República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos
4to año Ginecología- Obstetricia I

Integrantes: Carrero Andrea, Mora Génesis, Villamizar Jonaira

TEMA 10: CÁNCER DE CUELLO UTERINO: EPIDEMIOLOGIA, CLÍNICA,

ESTADIAJE Y TRATAMIENTO.

El cáncer de cérvix debe estudiarse teniendo en cuenta la anatomía y fisiología de

sus epitelios, la transformación del epitelio normal en neoplasia intracervical y
finalmente, el cáncer invasor.

Biología del epitelio del cérvix.

El cuello uterino es la porción inferior del útero. Su tamaño en relación con el

cuerpo uterino varia a lo largo de la vida de la mujer, hasta que en la vida adulta la
proporción es de cuatro a uno.

El cuello tiene una porción intravaginal, recubierta por el ectocervix. El canal

cervical, mediante el cual se comunica la vagina con la cavidad uterina, está a su
vez recubierto por el endocervix. Está delimitado por abajo por el orificio cervical
externo (OCE) y por arriba por el orificio cervical interno (OCI), estrechamente
relacionado con el itsmo uterino. Se distinguen un OCI anatómico y un OCI
histológico: el primero está por encima y se reconoce porque forma una pequeña
estrangulación que delimita la cavidad uterina de la del canal cervical. Ambos
orificios están separados por muy poco milímetros; esta zona corresponde al
tránsito del miometrio del cuerpo uterino al fibroconjuntivo y muscular del cuello, y
constituya el istmo uterino.

Epitelio ectocervical.

El epitelio ectocervical poliestratificado o pavimentoso asienta sobre una

membrana basal y está constituido por varias capas. El numero de las capas y las
características de las células que se descaman dependen de los niveles en sangre
de estrógenos y progesterona. El espesor del epitelio está constituido por
diferentes tipos de células:

- La capa basal está constituida por una sola hilera de células cilíndricas, de
poca altura y su base está en intimo contacto con la membrana basal. Son
células pequeñas, con un diámetro de entre 15 y 20 micrómetros, núcleo
voluminoso y muy cromático, citoplasmático escaso.
 - Capa parabasal: está constituido por tres o cuatro hileras de células
mayores que las anteriores, de forma poliédrica y con puentes intercelulares.
Se la ha denominado también zona oscura y estrato espinoso profundo.
- Zona intermedia: también denominada zona de células claras, de células
naviculares o estrato superficial espinoso. Está constituida por células
mayores que las de la capa parabasal, aplanadas, con vacuolas ricas en
glucógeno e inclusiones granulares.
- Zona de condensación: está constituida por muy pocas hileras de las células
grandes y planas cuyos citoplasmas tienen numerosos granos de queratina
- Zona superficial: está formada por grandes células aplanadas, con núcleos
muy pequeños y muy cromáticos (cariopicnosis). Es la capa funcional, que
se descansa fácilmente.

Epitelio endocervical.

El canal cervical está recubierto por un epitelio cilíndrico que asienta sobre una
membrana basal. Las células son alargadas, con diámetro longitudinal de 20 a 35
micras y transverso de 5 a 9 micras, que se disponen en una sola hilera y con el
diámetro longitudinal perpendicular a la membrana basal. El núcleo es oval, se
localiza en el polo basal y alcanza la zona media en el momento de la ovulación y
durante el embarazo. El citoplasma es muy rico en mucina PAS-positiva que
constituye el moco cervical.

Zona escamocolumnar o zona de transición.

Sobre el OCE suele situarse la zona de tránsito del epitelio poliestratificado del
ectocervix. Esta zona no es fija y va cambiando a lo largo de la vida de la mujer;
en la niña se sitúa por debajo del OCE y en la posmenopáusica por encima, de tal
forma que el epitelio poliestratificado se insinúa en el interior del canal cervical.
Durante la gestación es muy frecuente que el epitelio endocervical recubra parte
del ectocervix.

Se sabe que lo más frecuente es que exista una zona de transición con una
extensión que va desde menos de 1mm hasta 13mm. En esta zona y en sus
proximidades es donde se producen frecuentes fenómenos de transformación del
epitelio cilíndrico en epitelio pavimentoso, que hoy conocemos habitualmente
como metaplasia escamosa. Este fenómeno debe ser considerado como normal y
se produce en casi todas las mujeres varias veces a lo largo de la vida.

Efectivamente, con frecuencia parte del ectocervix está recubierto por epitelio
cilíndrico, viéndose estas zonas, en la observación a ojo desnudo, como una
lesión roja que normalmente se ha denominado eritroplasia. Excepcionalmente las
zonas de eritroplasia corresponden a verdaderas erosiones, es decía, a zonas con
pérdida del epitelio. Este tipo de modificaciones cervicales se ha atribuido a tres
posibles causas: infecciosas, hormonal o traumática.

a) La teoría de la infección se basa en la infiltración subyacente de

polimorfonucleares que suele existir casi siempre en este tipo de lesión.
b) La teoría hormonal se fundamenta en el hecho de que estas lesiones son
muy frecuentes en mujeres jóvenes, en embarazadas y en algunas
pacientes con tumores productores de estrógenos.
c) Puede ser consecuencia de las lesiones que se producen durante el parto,
o incluso por algún otro traumatismo, como los que se originan al realizar la
dilatación del cuello en un legrado

DISPLASIA Y CARCINOMA IN SITU.

De forma fisiológica, se da la invasión por tejido endocervical de una zona extensa

del exocervix que, mediante un proceso de reepitelizacion, se repara siendo
sustituida por un epitelio poliestratificado exactamente igual que el originario. En
ocasiones, el proceso de reparación se altera, de tal forma que el epitelio
escamoso que se origina no es normal, y se produce una alteración de la
arquitectura del epitelio y de las características de las células que lo constituyen.
Estas modificaciones epiteliales pueden tener un carácter benigno o maligno.

