EL BUEN GOBIERNO DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS

Rodrigo Gutiérrez Fernández

1. INTRODUCCIÓN: ÉTICA, GOBERNANZA Y BUEN GOBIERNO.

Desde hace algunos años, en el campo de la teoría política, las ciencias sociales y
económicas, y también en el ámbito del management, de la gestión y dirección de
empresas y organizaciones, los términos gobernanza (governance) y/o “buen
gobierno” (good governance) vienen utilizándose como sinónimos de manera
creciente.

En términos generales la idea de “buen gobierno” comprende las tradiciones,

instituciones y procesos que determinan cómo el poder es ejercido, cómo los
ciudadanos utilizan su voz y cómo las decisiones se toman de acuerdo con el interés
general. Para ello es necesario que haya instituciones democráticas de calidad y el
buen gobierno de las mismas a través de los principios de transparencia, participación
y rendición de cuentas (accountability)1.

La rendición de cuentas se define como el requerimiento a una organización, tanto

pública como privada, para explicar a la sociedad sus acciones y aceptar
consecuentemente la responsabilidad de las mismas. Debería ser un valor central de
la democracia y uno de los principios básicos del buen gobierno, en la medida en que
con ello se incrementa la confianza y legitimidad de sus actuaciones, permitiendo el
acceso a la vigilancia y supervisión de las mismas y verificando la calidad de las
intervenciones públicas.

En el sector público, la rendición de cuentas no es solo una cuestión económica sino

de legitimidad e identidad. Es una parte consustancial de su propia naturaleza de
servicio a la sociedad, lo que algunos denominan el “contrato social” entre la propia
Administración Pública y sus organizaciones. Éstas existen gracias al grado de
legitimidad y confianza que infunden en la sociedad. Para mantener dicha confianza es
imprescindible una gestión transparente.

La rendición de cuentas está relacionada con el concepto de “buenas prácticas” en el

sentido de una relación “causa-efecto”, de forma que, si la organización debe librar
información de cómo ha sido su gestión, ello será un motivo para mejorar sus prácticas
de actuación. Por ello la transparencia de las organizaciones se ve como un elemento
motivador para asegurar las buenas prácticas en la gestión de las organizaciones.
Transparencia significa pues, en gran medida, mostrar lo que se ha realizado en el
seno de la organización. Es el medio de mostrar que la organización ha utilizado
buenas prácticas en la gestión de sus recursos y consigue los fines para los que ha
sido creada.

En general, la transparencia informa de cualquier aspecto relacionado con la gestión y

la dirección de la organización. Da cuenta de los principios y normas que rigen la
gestión, los resultados conseguidos y los recursos empleados, así como de las normas
y procedimientos utilizados para asegurar un comportamiento ético y la garantía en la
calidad en las prestaciones realizadas.

La transparencia también alcanza a los aspectos políticos del órgano de gobierno

informando sobre la actuación ética individual y corporativa de sus miembros, y de la
formación y responsabilidad en la toma de decisiones.

1
Novell R. Transparencia y buen gobierno. La rendición de cuentas (accountability) en una
sociedad avanzada. Icaria editorial. 2ª ed. Barcelona, 2006.

1
El “buen gobierno” de las organizaciones tiene que ver con la ética empresarial y
organizacional (Business Ethics). Incorporar códigos de buenas prácticas (best
practices), en las empresas y organizaciones sólo puede hacerse si se integran
valores éticos en el gobierno de las empresas. Es evidente que los agentes morales
son, en primera instancia, las personas. Son ellas quienes, salvo casos excepcionales,
satisfacen las condiciones que debe reunir un ser para que se le considere sujeto de
moralidad. Sin embargo, también resulta difícil negar que las organizaciones y, entre
ellas, las empresas, gozan de una complejidad estructural suficiente como para ser
también tratadas como agentes morales, a los que tiene sentido pedir cuentas de sus
acciones y de las consecuencias de éstas2. En este sentido, las Best Practices son
códigos de conducta integrados por valores éticos latentes en los mecanismos de
gobierno de las empresas al mismo nivel que el resto de los parámetros
empresariales: rentabilidad, beneficio, calidad, negocio, etc., y, se entienden como una
fuente de rentabilidad a largo plazo. Información, transparencia, participación,
mecanismos de auditoria, contabilidad y rendición de cuentas, son elementos
esenciales de la denominada responsabilidad social corporativa (RSC), que debe
orientarse no sólo a los accionistas, sino a todos los usuarios, ciudadanos, y
stakeholders o “partes interesadas”, que se ven afectados por las acciones de las
empresas.

