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Acceso libre

Consenso sobre la antisepsia de heridas:

actualización 2018
Kramer A. a · Dissemond J. c · Kim S. b · Willy C. d · Mayer D. e · Papke R. a · Tuchmann
F. f · Assadian O. g

 A liaciones de autor

 Autor correspondiente

Palabras clave:  Herida antisepsia  Heridas en riesgo Score  Antisépticos

 Drogas  Dispositivo médico  Octenidine  Polihexanide  hipoclorito
 yodóforos  taurolidina  plata iones  ácido acético
 terapia de la herida la presión negativa con la instilación de antisépticos
 cuerpo caliente física de plasma atmosférico  La sulfadiazina de plata  Dyes
 Compuestos de mercurio  peróxido de Hidrógeno


Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28-58

 https://doi.org/10.1159/000481545
 RESUMEN TEXTO COMPLETO PDF REFERENCIAS

Resumen
La antisepsia de la herida ha experimentado un renacimiento debido a la introducción
de agentes antimicrobianos altamente efectivos compatibles con la herida y la
propagación de organismos resistentes a múltiples fármacos (MDRO). Sin embargo, se
debe establecer una indicación estricta para la aplicación de estos agentes. Una herida
infectada o colonizada críticamente debe tratarse antisépticamente. Además, se
requiere terapia antibiótica sistémica en caso de que la infección se propague. Si se
aplica de manera preventiva, el puntaje de Heridas en riesgo permite una evaluación
del riesgo de infección y, por lo tanto, la idoneidad de la indicación. El contenido de
esta recomendación de consenso actualizada todavía consiste en gran medida en
discutir las propiedades del diclorhidrato de octenidina (OCT), polihexanida y
yodóforos. Las evaluaciones de hipoclorito, taurolidina e iones de plata se han
actualizado. Para las heridas crónicas colonizadas e infectadas críticamente, así como
para las quemaduras, la polihexanida se clasi ca como el agente activo de elección. La
solución combinada de 0.1% de OCT / fenoxietanol (PE) es adecuada para heridas
agudas, contaminadas y traumáticas, incluidas las heridas colonizadas por MRSA
debido a su acción profunda. Para heridas crónicas, son preferibles las preparaciones
con 0,05% de OCT. Para mordeduras, puñaladas / punciones y heridas de bala, la
polivinilpirrolidona (PVP) -yodo es la primera opción, mientras que la polihexanida y el
hipoclorito son superiores al PVP-yodo para el tratamiento de heridas agudas y
crónicas contaminadas. Para la descolonización de heridas colonizadas o infectadas
con MDRO, se pre ere la combinación de OCT / PE. Para el enjuague peritoneal o
enjuague de otras cavidades con falta de potencial de drenaje, así como el riesgo de
exposición al sistema nervioso central, El hipoclorito es el agente activo superior. La
sulfadiazina de plata se clasi ca como prescindible, mientras que los colorantes, los
compuestos orgánicos de mercurio y el peróxido de hidrógeno solo se clasi can como
obsoletos. Como perspectivas prometedoras, el ácido acético, la combinación de la


terapia de heridas de presión negativa con la instilación de antisépticos (NPWTi) y el

plasma atmosférico frío también son sujetos de esta evaluación.

© 2017 S. Karger AG, Basilea

Renacimiento de los antisépticos para heridas
xenobióticas
la ausencia de desarrollo de resistencia para aquellos agentes antisépticos que dañan
los patógenos de manera irreversible. Por ejemplo, hasta ahora, no se ha observado
resistencia contra los antisépticos con efectos inespecí cos, como la destrucción de la
célula bacteriana en su conjunto o la inhibición de su función con la destrucción de la
membrana celular o el bloqueo de las cargas super ciales negativas. Este es el caso del
diclorhidrato de octenidina (OCT), polihexanida (PHMB), PVP-I y agentes oxidantes,
como el ácido hipocloroso o sustancias activas de la clase de peróxidos / peroxiácidos,
como el peróxido de hidrógeno (H o la inhibición de su función con la destrucción de la
membrana celular o el bloqueo de cargas super ciales negativas. Este es el caso del
diclorhidrato de octenidina (OCT), polihexanida (PHMB), PVP-I y agentes oxidantes,
como el ácido hipocloroso o sustancias activas de la clase de peróxidos / peroxiácidos,
como el peróxido de hidrógeno (H o la inhibición de su función con la destrucción de la
membrana celular o el bloqueo de cargas super ciales negativas. Este es el caso del
diclorhidrato de octenidina (OCT), polihexanida (PHMB), PVP-I y agentes oxidantes,
como el ácido hipocloroso o sustancias activas de la clase de peróxidos / peroxiácidos,
como el peróxido de hidrógeno (H2 O 2 ). Sin embargo, los antisépticos
microbiostáticos muestran resistencias transferibles y pueden ser parcialmente
resistentes a la cruz con ciertos antibióticos. Ejemplos son la activación de bombas de
e ujo [ 1 , 2 ] para digluconato de clorhexidina (CHD) y compuestos de amonio
cuaternario, y una proteína de unión periplásmica Aglas (I) y dos bombas de e ujo para
iones de plata [ 3 ]. Esto también es cierto para los antibióticos de aplicación tópica
como la mupirocina [ 4 ], la sulfadiazina de plata [ 5 , 6 , 7 ], la neomicina y la
bacitracina [ 8 ], que han perdido su importancia como antisépticos para heridas,
excepto la mupirocina [ 9], que todavía se utiliza para la descolonización de MRSA (
Staphylococcus aureus resistente a meticilina ). Especialmente la venta sin receta (sin
receta) de mupirocina como antiséptico de la herida se considera una de las
principales causas del aumento en el desarrollo de resistencia [ 5 , 10 ], que localmente


puede exceder más del 20% de los pacientes examinados asociados con el hospital.
Cepas de MRSA [ 11 ].

Se debe evitar la aplicación local de antibióticos para las infecciones de heridas

localizadas y la colonización, no solo por la promoción del desarrollo de resistencia,
sino también por su modo de acción microbiostático y concentraciones que son
difíciles de ajustar. Cualquier escalada sistémica de la infección, como los hemocultivos
positivos, debe tratarse con antibióticos sistémicos en combinación con antisépticos
tópicos, si es necesario.

Dado que el efecto microbicida de los antibióticos solo puede examinarse en una
prueba de suspensión y, por lo tanto, rara vez ha sido el foco de los estudios, solo
existen unos pocos informes publicados sobre la concentración inhibitoria mínima
(MIC) que podrían servir como base para la comparación. Sin embargo, esta literatura
muestra que muchos antisépticos son mucho más efectivos en comparación con los
antibióticos (Tabla 1 ). Para gentamicina, que también está aprobada para uso tópico
como crema, el MIC para S. aureus sensible fue 0.5-1 µg / mL, para Pseudomonas
aeruginosa 2 µg / mL [ 12 ], y para Enterobacteriaceae 25-75 µg / mL [ 13 ] Por el
contrario, para las uoroquinolonas, por ejemplo, el MIC contra Escherichia coli
sensiblees 0.008-0.02 μg / mL, que es mucho más bajo que para OCT o PHMB, donde el
MIC puede ser de hasta 1,000 μg / mL para cepas resistentes [ 14 ]. El uso de este
antibiótico no sería recomendable.

tabla 1

MIC (µg / mL) a las 24 h de exposición de antibióticos y antisépticos seleccionados

contra cepas de prueba microbianas

La Sociedad Alemana para la Curación de Heridas y el Tratamiento de Heridas

(Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung) solo recomienda


diagnósticos microbiológicos para heridas crónicas si hay signos de un evento

infeccioso sistémico que se origina en el área de la herida [ 15 ]. Por esta razón, se
debe evitar la aplicación local de antibióticos utilizados para el tratamiento de
infecciones sistémicas para evitar el desarrollo de resistencia y sensibilización [ 16 ]. La
OMS tampoco recomienda el uso tópico o el enjuague con antibióticos en este caso [
17 ] (Tabla 1 ).

Evidencia sobre antisépticos de heridas

Una herida infectada o colonizada críticamente debe ser remediada
microbiológicamente para sanar adecuadamente [ 18 , 19 , 20 ]. Debe determinarse si
el uso tópico de antisépticos es su ciente o si es necesaria una antibiosis sistémica
debido a la diseminación séptica. Si una herida está en riesgo de infectarse, los
antisépticos pueden prevenir la aparición de infección [ 21 ].

Aunque el tratamiento adecuado de las heridas ha sido un desafío desde el comienzo

de la humanidad, se carece de evidencia su ciente para la elección de antisépticos
para prevenir infecciones de heridas y tratar heridas, especialmente las crónicas.
Muchos pacientes dermatológicos sufren diferentes tipos de lesiones cutáneas
erosivas, por ejemplo, infecciones bacterianas foliculares [ 22 , 23 ] o eccema [ 24 ]. A
menudo, se usan antibióticos locales en lugar de considerar opciones antisépticas para
el tratamiento, aunque según la opinión de los expertos, estos últimos son más
efectivos y no representan un riesgo de desarrollo de resistencia [ 22].] Esto lleva a la
conclusión de que se deben realizar más estudios y observaciones para examinar el
potencial del tratamiento antiséptico para estas afecciones. Dado que solo un pequeño
número de ensayos clínicos están disponibles como base para la toma de decisiones,
todos los resultados disponibles de estudios que van desde experimentos in vitro
hasta estudios clínicos, incluidos los metanálisis, deben recopilarse para formar una
sinopsis plausible [ 18 ]. Por esta razón, todos los estudios clínicos disponibles en
PubMed se tuvieron en cuenta para las Tablas 6-9, independientemente del nivel de
evidencia.

Clasi cación de compuestos para antisepsia de



heridas
Los productos declarados como antisépticos para heridas se clasi can como fármacos
farmacológicos (PD). Si los efectos mecánicos como el enjuague (soluciones) o la
absorción (gasas) son el modo principal de acción y el efecto antiséptico solo se
obtiene mediante la adición de conservantes, el producto se clasi ca como un
dispositivo médico (MD). La distinción de los PD se basa en el modo de acción primario
y la intención de uso según lo descrito por el fabricante. Los PD actúan farmacológica,
metabólicamente y / o inmunológicamente, mientras que los MD actúan
principalmente físicamente. El modo de acción farmacológico puede tomar diversas
manifestaciones:

- La unión a proteínas de adhesión o su destrucción bioquímica o inmunológica puede

inhibir o prevenir la unión de bacterias [ 25 , 26 ]. Mientras se eliminen los patógenos
que residen y se multiplican en las capas superiores de las células, el efecto se
considera farmacológico, ya que la reproducción no puede tener lugar sin adhesión a
los receptores e interacción con el tejido.

