La cirrosi e le sue complicanze

La cirrosi è un processo irreversibile di una malattia cronica a varia eziologia con un’aumentata
perdita funzionale epatica e sconvolgimento strutturale. In genere, il tempo che intercorre tra
un’epatite cronica e la cirrosi è di 10 – 20 anni. L’eziologia può essere variabile: virus epatici cronici e
alcool rappresentano quasi il 90% dei casi, addirittura in alcuni casi può essere mista; poi è possibile
avere forme metaboliche (emocromatosi e Wilson), iatrogene (amiodarone e metildopa), autoimmuni,
colestatiche, da cause vascolari (rara) ed, infine, abbiamo la cirrosi criptogenica (senza chiara
eziologia).
La cirrosi può essere:
- Macronodulare (noduli > 3mm) = in caso di virale
- Micronodulare (noduli < 3mm) = in caso di alcolica
Le tappe fondamentali per la patogenesi della cirrosi sono:
 Infiammazione che porta a necrosi epatocitaria: è dovuta alle cellule di Kuppfer che
cercano di rimuovere l’agente tossico.
 Fibrogenesi: sovvertimento della normale struttura per deposizione di tessuto connettivo in
eccesso (collageno di tipo I e III, più fibronectine e proteoglicani) da parte delle cellule di
Ito. Queste cellule, attivate da citochine infiammatorie come TGFbeta, depositano
collagene dapprima nello spazio di Disse (provocando capillarizzazione dei sinusoidi) e poi
nel tessuto epatico, causando necrosi con formazione di shunt vascolari porto –portali e
porto-centrali.
 Capillarizzazione dei sinusoidi
 Formazione dei noduli, dovuti al tentativo degli epatociti di rigenerarsi di continuo per poi
morire ed essere soppiantati dal tessuto fibroso.

La conseguenza diretta di queste trasformazioni è l’ipertensione portale.

Istologia del fegato cirrotico: sono visibili tralci fibrosi e noduli di rigenerazione. La funzionalità
residua è in rapporto al numero di epatociti che funzionano, per cui quando si riducono
eccessivamente, si va verso l’insufficienza epatica. Non tutte le cirrosi, per questo, portano ad
insufficienza epatica.

Quadro clinico
Un paziente con cirrosi compensata non dà sintomi clinicamente rilevanti, oltre a quelli dovuti
all’eziologia di base, come:
- Prurito nelle forme colestatiche
- Febbricola nelle forme autoimmuni
- Astenia nelle forme virali
La fase compensata può durare anche molti anni e la diagnosi scaturisce da eventi casuali: in questo
caso, i reperti sono sovrapponibili a quelli di un’epatite cronica (epatomegalia e modesta alterazione
degli indici di citonecrosi) per cui potrebbe servire una biopsia epatica.

Quando la cirrosi comincia ad aggravarsi, si dice che si “scompensa” quando compaiono, ad esempio,
ipertensione portale o riduzione significativa della funzionalità epatica quindi ipoalbuminemia,
coagulopatia, riduzione della colinesterasi, subittero (precocemente nelle forme colestatiche mentre
tardivamente nelle forme non colestatiche). Infine, a causa dell’aumento di sangue alla milza e
aumento della sua funzionalità, si può avere ipersplenismo e piastrinopenia.

Diagnosi differenziale tra epatite cronica e cirrosi epatica

 Indagini di Laboratorio
o Transaminasi: espressione di infiammazione e necrosi. Essendo la cirrosi un processo
irreversibile che rappresenta l’esito di infiammazione, il processo di fibrosi potrebbe essere
già sopraggiunto per cui le transaminasi saranno moderatamente aumentate. In alcuni casi,
se l’infiammazione è terminata, sono addirittura normali; rimangono alte solo in caso di
epatiti virali molto aggressive
o Indici di riserva funzionale (albumina, colinesterasi, breath test all’aminopurina): la riserva
 è conservata in caso di epatite cronica, è deficitaria se è cirrosi.
o Piastrine: in cirrosi, siccome il sangue non arriva del tutto al fegato, in parte si porta alla
milza e di conseguenza, l’ipertensione portale genera l’ipersplenismo  aumenta la lisi
piastrinica piastrinopenia o leuco-piastrinopenia se sono coinvolti anche i globuli
bianchi.