Una organización con valores éticos integrados en su cultura puede aportar una
dirección común a las personas que forman parte de la misma y orientarlas en su
función diaria. Así, los valores que definen a una organización son su seña de
identidad y definen el carácter de la organización y de sus directivos. Las
organizaciones llegan a ser de esta manera, el reflejo del carácter de aquellos que las
hacen funcionar y responden al estilo de vida de quienes las crean.

Gobernanza3 es un concepto de reciente difusión para designar a la eficacia, calidad y

buena orientación de la intervención del Estado, que proporciona a éste buena parte
de su legitimidad en lo que a veces se define como una "nueva forma de gobernar" en
el contexto actual de la globalización. También se utiliza el término gobierno relacional
y, en ocasiones, la palabra gobernancia (no recogida en el DRAE).

Se refiere también al funcionamiento institucional y a la forma de interacción entre

distintos niveles de las administraciones públicas con el mercado y las organizaciones
privadas o de la denominada sociedad civil (empresas, patronales, sindicatos y otras),
que no obedecen a una subordinación jerárquica, sino a una integración en red, en lo
que se ha denominado "redes de interacción público-privado-civil a lo largo del eje
local/global"4.

A todo esto se alude con la referencia cada vez más frecuente y generalizada en el
lenguaje político y administrativo a la gobernanza, al gobierno interactivo, al gobierno
emprendedor, al gobierno socio o facilitador... A ello responde también en gran medida
la actuación de los directivos políticos y gerenciales de las diferentes administraciones
públicas. La metáfora de las "redes" tiende a expresar esta realidad: la práctica
cotidiana de los políticos y gerentes públicos pasa por crear y gerenciar estas redes de
actores diversos, autónomos e interdependientes, sin cuya colaboración resulta
imposible enfrentar los desafíos más urgentes de nuestro tiempo.

2
Cortina A. La ética de las organizaciones sanitarias. Revista Gerencia y Políticas de Salud. Nº
3. Diciembre, 2002.
3
Arte o manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo
económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la
sociedad civil y el mercado de la economía. http://buscon.rae.es/draeI/ consultado el 20 de julio
de 2009.
4
http://es.wikipedia.org/wiki/Gobernanza consultado el 25 de julio de 2009.

2
La noción de gobernanza es a la vez polisémica y polémica. Se confunde muy a
menudo con el término “gobernabilidad”. Aunque los dos conceptos no son sinónimos,
hay debate sobre los criterios que permiten distinguirlos. Ambos traducen la noción
anglosajona de governance, aunque sólo gobernabilidad traduce governability, que se
usa de manera más restringida.

Los términos gobernanza y gobernabilidad son muy utilizados en los ámbitos del
management privado, de las organizaciones internacionales, de las ciencias sociales y
de las instituciones políticas tanto nacionales como regionales (por ejemplo, la Unión
Europea)5.

En el DRAE se diferencia un uso antiguo de gobernanza (2. f. ant. Acción y efecto de

gobernar o gobernarse) y el más reciente (1. f. Arte o manera de gobernar que se
propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional
duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el
mercado de la economía.). La palabra gobernancia, utilizada a veces como sinónimo,
muy posiblemente como consecuencia de intentar traducir directamente del inglés, no
aparece en el DRAE.

El término gobernabilidad, que en su primera acepción del DRAE significa cualidad de

gobernable, y que suele emplearse sobre todo en relación a su contrario
(ingobernabilidad); es, en su segunda acepción, sinónimo de gobernanza.

La dirección de las organizaciones es un saber político. Entre los griegos, se entendía

la política como la ciencia más alta, porque era aquella que buscaba el bien humano y
la felicidad. El mundo romano acuñó la distinción entre “autoridad” (auctoritas) y
“poder” (potestas), con importantes connotaciones respecto a cómo se entiende la
actuación de quienes ejercen el gobierno en las organizaciones. En épocas más
actuales la política se ha convertido en la gestión eficiente de las cosas
(administración), y ha perdido su engarce con la ética. Recuperar el sentido político del
buen gobierno significa que las organizaciones estén dirigidas por personas no sólo
bien preparadas, desde el punto de vista técnico, sino éticamente atractivas.

Las cosas se administran y se gestionan; las personas, se dirigen y se gobiernan. El

gobierno de las organizaciones tiene relación sobre todo con las personas, y por eso
es, en su raíz, una cuestión ética. Se dirige a buscar el bien de la sociedad en la que
se insertan y a la que sirven, y el bien de quienes participan en sus actividades. En
este sentido es un “arte” que requiere poner en juego muchas cualidades.

