HPV Introdução

• Vírus circulares, pequenos com DNA de dupla hélice

• Mais de 130 tipos identificados

• Epiteliotrópicos, cada tipo afeta um local diferente (pele ou mucosa)

• Divididos em alto risco e baixo risco para câncer

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• Lesões benignas (condiloma) ou malignas (câncer de colo de útero,
vulva, vagina, anal e penis)

• Definido como “necessary cause” para Câncer de colo de útero –

Ausência de doença na ausência de infecção

• Prêmio Nobel de Medicina de 2008 para Harald zur

Hausen

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 Epidemiologia HPV
• Incidência anual estimada de 6,2 milhões por ano nos
EUA

• Maioria assintomática e transitória

• Subtipos mais encontrados foram 16, 18 e 31

• Mais de 1/3 das infecções causada por 16, 18 ou ambos

Thomison III, 2008

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Epidemiologia HPV

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Epidemiologia HPV

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Epidemiologia HPV

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 Epidemiologia HPV

• Estudo realizado no RJ com 5833 mulheres encontrou

44,99% HPV + (5,1% baixo risco, 25,5% alto risco e 14,3%
misto)
Carestiato, 2006

• CA de colo de útero é o terceiro mais frequente entre mulheres no

mundo

• INCA estimou 18.680 novos casos no Brasil no ano de 2008 (risco

estimado de 19 casos para 100.000 mulheres)

• Distribuição bifásica: picos entre 35-39 anos e 60-64 anos

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 Patogênese
• Agente infeccioso bem sucedido

• Induz infecção crônica sem sequelas sistêmicas

• Raramente mata o hospedeiro

• Periodicamente libera grande quantidade de vírus

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 Patogênese
• Vírus divide-se em duas regiões: não-codificadora e
codificadora
• Região não-codificadora (LCR) representa 15% do genoma
– contém a origem da replicação do DNA e elementos
promotores da transcrição viral
• Região codificadora produz proteínas virais precoces (E -
Early) e tardias (L - Late)

• E1 e E2 participam da
replicação do DNA. E2
ainda regula transcrição

• L1 e L2 formam o capsídeo viral,

interagem com receptor da célula
alvo e facilitam a entrada do DNA 12
 Patogênese
• E4 facilita liberação da partícula viral

• E5 possui efeito pouco compreendido

• E6 e E7 dos HPVs de alto risco bloqueiam proteínas
oncossupressoras p53 e RB, levando a crescimento
desordenado da célula

• HPVs de alto risco encontram-se

integrados ao DNA do
hospedeiro – evento crítico para
o desenvolvimento do
carcinoma.

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 Patogênese
• Depende de células epidermais ou da mucosa ainda
capazes de proliferar (Camada basal)

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 Patogênese
• Após a entrada na camada supra-basal, a expressão da
área genética Late (L) é iniciada; o genoma viral é
replicado formando proteínas virais

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 Patogênese

• Nas camadas superiores da epiderme e mucosa,

partículas virais completas são montadas e liberadas

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 Fatores de Risco
• Relacionados com o comportamento sexual do
indivíduo:
– Atividade Sexual precoce
– Grande número de parceiros sexuais
– Contato sexual com indivíduos de alto risco
– Imunossupressão (HIV, Transplantes)

Transmissão
• Contato sexual
→ mucosa genital
→ mucosa oral

• Gestantes → feto, na
gestação ou parto

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 Manifestações Clínicas
• Expressão clínica mais comum são os condilomas
anogenitais, 90% deles causados pelos subtipos 6 e 11

• Lesões neoplásicas são causadas pp pelos subtipos 16, 18,

45 e 31 (90% do CA de colo de útero) 19
 Progressão para neoplasia

• Persistência de infecção

• Subtipo viral

• Carga Viral (provável)