 Clinica
o Forma del fegato: la cirrosi può determinare un fegato grosso e aumento di consistenza,
ma anche un fegato piccolo, apprezzabile solo a livello epigastrico, irregolare, duro e
disforme.
o Splenomegalia: va esclusa la presenza di emopatie, anemia emolitica e talassemie.
o Eritema palmare, spider nevi, telangectasie (+ di 3 sul torace): cirrosi.
o Subittero, ittero e ascite
o Edemi periferici: in caso di bassa albumina, quindi in cirrosi.
o Encefalopatie e flapping: cirrosi scompensata.

 Fase strumentale
o Ecografia: si valutano dimensioni, profilo, presenza di noduli e ipertensione. Oggi si può
fare un ecodoppler dei vasi portali per capire la pressione e la rigidità dei vasi in corso di
atti respiratori. Si deve valutare anche la splenomegalia
o Gastroscopia: per vedere se ci sono i segni di ipertensione portale, come le varici esofagee
e varici del fondo gastrico, ma anche gastropatia congestizia. In tal caso, è cirrosi.
o Biopsia: in cirrosi avanzata con complicanze, bisogna evitarla; sebbene sia il gold
standard, viene usata soltanto in caso di dubbio di stadiazione.

Cirrosi scompensata o complicata:

- Emorragia digestiva = indica la complicanza di rottura delle varici esofagee o gastriche
- Ascite = si può complicare nella sindrome epato-renale o PSB
- Encefalopatia
- Ittero
- Epatocarcinoma (a causa dell’elevato indice mitotico degli epatociti si formano cell. Anomale)
- Trombosi portale (rara)
- Sindrome epatopolmonare (rara)

Con la cirrosi compensata, la sopravvivenza a 10 anni è del 70% mentre con la scompensata è del 20-
30%.
N.B. l’Ipertensione portale fa parte del quadro clinico della cirrosi quindi non è una complicanza.

Ipertensione portale
L’ipertensione portale è una sindrome caratterizzata da aumento patologico della pressione nella vena
porta ed è il cardine della cirrosi. Può essere, però, anche causata da trombosi della vena porta,
malattia policistica dell’adulto, fibrosi epatica congenita, può essere idiopatica o da danno tossico.
Normalmente il sistema portale è a bassa resistenza e alta portata: il flusso è 1000-1200 ml/min, la
pressione nella vena porta è 7mmHg mentre nelle vene sovraepatiche è 3-5 mmHg, con un gradiente
pressorio di 2-4 mmHg. L’ipertensione è clinicamente evidente quando il gradiente è di 10-12 mmHg,
quindi la pressione della vena porta è 13-15 mmHg.

L’ipertensione portale si sviluppa inizialmente come conseguenza di un aumento delle resistenze

intraepatiche e successivamente come risultato di modificazioni extraepatiche che ne
contraddistinguono la fase sistemica. La capillarizzazione dei sinusoidi e l’ipossia locale provocano
questo aumento delle resistenze intraepatiche, che a loro volta provocano shear stress (attrito da flusso
ematico) e stretching endoteliale, entrambe causa di rilascio di NO e VEGF, con conseguente
neoangiogenesi locale e vasodilatazione periferica (inizialmente soprattutto splancnica). Si verifica un
sequestro ematico splancnico e l’attivazione di barocettori e osmocettori che attivano il SRA,
aumentando la ritenzione di Na e acqua, che causa un aumento dell’effettivo volume ematico del
 ritorno venoso al cuore oltre che ulteriore afflusso portale che aggrava l’ipertensione.

L’ipertensione è causa di:

 Formazione di shunt porto-sistemici e di circoli collaterali, come meccanismo di compenso per
abbassare la pressione intraportale, provocando però un aumento globale delle resistenze. Si
manifestano con il caput medusae.
 Splenomegalia: la vena splenica non riesce a svuotarsi e il sangue torna alla milza, ingrossandola.
 Varici esofagee e gastropatia congestizia = le varici vanno incontro al rischio di rottura, soprattutto
se sono grosse e gravi. La gastropatia congestizia determina una mucosa rossa , congesta, con
ecchimosi sottoepiteliali, con un quadro a “simil mosaico” di grado lieve, moderato o severo. Si
differenzia dalla gastrite da aspirina o da H.Pylori perché si localizza nel fondo gastrico e non
nell’antro come fanno le prime due.
 Ascite
 Encefalopatia porto-sistemica (il bypass del sangue dalla vena porta provoca accumulo di sostanze
tossiche come l’ammoniaca, che si accumula a livello cerebrale.