- La cicatrización de heridas puede ser apoyada por medios bioquímicos, como la

interacción con mediadores de in amación. Esto se observó para PVP-I [ 27 ], OCT [ 28 ]
y ácido hipocloroso [ 29 ].

- La curación también puede ser compatible con heridas asépticas. Esto se observó
para liposomal PVP-I [ 30 ] y PHMB [ 31 , 32 ], aunque el mecanismo exacto aún no se
ha explicado.

Siempre se considera un modo de acción farmacológico si la cicatrización de heridas

está respaldada por los efectos antisépticos sobre los patógenos adherentes a las
células, posiblemente con reacciones bioquímicas o inmunológicas consecutivas
asociadas. Esto también es cierto si el principio activo se une al tejido de la herida y
ofrece un llamado efecto remanente por liberación gradual [ 33 , 34] Si el principal
modo de acción de las soluciones de enjuague de heridas o apósitos para heridas se
basa en medios físicos, por ejemplo, enjuague, absorción, regulación de la humedad o
unión sicoquímica irreversible de microorganismos, se clasi can como MD. En la
práctica, la transición entre MP y MD es uida, ya que los modos de acción físicos y
farmacológicos no pueden separarse estrictamente. Dado que la clasi cación tiene


consecuencias para las pruebas farmacológicas, toxicológicas y clínicas, así como para
la protección del usuario, la clasi cación correcta es importante en términos de ética y
reembolso. Esta demarcación se complica aún más por la aprobación de algunos
antisépticos como PHMB como conservante en concentraciones antisépticas efectivas
y su uso en preparaciones de tratamiento de heridas sin declaración adicional [ 33 ,34 ]
Debido a esto, todas las comparaciones realizadas dentro de esta recomendación de
consenso requieren una evaluación e interpretación más cuidadosa.

Indicaciones
El uso de antisépticos para indicaciones pro lácticas o terapéuticas en el tratamiento
de heridas es posible para los siguientes objetivos:

- Prevención de la infección de heridas agudas, por ejemplo, después de un

traumatismo, mordida o heridas de bala.

- Prevención de infecciones de heridas posquirúrgicas (infecciones del sitio quirúrgico;

SSI)

- Descolonización de heridas colonizadas con MDRO

- Tratamiento de infecciones de heridas clínicamente manifestadas, incluida la llamada

colonización crítica.

- Preparación para el desbridamiento o limpieza de heridas crónicas en instalaciones

ambulatorias.

La interacción entre microorganismos y heridas puede tener lugar en diferentes

niveles (Tabla 2 ). El término clínicamente caracterizado "colonización crítica" re eja la
condición difícil de de nir de la transición entre la colonización siológica de la herida y
la condición patológica de una infección local mani esta [ 35 ].

Tabla 2

Clasi cación del estado microbiano de las heridas. 

Aunque casi todas las heridas, especialmente las crónicas, están contaminadas, no
todos los pacientes desarrollan una infección. Dado que la colonización siológica es
irrelevante o, debido a la resistencia a la colonización, incluso bene ciosa para el
proceso de cicatrización de heridas [ 36 ] , se introdujo el puntaje de Heridas en riesgo
(WAR) [ 37 ], que es la suma de diferentes puntos. para evaluar el riesgo de infección
(tabla 3 ).

Tabla 3

Evaluación del riesgo de infección de la herida [ 37 ]


Si la puntuación WAR alcanza o supera los 3 puntos, se justi ca un tratamiento
antiséptico.

Criterios para elegir agentes antisépticos

E cacia
Cuando se tratan heridas agudas, es deseable un efecto microbicida y un amplio
espectro de actividad. Solo en ciertos casos la sustancia tiene que ser virucida y


adicionalmente efectiva contra las esporas bacterianas. Para las heridas crónicas, el
espectro de actividad solo debe abarcar bacterias Gram-positivas y Gram-negativas si
no se han diagnosticado circunstancias especiales. No debería haber riesgo de
desarrollar resistencia, especialmente resistencia cruzada a los antibióticos.
Se espera que la e cacia de los antisépticos provoque la muerte de organismos de
prueba ≥3 log 10 [ 38 , 39 ] para un tipo típico de carga orgánica dentro del tiempo de
exposición declarado.

En algunos casos, la e cacia se prueba adicionalmente sin una carga orgánica típica de
las heridas, aunque esto no corresponde a la situación de la aplicación, a menos que la
carga se reduzca signi cativamente, por ejemplo, mediante enjuagues repetidos. Sin
una carga orgánica, se espera que la e cacia sea ≥5 log 10 versus bacterias y ≥4 log 10
versus Candida albicans [ 38 ].

Tolerabilidad
Se supone que la tolerabilidad de los antisépticos en las heridas es igual a la solución
de Ringer, solución salina siológica o un hidrogel inerte. Idealmente, se promueve la
curación de heridas.

Un buen punto de orientación sería seguir el enfoque práctico de no aplicar nada a las
heridas crónicas que no deberían aplicarse a los ojos. Esto es cierto para PVP-I hasta
5% y para PHMB hasta 0.02% [ 40 , 41 , 42], pero no para sulfadiazina de plata, CHD u
OCT (0.1%). Si se pueden exponer tejidos adyacentes en el tratamiento de la herida,
como cartílago, sistema nervioso central (SNC) o peritoneo, se debe aclarar la
compatibilidad. Además, el potencial de sensibilización, incluido el riesgo de ana laxia,
debe ser bajo o ausente; tampoco debe haber riesgo de efectos adversos a largo plazo
como mutagenicidad, carcinogenicidad o teratogenicidad. Si el cociente de e cacia
bactericida y tolerabilidad contra broblastos de ratón in vitro, ambos probados bajo
las mismas condiciones, es> 1, la tolerancia al antiséptico de las células eucariotas es
mejor que la de las bacterias. Esto es cierto para OCT, PHMB y casi para PVP-I (Tabla 4)
Se puede hacer una observación detallada sobre el efecto antiséptico selectivo cuando,
en cocultivos de células y bacterias humanas, las células procariotas se destruyen,
mientras que las células eucariotas sobreviven, o las bacterias en una solución
comparable se destruyen sin dañar las células humanas. Esto se demuestra para el
hipoclorito de sodio (NaOCl) [ 43 ], PHMB [ 44 ] y PVP-I [ 45 ]. Análogamente, el
tratamiento de los equivalentes de epidermis derivados de queratinocitos humanos


con OCT solo o en combinación con organismos de prueba no demostró ningún efecto
citotóxico en los queratinocitos viables [ 51 ]. En contraste, H 2 O 2 inhibe células de
mamífero que comienzan con una concentración de 8,5 mg / L [ 46], inhibiendo así los
broblastos, mientras que las bacterias aún sobreviven [ 47 ]. Sin embargo, esto no es
transferible a la formación endógena de H 2 O 2 se producen en el contexto de la
respuesta inmune no especí ca, por ejemplo, por los granulocitos. Por lo tanto, 0.003%
H 2 O 2 ya inhibe la actividad citolítica de las células asesinas naturales, pero las células
asesinas siguen siendo vitales [ 48 ]. Incluso si, por ejemplo, H 2 O 2 está formado en
concentraciones no citotóxicas en la miel médica por la glucosa oxidasa, esto no es
comparable con la aplicación externa antiséptica de H puro 2 O 2 por sí sola [ 49 ].

Tabla 4

Índice de biocompatibilidad como cociente de IC 50 para células L929 y MIC requerido

para un factor de reducción de ≥3 log 10 [ 173 ]

En las heridas agudas, el efecto de acción rápida del antiséptico está a la vanguardia,
bajo ciertas circunstancias con un efecto de profundidad necesario, por ejemplo, en
pacientes con mordeduras, punciones o lesiones por arma de fuego. Para heridas
crónicas, un tiempo de exposición más largo es aceptable para alcanzar el efecto
antiséptico debido a la aplicación repetida y / o permanecer en la herida. La curación
de heridas también debe promoverse aquí.

Teniendo en cuenta las diferentes propiedades de los ingredientes activos antisépticos

(Tabla 5 ), las siguientes tendencias de desarrollo son evidentes. PVP-I ha perdido parte
de importancia debido a la introducción de sustancias más recientes y avanzadas. Al
resolver el problema de estabilidad, la combinación de hipoclorito de sodio / ácido
hipocloroso (HOCl / OCl - ) o hipoclorito de sodio (NaOCl) está disponible como una
opción adicional. El ácido acético (AA) o las combinaciones con ácidos frutales como el


ácido láctico, málico, cítrico, fumárico u oxálico están ganando un interés creciente, en
particular debido a su e cacia contra P. aeruginosa y la promoción de la cicatrización de
heridas, pero también debido a su disponibilidad en países con recursos limitados.

Tabla 5
Propiedades de los antisépticos de heridas relevantes para los agentes
antimicrobianos utilizados en las heridas.

Propiedades de agentes activos antisépticos

seleccionados
Los yodóforos y los compuestos modernos como OCT, PHMB e hipoclorito estabilizado
cumplen los requisitos de actividad antiséptica in vitro. Los efectos remanentes se
muestran solo por OCT, PHMB y CHD. La cicatrización de heridas se mejora con PHMB,
hipoclorito y AA, dependiendo de la concentración. Para PVP-I existe un mayor riesgo
de sensibilización, así como efectos secundarios de absorción, particularmente en
trastornos de la tiroides.