Quienes tienen tareas de dirección son los primeros responsables en gobernar bien
sus organizaciones. Pero un aspecto importante de su responsabilidad es que este
sentido de buen gobierno impregne todos los niveles y todas las actividades de la
organización. Sólo así las organizaciones contribuirán a la mejora global de las
sociedades en las que operan.

Los valores de dirección configuran una determinada forma de gobierno de la

organización. La ética empresarial debe conjugar los elementos desde la ética
individual a la ética social o de las organizaciones, estableciendo un marco donde los
miembros de la organización estén unidos por lazos mutuos y compromisos de lealtad,
a la vez que les anima un sentido común de pertenencia.

La ética de la empresa es hoy una disciplina en pleno desarrollo que ha incorporado al

debate moral una serie de aportaciones fundamentales. En primer lugar, una reflexión

5
La Gobernanza Europea. Un Libro Blanco. Bruselas, 25.7.2001. COM (2001) 428 final.
Disponible en: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/es/com/2001/com2001_0428es01.pdf

3
sobre las responsabilidades sociales y morales de las empresas que, en contra de lo
que los más conspicuos y ortodoxos ultraliberales defendieron en su día, van más allá
de la mera responsabilidad hacia los propietarios o accionistas en términos de
obtención del mayor beneficio económico posible. En segundo lugar, el desarrollo de
la teoría de los stakeholders, es decir del análisis de los intereses, derechos y valores
de todos los afectados, directa o indirectamente por las decisiones de la empresa. En
tercer lugar, una reflexión sobre la necesidad de entender las empresas como
organizaciones sociales con identidad moral, con fines y valores propios, que pueden y
deben ser analizados críticamente, perseguidos y potenciados mediante fórmulas
organizativas y estructurales desarrolladas de forma participativa por sus integrantes.
Finalmente, la seguridad de que, cada vez con más frecuencia, sólo las empresas y
organizaciones con una ética consistente y coherente podrán alcanzar altas cotas de
excelencia, y sobrevivirán a las cada vez más altas exigencias morales de los usuarios
y consumidores.

2. LOS OBJETIVOS DEL BUEN GOBIERNO DE LAS ORGANIZACIONES

El deber más importante del gobierno (dirección) de una organización es incorporar

buenas prácticas, hacer que la maquinaria funcione y que funcione bien, siguiendo las
pautas marcadas por los que tienen derechos legítimos sobre la misma -accionistas en
una sociedad anónima, socios en una asociación, patronos en una Fundación- para
obtener los resultados previstos –fin lucrativo en una empresa y fines sociales en las
organizaciones públicas-.

El concepto de buenas prácticas está relacionado con la buena gestión y con el buen
gobierno.

Por buena gestión se entiende la utilización de principios, normas y procedimientos

que aseguran que la gestión se haga con criterios justos, no discriminatorios, entre los
posibles participantes o stakeholders (clientes, proveedores, contrapartes, etc.), que
aseguren los objetivos de una buena gestión (eficiencia y eficacia en el empleo de los
recursos), y la calidad en los procesos productivos.

Por buen gobierno se entiende el ejercicio de las responsabilidades asignadas al

órgano de gobierno, como principal responsable de hacer funcionar la organización y
que ésta funcione correctamente. Para ello debe implantar un conjunto de normas que
aseguren un comportamiento ético, una gestión responsable, la calidad adecuada a
los usuarios y un impacto social positivo.

Hace ya tiempo que en el marco de los estudios de análisis de políticas públicas -

policy análisis- se definían los términos del nuevo concepto de responsabilidad,
señalando que las organizaciones para ser creíbles y generar confianza han de
cumplir con dos requisitos: 1) Tienen que justificar “a quien” representan (legitimidad)
y, 2) tienen que justificar la eficiencia, eficacia y el impacto de las actividades que
llevan a cabo.

La relación entre legitimidad y eficacia de la actuación de los poderes públicos ha sido

objeto de atención desde diferentes planos. El estudio, ya clásico, de Lipset6 proponía
una relación entre ambos términos y la estabilidad de los sistemas políticos
democráticos.

La legitimidad no se consigue sólo con eficacia y eficiencia, sino que es también

fundamental el elemento democrático en el que se subsumen la transparencia, la

6
Seymour Lipset. “Some social requisites of democracy: Economic development and political
legitimacy”. 'American Political Review', Vol. LIII, 1959.