Frecuentemente, el epitelio escamoso anormal si bien puede clasificarse de

epitelio patológico, no reúne las características del epitelio canceroso. La displasia
no es una entidad precisa, de tal forma que en ocasiones, lo que para un patólogo
es una displasia grave para otro es un carcinoma in situ. Desde el punto de vista
histológico la displasia se caracteriza por:

1. El epitelio conserva las principales características del epitelio escamoso

normal: está constituido por varias capas, estas tienen un grosor variables,
y en el conjuntivo subyacente hay espinas conjuntivas anchas y romas.
2. La capa de células basales pierde su orientación y pasa a tener varias
capas que invaden parte de la zona parabasal. Los núcleos de estas
células son muy cromáticos, y dado el reducido tamaño de los citoplasmas
se observan núcleos muy aglomerados.
3. En las zonas de la capa parabasal y de celular claras que aparecen células
con citoplasma pequeño y núcleos grandes con cromatina reticulada.
4. Son epitelios PAS-negativos por la ausencia de glucógeno en sus células.

Las displasias han sido clasificadas según su variedad en tres grados: leve,
moderado y grave. El carcinoma intraepitelial, también llamado carcinoma in situ,
carcinoma preinvasivo o carcinoma superficial, entre otras muchas
denominaciones, es una lesión cualitativamente igual a las displasias, pero con
alteraciones cuantitativamente mas graves.

Richart, en 1967, acuño la expresión “neoplasia cervical intra epitelial” (NIC). Esta
denominación incluye todas las lesiones, displasias y carcinoma in situ,
admitiéndose que no son sino etapas del espectro de una misma lesión. Cuando
el proceso de reparación se aparta de la normalidad, el epitelio ha emprendido un
camino que puede llevar hasta un cáncer invasor. Según su gravedad se admiten
tres tipos de NIC:

- NIC I: se equipara a la displasia leve. Se caracteriza porque las anomalías

nucleares no son muy intensas, se localizan preferentemente en la capa
basal y en el tercio inferior del espesor del epitelio. Las mitosis son poco
frecuentes y localizadas también en el tercio inferior. Los dos tercios
superiores del epitelio muestran una buena diferenciación.
- NIC II: se equipara a la displasia moderada. Las anomalías nucleares son
mas importantes que en la NIC I y afectan a células de zonas mas altas del
epitelio. Las mitosis son más abundantes, algunas de ellas anormales, y se
localizan en los dos tercios inferiores. El tercio superior del epitelio muestra
una buena diferenciación y maduración.
- NIC III: se equipara a la displasia grave y al carcinoma in situ. Presenta
marcadas anomalías nucleares en todo el espesor del epitelio, con mitosis a
todos los niveles. La maduración y diferenciación celular están ausentes de
todo el epitelio, aunque excepcionalmente el tercio epitelial superior puede
conservarlas.

En la conferencia de consenso celebrada en Bethesda se adoptó la teoría de las

dos etapas. Según esta, las anomalías epiteliales se dividen en dos grupos:
epitelio escamoso de alto y de bajo grado. Las lesiones de alto grado se equiparan
a NIC II y NIC III, y las de bajo grado a NIC I, que a veces son debidas a infección
por el VPH.

Epidemiologia.

El cáncer de cérvix es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la

mujer. La edad media de aparición del cáncer de cérvix invasivo son los 54 años,
pero en las últimas décadas cada vez es más frecuente en mujeres jóvenes. Es
una de las enfermedades malignas más comunes que afectan al sexo femenino y
se estima que origina el fallecimiento de unas 200.000 mujeres al año. Constituye
el primer cáncer más frecuente en los países no industrializados y ocupa el
décimo lugar entre las neoplasias de los países desarrollados.
En 2018, más de 72.000 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer cervicouterino y
casi 34.000 fallecieron por esta enfermedad en la Región de las Américas. Las
tasas de mortalidad son 3 veces más altas en América Latina y el Caribe que en
Norteamérica, evidenciando enormes desigualdades en salud. La vacunación
contra el virus del papiloma humano (VPH) puede reducir significativamente el
riesgo de cáncer cervicouterino. La OPS recomienda vacunar a las niñas de 9 a 14
años, cuando la vacuna es más efectiva.

Para el año 2019, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para
este cáncer en los Estados Unidos son:

o Se diagnosticarán alrededor de 13,170 nuevos casos de cáncer invasivo del

cuello uterino.
o Morirán alrededor de 4,250 mujeres a causa del cáncer de cuello uterino.

Factores de riesgo.

- Factores genéticos: según estudio se podría llegar a pensar que las hijas de
madres que han padecido cáncer de cuello uterino son propensas a
padecerlo también.
- Factores socioeconómicos: se ha visto que en los países de menor renta per
cápita y peores condiciones socioeconómicas el cáncer de cuello uterino
puede ser el más frecuente padecido por la mujer.
- Hábitos nocivos: por consumo de alcohol y tabaco. El alcoholismo no esta
claro que este directamente relacionado con el cáncer de cérvix, aunque es
posible que las mujeres alcohólicas presenten además otros factores de
riesgo. En cuanto al tabaquismo, se ha descrito un riesgo relativo para una
fumadora de mas de 40 cigarrillos al dia es de 2.4; cuando la duración del
hábito es de mas de 30 a 39 años el riesgo relativo es de 1.5 y si supera los
40 años es de 2.2. aunque no se conoce el mecanismo por el cual pueda
inducir la atipia celular.
- Fármacos: el dietilestilbestrol del que el 60% de las afectadas, la madre
había sido tratada con este durante su embarazo.
- Factores inmunitarios: situaciones de inmunodepresión, bien sean
producidas por la medicación utilizada en los transplantes de órganos,
enfermedad autoinmunitaria, tratamiento inmunodepresor o
inmunideficiencia de origen genético, favorecen la aparición de cáncer en
general. Pacientes con trasplantes de riñon y con SIDA son mas propensas
a sufrir de cáncer de cuello uterino.
- Factores sexuales: se encontró mayor frecuencia de cáncer de cérvix en las
mujeres casadas que en las solteras. Luego de varios estudios se piensa
que la mayoría de los casos de cáncer de cérvix están relaciones con la
 actividad sexual. Los factores que se ven aquí relacionados son la
precocidad en el comienzo de las relaciones sexuales, multiples
compañeros sexuales, asi como también infecciones de transmisión sexual
como en el caso de la sífilis, tricomoniasis, clamidias, VHS-2, VPH.

