FORMULARIO N° 001

SOLICITUD

Señor
Director de la Autoridad Administrativa del Agua.
Presente.-

SOLICITO: OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL O SUBTERRÁNEA

Datos Generales:

 Nombre o Razón Social: Embotelladora Arequipa S.A.

 DNI / RUC: 47637667
 Domicilio Legal: Av. La Marina N° 142, Distrito de Cercado, Provincia y Departamento de
Arequipa
 Representante Legal: Jorge Erick Fernández Corrales
 Documento de Identidad del representante legal: 71806023
 Número de documento que acredite personería jurídica: RUC N° 20415932377
 Número de documento en la que se da el poder al representante: acta de sesión de
directorio para otorgamiento de poderes de fecha 12 de diciembre del 2015 a favor del
gerente Luis Carpio Velarde 001
 Correo Electrónico de Contacto: erick_94hotmail.com
 Teléfono de contacto: 992736918

Datos Específicos:

 Para Procedimiento N° 02- Autorización de Uso de Agua

 Partida de Inscripción en Registros Públicos N° P06257283

Detalle de lo Solicitado:
Solicito a usted, se me otorgue Licencia de Uso de Agua
Superficial con el fin de que pueda desarrollar la actividad de uso comercial para su provecho y
transformación del agua para efectos que pueda comercializarse agua embotellada y gaseosa,
para lo cual se dedica mi empresa.
Pido se absuelva mi solicitud en amparo de presentar
todos los requisitos requeridos, como cumplir con la documentación correspondiente.
Requisitos que se adjuntan a la Solicitud:
 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular, según formulario.
 Pago por derecho de trámite.
 Documento que acredita personería jurídica.
 Documento en la que se da el poder al representante.
 Acta de sesión de directorio para otorgamiento de poderes.

Declaración Jurada:

Declaro que los datos consignados en la documentación presentada se encuentran sujetos

a lo regulado por la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General .

POR LO TANTO
Solicito a usted acceder a lo solicitado

10 de octubre del 2017

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Jorge Erick Fernández Corrales
DNI N° 71806023
 FORMULARIO N° 002

COMPROMISO DE PAGO POR DERECHO DE INSPECCIÓN OCULAR

Yo Jorge Erick Fernández Corrales, identificado con DNI N° 71806023, con domicilio legal en Av. La
Marina N° 142, Distrito de Cercado, Provincia y Departamento de Arequipa y correo electrónico
erick_94hotmail.com, me comprometo a efectuar el pago por derecho de inspección ocular
referente al procedimiento administrativo: OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA
SUPERFICIAL O SUBTERRÁNEA, el mismo que estoy tramitando ante la Autoridad Administrativa
del Agua, conforme a lo dispuesto por el TUPA de la ANA vigente.

Arequipa, 08 de octubre de 2017

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Jorge Erick Fernández Corrales
DNI N° 71806023