4
rendición de cuentas o la participación. La eficacia y la eficiencia son valores propios
del utilitarismo económico y de la gestión, aunque, situados en un contexto político,
quedan totalmente impregnados de la influencia de la dimensión política. Con todo, las
organizaciones públicas se ven abocadas a adoptar estrategias de actuación mediante
la incorporación de innovaciones en la acción pública. Ciertamente, estas
innovaciones, su forma y contenido, dependen de la coordinación del aparato
administrativo con otros actores privados y con los ciudadanos. En gran medida la
gobernanza consiste sobre todo en la confluencia y difícil equilibrio entre la eficiencia y
la participación democrática.

El principio básico que subyace en cualquier organización es que ésta debe funcionar
bien, lo cual es responsabilidad de los que dirigen la organización sea cual sea la
tipología o fórmula jurídica que adopte. Asumiendo el principio de “querer” hacer
funcionar la organización, las diferencias surgen en el “modo” de cómo se deberá
hacer funcionar ésta teniendo en cuenta la pluralidad de los objetivos y actividades, así
como los diversos recursos que pueden ser utilizados.
Entre los objetivos del buen gobierno se destacan:

• Gestionar con visión estratégica

• Gestionar de acuerdo con los principios de eficiencia y eficacia
• Realizar una gestión financiera responsable
• Prestar un servicio/ producto de calidad
• Gestión responsable de los recursos y del capital humano
• Responsabilidad en las obligaciones legales.

La gestión estratégica implica la responsabilidad de gobernar la organización según

los valores, objetivos y estrategias establecidas. La planificación, programación y
evaluación de los resultados son una parte importante del control de la gestión. La
rendición de cuentas y la comunicación con los socios forman parte de los valores de
la organización. La dirección decide el alcance de la información.

La eficiencia y la eficacia están relacionadas con el funcionamiento interno de la

organización. Eficiencia mide la relación entre los resultados y los recursos utilizados
para obtenerlos de acuerdo con un determinado estándar de “calidad”. Mientras que
eficacia mide si los resultados alcanzados están de acuerdo con la misión de la
organización. Sin eficacia no puede haber eficiencia, este es uno de los principios
básicos de la gestión.

Gestión financiera responsable. Uno de los retos de la gestión de las organizaciones

es velar para asegurar los recursos suficientes y el funcionamiento de la organización
a lo largo del tiempo, aplicando los recursos a los fines para los que se han previsto.
Asegurar la calidad en las prestaciones. Consiste en disponer normas de actuación
y procedimientos para asegurar que los servicios o productos sean prestados con
calidad. La evaluación del logro de este objetivo no siempre es tarea fácil. Cuando la
información entre receptor/comprador (usuario) y prestador/vendedor (organización) es
asimétrica, la organización tiene una mayor responsabilidad de asegurar los procesos
y la evaluación de la calidad.

Gestión responsable de los recursos humanos. En general, el capital humano

(trabajadores, empleados, profesionales) constituye el núcleo para las actuaciones de
la organización. Adecuar la carga de trabajo a las necesidades de los usuarios, velar
por la adecuación de las funciones, la política retributiva, la acción social, la formación
adecuada, compaginar los intereses profesionales con los de la organización entre
otros.

5
Ser responsable en el cumplimiento de la legalidad vigente. La responsabilidad de
cumplir con las normas legales es uno de los principios básicos del buen gobierno de
la organización. Si no se cumplen las normas la transparencia de la entidad será
negativa, en el sentido que mostraría el “no cumplimiento” de aquello que está
consensuado por la sociedad.

El buen gobierno significa, también, adecuar la organización al tipo de actividades que

desarrolla. Los sistemas de información y los indicadores que se deberán utilizar en un
tipo de actividad o en otro son diferentes. El buen gobernante debe saber adecuar la
gestión y las necesidades de información a las características de un tipo de actividad o
de otro.

La organización debe informar sobre todas o algunas de las facetas de su estructura y

funcionamiento. La confianza en la organización derivará de la capacidad de esta en
proporcionar información suficiente y fiable de acuerdo con los intereses del
solicitante. Se dice que la rendición de cuentas es un proceso relacional entre la
organización y sus stakeholders ya que éstos determinan el tipo de información en que
están interesados. Ahora bien, la elaboración de la información requiere una
programación previa para disponer los registros, recoger los datos necesarios y
determinar los criterios para obtener los resultados. La información para que sea fiable
debe poderse contrastar y estar a disposición de los evaluadores.

3. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE ÉTICA DE LAS ORGANIZACIONES

SANITARIAS

En el ámbito sanitario la ética de las organizaciones se considera el “segundo estadio”

o segundo nivel de la bioética, porque busca superar el marco casuístico de la bioética
clínica, centrado en el paciente de manera individual, y avanzar hacia un marco de
reflexión moral más amplio, centrado en la manera en que la estructura y el
funcionamiento de las organizaciones sanitarias condiciona los conflictos éticos que
surgen en su seno7.

Surgida en la década de los ’90 en los EEUU, el auge de la ética de las organizaciones
sanitarias tuvo mucho que ver con el hecho de que la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) la introdujera entre sus criterios de
acreditación.

En 1995 la JCAHO, la más importante organización acreditadora de instituciones

sanitarias de los EEUU, incluyó, en el capítulo de su manual de acreditación dedicado
a los derechos de los pacientes, unos nuevos criterios y estándares agrupados bajo el
título de “ética de la organización”. Desde 1999 la Joint Commission International,
división encargada de acreditar instituciones sanitarias no norteamericanas, contiene
también en su manual un capítulo dedicado a los derechos de los pacientes y sus
familias, donde se incluye también la ética de la organización.

El marco de la ética de las organizaciones sanitarias incluye el contexto y la estructura

humana, física y funcional en la se desarrollan y tienen lugar las relaciones entre el
paciente y su familia con los profesionales sanitarios. El encuentro y la interacción
profesional-paciente no se producen en un ámbito aislado, sino en un entorno concreto
de un determinado centro sanitario que pertenece a una determinada organización
sanitaria. Tanto el centro sanitario como la organización tienen unos valores que los
guían y una determinada forma de estructurarse y funcionar que condicionan dicho

7
Simon P. La ética de las organizaciones sanitarias: el segundo estadio de desarrollo de la
bioética. Rev Calidad Asistencial 2002;17(4):247-59

6
encuentro profesional-paciente. La ética de la organización sanitaria se centra en lo
corporativo y estructural, en los procedimientos, protocolos y procesos.

Una organización sanitaria responsable, además de ser transparente en su gestión,

debe ser transparente en su dirección, es decir, debe mostrar que el comportamiento
de sus directivos ha sido ético, que las decisiones adoptadas han sido justas,
previniendo el conflicto de intereses, y que las actuaciones se han realizado
representando los intereses de quienes confían en ella. En este sentido, la
transparencia en las organizaciones va más allá de los buenos resultados en la
gestión, alcanzando a la actuación de quienes la gestionan y cómo se han llegado a
los resultados.

Algunas de las definiciones propuestas de la ética de las organizaciones sanitarias son

las siguientes:

En un artículo de 1996 R.L. Potter entiende la ética de la organización sanitaria como

“…el uso intencionado de los valores para guiar las decisiones de un sistema. El uso
intencionado de esos valores implica que los miembros de un grupo cooperativo de
personas han reflexionado sobre un conjunto de valores, los han articulado
correctamente y los han aceptado como normativos para la cultura de su organización.
Dado que consideran normativo ese conjunto de valores, éste constituye la primera
guía que dirige la toma de las muchas decisiones que se requieren para conducir
dicho sistema hacia el fin subyacente en dicho conjunto de valores consensuados”.8
En 1999, el mismo autor proponía una nueva definición más explícitamente dirigida a
las organizaciones sanitarias: “La ética de las organizaciones sanitarias es el
discernimiento de los valores para guiar las decisiones de gestión que afectan el
cuidado del paciente. Discernimiento implica deliberación intencional y reflexiva por el
grupo; de los valores hace referencia a los principios, preferencias o fines con los que
la organización opera; para guiar las decisiones de gestión señala un determinado
nivel de toma de decisiones y, de forma específica, hacia los puntos de decisión clave
para el funcionamiento de la organización; que afectan el cuidado del paciente, se
refiere a acciones que tienen consecuencias directas para el paciente”.

Por su parte, el Grupo de trabajo de Bioética de Virginia propone la siguiente

definición:

“La ética de las organizaciones sanitarias consiste en un proceso o conjunto de

procesos para abordar los problemas éticos inherentes a las áreas económicas,
financieras y de gestión de las organizaciones, así como a las relaciones
profesionales, educativas y contractuales que afectan al funcionamiento de dicha
organización”.

Esta definición conlleva que las actividades de ética organizacional articulen todos los
aspectos del funcionamiento de la organización, de tal manera que se pueda
desarrollar y mantener un clima ético adecuado. Este clima ético define la organización
tanto interna como externamente y penetra toda la organización en su conjunto. Y se
construye sobre las declaraciones de la organización en torno a su misión y sus
valores, su código de ética, sus protocolos que regulan cuestiones éticas específicas
y, sobre todo a través de su propio efecto en las actitudes y prácticas de la
organización.