CARCINOMA EPIDERMOIDE INFILTRANTE.

En más del 85%, de los casos, los carcinomas infiltrantes del cuello uterino son
carcinomas epidermoides que se originan en la zona de transición. Desde el punto
de vista histológico se consideran varios tipos:

- Carcinoma microinvasor o microcarcinoma: se denominan asi a los canceres

con una profundidad de invasión inferior a 5mm. Su diferenciación es
esencial para el tratamiento ya que dependiendo este puede ser menos
agresivo y tienen mejor pronostico. Debe haber una etapa de minima
invasión donde las posibilidades de afectación de los vasos linfáticos, y por
tanto de metástasis ganglionares, sean inexistentes o mínimas
- Carcinoma epidermoide invasor: se considera invasor cuando la profundidad
de infiltración de las células neoplasicas excede de 5mm y extensión
horizontal supera los 7mm. Macroscópicamente puede crecer formando
masas polipoides que sobresalen por el orificio cervical, o de forma
ulceroinfiltrante invadiendo la pared uterina, extendiéndose por el canal
endocervical e incluso llegando a la cavidad endometrial.
o Aspecto macroscópico: cuando el tumor se hace visible, suele aparecer como
una zona rojiza oscura que hace relieve sobre la superficie rosada del
exocervix normal. A medida que la tumoración crece, va afectando a un
volumen cada vez mayor del cuello. Hay 4 formas:
1. Forma ulcerada o endofitica: constituye el 35% de los casos. Se presenta
como una ulcera terebrante que crece hacia dentro y con bordes
irregulares. Es frecuente que algunas zonas de la ulcera tengan un color
amarillento como consecuencia de la infección que suele producirse.
Otras veces está recubierto por una escara negruzca que se desprende
fácilmente, sangrando al contacto aunque no de forma abundante.
2. Forma exofitica o abollonada: es la más frecuente. Son lesiones que
hacen resalte, de aspecto fungoso y color rojo amarillento; se
desmoronan fácilmente y sangran al contacto. Pueden ocupar una zona
más o menos extensa del cuello y siempre relacionada con el orificio
cervical externo.
3. Formas mixtas: Cuando se diagnostica tarde, el cáncer destruye una
amplia zona del cuello y la lesión suele presentar zonas exofíticas que se
desmoronan fácilmente sangrando, en ocasiones, de forma profusa, y
otras áreas de úlceras recubiertas por una capa de tejido necrótico
 negruzco. En estos casos siempre hay una infección sobreañadida que
es la responsable del mal olor que suelen desprender estas enfermas. En
los estadios avanzados la lesión se extiende a la vagina y/o parametrios,
pudiéndose palpar una tumoración dura y fija; en los casos más
avanzados, la tumoración afecta a toda la pelvis apareciendo lo que
clínicamente se denomina pelvis congelada.
4. Forma en tonel: En menos del 5% de los casos el cáncer de cuello, casi
siempre cuando es de origen endocervical, crece en profundidad y no
hacia la superficie exocervical. El cuello se hace voluminoso adquiriendo
la típica forma de tonel y sin afectar en principio al exocérvix; a lo sumo se
puede observar a través del orificio cervical externo parte de la masa
tumoral. Estos tumores suelen tener peor pronóstico y se diagnostican
más tarde.
o Aspecto microscópico:
1. Carcinoma epidermoide bien diferenciado (grado 1): en este caso la
mayoría de las células tienen unos nucleos con atipias leves y unos
citoplasmas bien diferenciados, con amplios puentes intercelulares y
formación de globos o quistes córneos en los nidos infiltrantes.
2. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (grado 2): las
células neoplasicas tienen unos nucleos con atipia moderada y los
citoplasmas pierden capacidad de diferenciación, mostrando escasa
formación de globos o quistes córneos y pérdida de puentes
intercelulares.
3. Carcinoma epidermoide escasamente diferenciado (grado 3): las células
neoplásicas tienen un núcleo con intensa atipia nuclear, se disponen en
masas, cordones o nidos sólidos, presentan citoplasmas indiferenciados y
falta absoluta de formación de globos o quistes córneos.

Otros tipos de carcinoma: Son menos frecuentes que el carcinoma

escamoso convencional y, en general, tienen un mejor pronóstico:

 Carcinoma verrugoso: Es un tumor que crece formando grandes masas

exofíticas de desarrollo lento y localmente invasor. Histológicamente está
formado por una proliferación de células escamosas, muy bien
diferenciadas, con atipia nuclear leve y escasa actividad mitótica. La
infiltración del corion se hace en forma de grandes masas tumorales de
imágenes expansivas.
 Carcinoma condilomatoso (verruciforme): Es un carcinoma escamoso al
que se añaden signos de atipia coilocítica similares a los de los condilomas.
 Carcinoma papilar: Es una carcinoma cuyas células son semejantes a las
células transicionales de los carcinomas uroteliales.
  Carcinoma de tipo linfoepitelioma: Es un tumor bien delimitado, formado por
nidos de células epiteliales indiferenciadas rodeadas por un estroma con
marcada infiltración linfocitaria.

LESIONES NEOPLÁSICAS ORIGINADAS EN EL ENDOCÉRVIX.

El epitelio mucinoso endocervical puede ser asiento de lesiones neoplasicas.

Debido a su localización son más difíciles de diagnosticar en estadios no
invasivos. La mayoría de los carcinomas originados en el endocérvix pertenece al
grupo de adenocarcinomas mucinosos.

1. Adenocarcinoma in situ

Microscopicamente se caracteriza por la sustitución del epitelio endocervical

original, tanto en la superficie como en las glándulas, por células epiteliales
neoplásicas con núcleos hipercromáticos y atípicos. Los citoplasmas celulares
suelen conservar sus características cilíndricas, y los nucleos se disponen de
forma pseudoestratificada con perdida de la polaridad, pleomorfismo, y
anisonucleosis. Los citoplasmas mantienen las características mucosecretoras.

