Il/la sottoscritta/a MODULO

RICHIESTA
NOME ___________________________________________________________________ CREDENZIALI
COGNOME _______________________________________________________________

CODICE FISCALE __________________________________________________________

NATO/A IL (gg/mm/aaaa) _____/_____/_____

A ______________________________________ PROV. _____ STATO ________________

TELEFONO __________________________ CELLULARE ____________________________

E-MAIL ___________________________________________________________________

CHIEDE

che vengano fornite le proprie credenziali di accesso ai servizi on line

dell’Azienda USL Toscana centro;

oppure, in qualità di genitore, tutore o affidatario, esercente la potestà,

le credenziali del minore:

NOME ___________________________________________________________________

COGNOME _______________________________________________________________

CODICE FISCALE __________________________________________________________

NATO/A IL (gg/mm/aaaa) _____/_____/_____

A ______________________________________ PROV. _____ STATO ________________

Allego, al presente modulo, copia (fronte retro) di un documento di identità

Sono consapevole che i dati forniti direttamente dall’utente sono tutelati dal D. Lgs.
196/2003 - e successive modifiche e integrazioni - e pertanto saranno utilizzati per la sola
ed esclusiva fornitura delle credenziali richieste, garantendo la sicurezza e riservatezza
dei dati stessi. A tale scopo autorizzo l’Azienda USL Toscana centro ad utilizzare i dati da
me forniti con la presente domanda per la gestione delle credenziali di accesso ai servizi
on line.

Data________________

Firma del richiedente

______________________________________

Il presente modulo, debitamente compilato e firmato, dovrà

essere inviato all’indirizzo accedionline@uslcentro.toscana.it
allegando un documento di identità valido
TPX 3255