La perspectiva de la ética de las organizaciones supone que éstas tienen siempre una
identidad moral, defienden determinados valores, tienen responsabilidades sociales, y

8
Potter RL. From clinical ethics to organizational ethics: the second stage of the evolution of
bioethics. Bioethics Forum 1996;12:3-12.

7
en ellas se generan climas éticos que interactúan con las personas que integran
dichas organizaciones.

Apoyando este hilo argumental, y en esta misma línea, E.M. Spencer propone la
siguiente definición:

“La ética de la organización es la articulación, aplicación y evaluación de los valores

relevantes y posicionamientos morales de una organización, que la definen tanto
interna como externamente”.9

Los contenidos fundamentales de la ética de las organizaciones sanitarias apuntan al

menos cuatro grandes áreas de interés10:

1. Un primer contenido básico incluye a la bioética clínica y todos aquellos temas

asistenciales potencialmente conflictivos desde el punto de vista ético.
2. Un segundo contenido incluiría aquellos aspectos económicos y de gestión
más directamente relacionados con la ética empresarial, uso adecuado de
recursos, contratación, incentivos, financiación, análisis de los stakeholders,
etc.
3. Un cometido esencial es la reflexión sobre los fines y valores de la propia
organización, incorporándolos a sus elementos de planificación estratégica -
misión, visión y valores- y a sus líneas de trabajo en calidad.
4. Finalmente, la dimensión educativa que implique a todos los componentes de
la organización en la construcción y generación de un clima ético que
contribuya al cambio organizacional.

4. CONFIANZA PROFESIONAL E INSTITUCIONAL. CÓDIGOS ÉTICOS.

La práctica actual de la medicina y la producción de servicios de salud se encuentran

en un proceso de cambio, relacionado tanto con el gran desarrollo científico y técnico,
como con un cambio social que implica un incremento del poder del ciudadano para
decidir qué consume y qué servicios utiliza. Este proceso afecta de una manera muy
importante a las relaciones de los profesionales de la salud, entre ellos y con los
ciudadanos y la sociedad en conjunto, y las instituciones deben asumir una gran parte
de la responsabilidad de los servicios que prestan.

Si bien los avances tecnológicos y el desarrollo de los conocimientos han permitido

hacer frente a situaciones de salud-enfermedad con mayor efectividad y resultados,
simultáneamente se ha producido una ruptura del contrato social entre el mundo de la
medicina y la población, que lleva a una crítica social y a la desmitificación de las
instituciones sanitarias. Todo ello viene condicionando el ejercicio profesional de la
medicina y hace aún más necesario la implantación de códigos éticos en el sector,
como un mecanismo para el desarrollo de la responsabilidad moral de estas
organizaciones.

Aunque puede tener diferentes finalidades y recibir distintos nombres, básicamente, un

código ético es un compromiso institucional que tiene por finalidad afirmar, dentro y
fuera de una empresa u organización, determinadas intenciones éticas fundamentales
que afectan al comportamiento y al proceso de la toma de decisiones11. Según una
definición más precisa, un código de ética sería la expresión escrita de «la voluntad de

9
Spencer EM et al. Organization ethics in health care. New York: Oxford University Press,
2000.
10
Simon P. 2002. (op. cit.).
11
Armando Ortiz P. Ética y empresas productoras de servicios de salud. Rev. Méd. Clín.
Condes;17(1):31-34, enero 2006. Disponible en:
http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista_Medica_Enero_2006/articulo_005.htm

8
formular reflexivamente las responsabilidades compartidas en una institución, y de
expresar públicamente los criterios, los valores y las finalidades que la identifiquen»12.

Según la Ethics Officer Association norteamericana, las empresas que figuran en el

ranking Fortune 500 cuentan con códigos de conducta para orientar la actividad de sus
empleados. Además, para este prestigioso y representativo organismo, existen una
serie de valores fundamentales que deben formar parte de todos los códigos éticos:
igualdad, libertad, diálogo, respeto y solidaridad.

Es esencial que el código ético se base en principios filosóficos sólidos y que el

proceso de elaboración sea coherente con esos principios. De hecho, el proceso de
elaboración del código es tanto o más importante que el resultado. También es
esencial que este proceso involucre a los directivos y que haya una amplia
participación de los empleados. Además, los directivos han de estar firmemente
comprometidos con los contenidos del código y ser ejemplares en su cumplimiento.