2. Adenocarcinoma infiltrante

Nace de las células mucinosas endocervicales, con más frecuencia en la zona de

la unión escamocolumnar. Macroscópicamente pueden crecer en forma exofítica
formando masas polipoides, también ulcerando mucosa, o de forma endofítica,
infiltrando la pared cervical. Lo habitual es encontrar un crecimiento mixto.
Histológicamente, adopta un patrón de crecimiento complejo que forma
estructuras túbulo-glandulares ramificadas con presencia de papilas o nidos
sólidos, distinguiéndose tres grados de diferenciación: bien diferenciado,
moderadamente diferenciado, y escasamente diferenciado.

- Adenocarcinoma bien diferenciado: las glándulas neoplásicas suelen estar

bien formadas, en general tienen un tamaño y forma similares y poseen pocas
ramificaciones. Sus núcleos muestran una atipia leve con escasa mitosis y los
citoplasmas suelen conservar su capacidad mucosecretora.
- Adenocarcinoma moderadamente diferenciado: el patrón de crecimiento
glandular es complejo, con mayor variación en la forma y tamaño de las
glándulas, frecuentes ramificaciones y crecimientos papilares intraluminales. La
atipia nuclear es más marcada, con mitosis frecuentes, y los citoplasmas en
gran parte pierden sus características mucosecretoras. Se encuentran zonas
de crecimiento sólido sin formación de glándulas.
- Adenocarcinoma escasamente diferenciado: el crecimiento tumoral se
produce de nidos y cordones sólidos sin apenas formación de glándulas. Las
 células tienen unos núcleos con intensa atipia y gran número de mitosis, y los
citoplasmas han perdido casi todos ellos las características mucosecretoras.

Hay otros tipos de adenocarcinomas, que son más frecuentes que el

adenocarcinoma mucosecretor y son:

 Adenocarcinoma endometrioide: Representa aproximadamente 1/3 de los

adenocarcinomas de cérvix. Es similar a los carcinomas endometrioides
que se originan en la mucosa endometrial.
 Adenocarcinoma de células claras: Suponen cerca del 4% de los
adenocarcinomas. Histológicamente, adopta un patrón de crecimiento
adecuado, con áreas sólidas, tubuloquísticas o papilares. Las células tienen
unos grandes citoplasmas claras o eosinófilos que se tiñen con PAS.
Núcleos grandes, pleomórficos, e hipercromáticos.
 Adenocarcinoma seroso: Similar al que se origina en el ovario o
endometrio, es extremadamente raro y se caracteriza por un crecimiento
papilar revestido por células serosas con alto grado de malignidad nuclear.
Estos tumores metastatizan en estadios muy iniciales en ganglios linfáticos.
 Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado: Más frecuente en mujeres
jóvenes, suele tener un pronóstico muy favorable. Microscópicamente, se
observa un crecimiento papilar, de papilas muy alargadas, tapizadas por un
epitelio de células con escapa atipia. Estas células pueden tener
características endocervicales, endometriales o intestinales.

Historia Natural y extensión del cáncer de cérvix

En la historia natural del cáncer de cuello uterino comienza siendo una

enfermedad local, limitada al espesor del epitelio, progresa a cáncer microinvasor,
después, pasaría a ser un cáncer invasor clínicamente oculto y, posteriormente la
forma sintomática para terminar causando la muerte de la mujer. La extensión se
produce por dos mecanismos: por continuidad (invadiendo los tejidos vecinos) y
por difusión (vía metastásica)

- Extensión por continuidad: el crecimiento del tumor, cuando sobrepasa los

limites del cuello, suele afectar a la vagina, pudiendo invadirla hasta su
tercio inferior. El crecimiento en profundidad produce invasión de los
parámetrios, y mas tarde puede invadir la vejiga y el recto.
- Extensión por difusión: se produce preferentemente por vía linfática, por la
que tiene una especial afinidad, siendo muy rara la propagación por vía
hemática. La propagación por vía linfática se hace por embolización y
excepcionalmente por invasión continuada de su luz.
Existe una relación entre el tamaño del tumor y la incidencia de metástasis
ganglionares. La invasión ganglionar puede afectar a los ganglios paracervicales,
que en número de cuatro o cinco se sitúan en los parametrios. La frecuencia de
metástasis en estos ganglios no suele ser mayor que la de los ganglios pelvianos
Los ganglios pelvianos son los primeros y más frecuentemente afectados.

CLÍNICA:

El cáncer de cérvix es un tumor muy poco expresivo desde el punto de vista

clínico. Los síntomas que puede dar no son muy característicos y cuando
aparecen lo hacen muy tarde. Lo más frecuentes son:

- Metrorragia: suele ser de escasa cuantía, de sangre roja y casi siempre

provocada por las relaciones sexuales o con motivos de lavados vaginales.
- Leucorrea: con frecuencia es de color rojo claro, por su mezcla con sangre.
- Dolor: el dolor localizado en el hipogastrio o abdomen puede ser muy
variado, dependiendo de las zonas donde invade el tumor.
- Trastornos urinarios y rectales: en estadios muy avanzados pueden
aparecer síntoma de cistitis, hematuria hidronefrosis por comprensión
parametrial de los uréteres.

Al final se registra adelgazamiento, caquexia, hemorragias e incluso muerte por

uremia.

DIAGNOSTICO:

Cuando el cáncer de cérvix es invasor y se trata de un estadio avanzado, su

diagnostico suele ser fácil. La clínica llevará a realizar una exploración y al
visualizar el cuello con valvas o especulo se observará una lesión más o menos
extensa que debe biopsiarse. En los casos de carcinoma endocervical, el cuello en
tonel orientara el diagnostico; muy posiblemente al ser exprimido con valvas del
especulo muestre un tejido esfacelado, que se estudiara histológicamente.