Octenidina

Experimentos in vitro y animales

OCT muestra una e cacia superior [ 50 ] en la prueba de suspensión cuantitativa sin
carga de proteína en comparación con PVP-I, PHMB y CHD [ 51 ]. En relación con la
citotoxicidad, la OCT es superior a PVP-I [ 52 , 53 ]. Cuando se probó en portadores
metálicos bajo carga ( uido para heridas arti ciales), la solución de PVP-I fue efectiva
en un período de tiempo de 5 minutos, mientras que los geles basados en OCT (0.05%)
o PHMB (0.04 o 0.02%) necesitaron 30 minutos o 3 h (PHMB 0.02%) para que surta
efecto [ 39 ]. PVP-I también fue más e caz en un modelo de herida in vitro con S.
aureus , seguido de OCT y PHMB [ 54 ]. Sin embargo, OCT mostró una e cacia superior
en un modelo de biopelícula con P. aeruginosa PVP-I [ 55] La biopelícula de S. aureus se
eliminó casi por completo en 5 minutos [ 56 ]. Incluso en quemaduras experimentales
en ratas, la OCT excedió signi cativamente tanto la prueba de PHMB como la de PVP-I
contra P. aeruginosa [ 57 ]. CHD interactúa antagónicamente con gentamicina y
sinérgicamente con OCT [ 58 ]. In vitro, la fagocitosis y los factores de crecimiento,
como el factor de crecimiento derivado de plaquetas, son estimulados por OCT [ 59 ],
lo que puede ser bene cioso para la cicatrización de heridas.

Efectos secundarios
Cuando se usó OCT / fenoxietanol (PE) en la prueba de parche epicutáneo, se encontró
una respuesta negativa para OCT, mientras que se detectó una respuesta positiva a PE
y cocamidopropil betaína. Sin embargo, la distinción entre reacciones alérgicas e
irritantes no fue concluyente [ 60 ]. Sobre la base de la baja absorción determinada
solo después de la eliminación de la barrera superior de la piel, no se espera una
absorción sistémica cuando se aplica a las heridas [ 61 ].

Estudios clínicos
OCT está disponible como solución y gel. El antiséptico (OCT / PE) en sí, así como el
enjuague y el gel son bien tolerados, como lo demuestran los estudios (Tabla 6 ) y los
informes de casos [ 62 , 63 , 64 ]. Como MD (enjuague), es adecuado para la limpieza
de heridas [ 62 ] y es compatible con la eliminación de biopelículas [ 59 ].
Especialmente el gel es particularmente adecuado para la antisepsia en pacientes con


quemaduras. OCT es superior a la plata y PVP-I en este último caso (Tabla 6) En el

tratamiento quirúrgico de la amputación traumática y las lesiones por astilla que
fueron colonizadas con MDRO, no fue necesario un tratamiento con antibióticos
después de la exclusión serológica y microbiológica de una infección sistémica orida
por el cuidado antiséptico de heridas con OCT / PE junto con terapia de heridas de
presión negativa (NPWT) [ 65 , 66 ]. Con la introducción de un nuevo algoritmo de
tratamiento para las úlceras de la pierna y pie inferior crónicas en una clínica para
pacientes externos quirúrgico, antisépticos basados-OCT se llevaron a cabo en lugar de
agentes obsoletos tales como CHD, etacridina, H 2 O 2 , sulfadiazina de plata, o
antibióticos locales, con una reducción de casi el triple en el costo total [ 67] La OCT
también fue efectiva en pacientes con acné vulgar in amatorio [ 68 ].

Tabla 6

Resumen de hallazgos de estudios clínicos para OCT


Advertencias
Durante los últimos años, se han registrado varias aplicaciones erróneas de OCT / PE.
En estos casos, el compuesto se aplicó en heridas punzantes, mordidas o cavidades de
abscesos con una jeringa con presión en el canal de la herida y el tejido profundo, en
lugar de solo una aplicación super cial. Las in amaciones edematosas posteriores con
daño tisular requirieron una revisión quirúrgica parcial [ 69 ]. Solo se recomienda la
aplicación super cial mediante hisopos o rociado [ 70 ]. Cualquier reacción no deseada
de los tejidos es improbable en este caso, porque no se observó necrosis por presión
local al enjuagar las infecciones de tejidos blandos de la piel localmente limitadas en el
área de la mano ( n = 10) con drenaje aplicado [ 71] Dado que OCT prácticamente no se
reabsorbe, se debe evitar cualquier inserción en la piel o los canales de inserción.
Según el fabricante, el uso de OCT / PE para el tratamiento de heridas sin supervisión
médica no debe extenderse por más de 2 semanas, ya que los únicos datos
disponibles son de un período de aplicación continua de hasta aproximadamente 14
días.

Contraindicaciones
El lavado peritoneal, la aplicación retroperitoneal e intravenosa, la alergia, la aplicación
al cartílago hialino y las estructuras del SNC son contraindicaciones. La interacción con
las estructuras del SNC se registra para CHD, y también se considera válida para OCT
hasta que se disponga de más datos [ 59 ].

Polihexanida
En 1979, Good [ 72 ] combinó PHMB, que hasta entonces solo se había utilizado como
desinfectante, con polietilenglicol 4000 para lograr una mejor humectación para el uso
en heridas [ 72 , 73 ]. En la década de 1980, Willenegger introdujo PHMB en Suiza [ 74 ].
PHMB puede verse como una CHD prácticamente desintoxicada, ya que la estructura
molecular de los monómeros de PHMB se asemeja mucho a la estructura de las


moléculas de CHD, a excepción del grupo NH terminal de CHD que consiste en 4-

cloroanilina, que es un potencial carcinógeno humano [ 75 ]. Esta similitud explica
tanto la e cacia antiséptica comparable como la peor tolerabilidad de CHD en
comparación con PHMB, debido a la liberación de 4-cloroanilina in vivo [ 76].]
Dependiendo del fabricante, las soluciones de irrigación de heridas liberan 0.02, 0.04 o
0.1% de PHMB, gel para heridas de 0.1% y apósitos para heridas de 0.1%. La reducción
en ≥3 log 10 de la contaminación típica de la herida en las muestras de prueba se logró
mediante gel para heridas con una concentración de 0.1% en 30 min, 0.04% en 3 hy
0.02% en 10 h. Enterococcus faecium no se eliminó su cientemente en 24 h [ 39 ]. Como
no se examinaron diferentes concentraciones de soluciones de PHMB en muestras de
prueba, no es posible deducir la concentración óptima para el tratamiento de heridas.
Se demostró que una única irrigación de heridas traumáticas contaminadas durante 3
minutos es efectiva en un ensayo clínico sobre la prevención de ISQ [ 21].], y la
duración del tratamiento no debe ser inferior a esta, siempre que no haya otros
resultados. Usando gel para heridas, se necesita una exposición de al menos 3 h [ 39 ].

Resultados de pruebas in vitro y animales

La e cacia de PHMB no di ere sustancialmente de la de OCT. PHMB es igualmente
efectivo contra S. aureus sensible a meticilina y MRSA [ 77 ]. Los niveles de pH más altos,
que generalmente se desarrollan en las heridas (6.5-8.5) [ 78 ], disminuyen la e cacia
de PVP-I pero mejoran signi cativamente la de PHMB. Esto sugiere que PHMB podría
ser ventajoso para el tratamiento de infecciones de heridas, ya que tanto S. aureus
como P. aeruginosa exhibieron una mayor susceptibilidad al antiséptico con niveles de
pH crecientes. La actividad inhibitoria de la clorhexidina y la OCT solo se vio
marginalmente afectada por el pH in vitro, aunque se observó una mejora
estadísticamente signi cativa contra S. aureus a pH 9 para la OCT [79 ].

En combinación con undecylenamidopropyl betaine (Betaine), el efecto antimicrobiano

aumenta debido a las propiedades físicas alteradas [ 80 , 81 ], mientras que la
citotoxicidad in vitro se reduce [ 80 ] y se mejora el rendimiento de limpieza [ 82 ]; el
último no pudo con rmarse en un estudio más reciente debido a la interferencia del
surfactante con la medición de proteínas [ 322 ]. La eliminación intracelular es notable,
como se muestra para E. coli [ 83 ], MRSA [ 84 ] y especies de Acanthamoeba [ 85 ]. Por
lo tanto, PHMB (0.02%) es el agente preferido para el tratamiento de
Acanthamoebaqueratitis [ 85 ]. La e cacia contra P. aeruginosa todavía puede
observarse en presencia de albúmina al 4% [ 86 ], sangre al 4.5% + albúmina al 4.5% [


87 ] y exudados de heridas, mientras que la expresión de elastasa se inhibe al mismo

tiempo [ 88 ]. En un modelo de herida en cerdos, MRSA se redujo signi cativamente
después de 72 h por PHMB en una matriz de tratamiento de heridas basada en
colágeno, mientras que los apósitos de plata fueron ine caces [ 89 ]. PHMB fue e caz
contra bio lm in vitro [ 90 ] y en modelos animales [ 91 ]. Cargado en nanocelulosa,
PHMB fue antimicrobianamente más efectivo que PVP-I [ 92] No se pudo mostrar
antagonismo contra oxacilina, penicilina G, ampicilina, cefazolina, cefuroxima,
imipenem, gentamicina, eritromicina, doxiciclina, levo oxacina, linezolid o vancomicina
[ 93 ]. Tanto en cultivos celulares como en modelos de heridas animales (ratas, cerdos),
se mejoró la cicatrización de heridas [ 31 , 94 , 95 , 96 ]. Los resultados de las pruebas
in vitro y en animales (ratas) son prometedores para la combinación de PHMB y
sericina, un mejorador de la cicatrización de heridas, en un apósito [ 97 ]. La densidad
capilar aumentó signi cativamente en el músculo cremaster (rata) por la exposición a
PHMB y OCT, mientras que el diámetro de las arteriolas aumentó signi cativamente
solo por PHMB [ 98] La potencia de irritación de 0.02% PHMB es menor que la de las
gotas oculares antibióticas [ 99 ].

