SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO

SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

Anamnese Neuropsicopedagógica

DADOS PESSOAIS

Nome:João da Costa de Pala Antunes Idade 16Anos

Nascimento:_25/03/2002 Sexo ( )M ( )F

Naturalidade Niterói_________________________________________________________

Endereço:_ Tavares Macedo 25

1303____________________________________________________________

Bairro:_Icaraí ______________________Cidade:______________________CEP:__________

Fones para contato: 9 9505-

0713______________________________________________________

Email: costamarisi@
gmail.com_________________________________________________________________

Escola:_ Brasil França escola Estadual________________________________________Série

que cursa: 2º ano EM____________

Pai: José Tadeu de Paula Antunes_______________________________Idade: 59 anos

Profissão: comerciantes____________________________________________

Mãe: _Marisi Cruz da Costa

______________________________________________________Idade: 56__

Profissão: psicóloga____________________________________________

Irmãos (nome e idade) Luisa (19 anos)

_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Esquema familiar: Mae padastro e irmã. José Mauricio da Silva Rodriges

(58)__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

QUEIXA

O que o (a) fez você a buscar o atendimento? O que o (a) incomoda? Quem observou a
dificuldade?

Sindrome de Kejer (só tem 10% da visão) deficiência do nervo ótico.

 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Quem fez o encaminhamento aqui para Santa Casa? A mãe

Faz uso de medicação? Qual? ___________________________________

Qual a dosagem? _________________________________________________________

Tem laudo médico, relatório ou histórico do paciente? _____________________________

Já fez atendimento anterior? Fono (campo de visão restrito lateral)

Em que áreas? _tcc

Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo (a)?__________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE VIDA

CONCEPÇÃO:

Filho(a) desejado (a) ( ) sim (X ) não Você queria engravidar? ( ) sim ( X ) não

Foi acidental? ( ) sim ( ) não Teve complicações na gravidez (pressão alta, diabetes,
alteração tireoidiana, crise de ansiedade, estresse agudo, perturbação do sono, etc....)?
( )sim ( X )não. Se sim, qual (ais) ? _______________________________________

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação) Cesarea

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Como foi o parto?(sofrimento fetal, má oxigenação, atraso ao nascer, prematuridade)______

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Amamentou? (X ) sim ( ) não Durante quanto tempo? 1 ano

HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA

Família: passado, presente, interferências, ligações, quadros patológicos familiares (epilepsia,

abuso de álcool, uso de drogas, remédio de uso controlado, esquizofrenia, TDAH, etc);
esquizofrenia família da mãe/ pai tem perda auditiva__________________________
 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( ) sim ( ) não Engatinhou ( ) sim ( ) não

Com que idade andou? ______________ Caía muito ( ) sim ( ) não

Teve dificuldade para sentar, engatinhar ou andar? ( ) sim ( ) não

Era corajoso ao explorar o espaço? ( ) sim ( ) não

Era inseguro(a)? ( ) sim ( ) não

HOJE

É estabanado? (a)? ( ) sim ( ) não Cai muito? ( ) sim ( ) não

É agitado( a) ? ( ) sim ( ) não É desatento? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade com texturas? ( ) sim ( ) não

Dificuldade espacial? ( ) sim ( ) não Agarra uma bola? ( ) sim ( ) não

Tem sensibilidade excessiva (auditiva, visual, tátil, gustativa e olfativa)? ( ) sim ( ) não

Tem falta de força e tônus muscular? ( ) sim ( ) não

Má postura e cansaço? ( ) sim ( ) não

Desenvolvimento pobre (é atrasado em relação a outras crianças de mesma idade? ( ) sim (

) não

É imaturo? ( ) sim ( ) não

Quedas frequentes? ( ) sim ( ) não É desajeitado? ( ) sim ( ) não

Dificuldade no manuseio de tesoura? ( ) sim ( ) não

Dificuldade no manuseio de lápis e acessórios de escrita? ( ) sim ( ) não

Dificuldade em acompanhar os movimentos com os olhos? ( ) sim ( ) não

Dificuldade de focar nas tarefas? ( ) sim ( ) não Derruba tudo? ( ) sim ( ) não

Atenção de curta duração? ( ) sim ( ) não Lentidão para aprender? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade de andar de bicicleta? ( ) sim ( ) não