Cause dell’ipertensione portale:

- Preepatica = trombosi della vena porta
- Intraepatica presinusoidale = schisto miasi, HBV e HCV, cirrosi biliare primitiva. Fibrosi
idiopatica, sarcoidosi e tossica.
- Intraepatica sinusoidale = cirrosi epatica di qualsiasi eziologia, epatite alcolica
- Intraepatica postsinusoidale = Vene Occlusive Disease (VOD), spesso determinata
dall’ingestione di preparati con erbe
- Postepatica = Sindrome di Budd-Chiari, ossia un’ostruzione dello scarico venoso epatico a
qualsiasi livello dalle vene epatiche terminali fino alla vena cava in congiunzione con l’atrio.
L’eziologia è prevalentemente trombotica e causa dolore addominale acuto (distensione della
capsula epatica), epatomegalia e ascite. La diagnosi va fatta con doppler delle vene sovra epatiche
o con TC/RMN per la stadiazione e la valutazione del danno. La terapia prevede l’innesto di uno
shunt porto-sistemico radiologico (TIPS) o chirurgico.

Trattamento: Bisogna dare subito beta bloccanti per il rischio di rottura delle varici, estremamente
mortali. Si può fare anche una legatura endoscopica come prevenzione, l’uso di antibiotici per
evitare infezione e terapia endoscopica con iniezione di sostanze sclerosanti nelle varici. La TIPS è
riservata ai pz con sanguinamento non responsivi ad altre terapie.

Le complicanze della cirrosi

1. Emorragia digestiva: il soggetto vomita sangue in eccesso, spesso dopo un piccolo rigurgito
ematico in quanto è necessario che si riempia la cavità gastrica. Si verifica nel 60-70% dei pz
cirrotici ed è una tra le più difficili da gestire, anche perché può slatentizzare altre complicanze
come l’encefalopatia o l’insufficienza renale. Bisogna sottolineare, però, che il 30-40% dei pz con
cirrosi ha sanguinamento da altre cause: pre-esistente ulcera peptica, gastropatia congestizia
severa.
La mortalità è del 10% al primo episodio, 30-40% secondo episodio e > 60-70% al terzo episodio. Le
varici si formano grazie ad uno shunt porto-cavale in cui il flusso si inverte e, attraverso la vena
gastrica di sinistra (tributaria della v.porta) e le vene esofagee (tributarie della azigos) si bypassa il
fegato; naturalmente bypassando il fegato, i vasi, che prima erano abituati ad una portata bassa,
adesso dovranno supportare una portata elevatissima per cui si sfiancano e si formano le varici, che
nel tempo possono rompersi per 2 motivi:
 L’erosione = si basa sul fatto che si ha un reflusso gastro-esofageo e l’acido arriva in
esofago, erodendo le parenti con conseguente rottura. In realtà questa teoria è poco
considerata.
 L’aumento pressorio = questi pazienti non devono fare sforzi fisici o fare tosse molto forte,
perché bisogna evitare l’aumento di pressione toracica.
 Le varici si distinguono in base al rischio grazie a dei parametri:
- L’estensione delle varici: se interessano il terzo prossimale, medio o distale dell’esofago, se
occupano meno o più di 1/3 del lume, se sono tortuose o congeste, il colore (bianche o blu), la forma
(rettilinee, tortuose o larghe), la presenza di segni rossi (ci indica il danno a livello dell’intima
vasale), la presenza di erosioni.

Le varici possono essere esofagee o gastriche, queste ultime in continuità o meno con quelle
esofagee lungo la piccola curva. Le posso trovare isolate o si estendono nel fondo gastrico, che sono
ancora più drammatiche. Nel caso in cui siano in continuità con l’esofago, sono facilmente trattabili
perché agisco a livello dell’esofago che è meglio raggiungibile, mentre quando sono isolate non sono
contenute in parete come in precedenza.

Grazie al gruppo di gastroenterologia italiano, sono stati osservati pz con varici grosse ma non
sanguinanti e pz con varici a meno rischio ma sanguinanti e si è pensato che tale fenomeno potesse
avere origine epatica in base alla funzionalità epatica dell’individuo. Per questo è stata ideata la
classificazione di Child-Pugh, una classificazione di 70 anni fa ideata quando il trattamento di
prim’ordine era lo shunt vena porta-vena cava per bypassare il fegato; tuttavia, il rischio di morte
intra e post operatoria restava elevato e per questo si pensò di classificare i pz in base alla fattibilità
dell’intervento sulla loro condizione. Vanno quindi considerati 4 segni importanti, indici della
funzionalità epatica:

Punteggio 1 2 3
Encefalopatia Assente Lieve (I e II grado) Severa (III e IV grado)
Ascite Assente Trattabile Refrattaria
Bilirubina <2 2-3 >3
Albumina >3,5 2,8-3.5 <2,8
Attività >70 40-70 <40
protrombinica(%)

In base a questo punteggio, classifico la cirrosi in 3 classi: Child A, Child B e Child C e riesco a capire
la gravità e la riserva funzionale del fegato.