En 2011, el Comité de Evaluación de Riesgos de la Agencia Europea de Sustancias

Químicas (ECHA) levantó la sospecha de que PHMB era un carcinógeno de categoría 2
(Carc. 2). En consecuencia, todos los productos que contienen PHMB en una
concentración de al menos 1% tuvieron que etiquetarse en consecuencia desde el 1 de
enero de 2015. Las composiciones que contenían 0.1% requirieron una anotación en la
hoja de datos de seguridad. Esta clasi cación de la ECHA como categoría 2
"sospechoso de causar cáncer" carece de pruebas cientí cas. Los 2 estudios utilizados
para la evaluación fueron estudios de alimentación que usaron concentraciones de
PHMB extremadamente altas que excedieron el nivel de efecto no observado
(adverso). Solo en la concentración más alta probada de 4,000 ppm la frecuencia de
casos con hemangiosarcoma aumentó signi cativamente, pero a ≤1,200 ppm este no
fue el caso. Ni genotoxicidad ni cambios epigenéticos [ 100] podría mostrarse; por lo
tanto, es muy probable que el hemangiosarcoma se haya desencadenado por la
proliferación forzada del endotelio, como se demostró para el PHMB en la curación de
heridas. Para la evaluación de riesgos, es crítico que no haya absorción sistémica hasta
el umbral de detección de 10 µg para PHMB, por lo que se puede excluir un peligro
para la salud por el uso de antisépticos de acuerdo con las regulaciones [declaración
detallada con referencias en [ 101 ], [ 102 ] ]

Es importante tener en cuenta que, en este contexto, la ECHA excluyó especí camente


el PHMB de los requisitos de etiquetado cuando se usa de manera invasiva o en la

super cie de la piel para irrigación de heridas o con vendajes. La razón de esta
exención es la clasi cación reglamentaria de las sustancias peligrosas y su preparación
para garantizar la seguridad laboral y ambiental. Debe considerarse especialmente la
exposición a grandes cantidades, que es posible durante la producción de estas
sustancias. El personal debe estar adecuadamente protegido contra la exposición
crítica.

Efectos indeseables
Dos casos de una posible reacción ana láctica desencadenada por PHMB no pudieron
veri carse en la prueba de punción cutánea [ 103 ]. Un paciente con una reacción
ana láctica de grado III tuvo IgE contra PHMB y CHD. Debido a las estructuras
similares, se discute que la sensibilización fue causada por un tratamiento previo con
CHD, por lo que una alergia conocida contra CHD podría estar relacionada con un
riesgo de ana laxia por PHMB [ 104 ]. En el segundo caso, solo se demostró IgE contra
PHMB [ 105 ]. Otro caso sospechoso de ana laxia se informó después de la aplicación
de la herida [ 106 ]. Las alergias de contacto son raras, con una frecuencia de ≤0.08%
con respecto al uso frecuente de PHMB, especialmente como conservante [ 107] Esto
sugiere que las sustancias antisépticas deberían limitarse a aplicaciones médicas.

Ensayos clínicos
PHMB está disponible como una solución, hidrogel y en vendajes para heridas [ 108 ].
Es bien tolerado [ 109 ], antisépticamente efectivo contra MRSA y VRE (Enterococcus
resistente a la vancomicina ) [ 110 , 111 , 112 ], puede usarse para irrigación de heridas,
es adecuado como antiséptico para heridas crónicas colonizadas e infectadas
críticamente, incluidas quemaduras [ 37 , 94 , 113 , 114 , 115 , 116 , 117 , 118 , 119 , 120
, 121 , 122 ,123 , 124 ] y, en combinación con NPWT, pueden usarse para instilación
(NPWTi). Es superior a Ag + y PVP-I con respecto a la cicatrización de heridas [ 123 ]
(Tabla 7 ). Tras la aplicación de apósitos para heridas impregnados con 0,2% de PHMB,
Staphylococcus epidermidis aplicado epidérmicamente se eliminó por completo en 24 h [
125 ]. Lo mismo se mostró para P. aeruginosa en un modelo animal [ 126 ]. La
aplicación para el tratamiento de heridas pre y postoperatorio redujo
signi cativamente la tasa de ISQ (Tabla 7 ). Citotóxicamente, los apósitos para heridas
no di eren de los apósitos sin PHMB [ 127] Después de un tratamiento fallido de 4


semanas de una úlcera del pie diabético con gel de PHMB / betaína, el proceso de
curación comenzó después de un tratamiento de 4 semanas con gel de OCT [ 128 ]. En
los casos de infección por el virus del papiloma humano, la eliminación viral mejoró
signi cativamente con el tratamiento local con PHMB, examinado después de 3 y 6
meses, lo que podría abrir una nueva área de aplicación [ 129 ].
Tabla 7

Resumen de hallazgos de estudios clínicos para PHMB


Advertencias
Debido a la unión relativamente fuerte sobre las estructuras de los tejidos, deberían
aplicarse las mismas restricciones que las de la OCT, aunque todavía no hay informes
clínicos disponibles. Esto se ve respaldado por la aparición de tejido grisáceo e inerte
después de la aplicación retroperitoneal, mediastínica y parcialmente inguinal durante
más de 5-10 días. Este tejido tuvo que ser removido para permitir la formación de
tejido de granulación, incluso después del control de infección independiente del uso
de PHMB como una sustancia única o en combinación con betaína (Fig. 1 a, b).

Figura 1

Instilación retroperitoneal con PHMB en una infección de endoprótesis aórtica. un



Situs después de 14 días y múltiples escisiones del slough amarillento parduzco dentro
de los 10 días. b Situs después de una instilación de 16 días con solución siológica de
NaCl. Fuente: D. Mayer.
Contraindicaciones
Las 2 contraindicaciones más importantes son la posible alergia y la aplicación durante
los primeros 4 meses de embarazo. En etapas posteriores, su uso debe seguir la
estricta observancia de una evaluación de riesgo-bene cio.

Hipoclorito de sodio / Ácido hipocloroso

La exitosa estabilización de la combinación NaOCl / HOCl proporcionó un nuevo
desarrollo ecológicamente relevante, porque la solución acuosa de cloruro de sodio se
convierte electroquímicamente para su producción. La solución activada también se
llama agua electrolizada [ 130 ]. Las cantidades de concentración utilizadas
actualmente son 0.004% cada una para NaOCl y HOCl, y <0.06% para NaOCl como
monosustancia. A diferencia de las sustancias tensioactivas, el ión OCl - se forma
durante la fagocitosis a través de la mediación enzimática por mieloperoxidasa,
peroxidasa eosinó la y superóxido dismutasa, y presenta un mecanismo bactericida
siológico [ 131 ].

Resultados de pruebas in vitro y animales



En pruebas sin contaminación relacionada con la herida, por ejemplo, proteínas o

sangre, y más especí camente solo en solución acuosa, NaOCl / HOCl y NaOCl son
altamente efectivos contra bacterias vegetativas, esporas bacterianas, aspergilli,
ooquistes de criptosporidios y virus recubiertos (VIH, VHB ) La combinación de PHMB /
betaína fue ligeramente menos efectiva que NaOCl / HOCl contra la biopelícula [ 132 ].
La velocidad del efecto fue superior a PVP-I, OCT y PHMB [ 130 , 133 , 134 , 135 , 136 ,
137] Se puede suponer que la e cacia se reduce por la contaminación de proteínas o
sangre, que se puede revertir mediante irrigación extensiva repetitiva de la herida. La
tasa de supervivencia de ratas con peritonitis experimental aumentó
signi cativamente en comparación con un tratamiento con NaCl sin efectos
indeseables [ 138 ]. Mediante la estabilización de la membrana celular, se inhibe la
liberación de citocinas de los mastocitos sin deterioro intracelular, lo que posiblemente
contribuya a un efecto antiin amatorio [ 29 ]. NaOCl / HOCl no era irritante o apenas
irritante en las membranas corioalantoideas de pollo [ 323 ]. Además, no se pudo
encontrar evidencia de citotoxicidad en un modelo 3D de la piel [ 132 ]. No hay
evidencia de riesgos tóxicos [ 139] La alimentación de animales de laboratorio con 5
ppm es una alternativa segura en lugar de agua estéril [ 140 ]. No hay evidencia de que
NaOCl represente un riesgo cancerígeno [ 141 , 142 ].

Efectos indeseables
El enjuague del mediastino en la cirugía cardíaca con NaOCl / HOCl antes del cierre de
la herida se asoció signi cativamente con alteraciones perioperatorias del ECG,
incluida la elevación del ST, pero sin alteraciones hemodinámicas [ 143 ].

Ensayos clínicos
Los estudios de caso sobre NaOCl / HOCl informan sobre la descolonización de las
infecciones por MRSA en la piel y la base del cráneo [ 144 , 145 ], la descolonización de
MRSA, P. aeruginosa y E. coli en úlceras diabéticas crónicas [ 146 ], y la aplicación
exitosa de adyuvantes en el tratamiento de la infección necrosante de tejidos blandos [
147 ], osteítis [ 145 ] y osteomielitis [ 148 ]. En casos de peritonitis, parcialmente con
absceso peritoneal ( n = 7), no se detectó crecimiento bacteriano 3-7 días después de
irrigar dos veces al día durante 9-12 días [ 149] Las complicaciones postoperatorias,
incluida la ISQ, se redujeron signi cativamente en pacientes con peritonitis sin
síntomas de intolerancia [ 150 ]. La irrigación de las heridas crónicas infectadas fue
bien tolerada [ 151 ], también en combinación con NPWT [ 152 ]. La combinación de


NaOCl / HOCl con un apósito para heridas con recubrimiento hidrofóbico, al que los
microorganismos se adhieren y se unen de manera irreversible, parece prometedora y
carece del posterior deterioro de la respuesta inmune siológica que se desencadena
por el OCl - (Tabla 8 ).
Tabla 8

Resumen de los hallazgos del estudio clínico para la combinación NaOCl / HOCl

Yodóforo


La introducción de yodóforos, complejos de yodo y macromoléculas, en 1956 provocó

un renacimiento de la antisepsia. Sin embargo, las demandas de indicaciones más
estrictas ya se hicieron en 1984, con un llamado para que cada especialidad vigile más
rigurosamente los efectos no deseados y pre era un agente antiséptico con un
espectro antimicrobiano similar pero menos efectos indeseables [ 153 ]. Especialmente
el riesgo de disfunción de la glándula tiroides, pero también la potencia relativamente
alta para la sensibilización alérgica, ha llevado a una aplicación restringida de PVP-I
durante los últimos años.

