso(s) clínico (s)
Presentación del (los) caso(s): historia clínica, apoyo de laboratorio, planteamiento diagnóstico diferencial, razonamiento diagnóstico,
tratamiento, evolución
Discusión: referirse a los aspectos relevantes del proceso diagnóstico, las controversias actuales al respecto
Referencias Bibliográficas: máximo 20, ver Guia para publicación Artículos de Revisión
Tablas y Figuras: máximo 5 en total. Ver Guia para publicación Artículos de Revisión
Debe enviar copia Declaración de Responsabilidad vía correo electrónico a contacto@neumología-pediatrica.cl
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Título del manuscrito:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
1. Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual del manuscrito, a la búsqueda y análisis de sus datos, por lo cual
me hago públicamente responsable de él.
2. El artículo es inédito. No ha sido enviado a otra revista, ni lo será en el futuro.
3. Marque la alternativa que corresponde:
El trabajo no incluye material gráfico tomado de otras publicaciones.
El trabajo incluye material gráfico tomado de otras publicaciones. Adjunto copia de la autorización del autor original.
Nombre del autor: ……………………………………………………....................................
Firma: …………………………………………………………………..................................
Teléfono(s): …………………………………………………………......................................
Correo electrónico: ………………………………………………..........................................
Fecha: ………………………………………………………………….................................
Presentaciones Pediátricas:
• TREX ® Envase con 15 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)
• TREX ® Envase con 30 ml de suspensión (200 mg / 5 ml)
• TREX ® Suspensión Forte: Envase con 20 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)
• TREX ® Suspensión Forte: Envase con 30 ml de suspensión (400 mg / 5 ml)
W3395 / 04-2019
Pediatría

Editorial Revista Uc Kine Respiratorio

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