 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

É estabanado? ( ) sim ( ) não Comportamento hiperativo? ( ) sim ( ) não

Dificuldade de concentração? ( ) sim ( ) não Chuta bola? ( ) sim ( ) não

Restrição alimentar (seletivo para comer, só come o que gosta)? ( ) sim ( ) não

Prefere o isolamento? ( ) sim ( ) não Medo excessivo? ( ) sim ( ) não

Dificuldade com a linguagem (fala, leitura, escrita, compreensão ou matemática)? ( ) sim

( ) não Qual? __________________________________________________________

Dificuldade para subir escadas? ( ) sim ( ) não Medo de altura? ( ) sim ( ) não

Dificuldade de ter e manter o equilíbrio? ( ) sim ( ) não

Dificuldade com mudanças? ( ) sim ( ) não dif na habilidade fina

Dificuldade de adaptação? ( x ) sim ( ) não

Mantém distância das pessoas? ( x ) sim ( ) não

Não gosta de ser tocado? (x ) sim ( ) não

Dificuldades com atividades de vida diária (banho, cortar unha, comer, cortar cabelo, se vestir
sozinho, etc)? ( x ) sim ( ) não dif. De marcha

Dificuldade em andar descalço? ( ) sim ( ) não

Dificuldade de andar na areia ou grama? ( ) sim ( ) não

Cobre as orelhas mediante som? (x ) sim ( ) não

Se assusta com frequência? ( ) sim ( ) não

Se incomoda com luz ou som excessivo? ( ) sim ( x ) não

Apresenta dominância lateral (destro ou canhoto)? ( ) sim ( ) não

Dificuldade em pular? ( ) sim ( ) não Dificuldade em correr? ( ) sim ( ) não

Dificuldade em agarrar bola? ( ) sim ( ) não Faz xixi na cama? ( ) sim ( ) não

Anda, passando a mão na parede? ( ) sim ( ) não

Espelha as letras? ( ) sim (x ) não Reconhece letras ou números? ( ) sim ( x )

não

Pisca ou franze os olhos excessivamente? ( ) sim (x ) não

SONO
 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

Tem sono agitado ? ( ) sim ( x ) não É sonâmbulo(a)? ( ) sim ( x ) não

Tem pesadelos? ( ) sim ( ) não Tem dificuldade para dormir? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade para acordar? ( ) sim ( ) não

Dorme sozinho? ( x ) sim ( ) não Se não, dorme com quem? ____________________

Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) sim ( ) não

Tem medo de dormir sozinho(a)? ( ) sim ( x ) não Ronca? ( ) sim ( ) não

Enurese noturna (faz xixi na cama)? ( ) sim ( ) não

Usa chupeta? ( ) sim ( ) não Chupa dedo? ( ) sim ( ) não

HISTÓRICO CLÍNICO:

Bronquite? ( ) sim ( ) não Alergia Respiratória? ( ) sim ( ) não

Asma? ( ) sim ( ) não Viroses infantis? ( ) sim ( ) não

Alergia alimentar? ( ) sim ( ) não Se sim, qual(ais) ? __respiração

bucal______________

Internações? ( ) sim ( ) não Se sim, qual(ais) ? ____________________________

Cirurgias? ( ) sim ( ) não Se sim, qual(ais) ? ____________________________

Apresenta baixa imunidade (fica constantemente doente, gripado, congestionado, tendo de

fazer uso de remédios, como por exemplo, antibiótico ou corticoide)? Se sim, qual(ais) ?

_______________________________________________________________________

Apresenta alguma inflamação crônica (rinite, sinusite, laringite, faringite, bronquite, miosite,
colite (infecção ou inflamação intestinal, otite, estomatite,etc.)? ( ) sim ( ) não

Se sim, qual(ais) ? _________________________________________________________

Apresenta deficiência nutricional de vitaminas, minerais e aminoácidos (se for seletivo pra
comer marque direto sim) ? ( ) sim ( ) não