El sistema portador macromolecular de PVP y la liberación de yodo después de la

degradación por los agentes de reacción dan como resultado una menor absorción de
yodo, citotoxicidad y sensibilización y, por lo tanto, una mejor tolerabilidad que las
soluciones de yodo acuosas o alcohólicas. En soluciones acuosas, solo una milésima
parte del yodo total es libre y microbicidamente activo. El desarrollo de composiciones
liposomales de PVP-I (PVP-IL) sobre la base de hidrogel mejoró la tolerabilidad de la
herida [ 30 , 154 ].

A diferencia de PVP-I, el cadexómero-yodo (CI) utiliza un polímero de almidón

modi cado hidró lo para incrustar iones de yoduro. Las ventajas de CI son similares a
las de PVP-I; sin embargo, PVP-I y CI muestran diferentes propiedades con respecto a la
reactividad del yodo y la absorción de agua [ 155 ]. CI no se generalizó en las regiones
de habla alemana como lo hizo PVP-I.

Experimentos in vitro y animales

El efecto microbicida se observa para todos los patógenos vegetativos, incluidas las
micobacterias, las levaduras y los dermato tos, los virus envueltos y no envueltos
(incluida la rabia, especialmente en combinación con alcoholes), así como los
protozoos y, con un tiempo de exposición más largo (2-24 h) , también esporas
bacterianas [ 156 ]. Dependiendo del modelo de prueba, la e cacia de PVP-I in vitro
puede ser mayor, comparable o menor que OCT y PHMB; El 10% de sangre de oveja no
afecta la e cacia. En el 10% de albúmina sérica, así como en el 4,5% de sangre de oveja
+ el 4,5% de albúmina sérica + el 1% de mucina, el tiempo de exposición se duplica,
similar a la OCT [ 38 , 39] A diferencia de OCT y PHMB, PVP-I no tiene efecto
remanente. Los efectos antisépticos extendidos, mostrados in vitro, no se deben a un
verdadero efecto remanente en PVP-I, en contraste con OCT o CHD, sino que son un
artefacto de la cinética de liberación modi cada del yodo de la molécula PVP, que sigue
el segundo orden de cinética.


In vitro, PVP-I inhibe la formación y liberación de mediadores in amatorios debido a la

expresión reducida de exotoxinas bacterianas, la inhibición de la liberación excesiva de
moléculas mediadoras y la actividad de las células efectoras inmunes humanas, así
como la inactivación de enzimas destructoras de tejidos [ 157 , 158 ]. A través de
reacciones químicas con los H siológica 2 O 2 sistemas de peroxidasa, productos de
oxidación con una mayor e cacia que la de yodo molecular se pueden formar en las
heridas [ 156 ]. CI ex vivo y en modelos animales tiene un fuerte efecto contra S. aureus
y P. aeruginosa formadoras de biopelículas [ 159]] Los efectos contrastantes contra las
biopelículas se atribuyen a la diferente disponibilidad de yodo activo en las diversas
formas administradas [ 160 ]. En experimentos con animales, la curación de las heridas
de la piel se retrasó signi cativamente en un 2% de PVP-I [ 161 ]. Para PVP-IL, la
proliferación y la mejora de la microcirculación se han demostrado en experimentos in
vitro y animales [ 30 , 162 , 163 ]. En modelos animales, la aplicación de CI promueve la
regeneración de las células epiteliales y, por lo tanto, la cicatrización de heridas [ 164 ,
165 ]. En las úlceras asociadas a PAOD (enfermedad oclusiva arterial periférica), el IC
fue tolerado sin irritación [ 166] De acuerdo con esto, en las pruebas histológicas, no se
observó daño tisular en el tratamiento de heridas crónicas exudativas [ 167 ]. No hay
evidencia de neurotoxicidad, mutagenicidad, carcinogenicidad o teratogenicidad [ 156 ,
168 ]. En el cultivo celular ( broblastos), se encontró que el IC del 0,45% no era
citotóxico [ 167 ].

Efectos secundarios
Los yodóforos muestran un alto potencial de sensibilización [ 169 ]. En adultos sin
enfermedad tiroidea conocida, y en contraste con los bebés prematuros y los recién
nacidos, así como los niños pequeños, no se puede esperar un daño irreversible a la
glándula tiroides después de una sola aplicación antiséptica de PVP-I. Sin embargo,
incluso en pacientes que no tienen una afección tiroidea, PVP-I no debe usarse durante
más de 7 días debido a un riesgo de disfunción tiroidea [ 156 ]. Se han descrito efectos
secundarios extratiroideos raros, como el acné yodado, el goteo nasal, la conjuntivitis,
la gastroenteritis, la bronquitis, la in amación parotídea y la insu ciencia renal [ 170 ].
En el caso de la aplicación de CI, también puede ocurrir dolor temporal [ 171 ].

Estudios clínicos
Clínicamente, la cicatrización de heridas generalmente no se vio afectada por PVP-I. Sin
embargo, en algunos casos el grupo de control tuvo un mejor resultado [ 172 ],


probablemente promovido por IC [ 165 ], aunque PVP-I mostró peores resultados que
OCT y PHMB en términos de biocompatibilidad [ 173 ]. Por un lado, se ha demostrado
que PVP-I es menos cómodo que la miel medicinal y menos efectivo para reducir el
tamaño de la herida que los apósitos de plata [ 174 ], pero por otro lado, fue superior
al apósito de plata y CI en cuanto a la cantidad de dolor durante los cambios de
apósito médico [ 175 ].

En un ensayo prospectivo aleatorizado y controlado (ECA), PVP-IL fue

signi cativamente más e caz y tolerable que una capa impregnada de CHD en un
injerto de malla [ 30 ]. En general, los yodóforos no ofrecen ventajas signi cativas
sobre PHMB, ingredientes activos y apósitos para heridas que contienen plata, miel
médica y tratamientos no antisépticos. La explotación de las propiedades antisépticas
y citotóxicas del yodo en el tratamiento del tejido de granulación patológica o del tejido
de hipergranulación es de particular interés en la cicatrización de heridas. Esto se debe
al modo de acción, es decir, al enfoque siopatológico para prevenir la destrucción de
los tejidos al combatir la infección de "bajo grado" (Fig. 2a, b), a diferencia de los
métodos convencionales, como el grabado de nitrato de plata o la resección
quirúrgica. Dentro de las 2-3 semanas de tratamiento con una gasa de yodo, el tejido
de hipergranulación frágil y sangrante se transforma en tejido de granulación vital,
estable y saludable.

Figura 2

Paciente de 90 años tras extirpación de un ulcus hypertonicum Martorell y cobertura

con una malla de piel dividida. a su debido tiempo, la formación de hipergranulaciones
inestables, ligeramente hemorrágicas, que posiblemente sean un signo de infección
incipiente. b Después de 2.5 semanas de cambio diario de vendaje y cobertura con una
gasa de Betadine, las hipergranulaciones retrocedieron y se desarrolló tejido de
granulación estable con una marcada in amación de la vecindad de la herida. Fuente:
D. Mayer.


Advertencias
Teniendo en cuenta la amplia disponibilidad de nuevos antisépticos, la aplicación de
yodóforos debe evaluarse cuidadosamente [ 176 ]. Si se usa PVP-I de forma continua,
la función tiroidea debe veri carse en pacientes con bocio eutiroideo, o en pacientes
con alguna enfermedad tiroidea conocida, durante el embarazo y la lactancia, y antes
del uso extensivo en bebés prematuros y recién nacidos, así como en bebés hasta 6
meses de edad Debido a su citotoxicidad, no se recomienda el uso repetido en heridas
crónicas, especialmente en injertos de malla trasplantados (esto no se aplica a PVP-IL).

Contraindicaciones
La alergia a PVP-I, el bocio hipertiroideo, la dermatitis herpetiforme Duhring, el uso
antes y después de los tratamientos con yodo radiactivo, así como el lavado peritoneal
[ 156 ] contradicen el uso de CI. La tiroiditis de Hashimoto, el embarazo, la lactancia y
una edad inferior a 12 años son contraindicaciones adicionales para la IC [ 171 ].

Taurolidina
La taurolidina se introdujo en 1981, y aunque los resultados iniciales parecían
prometedores, los estudios cientí cos aún muestran resultados insatisfactorios.

Experimentos in vitro y animales

Debido a la lenta eliminación de la molécula de formaldehído, la e cacia antiséptica de
la taurolidina solo comienza después de 6-24 h in vitro [ 177 ]. Por lo tanto, la e cacia
antiséptica solo puede esperarse en aplicaciones a largo plazo. Otro modo de acción se
basa en el efecto antiendotoxina de la reticulación de péptidos de muramil en la pared
celular bacteriana mediante la transferencia de grupos metilol desde la molécula de
taurolidina. Esto está destinado a reducir la liberación de mediadores in amatorios. En
la peritonitis, los niveles séricos de TNF-α e interleucina-1 inducidos por in amación


disminuyeron, y la tasa de supervivencia aumentó después de la aplicación de

taurolidina [ 178 , 179] Además, la actividad de los broblastos, los niveles de tejido de
hidroxiprolina y la estabilidad mecánica en las anastomosis aumentaron [ 180 ]. En un
cultivo celular monocapa de células amnióticas humanas, no se detectó citotoxicidad
incluso con el reemplazo completo del medio de cultivo celular por taurolidina al 2% [
181 ]. En explantes peritoneales, taurolidina Ringer 0.5% fue completamente tolerado
(con un ligero aumento de la promoción del crecimiento). Con respecto a la
tolerabilidad de los explantes peritoneales, la taurolidina al 2% fue comparable al
0.04% de PHMB [ 182 ]. A pesar de la buena tolerabilidad in vitro de la taurolidina, la
epitelización se retrasó signi cativamente en la cicatrización de heridas secundarias en
el modelo animal (rata) [ 183 ].

Estudios clínicos
A pesar de las expectativas debido al mecanismo de acción y la reducción parcial
comprobada del recuento bacteriano en el peritoneo, el resultado no mejoró de
manera veri cable después de un lavado peritoneal pro láctico [ 184 ], ni mejoró el
resultado cuando se trata la sepsis y varias formas de peritonitis [ 185 , 186 , 187 , 188],
en comparación con el enjuague con solución siológica de NaCl. Después de un
primer tratamiento fallido de úlceras sépticas con 0.04% de PHMB u 8-quinolinol, las
bacterias se eliminaron después de cambiar a taurolidina al 2% (apósitos empapados)
después de 2, 6 y 7 días. Aunque un paciente mostró una eliminación más lenta de las
bacterias, su estado mejoró continuamente y la herida mostró una buena epitelización
después de 28 días, de modo que el paciente podría ser transferido a un tratamiento
ambulatorio [ 189 ]. Debido al dolor asociado, la taurolidina tuvo que combinarse con
un anestésico local. Debido a los datos limitados, actualmente no se puede
recomendar la taurolidina para la antisepsia de heridas.