Trattamento: il trattamento d’urgenza prima prevedeva l’uso di un palloncino lungo come quasi tutto
l’esofago accoppiato ad un altro più piccolo, inseriti tramite un sondino nasale. Inizialmente si gonfiava
il primo palloncino, cercando di ancorarlo sotto al cardias: fatto ciò si gonfia il secondo palloncino che
fa pressione sulle varici per cercare di bloccare il sanguinamento. Questa procedura è difficile e
impossibile da praticare se il pz caccia sangue, inoltre si possono avere problemi da decubito per cui si
usa solo nel pronto soccorso che non ha l’endoscopia, cercando di tenere la sonda per un max di 24-
48h in quanto la sonda di plastica è stretta e tesa e può danneggiare i vasi già compromessi, inoltre è
scomoda. Oggi si usa fare la legatura con bande elastiche: si mettono degli elastici, si aspira parte del
vaso, si fa scorrere l’elastico superiormente e lo si lega per fermare il sanguinamento. Le sostanze
sclerosanti erano usate per i capillari delle gambe ma sono state abbandonate per ulcere e stenosi
all’esofago. Anche qui è possibile usare la Tips.
Tutte queste tecniche, però, non risolvono il problema ma limitano la complicanza nell’immediato,
rischiando di crearne altre a lungo termine in quanto bypassando la v. porta ho 2 effetti:
- Encefalopatia a causa della mancata detossificazione
- Perdita dei prodotti nutritivi
Questi interventi sono utili solo nel caso in cui la prospettiva è il trapianto d’organo, altrimenti non
danno nessun vantaggio ma peggiorano la condizione.

2. Ascite

E’ un versamento libero di liquido nella cavità peritoneale che si manifesta nel 50% di soggetti con
cirrosi. Un importante parametro da correlare è il grado di funzione renale o di insufficienza renale
che ci dà informazioni sulla prognosi di questi pazienti. In seguito al primo episodio di ascite, si ha
modifica della sopravvivenza del pz: più del 50% muore entro 2 anni; la prognosi è influenzata dalla
somministrazione di diuretici in modo abbondante, che possono determinare insufficienza renale
(ecco perché il grado di funzionalità renale è più importante di quello epatica).
A causa del gonfiore addominale e dell’aumento di pressione, spesso, il diaframma non riesce ad
abbassarsi e il pz respira male.
L’ascite si definisce refrattaria quando non risponde alla corretta terapia che comprende stile di vita, igiene
alimentare, terapia diuretica non prolungata: il pz non urina più, aumentano gli indici di funzionalità renale
come la creatininemia e potassiemia mentre si riduce l’azotemia.
Un’ascite trattabile ha una mortalità del 4 % a 2 anni mentre quella non trattabile ce l’ha >50%; un’ascite
associata a peritonite spontanea batterica (PBS) ce l’ha >70%.

L’ascite è evidenziabile all’esame obiettivo se è >1500ml: la percussione dell’addome rivela un’ottusità

declive e in sede ipogastrica, delimitata da una linea a concavità verso l’alto, modificabile con il decubito.
Ovviamente si ha rigonfiamento, segno del fiotto e segno del ghiacciolo. In base all’entità e al gonfiore, è di
3 gradi.

N.B. se il versamento è poco, si fa un’ecografia che può evidenziare anche minime quantità di liquido
(100ml)
N.B.2 solo il 15% delle asciti riconosce una causa diversa da quella cirrotica (infiammazioni, neoplasie,
cardiopatie, insuff. Renale con sindrome nefrosica, sindrome di Budd-Chiari, TBC e pancreatiti acute).