Se sim, qual(ais) ? __________________________________________________________

Alteração genética? ( x ) sim ( ) não Se sim, qual(ais) ? Sindrome de keger

Alteração da glutationa? ( ) sim ( ) não Estresse oxidativo? ( ) sim ( ) não

Disfunção mitocondrial (alteração de células)? ( ) sim ( ) não

Disbiose intestinal (pedaços de comida nas fezes)? ( ) sim ( ) não

 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

Constispação Intestinal (prisão de ventre)? ( ) sim ( ) não

Intestino solto? ( ) sim ( ) não Tem cólica intestinal? ( ) sim ( ) não

Sensação de estufamento? ( ) sim ( ) não Ventre dilatado? ( ) sim ( ) não

Sofre com problema de gazes? ( ) sim ( ) não Tem verminose? ( ) sim ( ) não

Faz ou fez uso de antibióticos? ( ) sim ( ) não

Se sim, qual(ais) ? ____________________________

Metais pesados? ( ) sim ( ) não Se sim, qual(ais) ? ____________________________

Alteração de glutamato/glutamina? ( ) sim ( ) não

Uso excessivo de analgésicos para dores crônicas? ( ) sim ( ) não

Alergia a glúten/caseína (proteína do leite)? ( ) sim ( ) não

Fica doente com frequência? ( ) sim ( ) não

Dor de cabeça constante? ( ) sim ( ) não

Apresenta ou apresentou quadro de convulsão? ( ) sim ( ) não

É epilético? ( ) sim ( ) não é verbal? ( x ) sim ( ) não

É restritivo para comer? ( ) sim ( ) não ecolalia? ( ) sim ( ) não

Tem preferência por algum tipo de alimento? ( ) sim ( ) não Qual? _________________

Outras doenças:

Faz algum tratamento terapêutico (fonoaudiólogo, psicólogo,...)? ( x ) sim ( ) não

Qual? ________________________________________________________________________

Gagueira? ( ) sim ( ) não Tem língua presa? ( ) sim ( ) não

Ecolalia imediata ou tardia (imitação verbal ou motora de repetição)? ( ) sim ( ) não

Apresenta problemas de visão? ( X ) sim ( ) não 10%

Apresenta problemas de audição? ( ) sim ( ) não

ESCOLAR:

Apresenta dificuldade de aprendizagem? Qual (quais)?

 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Quem observou a dificuldade?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como é o comportamento da criança na escola?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

EM CASA:

Quando foi observado o problema? ________________________________________________

Quais foram as atitudes tomadas diante do problema?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como se sente diante desse problema?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Como é em casa hoje?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Faz birra com frequência? ( ) sim ( ) não É desafiador? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade com regras? ( ) sim ( ) não Oscila o humor? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade de dividir, repartir? ( ) sim ( ) não

A criança grita com frequência? ( ) sim ( ) não É agressiva? ( ) sim ( ) não

Gosta de chamar a atenção? ( ) sim ( ) não

A criança quer tudo do jeito dela? ( ) sim ( ) não

Como os limites são estabelecidos?

_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

BRINCANDO

Brinca sozinho com brinquedos? ( ) sim ( ) não

Interage com outras crianças com facilidade? ( ) sim ( ) não

Prefere eletrônicos? ( ) sim ( ) não Se sim, qual o tempo de uso? _________________

Gosta de movimento repetitivo? ( ) sim ( ) não

Tem dificuldade de equilíbrio? ( ) sim ( ) não Dá tchau? ( ) sim ( ) não

Atende aos comandos? ( ) sim ( ) não Joga beijo? ( ) sim ( ) não

Toma iniciativa na interação? ( ) sim ( ) não É criativo? ( ) sim ( ) não

Tem amigo imaginário? ( ) sim ( ) não Fala sozinho? ( ) sim ( ) não

Gosta de se olhar no espelho? ( ) sim ( ) não É teimoso? ( ) sim ( ) não

Brinca com as fezes? ( ) sim ( ) não Come objetos não comestíveis (massinha,
tampa de caneta, linha, papel, sabonete, espuma, etc.)? ( ) sim ( ) não

Gosta de desenhar e/ou rabiscar? ( ) sim ( ) não

É preguiçoso? ( ) sim ( ) não Tem dificuldade pra tomar banho? ( ) sim ( ) não

Gosta de inventar histórias? ( ) sim ( ) não

FINALIZANDO

O que você mais gosta nesse (a ) filho(a)? ___________________________________________

________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

O que você não gosta nele(a)? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Observações:

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO
SERVIÇO DE HOMEOPATIA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E NEUROCOGNITIVA

Indicado por :______________________________________________________________

RIO DE JANEIRO, _____ DE _________________DE 2018

______________________________________________________

João é fechado, tímido tem poucos colegas tem dificuldade de escrita tem inteligenia
superir global e parece ser um asperger com altas habilidades.

Dificuldade de interpretação de texto.

Dificuldade de compreender e interpretar

Passou na obmep

Observar parte motora tb marcha irregular

Deficiência neurológica da visão. Agnosia visual.