Iones de plata
Los compuestos liberadores de plata se han utilizado desde la antigüedad para el
tratamiento de heridas. Sin embargo, la plata en su forma elemental no tiene efecto
antimicrobiano. La actividad antimicrobiana se desarrolla solo después de que los
átomos de plata pierden un electrón y se convierten en iones de plata cargados
positivamente.


Experimentos in vitro y animales

Los iones de plata se unen a los glucanos peptídicos de las membranas celulares
bacterianas y, por lo tanto, conducen a su destrucción. Los iones de plata, que se
transportan a la célula, inter eren con numerosas funciones celulares al unirse a las
proteínas e interferir con la generación de energía, la función enzimática y la
replicación celular. Gracias a estos diversos puntos de ataque, el desarrollo de
resistencias contra iones de plata hasta la fecha solo se ha descrito raramente [ 190 ].

Estudios clínicos
Un gran problema práctico en la evaluación de la terapéutica de heridas con plata se
basa en la extrema heterogeneidad de los productos. Por lo tanto, no es sorprendente
que 2 metanálisis Cochrane [ 191 , 192] han llegado a las siguientes conclusiones: la
plata puede inhibir la secreción y el olor de la herida, y algunos estudios mostraron
una promoción de la curación de la herida, pero otros estudios mostraron un retraso
en la cicatrización de la herida. Actualmente, no hay su cientes estudios con evidencia
de alto nivel para una recomendación general de apósitos para heridas que contengan
plata para mejorar la curación de heridas o para tratar o prevenir infecciones de
heridas. Sin embargo, esto también se aplica a la mayoría de las otras terapias
antisépticas utilizadas para el tratamiento de heridas. Un metaanálisis reciente de
ensayos clínicos en los últimos 15 años muestra que de 39 ensayos clínicos sobre el
tema de la plata en el tratamiento de heridas, 31 eran ECA. En 28 de los 39 estudios
controlados, se describieron aspectos positivos para las heridas, como la curación
acelerada de heridas y la reducción bacteriana, así como aspectos positivos en la
calidad de vida o la reducción del dolor. Sobre la base de una recomendación experta,
se recomendó el uso de plata en el tratamiento de heridas críticamente colonizadas o
infectadas, así como en el caso de un MDRO detectado, durante un máximo de 14 días.
Después de este período, se debe realizar una reevaluación crítica de la utilidad de la
terapia con iones de plata. Sin embargo, no se recomendó un uso extensivo, a largo
plazo y pro láctico [190 ].

Agentes desaconsejados u obsoletos

CHD ahora ha sido reemplazado generalmente por OCT, PHMB y, en el caso de las


heridas por mordedura aguda, PVP-I. Las razones de esto son el riesgo de reacciones
ana lácticas [ 193 ], el desarrollo progresivo de microbios resistentes y el aumento de
la citotoxicidad en comparación con OCT y PHMB. La silversulfadiazina tópica ha
perdido su importancia debido a las recomendaciones para evitar el uso tópico de
quimioterapéuticos, su citotoxicidad, su riesgo de efectos secundarios de absorción y
la formación no deseada de complejos apenas solubles entre la crema y las proteínas
de la herida, lo que hace que el análisis de la herida (detección de profundidad de
quemaduras) sea prácticamente imposible en pacientes quemados. Por lo tanto, la
indicación del tratamiento quirúrgico necesario en pacientes con quemaduras
profundas de segundo grado puede pasarse por alto o retrasarse debido a la costra
adherente [ 194] Chinolinole [ 195 ] y nitrofural [ 196 ] no cumplen los requisitos
formales de un agente antiséptico e caz, ni hay datos clínicos convincentes que
demuestren su e cacia. Además, ambos agentes tienen riesgos tóxicos, y el análisis de
riesgo-bene cio habla en contra de su uso. Colorantes, compuestos orgánicos de
mercurio, pura H 2 O 2 , así como antibióticos tópicos, se consideran obsoleto [ 194 ].

Agentes antisépticos recomendados

La Tabla 10 muestra una comparación de indicaciones para la mayoría de los
antisépticos (no existen estudios comparativos entre NaOCl / HOCl, OCT y PHMB) de
acuerdo con la literatura.

OCT: la solución combinada de 0.1% OCT / PE es adecuada para heridas agudas,

contaminadas y traumáticas, incluidas las heridas colonizadas por MRSA, debido a su
acción profunda. Para heridas crónicas, son preferibles las preparaciones con 0,05% de
OCT. Estos últimos están disponibles como geles o enjuagues combinados con
etilhexilglicerina tensoactivo.

PHMB: Las siguientes recomendaciones se pueden hacer de acuerdo con una revisión
de la literatura: nivel A (= fuerte apoyo que merece aplicación): opción terapéutica para
heridas traumáticas agudas, úlceras crónicas y quemaduras de segundo grado debido
a su efecto analgésico; nivel B (= soporte moderado que justi ca la consideración de la
aplicación): (costo-) tratamiento efectivo de infecciones de heridas, promoción de la
curación de heridas y tratamiento de heridas recalcitrantes que exudan
moderadamente [ 197]] Por lo tanto, PHMB puede considerarse el agente de primera
elección para heridas crónicas infectadas y quemaduras (gel, vendaje). Además, PHMB
descoloniza e cientemente MRSA en heridas crónicas. En cirugía, PHMB redujo la tasa


de ISQ después del desbridamiento primario, colocando puertos de entrada de jador

externo y suturas posteriores a la escotomía después de la cirugía cardíaca. Sin
embargo, debido a su diseño de estudio de cohorte retrospectivo y al pequeño tamaño
de la muestra (Tabla 7 ), se necesita más evidencia para las últimas indicaciones. Dado
su espectro de actividad, PHMB se considera activo contra MDRO Gram-negativos. Sin
embargo, los resultados de las pruebas de amplio espectro dejan algunas dudas sobre
si PHMB es un agente e caz para el tratamiento de VRE [ 39 ].

Hipoclorito: NaOCl o NaOCl / HOCl son agentes de primera elección para la limpieza
antiséptica intensiva única o repetitiva de heridas traumáticas contaminadas y para la
limpieza antiséptica repetitiva de heridas crónicas durante la fase de limpieza. La
colonización con MRSA se erradica efectivamente. OCl : incluso se puede usar para la
antisepsia cuando las estructuras del SNC están expuestas o, en el caso de la
peritonitis, como agente antiséptico para el lavado peritoneal.

PVP-I: una revisión sistemática reciente [ 172 ] concluye que PVP-I ya no debe usarse en
el tratamiento de heridas crónicas. Esto, sin embargo, no se aplica a PVP-I liposomal
(PVP-IL), ya que se promueve la epitelización [ 198 ]. Faltan estudios detallados que
investiguen formulaciones mejoradas de PVP-I; por lo tanto, la efectividad de PVP-IL en
la curación de heridas crónicas de nitivamente no se puede evaluar en esta etapa. Hay
una falta de evidencia para el uso de PVP-I como una solución de limpieza para la
prevención de ISQ en lesiones agudas traumáticas de tejidos blandos [ 21 ]. Sin
embargo, en combinación con alcohol, por ejemplo, etanol, PVP-I sigue siendo el
agente de primera elección para la prevención de infecciones en heridas agudas de
arma blanca, cortadas, mordidas o disparos debido a su capacidad de penetrar
profundamente en las heridas [199 ]. Su excelente penetración en el tejido convierte al
PVP-I (¡solo en una base acuosa!) En un posible candidato para su uso en el tejido
altamente destruido de heridas traumáticas, como las que resultan de accidentes
automovilísticos o explosiones.

Reglas básicas de tratamiento antiséptico en el

manejo de heridas, según el tipo de herida
Antes de la aplicación de un agente antiséptico, se deben considerar las siguientes
reglas [ 200 ]:


- ¡Determine el diagnóstico correcto (es decir, etiología) de cualquier herida crónica que
no cicatrice! El mejor antiséptico es ine caz si no se trata la causa inicial de la infección.

- ¡La limpieza y el desbridamiento de las heridas (crónicas) son cruciales! De lo

contrario, los antisépticos son ine caces.
- Manejar cualquier herida de acuerdo con su fase de curación, especialmente con
respecto a los apósitos para heridas [ 201 ]. Cada cambio de apósito debe hacerse
meticulosamente siguiendo las reglas antisépticas básicas [ 202 ].

Como cuestión de principio, el régimen terapéutico debe revisarse después de 2

semanas de la aplicación fallida de un antiséptico, incluidos los diagnósticos
adicionales y, por ejemplo, el análisis del ujo sanguíneo local para evitar continuar un
régimen fallido hasta el in nito. Aunque los enjuagues generalmente no tienen un
límite predeterminado para la duración de su aplicación debido a su estado como MD,
esta práctica también debe implementarse cuando el tratamiento con estas soluciones
no tiene éxito.

Mordeduras y lesiones por arma blanca [ 199 , 203 ]

Las heridas abiertas agudas deben desbridarse y enjuagarse completamente con PVP-I
/ alcohol. En caso de contraindicaciones, OCT / PE es una opción prometedora. En las
primeras 4 h, no se necesita pro laxis antibiótica y se continúa el tratamiento abierto
de la herida.

En el caso de lesiones agudas prácticamente "cerradas" (p. Ej., Mordeduras de gato), se

debe realizar un desbridamiento quirúrgico profundo y la herida debe cubrirse con un
apósito empapado en PVP-I / alcohol u OCT / PE. Alternativamente, si está involucrada
una falange distal, por ejemplo, el dedo podría sumergirse en un baño PVP-I / alcohol o
OCT / PE. PHMB no exhibe un efecto profundo sin complementos que mejoren la
penetración profunda. Se desconoce la profundidad de penetración de los
hipocloritos.