• HIV, principalmente na fase de imunossupressão

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 Vacina
• Partículas semelhantes ao esqueleto viral vazio
• Podem ser bivalentes (16 e 18) – GlaxoSmithKline ® e
tetravalentes (6,11,16 e 18) – Merck ®
• Proteção ocorre pela indução de anticorpos
neutralizadores
• Alto grau de eficácia
• Poucos efeitos colaterais
• Natureza apenas profilática
• Prioridade seria vacinação entre 9 e 15 anos
• Não elimina a necessidade do screening (infecção por
outro subtipo, paciente não vacinada, portadora prévia
de HPV)

Steinbrook, NEJM, 2003 21

 Diagnóstico
• História, colposcopia e pesquisa direta (b.molecular) ou
indireta do vírus
↓
Citologia / Biópsia
↓
• não detecta o vírus mas as alterações que ele pode
causar nas células.

Citologia (exame de Papanicolaou)

• ↓ preço
• eficaz no controle de infecções e lesões pré-cancerosas
• pouco sensível no diagnóstico de HPV (na ausência de
coilocitose)
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 Imagens colposcopia

Colo normal Ectopia

Schiller +

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 ATIPIAS CELULARES PARA
DIAGNÓSTICO DE HPV

1 – COILOCITOSE – Cavidade no citoplasma celular (acúmulo

de água com destruição das organelas), citoplasma borrado,
denso, vítreo(gel de proteínas) coloração eosinófila
(vermelho-laranja) ou anfófila

2 – BI-MULTINUCLEAÇÃO: resultado da capacidade reduzida

das células para dobrar o complemento de DNA nuclear
durante divisão celular (o ácido fólico é necessário para a
síntese de purina, sua deficiência conduz a uma redução da
síntese de DNA que se expressa em distúrbios da divisão
mitótica. Nestas circunstâncias, o crescimento celular fica
comprometido, culminando com macrocitose (células
gigantes).
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3 – DISCARIOSE

Distúrbios do núcleo
- Aumento de tamanho (aumento da relação
núcleo/Citoplasma)
- Hipercromatismo
- Cromatina irregular
- Condensação

4 – ASPECTOS SECUNDÁRIOS

-Ceratinizações: Hiperceratose

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30
binucleação

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binucleações

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 OPÇÕES DE TRATAMENTO
PARA VERRUGAS GENITAIS

A TAXA DE RECORRÊNCIA É ALTA INDEPENDENTE DO MÉTODO

UTILIZADO.

O TIPO DE MÉTODO DEPENDE DO Nº E TAMANHO DAS VERRUGAS.

1. PEQUENAS: Agente tópico. Ex: Podofilina (podofilox que pode ser

usado pela paciente). Imiquimod: modulador imune topico –
Aldara (EUA)

2. GRANDES: Laser como terapia primária.

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 TRATAMENTO DAS LESÕES CERVICOVAGINAIS
RELACIONADAS À INFECÇÃO POR HPV

1.INTENSIFICAR A HIGIENE PESSOAL.

2.IDENTIFICAR AS CONDIÇÕES DO(S)PARCEIRO (S).

3.TRATAR AS INFECÇÕES SECUNDÁRIAS, SOBRETUDO ULCERAS
Nas lesões puras, não associadas às neoplasias intra-epitelias cervicais.
4.TRATAMENTO TÓPICO, NAS LESÕES MENORES:
• Podofilina a 20% em álcool ou óleo - citotóxico (ação cáustica)
aplicações 2 a 3 x/semanais - recomendado para lesões
vulvares e não nas mucosas.

• Ácido tricloro acético - ATA – 10 A 90%

Alto grau de difusão aplicações 2 a 3 x/semanais –
recomendado para lesões cervicais e vaginais.

• Ácido metacresol/sulfônico sob a forma de gel, com aplicações

em dias alternados, durante 15 a 20 dias.
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5. LESÕES MAIORES
• Crioterapia
• Eletrocauterização
• Laser

6. Na gravidez: evitar usar tratamentos abrasivos

7. LESÕES ASSOCIADAS à NEOPLASIAS

• Eletro ou Criocauterização.
• Cauterização química com ATA a 90%
• Intervenções cirúrgicas
• Lesões vaginais: excisão cirúrgica ampla com margem de segurança.

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Prevenir é melhor que remediar

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