No obstante, la prioridad en el diagnóstico del cáncer de cervix debe ser hacerlo

en la fase de CIN, o cuando la invasión es muy incipiente. De ellos se ocupa el
diagnostico precoz

Diagnóstico precoz:

1. Para que sea eficaz debe realizarse a toda la población susceptible de

padecer este tipo de tumor, lo cual obliga a la identificación de grupos de
riesgo.
 2. En el diagnostico precoz del cáncer de cérvix las mujeres que padecen este
tipo de tumor en un estadio muy precoz están asintomáticas, es decir son
mujeres que se sienten sanas.
- CITOLOGÍA VAGINAL: normalmente las células de las capas superficiales del
epitelio del exocérvix se descaman continuamente y mucho más las células de los
canceres intraepiteliales o en estadios precoces de invasión; en estos casos, las
células que se descaman están bien conservadas lo cual facilita el diagnostico
citológico, mientras que en los estadios avanzados las células se descaman mal,
están mal conservadas y casi siempre hay infección sobreañadida que dificulta la
lectura. La citología tiene un porcentaje de falsos negativos que oscila según los
diferentes autores entre el 6 y el 30%.

- COLPOSCOPIA: suele hacerse cuando la citología es positiva o se observa

macroscópicamente alguna anomalía en el ectocérvix. Actualmente se considera
este método de gran valor para clasificar a las mujeres en: normales, portadoras
de CIN, de un cáncer invasor o de una enfermedad no maligna, existiendo un
último grupo con colposcopia insatisfactoria que no permite establecer un
diagnóstico. Casi todos los canceres se originan en la zona de tránsito
escamocolumnar del epitelio donde con frecuencia se produce la transformación
del epitelio cilíndrico en poliestratificado.

- MICROCOLPOHISTEROSCOPIA: visualización del ectocérvix y zona accesible

del endocérvix con una ampliación mayor que la colposcopia. Permite ver la capa
superficial del epitelio y los vasos con detalle microscópico. En el caso de un
epitelio maligno no puede verse la irregularidad celular con anisocariosis, mitosis,
hipercromasia, irregularidad de los contornos nucleares y nucleos de gran tamaño.
Los hallazgos se clasifican en:

 Grado 0: Normal
 Grado 1: epitelio distrófico
 Grado 2: Anomalías nucleares intensas

- TEST DE SCHILLER: Consiste en embadurnar el ectocérvix con una solución de

Lugol y comprobar si se tiñe de color marron oscuro. Esta prueba se basa en que
las células que contienen glucógeno fijan la solución de Lugol, pero las células
malignas, al no tener glucógeno, no se tiñen con el yodo, de modo que estas
zonas conservan la coloración que tenían antes de la aplicación de Lugol.

- BIOPSIA: El estudio histopatológico de la lesión es el que proporciona el

diagnostico de certeza, y al que hay que recurrir finalmente. Suele hacerse a partir
de una citología o colposcopia sospechosa, o tras la observación directa de una
lesión.
Existen varios tipos de biopsia:

1. En cuatro cuadrantes: se realiza tomando una muestra con una pinza de

biopsia. En cada uno de los cuatro cuadrantes. Este tipo de biopsia se
efectúa cuando no se observa ninguna lesión en el exocérvix
2. Biopsia bajo control colposcópico: consiste en la toma de muestras de las
lesiones colposcópicamente sospechosas.
3. Biopsia con asa de diatermia: por fuera de los límites de la lesión, se hunde
perpendicularmente en el cérvix y, una vez alcanzada la profundidad
deseada, se desplaza paralelamente a su superficie.
4. Legrado endocervical: este tipo de biopsia debe reservarse para los casos
de citología sospechosa y exocérvix macroscópica y colposcópicamente
normal.
5. Conización: es la biopsia más extensa consiste en tallar un cono con base
en el exocérvix. Debe incluir todas las lesiones visibles, y la altura
dependerá de la profundidad de la invasión endocervical que se sospeche.

ESTADIO

La determinación del estadio se basa en los resultados de un examen físico, las

exploraciones por imágenes y las biopsias.

 Estadio I: el cáncer se ha diseminado desde el revestimiento del cuello uterino

hacia el tejido más profundo, pero todavía se encuentra únicamente en el
útero.
 Estadio IA: el cáncer se diagnostica solo observando el tejido o las
células del cuello uterino con un microscopio.
o Estadio IA1: hay un área cancerosa de menos de 3mm de
profundidad.
o Estadio IA2: hay un área cancerosa de 3 mm a menos de 5 mm de
profundidad.
 Estadio IB: el tumor es más grande pero todavía está confinado al cuello
uterino. No hay diseminación distante.
o Estadio IB1: el tumor mide 5 mm o más de profundidad y menos de
2 cm de ancho.
o Estadio IB2: el tumor mide 2 cm o más de profundidad y menos de
4 cm de ancho.
o Estadio IB3: el tumor mide 4 cm o más de ancho.

 Estadio II: el cáncer se ha diseminado más allá del útero hacia áreas
cercanas, como la vagina o el tejido cercano al cuello uterino, pero todavía está
dentro del área pélvica.
 Estadio IIA: el tumor está limitado a los dos tercios superiores de la
vagina. No se ha diseminado al tejido próximo al cuello uterino, que se
denomina región parametrial.
 o Estadio IIA1: el tumor mide menos de 4 cm de ancho.
o Estadio IIA2: el tumor mide 4 cm o más de ancho.
 Estadio IIB: el tumor se ha diseminado a la región parametrial. El tumor
no llega a la pared pélvica.

 Estadio III: el tumor compromete el tercio inferior de la vagina y/o se ha

diseminado a la pared pélvica y/o causa hinchazón del riñón, denominada
hidronefrosis, o impide que el riñón funcione y/o compromete los ganglios
linfáticos regionales. No hay diseminación distante.
 Estadio IIIA: el tumor compromete el tercio inferior de la vagina, pero no
ha crecido hasta el interior de la pared pélvica.
 Estadio IIIB: el tumor ha crecido dentro de la pared pélvica y/o afecta un
riñón.
 Estadio IIIC: el tumor compromete los ganglios linfáticos regionales.
o Estadio IIIC1: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos
de la pelvis.
o Estadio IIIC2: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos
paraaórticos.