Para lesiones o heridas mayores de 4 h, además de seguir las reglas anteriores, los
antibióticos deben administrarse por vía oral o intravenosa de acuerdo con las pautas
actuales (por ejemplo, la evidencia empírica respalda comenzar con ampicilina o
amoxicilina; en la mayoría de los casos, una sola inyección será su ciente).

Para lesiones o heridas mayores de 24 h, se aplican las mismas reglas. Sin embargo, si
la herida parece estar in amada o infectada clínicamente, se debe considerar la


escisión y los antibióticos generalmente se administran durante un período más

prolongado. Los antisépticos tensioactivos no deben aplicarse bajo presión y debe
garantizarse el drenaje continuo.

Quemaduras
Para casos posiblemente letales, la administración de antibióticos de amplio espectro
es crucial. Después de la necrosectomía y la escarotomía, las heridas y, más tarde, los
injertos de piel recién aplicados se humedecen continuamente con antisépticos. El
tratamiento sistémico adyuvante consiste en un soporte nutricional especí co y
adecuado y la sustitución de factores que promueven la cicatrización de heridas [ 204 ].
Sin embargo, las quemaduras más pequeñas se pueden controlar y curar de forma
conservadora con apósitos antisépticos [ 205 ]. Los antisépticos de elección son geles
basados en PHMB. La efectividad de los dispositivos y apósitos que contienen iones de
plata sigue sin estar clara [ 191 , 192 , 194 , 206 , 207 , 272 ].

Riego antiséptico / enjuague

Se ha demostrado que un solo riego / enjuague con un agente antiséptico reduce la
tasa de SSI después del tratamiento quirúrgico de heridas agudas contaminadas [ 21 ].
Lo mismo es válido para el riego / enjuague intraoperatorio antes del cierre de la
herida quirúrgica [ 208 ].

Descolonización de heridas colonizadas por MRSA

La indicación principal para la descolonización es prevenir la propagación de
infecciones nosocomiales. La descolonización de MRSA en el vestíbulo nasal suele
tener éxito después de 7 días [ 209 ]. Las quemaduras se descolonizan después de 5
días [ 210 ], mientras que las heridas crónicas deben tratarse con mupirocina durante
14 días [ 211 , 212 ].

Tratamiento de heridas localmente infectadas o críticamente

colonizadas
Para estos tipos de heridas, se requiere un tratamiento de rutina con un agente
antiséptico (se dan ejemplos en las Tablas 6 , 7 , 8 , 9 ).


Tabla 9

Resumen de los hallazgos del estudio clínico para PVP-I o PVP-IL y CI

Perspectivas futuras

NPWT con instilación de agentes antisépticos

NPWT no ejerce ningún efecto antimicrobiano directo. Por lo tanto, la instilación de un
agente antiséptico en combinación con NPWT, llamado NPWTi, se promueve cada vez
más como una combinación prometedora en heridas con una gran carga biológica [
213 , 214 , 215 , 216 , 217 , 218 ].

NPWT puede considerarse una forma especial de vendaje para heridas "húmedo"
semioclusivo con capacidad de drenaje prácticamente ilimitada. A través del contacto
directo y la interacción de la espuma con la herida, se promueve el proceso de


granulación [ 216 ] y se mejora la perfusión tisular [ 219 ]. En un modelo animal, donde

las heridas por escisión en el lomo de los cerdos se infectaron con P. aeruginosa , la
instilación de NaCl siológico combinado con NPWT (NPWTi) fue claramente más e caz
para reducir la carga biológica que NPWT solo; la instilación con PHMB mejoró
signi cativamente este efecto [ 220 ]. Resultados positivos de estudios más pequeños
que utilizan PHMB, principalmente sin seguimiento a largo plazo [ 221], recientemente
solo han sido parcialmente con rmados por estudios sistemáticos más grandes (Tabla
10 ). Por lo tanto, se necesitan ECA adicionales para aclarar el papel de PHMB en
NPWTi. Otros experimentos en heridas de cerdo infectadas mostraron una reducción
signi cativa de la carga biológica después de 48 h utilizando una combinación de
NPWT y un apósito que contiene iones de plata, así como con instilación cíclica de OCT
(durante 3 minutos cada 4 h) y NPWTi en comparación con NPWT solo [ 222 ]. En un
caso ejemplar de un paciente con un alto riesgo de falla del injerto de piel debido a
comorbilidades, la aplicación de NPWTi con OCT condujo a una curación sin incidentes.
Un segundo paciente desarrolló necrosis de injerto de piel después del uso de PVP-I; El
reimplante y un cambio a NPWTi con OCT fue seguido por una curación sin
complicaciones [ 223] En ambos estudios, se utilizó una solución con 0,05% de OCT sin
la adición de PE. Las úlceras por presión glútea de grado 4 4 ( n = 3) tratadas con
NPWTi con OCT cicatrizaron completamente en 4 semanas [ 224 ]. Todavía faltan
estudios representativos (por ejemplo, ECA, estudios de cohorte prospectivos más
grandes) que usan NPWTi en combinación con OCT. El estudio único de NPWTi con
NaOCl tiene un carácter meramente indicativo (Tabla 11 ). Debido a la necrosis
aséptica después de la aplicación de OCT en el tejido, Willy et al. [ 225 ] recomiendan
un uso limitado de NPWT con OCT en caso de lesiones más profundas.

Tabla 10

Resumen de hallazgos clínicos para antisépticos de heridas


Tabla 11

Resumen de los hallazgos del estudio clínico para NPWTi

Ácido acético
En términos generales, un ambiente ácido de la herida apoya el control de la infección,
la toxicidad de los metabolitos bacterianos, la inhibición de la actividad de la proteasa,
la liberación de oxígeno y la epitelización, así como la angiogénesis [ 226 ].

Resultados de estudios in vitro y animales

AA es, al igual que NaOCl / HOCl, una sustancia siológicamente activa. Ya se notó en
1916 que la colonización con P. aeruginosa rara vez se observó en un ambiente ácido
de la herida [ 227 ]. Al comparar diferentes ácidos, AA mostró un efecto superior [ 227 ,
228 ]; a pH 3, el efecto antimicrobiano fue 10-100 veces más fuerte en comparación
con otros ácidos. Se supone que el AA no disociado puede penetrar mejor en la célula


debido a la solubilidad mejorada de los lípidos. Se observó que el MIC (prueba de

dilución de agar, 72 h) era del 9% para S. aureus , del 8-10% para MRSA, del 4% para E.
coli , del 3% para Salmonella typhi y del 2% para P. aeruginosa [ 229, 230 ]. En la prueba
de dilución (18 h), la MIC varió entre 0.16 y 0.31%. Las biopelículas fueron eliminadas
por 0.31% AA en 3 h [ 231 ]. Las siguientes tasas de reducción se obtuvieron en
pruebas de suspensión con concentraciones que no eran tóxicas para los broblastos
después de 15 minutos: 0.005% NaOCl> 8 log versus S. aureus , P. aeruginosa , E. coli ,
Enterococcus spp. Y Bacteroides fragilis . 0.0025% AA solo fue efectivo contra S. aureus
con <1 log 10 y P. aeruginosa con 3 log 10 , 0.001% PVP-I fue efectivo solo contra S.
aureus con 3 log 10y P. aeruginosa con <1 log 10 , mientras que 0.003% H 2 O 2 no fue
efectivo contra todos los organismos de prueba [ 232 ]. En la prueba de suspensión
cuantitativa, el 1% de AA eliminó Proteus vulgaris , P. aeruginosa , Acinetobacter
baumannii y estreptococos β-hemolíticos en 5 minutos, y S. aureus y S. epidermidis en
10 minutos. 0.04% PHMB, OCT / PE y PVP-I 11% también solo necesitó 5 minutos para
lograr esto, pero 10 minutos fueron necesarios contra P. vulgaris [ 233 ]. En cultivo
celular con broblastos, 1% de PVP-I (IC 100 ), 3% de H 2O 2 (IC 100 ), 0,5% de NaOCl (IC
100 ) y 0,25% de AA (IC 25 ) demostraron ser citotóxicos [ 47 ]. En un modelo animal con
heridas asépticas hasta la fascia, epitelización solamente se retrasó signi cativamente
hasta el octavo día con las concentraciones ensayadas, y H 2 O 2 resultó
completamente ine caz. La resistencia al desgarro de las heridas no se vio afectada. S.
aureus fue eliminado por concentraciones no citotóxicas de PVP-I (0.001%) y NaOCl
(0.005%). Para H 2 O 2 y AA, sin embargo, las concentraciones no citotóxicas ha
demostrado ser ine caz [ 47 ]. Una solución de 0.15% AA estimuló la cicatrización de
heridas [161 ]. Para las heridas experimentales en ratas y los sitios de eliminación de
split-humanas de la piel, la cicatrización de heridas en general se aceleró con 0,25% de
AA, 11% de PVP-I, y 3% de H 2 O 2 , pero después de la separación de la costra, H 2 O 2
causado ampollas y ulceraciones en contraste con AA y PVP-I [ 234 ].

Efectos adversos

En las heridas, las concentraciones> 2% causaron dolor [ 230 ] y> 5% causaron una
sensación de ardor [ 235 ].

Estudios clínicos

Las concentraciones efectivas para eliminar P. aeruginosa en pequeñas ulceraciones y

quemaduras variaron entre 1 y 5%, y la erradicación ocurrió después de 2-16 días [ 230
, 235 , 236 , 237 , 238 , 239 ]. En los pacientes quemados, p . aeruginosa se eliminó


después de 2-17 días después de un baño diario en 0.5% AA durante 22-45 min [ 235 ].
Después de limpiar la herida con solución estéril de NaCl, una compresa empapada en
3% de AA se cambió diariamente y se jó mediante un apósito. Después de 2-12 días,
P. aeruginosa fue eliminado [ 236 ]. Usando NPWTi con 1% AA ( n= 3; instilación de 30
ml dos veces al día durante 3 semanas, sin control), el número de patógenos (MRSA,
Gram-negativos) se redujo signi cativamente ( n = 2) o se eliminó; esto se asoció con
una mejor curación y un cambio de pH altamente básico a un pH básico débil o neutro
[ 240 ] (Tabla 12 ).