Las creencias y los valores preceden a las actitudes y éstas a las conductas. La
congruencia entre los valores de la institución y los del trabajador es lo que genera
compromiso, sentido de pertenencia y auténtica cohesión y cultura de empresa. Es
fundamental que los profesionales, trabajadores y empleados se encuentren
comprometidos con la visión de la organización. Los valores se transmiten a través del
ejercicio y del liderazgo directivo. En última instancia, lo que hacemos define lo que
somos.

Un código ético potencia la autonomía, la lealtad crítica y elimina la ambigüedad frente

a las prioridades organizativas. Debe ser diseñado para inspirar, enseñar y apoyar a
los profesionales y las organizaciones éticas13. En el ámbito público ello puede
contribuir sin duda a mejorar la legitimidad social. Una legitimidad especialmente
importante en aquellas instituciones cuya misión es la prestación de servicios
sanitarios y donde los aspectos axiológicos, afectivos y culturales son tan relevantes.

La institución que se toma el riesgo de poner por escrito sus compromisos manifiesta
una determinación y voluntad ética mayor que la que no lo hace y, por otro lado, no
escribirlo transmite la idea de que la ética es algo relacionado con la conciencia
individual y un asunto en el que no se puede llegar a un acuerdo colectivo.

5. EL ‘MARCO DE MADRID’.

En relación con el Gobierno de las Instituciones y la determinación de políticas

sanitarias públicas, existen también una serie de iniciativas que se refieren a marcos
de actuación ética institucional, identificando principios o valores que deben estar
presentes e informar las actuaciones en este ámbito macro de la ética sanitaria.

Tal vez una de las más interesantes sea el denominado “Marco de Madrid” (Madrid
Framework) que constituye una propuesta de valores en las actuaciones públicas
sanitarias en el contexto europeo14. Se trata de un marco amplio desarrollado a partir
de 2003 por un notable grupo de expertos europeos, que integra una serie de
dimensiones que constituyen valores básicos junto a otras más procedimentales,
describiendo 12 dimensiones de la política de salud y la gobernanza sanitarias.

12
Lozano JM. Ética i empresa. Proa. Barcelona, 1997.
13
Peguero R.E, Lozano AJ. ¿Por qué un código de ética en una empresa de servicios
sanitarios? Cuadernos de Gestión. Fundación Jordi Gol i Gurina, Barcelona.
14
VVAA.: “El Marco de Madrid: una propuesta de valores en las actuaciones públicas sobre la
salud”. MSD y Fundación Abril Martorell. Madrid, 2005.

9
Gran parte de su interés procede del hecho de que no se trata de una simple “guía”
para la acción, ni un cuestionario o check list para auditar las políticas. Su propósito
es, más bien, facilitar la reflexión y el debate constructivo sobre políticas y prácticas
actuales, de forma que se puedan extraer lecciones para el futuro, constituyendo una
referencia de valores evolutiva.

La finalidad del Marco de Madrid es desplazar el debate sanitario de la gestión técnica

de unos objetivos de salud, para centrarlo en la creación y aplicación de políticas y
gobernanza sanitarias (health policies and governance) relevantes, con apoyo y
sostenibles.

Como se sabe, en 1977, la Organización Mundial de la Salud lanzó la iniciativa “Salud

para todos en el año 2000”. En 1984, los gobiernos nacionales de la región europea
habían adoptado los 38 objetivos de salud propuestos por la OMS Europa. Esos
objetivos eran fruto de una interacción entre la evidencia disponible, los valores
perseguidos y la voluntad política. En años posteriores, la fijación de objetivos de salud
ha acabado por ser algo más que una suma de objetivos de salud específicos. Remite
a los imperativos culturales, sociales, filosóficos y políticos que informan la política y la
gobernanza sanitarias.

No obstante, a pesar de sus beneficios potenciales, la fijación de objetivos de salud ha

parecido dar más importancia, en ocasiones, a las funciones mecanicistas de las
instituciones y de las administraciones públicas que a los imperativos morales de las
sociedades, a sus valores y a su reflejo en la política.

Las dimensiones del Marco de Madrid se han configurado para conseguir la máxima
coherencia dentro de cada una de ellas, mediante la consideración de una serie de
cualidades, valores, principios e intereses que parecen ser comunes. Al mismo tiempo,
se han diseñado de modo que se garantice la máxima diferenciación de las ideas
respectivas, aun reconociendo que es inevitable un cierto solapamiento. El orden de
presentación viene dictado por la coherencia, no por la prioridad; no todas las
dimensiones tienen la misma complejidad ni el mismo rango, y sus contenidos son
más indicativos que definitivos. Todas ellas tendrán que cotejarse permanentemente
con la realidad.