Teorie di genesi dell’ascite

In genere l’ipertensione portale provoca un’alterata filtrazione di sangue nel fegato che all’inizio viene
drenato dal linfatico ma quando diventa insufficiente, il liquido trasuda dal fegato e si accumula in cavità
addominale. Ad oggi abbiamo due teorie:
- Under-filling = il fegato insufficiente non sintetizza più albumina, quindi diminuisce la pressione
oncotica; inoltre abbiamo aumento della pressione portale e idrostatica. Tutto il sangue è veicolato al
circolo splancnico, per cui quello che ritorna al cuore è poco il cuore pompa di meno, per cui meno
sangue arriva al rene si attiva il SRA che induce ritenzione di sodio e acqua, con ulteriore aumento
della pressione idrostatica e fuoriuscita di liquidi.
Limiti: un pz con sindrome nefrosica, ha bassa albumina ed insufficienza renale per cui non avrà ascite; se
clampo la porta in un intervento, anche se si occlude ed aumenta la pressione, non si forma ascite, ciò
significa che sono meccanismi implicati ma da soli non sufficienti.
- Over-flow = nel cirrotico c’è una maggior capacità di trattenere il sodio nel TCD, quindi aumenta la
pressione solo a livello splancnico (a causa del blocco epatico) e i barocettori e i recettori volumetrici
toracici si attivano, aumentando la frequenza cardiaca e la vasodilatazione periferica e producono ascite,
mediante un circolo vizioso.

N.B. il volume di sangue che occupa i vasi intraddominali, le camere cardiache e il piccolo circolo
capace di stimolare i barocettori e i recettori volumetrici viene detto “volemia efficace”; rappresenta il
solo 15% dell’intero volume ematico ma è responsabile dell’attivazione di sistemi di compenso come
quello SRA.

Molto importanti per la genesi dell’ascite sono NO, TNFalfa e prostaglandine; non vanno dati i FANS
perché, inibendo le COX, causano vasocostrizione renale, compromettendo la filtrazione e impedendo
la risposta ai diuretici oliguria e altre complicanze. Il diuretico da usare è quello che colpisce
direttamente il TCD, senza passare per l’ansa.
La prima cosa da fare in un pz con ascite è porlo in posizione distesa per favorire il ritorno venoso e
diminuire lo stravaso, poi si procede con dieta iposodica e diuretici.

Da tutto ciò capiamo che nella stragrande maggioranza dei case è un trasudato (proteine < 2,5 gr/dl)
che può diventare essudato (proteine >2,5 gr/dl) in caso di sovrapposizione infettiva o neoplasie. E’
possibile calcolare il gradiente albumina nel siero/albumina nell’ascite: se tale rapporto è >1.1 è
trasudato, altrimenti è un essudato e amplierò la mia diagnosi.
In corso di PBS, però, aumentando i batteri che si nutrono di proteine, avrò una diminuzione di
proteine ma un aumento delle cellule, per cui bisogna fare una conta di globuli bianchi e se è superiore
a 500 cellule/mm3, mi orienterò verso questa diagnosi. Se anche il glucosio è basso, capirò che è un
ambiente acido popolato da batteri che lo mangiano.
Nonostante sia di per sé una complicanza di cirrosi, l’ascite si può ulteriormente complicare:
- PBS = non c’è una causa ben precisa ma è spontanea. A differenza delle altre peritoniti, la
sintomatologia è vaga e lieve, in quanto l’addome è trattabile, si ha una febbricola e una ridotta
risposta ai diuretici. La contaminazione del liquido ascitico da batteri si verifica perché nel
soggetto cirrotico la bilirubina è molto bassa ma i Sali biliari provocano danno vascolare che,
insieme ad un’alterata motilità, favorisce la sovraccrescita batterica nell’intestino, provocando la
perdita di funzione intestinale. In questo modo, le tight junctions si aprono e i batteri passano nel
liquido: ovviamente sono batteri di origine intestinale (Coli). Per confermare il sospetto di PBS si
fa una paracentesi esplorativa: in genere, si estraggono 15-20 cc di liquido e si esaminano,
contando soprattutto le cellule ed evitando contaminazioni nell’estrazione. Ovviamente si tratta
con antibiotici (cefotaxime, carbapenemi o glicopeptidi, no aminoglicosidi per la nefrotox) ma
purtroppo c’è il rischio che recidivi.
- Sindrome epato-renale = è una insufficienza renale irreversibile anche in soggetti con ascite senza
danno renale. Nel cirrotico i reni non funzionano e si possono trapiantare. La teoria più accreditata
è che la vasodilatazione sistemica (specie splancnica) e l’ipovolemia relativa causino
vasocostrizione compensatoria nei nefroni della corticale, con alterazione funzionale
dell’emodinamica renale.Si suddivide in:
 Ser1=progressione rapida dell’insufficienza; in 2 settimane il pz muore. Il 1° sintomo è
l’oliguria (<500ml/die), il 2° è aumento di creatinina e azotemia mentre il 3° è la
concentrazione nelle urine/24h di Na e K, con inversione del rapporto Na/K
(Na<10mEq/L) e aumento di K.
 Ser2 = evolve più lentamente, nel giro di mesi
La diagnosi va fatta quanto prima perche si muore molto velocemente.
Il trattamento prevede iniezioni di albumina o eliminazione di diuretici.