Tabla 12

Resumen de hallazgos de estudios clínicos para AA

Contraindicaciones

No se conocen contraindicaciones.

Plasma atmosférico frío

El plasma atmosférico frío (CAP) se incluye en este análisis porque consiste
principalmente en especies de oxígeno reactivo (ROS) y especies de nitrógeno (NO), y
por lo tanto tiene propiedades altamente antisépticas. Supera signi cativamente la
e cacia de PVP-I y PHMB [ 241 ]. Contra las biopelículas, funciona casi tan bien como
PHMB y CHD [ 242 ]. En la piel, la e cacia es solo ligeramente más baja que la de OCT [
243 ]. La idiosincrasia del plasma es que los compuestos bioquímicamente activos se
crean instrumentalmente y muestran otras cualidades además del efecto
antimicrobiano. Al igual que con la introducción de la tecnología láser portátil y las


innovaciones asociadas, el desarrollo de dispositivos móviles [ 244 , 253] permite

múltiples aplicaciones de plasma local. Por el momento, estos se centran en la terapia
de heridas crónicas [ 245 , 246 , 247 , 248 , 249 ], tumores [ 250 ] y eliminar la
biopelícula en los implantes [ 251 , 252 , 253 ].
Los compuestos bioquímicamente activos (electrones, iones, átomos excitados y
moléculas como ROS y NO, átomos o moléculas con electrones, fotones o campos
electromagnéticos no apareados) se crean durante la generación de plasma a través
de la interacción con moléculas del aire y / o medio circundante y el cuerpo uidos o
tejidos.

La hipótesis [ 254 , 255 ] para el análisis del plasma utilizado en la curación de heridas
se basa en los siguientes supuestos:

- Todo proceso de curación requiere energía.

- El centro de las heridas crónicas es hipóxico e hipotérmico, y un dé cit de energía

inhibirá la cicatrización de heridas.

- Una temperatura más alta del tejido (> 38 ° C), una presión parcial de oxígeno elevada
(para proporcionar energía aeróbica) y una mayor circulación sanguínea (para el
transporte de sustratos y metabolitos ricos en energía) ayudan a la cicatrización de
heridas

- Las células dañadas en el área de la herida inhiben la curación de la herida.

- La colonización crítica / formación de biopelícula o infección bloqueará la cicatrización

de heridas

- La absorción o unión de endotoxinas facilitan la cicatrización de heridas

- La existencia de ujo eléctrico inducido y distribución de iones basada en señales

eléctricas es importante para la migración y distribución celular en el borde de la
herida.

Resultados de experimentos in vitro y animales

El efecto microbicida de CAP se observó in vitro [ 256 , 257 , 258 , 259 , 260 , 261 ] en la
piel y heridas crónicas, y excede la efectividad de CHD, PVP-I y PHMB. En un modelo de
epidermis 3D, CAP mostró compatibilidad dependiente de la dosis y el tiempo [ 256 ];
P. aeruginosa se inactivó sin destruir la estructura de la epidermis. La proliferación
celular es compatible con el cultivo celular [ 247] Para las heridas dérmicas


super ciales de grado IIa y las heridas de grado III con pérdida completa de piel en los
cerdos, la duración de la curación de la herida no di rió del control, y no se encontró
aumento en las reacciones de in amación o atipia celular. Se indujo un aumento de la
liberación de IL-6 e IL-8 para los queratinocitos y las células mononucleares. El apoyo
de la circulación y la angiogénesis también se observó [ 262 ]. En la membrana
corioalantoidea, se documentó una interacción aumentada de leucocitos-endotelio con
una fracción aumentada de leucocitos rodantes y leucocitos unidos rmemente al
endotelio vascular (como precursor de la diapedesis en el tejido circundante) [ 247 ,
263] Esto puede indicar un aumento en la reacción in amatoria e inmunológica debido
al estímulo causado por CAP. No se documentó potencia mutagénica para la fuente de
plasma utilizada en estos experimentos [ 264 ].

Resultados clínicos

La curación de heridas crónicas para animales pequeños (duración del tratamiento 4-5
s / cm 2 de super cie de la herida, dos veces por semana) respalda la hipótesis de que
el proceso de curación comienza con una in amación aguda intermedia. Debido a que
CAP no exhibe ningún efecto remanente, OCT o PHMB se aplicaron después de cada
tratamiento con plasma. El apósito para heridas se renovó diariamente y la herida se
limpió con el antiséptico utilizado inicialmente [ 265 ]. Sin embargo, con respecto a las
úlceras crónicas en humanos, no se lograron los resultados correspondientes,
probablemente debido a que CAP no se usó junto con antisépticos remanentemente
efectivos [ 266 ]. No hubo evidencia de reacciones adversas en la piel humana o
heridas crónicas. La profundidad de penetración nunca excedió los 60 µm [ 247 ].

Advertencias

Debido al estrés oxidativo, la formación resultante de ROS y NO, y un aumento de la

cascada de in amación en las heridas por quemaduras [ 267 ], la aplicación de CAP en
las quemaduras no debe iniciarse antes de que se haya con rmado su seguridad en
estudios experimentales basados en animales.

Contraindicaciones

No se conocen contraindicaciones.

Conclusión y recomendaciones prácticas



Los antisépticos para heridas están indicados para el tratamiento de heridas crónicas
colonizadas e infectadas críticamente, para prevenir el desarrollo de infección en
heridas agudas con mayor riesgo de infección, como mordeduras, puñaladas /
pinchazos o quemaduras, para la descolonización de heridas colonizadas con MDRO, y
para la prevención de SSI. En caso de una mayor duración de la cirugía
(aproximadamente ≥1 h), un enjuague único del área quirúrgica parece ser razonable [
225 ], ya que más del 50% de todos los guantes quirúrgicos están contaminados
durante este tiempo [ 268 ].

Debido a la escasez de estudios clínicos, la selección de antisépticos para heridas se

basa en estudios preclínicos y clínicos de calidad y diseño de investigación no
uniforme. Después de evaluar las características y la investigación disponible, se puede
resumir que para las heridas crónicas colonizadas e infectadas críticamente, así como
para las quemaduras, PHMB es el antiséptico de elección. Para picaduras, puñaladas /
pinchazos y heridas de bala, PVP-I es el primer agente de elección, mientras que el
PHMB y el hipoclorito son superiores al PVP-I para el tratamiento de heridas agudas y
crónicas contaminadas. Para la descolonización de heridas infectadas o colonizadas
por MDRO, se pre ere la combinación de OCT / PE. Para el lavado peritoneal o el
enjuague de otras cavidades con falta de potencial de drenaje, así como cuando existe
el riesgo de exposición al SNC, el hipoclorito es el antiséptico de elección (Tabla13 )

Tabla 13

Recomendación orientadora para la selección basada en indicaciones de antisépticos

de heridas

Apéndice
Este documento de consenso fue revisado y aprobado formalmente por las juntas
respectivas de las siguientes sociedades cientí cas: Grupo de Trabajo Antiséptico de la
Sociedad Internacional de Quimioterapia para la Infección y el Cáncer (ISC), Sociedad
Alemana de Higiene Hospitalaria (Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene,
DGKH), el Chronic Wound Initiative (Initiative Chronische Wunden eV, ICW), Sociedad
Austriaca para el Control de Infecciones (Österreichische Gesellschaft für
Krankenhaushygiene, ÖGKH), Organización de todas las Sociedades y Grupos de habla
alemana en el Manejo de Heridas (Dachorganisation deutschsprachiger Vereine und
Gruppen- Beundich Wundich, Beundich Wundich, Wundich, Beundich, Wundich,
Bereich DACH)

Declaración de divulgación
Axel Kramer revela que en el pasado recibió apoyo de investigación, honorarios de
conferencias y reembolsos de gastos de viaje de las siguientes compañías: Antiseptika
chem.pharm. GmbH, B. Braun Melsungen AG, Bode / Paul Hartmann AG, Lohmann y
Rauscher, Maquet GmbH, Schülke y Mayr GmbH, SERAG - WIESSNER GmbH y Co. KG,
Oculus, Ethicon y 3M Healthcare. Sin embargo, la presente publicación no está
relacionada con intereses nancieros.

Joachim Dissemond revela que en el pasado recibió apoyo de investigación, honorarios

de conferencias y reembolsos de gastos de viaje de las siguientes compañías: Acelity,
B. Braun, Coloplast, Convatec, Draco, Engelhard, Flen Pharma, Lohmann & Rauscher,
Mölnlycke, Serag -Wiesner y Urgo.

Ojan Assadian fue miembro de la junta asesora médica de Hutchinson Santé y de la

Junta Asesora Médica de Mölnlycke. Declara haber recibido previamente gastos de
viaje y alojamiento, junto con honorarios por la enseñanza y participación en grupos
de asesoramiento / consulta de: Altrazeal Europe Ltd., Antiseptica chem. GmbH, B.
Braun Melsungen AG, Carefusion Ltd., Coloplast AG, Ethicon Ltd., KCI Austria GmbH,
Lohmann and Rauscher GmbH y Co. KG, Maquet GmbH, Mentor Deutschland GmbH,
Mundipharma GmbH, Nawa Heilmittel GmbH, Quantum Management and Service
GmbH, Schülke y Mayr GmbH, Smith and Nephew Ltd, y 3M Deutschland GmbH. El
profesor Assadian declara que no tiene acciones u otros intereses nancieros con


ninguna compañía o sus productos.

Todos los demás autores no tienen con ictos de intereses que declarar.

La presente publicación no está relacionada con intereses nancieros. Cuando se

mencionan productos especí cos, los autores expresaron su opinión personal, basada
en evidencia cientí ca y datos publicados, sin participación de la compañía.
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Prof. Dr. med. Joachim Dissemond

Department of Dermatology, Venerology and Allergology, University Hospital Essen

Hufelandstrasse 55

DE-45147 Essen (Germany)

E-Mail joachim.dissemond@uk-essen.de

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Received: June 29, 2017

Accepted: September 15, 2017

Published online: December 21, 2017

Issue release date: January 2018

Number of Print Pages: 31

Number of Figures: 2

Number of Tables: 13

ISSN:  1660-5527 (Print)

eISSN:  1660-5535 (Online)

For additional information:  https://www.karger.com/SPP

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