 Estadio IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto, pero no a otras

partes del cuerpo.
 Estadio IVB: el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIALES (LESIONES

PREINVASORAS)

Los tratamientos dependen de las características de la lesión, la edad de la mujer

y sus deseos de conservar su capacidad reproductora. En los métodos de
ablación es muy importante la profundidad de la destrucción tisular en estudios
realizados en CIN viendo la profundidad de la criptas afectadas, se ha
comprobado que cuando la destrucción llega hasta 3.8 mm de profundidad, se
elimina la lesión premaligna en el 99.7% de los casos. No obstante se han
descrito criptas glandulares afectadas de CIN a una profundidad de 5mm. Por esta
razón, es deseable que la profundidad de la ablación sea de 5 a 8 mm.

- Electrodiatermia

Mediante esta se destruye la zona afectada. Puede destruirse hasta una

profundidad de 10mm combinando electrodos de aguja y bola. Con electrodo de
bola se destruye la superficie de ectocervix por un proceso de fulguración y
coagulación; el electrodo de aguja se inserta repetidas veces con un intervalo de 2
mm en la zona de trasformación. La fibrosis que se produce es mayor que con
otros procedimientos, pero no parece influir sobre la fertilidad.
 - Criocoagulacion

Destruye la lesión mediante frio. La profundidad de la destrucción tisular es de 4

mm, lo que hace que sea una técnica inadecuada para las criptas glandulares.
Tiene la ventaja que es rápida de aplicar, indolora y no deja secuelas que puedan
repercutir sobre la fertilidad ni la evoluciones de gestaciones sucesivas.

- Laser de CO2

Se utiliza una longitud de onda de 10.6um; usando espejos de lentes se concentra

la energía en una superficie de 0.2 a 2 mm de diámetro. Su acción biológica es
térmica, volatilizando los tejidos. Puede destruirse el tejido deseado respetando
los que rodean la lesión, se utiliza bajo control colposcopico, dispone de un
marcador luminoso para indicar el punto donde se va a efectuar la aplicación.

- Extirpación de la zona escamocolumnar (EZEC)

Consiste en la erradicación de la lesión incluida la unión escamocolumnar. Puede

efectuarse médiate laser, o con asa de diatermia usando un electrobisturi de bajo
voltaje. Los métodos de ablación son útiles siempre y cuando las lesiones sean
preinvasoras, pero la colposcopia y la citología no pueden garantizar que no exista
una mínima invasión, de modo que incluso la biopsia realizada con pinzas puede,
por defecto de técnica y por la limitación del método en sí, no diagnosticas algunos
casos en los que ya existe microinvasion. La EZEC tiene la ventaja de servir como
tratamiento y al mismo tiempo garantizar que se trate de una lesión realmente
preinvasoras si se comprueba que se ha extirpado toda la lesión.

- Conizacion

La erradicación de la lesión preinvasoras mediante la extirpación de un cono es un

tratamiento intermedio entre los métodos de ablación y el radical de la
histerectomía, y tiene la ventaja sobre aquellas de que el estudio del cono permite
confirmar el diagnóstico y servir de tratamiento de las lesiones más extensas o
localizadas dentro del canal cervical. La base del cono debe incluir todas las
lesiones, para lo cual se recomienda el control colposcopico al menos el test de
lugol. Los límites de la base deben estar en tejido sano y la altura dependerá de
las características de la lesión. Llegar a los límites del orificio cervical interno tiene
la ventaja de incluir todo el canal cervical.

CÁNCER DEL CÉRVIX INVASOR

El tratamiento puede hacerse mediante cirugía, radioterapia quimioterapia, el

tratamiento depende las características de la lesión y de la de la paciente.
Tratamiento quirúrgico:

Tiene como objetivo la extirpación del tumor primario y la de los ganglios

afectados.

- Histerectomía total ampliada

Consiste en la extirpación del útero, cuello y parte de la vagina, y una porción más
o menos extensa de los parámetros. Puede hacerse por vía abdominal o vagina.

 Tipo I: histerectomia total, con sección de la vagina muy por debajo de su

inserción en el cuello. Se diseca la parte intraligamentaria del uréter, y la
arteria uterina se liga a nivel del istmo urinario.
 Tipo II: se extirpa una parte importante de la vagina y un tercio o la mitad de
los ligamentos cardinales. Para ello se diseca el útero en todo su trayecto y
se liga la artetia uterina por donde cruza el uréter.
 Tipo III: es la operación conocida como Wertbeim-Meigs. A la
linfadenectomia pelviana sistémica se añade una extirpación de ligamentos
cardinales y paracolpos más ampliada. Para ello de disecan las fosas
paravesicales y pararrrectales.
 Tipo IV: se diferencian de los anteriores porque se extirpan los ligamentos
cardinales hasta su inserción pelviana, para lo cual además del uréter, hay
que disecar la cara lateral del recto.
 Tipo V: es una histerectomía ampliada con cistectomía parcial

Existe una variedad de cirugía denominada traquelectomía, consiste en la

extirpación del cuello y parámetros por vía vaginal, La intervención va precedida
de linfadenectomía pelviana por la vía laparoscópica.

- Linfadenectomía

Se han propuestos varios tipos en el tratamiento de cáncer de cérvix

1. La linfadenectomía puede ser selectiva, como propuso Wertheim,

extirpando solamente los ganglios aumentados de tamaño y, por tanto
palpables.
2. La linfadenectomía sistémica iliopelviana, propuesta por Meigs, comprende
la extirpación de los linfáticos de las cadenas iliacas externas, interna y fosa
obturatriz
3. Linfadenectomía que incluye las cadenas iliacas primitivas
4. Linfadenectomía iliopelvica y lumboaórtica o linfadenectomía completa
comprende la extirpación de los ganglios pélvicos y paraaóticos hasta la
altura de la vena renal izquierda.
 - Radioterapia

Con esta se intenta eliminar el tumor primitivo y las metástasis ganglionares. Se

utiliza la radioterapia externa combinada con la de contacto, conocida como
curieterapia intracavitaria o braquiterapia, la radioterapia externa se dirige al
tratamiento de la afectación ganglionar y del tumor, mientras que la intracavitaria
va dirigida casi exclusivamente al tratamiento del tumor primitivo y su extensión a
la vejiga o los parametrios

o Radioterapia intracavitaria, curieterapia o braquiterapia:

En un principio se realizaba colocando unos recipientes de plomo que contenían

tubos de radium en la cavidad uterina y en vagina, existen varias técnicas de
aplicación, de las cuales la más conocida en la denominada, método de
Estocolmo, método de parís y método de Manchester. Estos han sido sustituidos
por aplicadores diseñados por fletcher, de los cuales existen muchas variantes,
tanto de los tándem para aplicación intrauterina como de los colpostatos para su
aplicación vagina. Este tipo de aplicador tiene la ventaja de que se puede adaptar
mejor a las características de la lesión y a la anatomía de la mujer.