3. Encefalopatia

Si presenta in circa il 20% dei soggetti colpiti da cirrosi ed è una sindrome neurologica complessa,
caratterizzata da alterazioni di coscienza, della personalità e della funzione neuromuscolare
(interessamento cerebrale e cerebellare). A livello diagnostico si può fare un EEG, in cui si ritrova un
rallentamento delle onde e la presenza di onde anomale (delta).
E’ dovuta all’accumulo di metaboliti tossici che sfuggono al filtro epatico, totalmente prodotti
dall’intestino, che vanno al cervello e provocano danni. Il danno di base è quindi di carattere
metabolico ma può portare anche ad un coma di alcuni giorni reversibile.
Le cause sono soprattutto una riduzione della massa epatica funzionante ed un’apertura degli shunt
porto-sistemici, per cui il sangue passa dal distretto splancnico direttamente alla circolazione
sistemica e, siccome per il malessere generale vi è un aumento di permeabilità della BEE, i prodotti
tossici passano al cervello; vi è anche una maggiore sensibilità cerebrale agli insulti tossici.
Uno tra gli elementi tossici più importanti è lo ione ammonio che si accumula(no ciclo dell’urea e di
Krebs) e, in forma di ammoniaca, è estremamente diffusibile a livello cerebrale; il danno è
determinato da:
- riduzione di ATP con blocco del ciclo di Krebs degli astrociti (alterata funzione neuronale) che
vanno incontro a rigonfiamento (swelling).
- Aumentata sintesi di glutammina (prima si ricercava la glutammina nel LCS)
- Riduzione di flusso epatico
- Aumentata produzione di falsi neurotrasmettitori, soprattutto di carattere inibitorio.

In realtà, nel 10% dei pz con encefalopatia, i livelli di ammoniaca sierici possono presentarsi normali,
per cui ci devono essere altre sostanze implicate. Queste sostante sono:
- Metionina (mercaptani) prodotta a livello intestinale
- Alterato rapporto tra aa aromatici e ramificati perché gli aa aromatici vengono normalmente
metabolizzati dal fegato, per cui in questo caso si accumulano ed alterano questo rapporto. Stiamo
parlando di fenilalanina, triptofano, tirosina (precursori di serotonina inibitoria).
Ciò è importante anche per la terapia perché, soprattutto nelle fasi acute, do soluzioni proteiche con
soli aa ramificati, alterando così il rapporto a favore di quest’ultimi.
Sembra essere implicato anche il sistema del GABA per cui le benzodiazepine non vanno mai date
perché mimano l’effetto del GABA, avendone i recettori in comune, e mandano il pz in coma.
La terapia si bassa quindi sulla somministrazione di glucosio, altri zuccheri e aa ramificati.

L’encefalopatia si classifica in:

- Latente
- Manifesta, a sua volta suddivisa in:
 Forma episodica acuta = se ne riconosce il fattore scatenante, è importante perché è
recuperabile.
 Forma ricorrente cronica = basta una piccola sollecitazione (pz alzato o pz che sbatte la
porta) perché si vada in encefalopatia, in quanto il fegato è proprio insufficiente.
N.B se insorge entro 26 settimane da un’epatite acuta, consente di fare diagnosi di insufficienza
epatica acuta e di intervenire con un trapianto.

In base alla gravità, si classifica in:

 Grado I  leggero disorientamento, rallentamento e flapping
 Grado II  sintomi più accentuati
 Grado III alterazione dello stato di coscienza profonda, con confusione e disorientamento
 Grado IV  coma

I fattori precipitanti sono:

 Stipsi: i prodotti azotati ingeriti e prodotti dalla fermentazione batterica si accumulano
 Diarrea e vomito: inducono squilibrio idrico-salino e disidratazione
 Emorragie digestive: riduzione della massa ematica, con minore arrivo di sostanze nutritive al
cervello; il sangue dell’emorragia, inoltre, arriva nell’intestino e viene digerito dai batteri che
producono ammonio e scorie azotate.
 Infezioni
 Eccesso di diuretici: mandano in alcalodi e favoriscono il passaggio di ioni diffusibili come
l’ammonio
 Paracentesi evacuativa: in un sol colpo, rimuovo 5-6 litri di liquido che diminuiscono l’ascite
ma a causa del principio dei vasi comunicanti, l’ascite si riforma subito a danno del
compartimento ematico, provocando una vasocostrizione renale e slatentizzazione
dell’encefalopatia.
 Alimentazione ricca di proteine animali (più ammonio)
 Benzodiazepine

La prima cosa da fare è chiedere cose semplici (quanti anni hai, sei sposato) per capire lo stadio
(grading): instabilità, euforia, depressione, disturbi della parola, disturbi del sonno, modica confusione
mentale, marcata confusione mentale e coma.

Un segno caratteristico è l’ASTERISSI (asterixi): chiedendo al soggetto di porre le braccia distese

davanti a sé con i polsi in dorsiflessione e dita a ventaglio, si può rilevare un tremore grossolano a
scosse ampie aritmiche dette a"battito di farfalla"(flapping), date da perdite intermittenti del tono
muscolare; la postura viene anche temporaneamente abbandonata per rilasciamento del polso per
essere subito riassunta (asterissi). Tale tremore può essere anche provocato, nelle forme più lievi,
con estensione dorsale passiva delle mani. E’ un segno tipico del danno cerebellare.
 Test diagnostici: per vedere i livelli di ammonio, il pz deve collegare una serie di puntini e bisogna
cronometrare il tempo impiegato per poi ripetere l’esercizio a distanza di una o più settimane e vedere
eventuali variazioni. Solo il 18% dei pz è normale, mentre il 48% ha un’encefalopatia subclinica e il
34% una encefalopatia conclamata.
Sullo stesso principio si basa il test di simulazione di guida (i pz malati fanno molti incidenti anche con la
sola condizione subclinica, per cui gli si deve raccomandare di non guidare) in cui solo il 15% è idoneo
alla guida.

Terapia: Prima di tutto bisogna liberare l’intestino quindi si usano clisteri e lassativi osmotici.
Inoltre, piuttosto che diminuire l’apporto proteico (di norma è 0,7 g/Kg), bisogna preferire le
proteine vegetali che contengono molti aa ramificati. I lassativi osmotici rendono anche il pH
intestinale acido e diminuiscono la trasformazione di ammoniaca diffusibile; l’utilizzo di antibiotici
non assorbibili che agiscono sulla flora intestinale è consigliato, così come la sospensione di
diuretici. Se il soggetto è anemico, va fatta una trasfusione.
Per quanto riguarda la prevenzione, bisogna concentrarsi su dieta, disinfettanti intestinali, evitare
stress psicofisico, usare lassativi osmotici, sospendere i diuretici e correggere l’anemia.

4. Trombosi portale
Si osserva a volte in cirrosi, spesso in epatocarcinoma. Comporta un brusco aumento della pressione
portale.