La dosis total depende del tamaño del tumor y suele oscilar entre 400 y 800 cGy.
Generalmente se utiliza después de la radioterapia externa, pudiéndose hacer una
o dos secciones.

o Radiaciones externas:

Se utilizan preferiblemente fotones de alta energía entre 10 MV y 25 MV; esta

radiación, producida por aceleradores de electrones, permite concentrar más la
radiación evitando lesiones en la piel y tejidos próximos al blanco de la
radioterapia. La radiación externa se realiza antes de la inserción intracavitaria, ya
que mejora las condiciones para la aplicación posterior al evitar la hemorragia en
caso de tumores exofíticos o tumores con necrosis o infección. La dosis depende
de las características de la lesión, oscilando entre 2000-4500 cGy.

o Quimioterapia:

La quimioterapia ha sido poco utilizada y casi siempre en estadios avanzados.

Ultimamente se ha propuesto su empleo antes de la cirugía en los canceres
intracervicales con cuello en tonel y en estadios I o II con tumores de más de 2 cm
de diámetro o más de 27 mm3 de volumen medio por ecografía. La quimioterapia
inhibe la reparación del daño celular producido por la radioterapia, promueve la
sincronización de la división celular para que todas las células se encuentren en la
fase del ciclo en que más radiosensibles y disminuye la proporción de células
hipoxicas que son resistentes a las radiaciones.

CRITERIOS DE TRATAMIENTO

- Atipias epidermoides en las que no es posible descartar SIL de bajo o alto

grado

Se trata de un diagnostico citológico que implica la realización de colposcopia y

dependiendo de su resultado cambiara la conducta. Si la colposcopia es
satisfactoria, se sigue el algoritmos, si es insatisfactoria hay que realizar biopsia
del endocervix bien mediante legrado endocervical o conizacion.

- CIN II-III/SIL de alto grado

Si el diagnostico se hizo por biopsia dirigida, debe realizarse conizacion. Si el

estudio histológico se demuestra que se ha extirpado la totalidad de la lesión y que
está rodeada de tejido sano, la conizacion puede considerarse como tratamiento;
solo será preciso control periódico. Cuando los bordes están afectados la
posibilidades de recurrencia o persistencia son aproximadamente del 16%;
mientras que si los márgenes no están afectados la tasa de recurrencia es del 4%.

- Según estadio IA

Es un caso excensional de cáncer invasivo en el que el tratamiento radical no

siempre está justificado. El tratamiento de elección es quirúrgico y
excepcionalmente puede recurirse a la radioterapia como tratamiento
complementario.

 Estadio IA 1: la conizacion, con extirpación de la lesión, rodeada de bordes

sanos, debe ser tratamiento suficiente, mucho más si se trata de una mujer
joven con deseos de maternidad. El riesgo de metástasis ganglionares en
estos casos de invasión mínima (menor a 3 mm siempre) es inferior al 1%.
El control se hará mediante citología y colposcopia al principio, cada tres
meses y luego cada seis.
 Estadio IA 2: una conizacion que comprenda toda la lesión y rodeada de
tejido sano puede ser suficiente. Es obligatorio el estudio seriado del como
para estar seguros de que la extirpación ha sido completa; la profundidad
de la invasión sobrepasara los 5 mm en profundidad ni los 7 mm en
superficie; la linfadenectomía en estos casos es obligatoria, porque la
incidencia de afectación ganglionar oscila entre 5 y 10%, son mayores
cuantos más vasos linfáticos afectados se vean en el estudio del cono. Este
tipo de tratamiento, conizacion mas linfadenectomía solo está justificada en
 mujeres jóvenes con deseo de maternidad. El resto está más indicada la
histerectomía ampliada o no, con linfadenectomía. Si la mujer tiene menos
de 45 años deben conservarse los ovarios.

- Según estadios IB y IIA

Existen tres secuencia terapéuticas

 Cirugía seguida o no de radioterapia, dependiendo del resultado de los

estudios de la pieza y de la linfadenectomía. Esta secuencia esta
fundamentalmente indicada en mujeres jóvenes en las que interesa
conservarlos ovarios, en cáncer desarrollado sobre el cuello restante, en
cáncer que coincide con tumoración uterina o anexial, en caso de piometria,
en los prolapsos uterinos y cuando coinciden con la gestación.
 Braquiterapia/ cirugía/ radioterapia externa: a esta se le ha llamado
secuencia clásica. El tumor debe ocupar el centro de la pelvis y el tamaño
no debe exceder del 4 o 5 cm de diámetro. La curieterapia intravaginal se
administra de 4 a 6 semanas antes de la intervención quirúrgica, la de
elección es la histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs. La radioterapia
externa postoperatoria solo se hace a las mujeres con ganglios afectados.
Algunos, cuando están afectados los ganglios lumboaóticos o hay más de
tres pelvianos invadidos, realizan además quimioterapia con aparentemente
buenos resultados
 Radiación transcutanea/ cirugía: este tipo de pauta está indicada en casos
de canceres intracervicales con gran cuello en forma de barril. Si después
de la radiación externa la tumoración ha disminuido tanto que permite una
aplicación intracavitaria, esta se hará antes de la cirugía. Cuando la
evolución no es muy favorable y solo se reduce en un valor inferior al 25%
se realiza el tratamiento quirúrgico.
 Quimioterapia preoperatoria: tumores voluminosos y los de forma de barril.