5. Epatocarcinoma

Ultimacomplicanzacheabbiamoè
l’epatocarcinoma.E’unaneoplasiamoltofrequente,lacuiincidenzaèinaumento.E’inaumento perchéè
miglioratal’aspettativa divitadel pazientecirrotico, quindi vivendoquesto dipiùaumenta l’incidenzadi
questa complicanza.
L’incidenza diepatocarcinomatra chiha sviluppato cirrosiinseguito ad infezione
daHBVèinferiorerispetto all’incidenzachesiha
trachièinfettatodaHCV,ancheseandandoafareunavalutazionealivellomondialetroviamo
chel’incidenzatraipazientiaffettidaHBVèin aumento,soprattuttoneipazientiasiatici
traiqualilavaccinazione versotalevirus èscarsa edilvirus moltodiffuso. Per quantoriguarda
l’infezionedaHCV,circail70%degli infettitendea cronicizzare,il30%va in cirrosi eil3% vaincontroad
epatocarcinoma.Perquanto riguardaHBV,da epatocarcinomainmenodell’1%dei casi.
Quivedete(slide)unpo’quelleche sonole
variecasistichedievoluzioneinepatocarcinomaasecondadell’eziologiadellamalattiaepatica, evedete
laprimatraquesteèHCV,tralecausemetabolichequellache tendepiùad evolvereinepatocarcinomaè
l’emocromatosi, incuiilfegatodiventainfarcito diferro. Sefacciounadiagnosi precocedi
epatocarcinoma hoampioventagliodipossibiliterapie,posso
farealcolizzazione,termoablazione,resezione,chemioembolizzazioneo trapianto.Tuttodipendedacome
arrivoalladiagnosi,seèprecoce possofaretutte queste cose,seèunadiagnosi tardiva nonposso
farenulla.Siccomeilpaziente cirroticohaquestapropensioneallaevoluzioneinepatocarcinomadevoporre
in attounasorveglianzasullaevoluzionedel quadroclinico.Si fannodelleanalisi2-3 volte
all’annoesoprattuttosi fal’esameecografico.
Ultimoaspetto cheandiamoaprenderein considerazioneèiltrapiantodifegato.
Perchétuttoquellocheabbiamodettofinorapuòesseremodificatosoloesolamentedaunasceltaterapeutica:
iltrapianto. Questovaadincidereinmanierarealesullastorianaturaledellamalattia
epatica.Naturalmenteèmoltodelicatalasceltadelpaziente,inparticolarmodoiltiming:quando
devodecideredimandareil pazienteadun centrotrapianti? Leindicazionisono:quando
ilfegatoècompletamente
insufficienteasvolgerelesuefunzioni(adesempioseilpazientehaemorragiericorrenti,
sehaun’ascitechenonsiriescepiùatrattare),seil pazientecroniconon riescepiùacontrollare lecomplicanze
(ad esempioencefalopatia), quandoho unaaspettativadi vitamoltolimitata,e soprattutto una qualità
dellavitamoltobassa(il professoresottolinea che
perlamedicinamodernaèpiùimportantel’aspettoqualitativodella vitachequello
dellalunghezzadellavita).Lecondizioni dicirrosisonounaindicazioneperil trapianto (sia
formecolestatiche, cheforme daalterazionimetabolicheedaalterazionevascolare),
laneoplasiaepatica(sehoun tumorechenon supera i3-4cm,cisonodeicriterispecificidavalutare).Matutte
questescelteterapeutichesono semprevincolatedaquellocheèil fattorepiùimportante, cheèilgrado
diinsufficienzaepatica. Altre indicazioniperiltrapiantosono:ascite refrattaria,
encefalopatia,sanguinamentodavarici,laperitonitespontanearicorrente,lasindromeepatorenale(tutteleco
mplicanze).Quindiil pazientevamandato al centrotrapianti non quando hola
diagnosidicirrosi,maquandointervengonolecomplicanze. Le controindicazionialtrapianto
sono:sieropositività,neoplasieextraepatiche,colangiocarcinoma,sepsiinatto,gravi
malattiecardiacheepolmonari, dipendenza daalcooloda altre sostanze(se questa èunadipendenza
cronica sieffettuano prima6-7mesidicontrolli,anche mediantedeterminazionedisostanze
ematichepervalutare seilsoggettocontinua afarusodi tali sostanze,quindiè importante valutare
anchelacondizione socialeefamiliare delsoggetto, chedopo iltrapianto dovrà
eseguiretuttaunaseriedicontrolli,dovràseguireunaterapia conimmunosoppressori, molto
spessoc’èunareinfezioneconilvirus HCV), alterazioni anatomiche,trombosi portaliestese(perché
nonriescoa fare leconnessionivascolari). Ilprimo intervento di trapianto difegatoèstatoeffettuato nel
’50daThomas Starzl(sulcane) enel’63 sull’uomo,nel‘67c’èstatoilprimo successo,consopravvivenzadi
oltre 400giorni,einfinenel1980 piùdel90%riuscivaa sopravvivereunanno.Oggilasituazioneèdi
granlunga migliorata. (riportaalcuni dati italiani,mala registrazione non è moltochiara,
sicapiscesolochealNordcisonomoltipiù trapianti chealSud echeanche lasopravvivenza oltre unannoè
molto alta). Ilmomento critico èla sceltachenon deve esserenétroppoprestoné troppotardi.Per lascelta
delpaziente datrapiantare oltreaicriteri funzionali vistiprimapossiamo
usareanchealtriparametrichesonoadesempio tempo
diprotrombina,bilirubinaecc,emettendoassiemequesti parametriottengo unoscore, cheèilrischio di
decessoatre mesi.Se questorischioèmolto altovuol direche mi devo affrettarecoitempi. Lecomplicanze
deltrapianto
possonoessereimmediate(emorragie,complicanzevascolari),precoci(infezioni),tardive(coinvolgonosop
rattuttoleviebiliari,in particolare possono condurre aunastenosi
delleviebiliarichepossonodareunacondizionedicirrosi
biliaresecondaria).Unadellecomplicanzeèovviamenteil rigetto,chepuò essereiperacuto (cheavviene
nelgirodiminutio ore ec’è incompatibilitàAB0)oacuto(cheintervienenel giro di settimaneeacuiposso
cercaredi porrerimedioaumentandolaterapiaimmunosoppressiva). Oggiparliamo di trapianto,
mainrealtà sonotante le possibilità sucuisi
stalavorando:SplitLiver,MARS,cellulestaminali,trapiantoparziale,fegatoartificiale.
Pasquale LaSelva