- Según estadio IIB y III

Cuando los parámetros están afectados hasta la pared pelviana, cuando está
afectada su parte proximal, la cirugía como primera opción no está indicada. El
tratamiento debe ser radioterapia externa seguida de braquiterapia. Algunos han
asociado a la radioterapia la quimioterapia, a pesar de que los canceres
epidermoides son muy poco sensibles. Con la poliquimioterapia se han
conseguido resultados un poco mejores, con respuestas entre el 13 y 45% de los
caos. La cirugía puede tener alguna indicación en casos de estadio IIB, en los que
la radioterapia no logra la eliminación total del tumor. Esta cirugía de rescate
puede aumentar la tasa de supervivencia.

- Según estadio IV

Solo es posible el tratamiento paliativo mediante radioterapia, cuya función

principal es la hemostasia, pues muchas de estas mujeres mueren como
consecuencia de una hemorragia incoercible. La quimioterapia no ha demostrado
ser eficaz. En el estadio IVA el tratamiento es también paliativo con radioterapia.
En el estadio IVA se ha intentado la quimioterapia regional; para ello se
caracterizan las arterias que irrigan la zona afectada por el tumor. La cirugía es
siempre paliativa: para cohibir la hemorragia, resolver una obstrucción intestinal y,
la mayoría de las veces, para drenar una hidronefrosis que por compresión uretral
lleva a estas pacientes a una insuficiencia renal.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER CERVICAL INVASOR

En estudios invasores precoces, y tratándose de mujeres jóvenes con deseos de

maternidad. La intervención comienza con una linfadenectomía pelviana por la
laparoscopia, y, si el estudio anatomopatologico intraoperatorio de los ganglios es
negativo, se procede a la extirpación del cuello con los parametrios por vía
vaginal.

CÁNCER DE CÉRVIX Y EMBARAZO

El cáncer de cérvix invasivo rara vez coincide con la gestación, estimándose su

incidencia alrededor de 0.02% en los países industrializados; es 10 veces más
frecuentes en algunos países en via de desarrollo. Por lo contrario la CIN es
mucho más frecuente, oscilando de unos países a otros. El diagnostico, al igual
que fuera de la gestación, se basa en la citología, que es obligatoria en toda
embarazada, la colposcopia y la biopsia. El embarazo puede producir
modificaciones celulares que hagan más difícil la interpretación de la citología. El
diagnóstico definitivo debe hacerse mediante biopsia bajo control colposcopico,
evitando en la medida de lo posible, la conizacion, dado que la gran
vascularización del cuello durante la gestación puede producir graves
hemorragias. No se encontraron diferencias entre la supervivencia de los estadios
I y II entre las que tuvieron un parto vaginal y las que parieron mediante cesaría.
Hay tumores cuyas características debe desaconsejarse parto vaginal: así, las
formas exofiticas e incluso algunos casos ulcerados con invasión parametrial son
susceptibles de desgarro durante la dilatación, que puede producir graves
hemorragias, la posibilidad de recidivas en la episiotomía meses e incluso años
después del parto.
En las pacientes con CIN, la conducta debe ser expectante, con control citológico
y colposcopico cada 12 semanas en CIN I y II, y cada 6 semanas en CIN III. Se
esperara el parto vaginal a término y se hará una nueva evolución a las 6 u 8
semanas del parto. En las pacientes con microinvasion igual o inferior a 3mm
diagnosticada por conizacion, se esperara el parto vaginal a término. El
tratamiento se completara con histerectomía total a las 6 semanas del parto.

En todos los otros casos de estadio IA 2, con o sin afectación de vasos linfáticos
en el examen de la pieza de conizacion, puede esperarse el parto vaginal a
término. Se complementará el tratamiento a las 6 semanas del parto con una
histerectomía ampliada tipo Wertheim-Meigs. En los estadios IB al III, en el primer
trimestre el tratamiento se hará sin demora. La pauta recomendada es: comenzar
con radiación externa 4000 cGy durante 4 semanas; el aborto suele producirse
espontáneamente y si no, se procede a la evacuación del útero; a continuación se
procede a complementar tratamiento como fuera del embarazo.

Pronostico

Depende de tres tipos de factores: en primer lugar el estadios; en segundo, las

características biológicas y patológicas asociadas a la paciente; y por último, el
tipo de tratamiento. Hay muchos factores relacionados con las características de la
paciente que condicionan el pronóstico: la patología asociada, la obesidad, y la
edad son los más importantes. Los pronósticos más determinantes son los
tumorales, de ellos los más importantes son:

1. El grado de extensión: cualquiera que sea la clasificación que se utilice,

cuanto más avanzado sea el estadio, mayor es la posibilidad de metástasis
ganglionares
2. El tamaño de la tumoración: se valora midiendo el diámetro mayor o, de
forma más rigurosa, calculando el volumen; el tamaño del tumor es un
factor pronóstico independiente. Si la tumoración tiene un tamaño igual o
inferior a 1 cm las posibilidades de metástasis ganglionares son del 32 % y
las supervivencia a las 5 años sin enfermedad del 93%, por lo contrario si el
diámetro supera los 3 cm la incidencia de metástasis ganglionar aumenta al
31.5% y la supervivencia disminuye al 60 %.
3. Metástasis ganglionares: para un mismo estadio la clasificación de la FIGO,
la existencia o no de metástasis ganglionares hace variar mucho el
pronóstico. Para un estadio IA, del 97%, y si existen baja al 87%; para un
estadio IIB sin metástasis ganglionar es del 91%, y solamente el 57% si los
ganglios son positivos.
 4. Otros factores pronósticos; son de tipos histológicos, como la profundidad
de la invasión, el tipo histológico, el grado de diferenciación celular y la
invasión de los espacios vasculares linfáticos.

Referencias.

American society of clinical of oncology. Cáncer de cuello uterino: Estadios.

Febrero de 2019 [07/06/2019] Disponible en: [https://www.cancer.net/es/tipos-de-
c%C3%A1ncer/c%C3%A1ncer-de-cuello-uterino/estadios]

Sociedad Americana Contra El Cáncer. Estadísticas importantes sobre el cáncer

de cuello uterino. Noviembre 16, 2016. [07/06/2019] Disponible en:
[https://www.cancer.org/es/cancer/cancer-de-cuello-uterino/acerca/estadisticas-
clave.html]

Usandizaga & De la Fuente. Ginecología Volumen 2. Edición 2. Año 2011.

Editorial Marban.