La priorización de estas dimensiones, tras la correspondiente selección entre sus

contenidos en conflicto o en competencia, exigirá casi siempre una negociación y
decisiones políticas difíciles. Por ello, el Marco está diseñado para facilitar el
mantenimiento de conversaciones constructivas sobre las políticas y prácticas
actuales, de manera que puedan extraerse enseñanzas para el futuro.

El Marco de Madrid no pretende ser un “patrón oro”, sino más bien una referencia de
valores evolutiva. Su finalidad es crear una herramienta flexible, robusta y práctica que
pueda ser cada vez más aplicable internacionalmente.

Se describen a continuación las doce dimensiones y las preguntas a las que debería
responder cualquier formulación de políticas de salud.

1. Ganancia de salud (Health gain)

Los gobiernos tienen el deber de proteger la salud de los ciudadanos y de capacitarlos

para que puedan mejorar su salud individual y colectiva. Dentro del espíritu de la
definición de la OMS, el concepto de salud abarca el más amplio bienestar físico,
social, mental y espiritual.

10
Esta dimensión, la protección y mejora de la salud, es la razón de ser de la política y la
gobernanza sanitarias. Está inspirada además por conceptos como la consideración
de la salud como un indicador de la riqueza y la libertad de una sociedad15. El objetivo
último es mejorar las capacidades de los ciudadanos en relación con la salud. En la
búsqueda de la salud, las políticas pueden dirigirse a abordar la promoción de la salud
en general, o bien determinadas deficiencias sanitarias, como el tratamiento de
enfermedades específicas, la reducción de los factores de riesgo o la calidad de los
servicios sanitarios y el acceso a los mismos. En estos últimos casos puede ser muy
conveniente la fijación de resultados cuantificables y mensurables. Ahora bien, estas
medidas específicas pueden enmarcarse e integrarse en objetivos de rango superior,
más amplios y a más largo plazo, como, por ejemplo, “mejorar el bienestar de las
personas de edad avanzada” o “aumentar el capital social.” En este caso, aunque no
siempre pueda evaluarse de inmediato la repercusión directa de las medidas, deben
hacerse explícitos los criterios aplicados para juzgar las mejoras.

¿Son adecuados los objetivos para los problemas de salud que van a abordarse?
¿Está clara la manera de evaluar el cumplimiento de los objetivos considerados,
aunque se trate de simples aspiraciones?

2. Equidad y justicia –imparcialidad- (Equity and Fairness)

Las desigualdades en la salud son un fiel reflejo de las desigualdades

socioeconómicas. Las desigualdades, sean biológicos o políticas, pueden estar
también relacionadas con el género, la edad o el origen étnico. Pueden referirse tanto
al riesgo de contraer enfermedades como a la disponibilidad de recursos sanitarios.
Las políticas sanitarias, al ocuparse del estado de salud de las poblaciones, deben
tratar de acabar con esas desigualdades en la salud y en el acceso a la asistencia, de
acuerdo con los puntos de vista de la sociedad acerca de la equidad y la justicia.

¿En qué medida se orientan las políticas a eliminar las desigualdades en los
determinantes de la salud, en los factores de riesgo de contraer enfermedades y en el
acceso a una asistencia sanitaria de calidad? ¿En qué medida se refleja el afán de
equidad en las estructuras de gobernanza?

3. Libertad de elección (Choice)

Aunque la mayor parte de las políticas sanitarias se dirigen a grandes poblaciones, a

veces a naciones enteras, los ciudadanos concretos en cuyo nombre se adoptan
tienen sus propias creencias, prioridades y sentido del derecho. Lo que se considera
mejor para el grupo puede que no sea lo mejor para el individuo o lo deseado por éste.
Los estudios realizados han demostrado que los ciudadanos europeos son cada vez
más conscientes de sus derechos individuales como pacientes y exigen una mayor
participación en las decisiones sanitarias que les afectan.

¿Qué compromisos se han considerado y negociado entre el interés colectivo, y las

prioridades y el deseo de libertad de elección de los ciudadanos individuales?

4. Receptividad a la sociedad (Responsiveness to society)

Para que los ciudadanos puedan confiar en los sistemas sanitarios públicos, las
prioridades de salud pública han de reflejar los valores sociales sobre equidad y
acceso. En el nuevo siglo, la política sanitaria desempeñará un papel cada vez más
importante en la agenda política y social. La creciente demanda de la sociedad

15
Sen A. La salud en el desarrollo humano. Discurso inaugural ante la 52a Asamblea Mundial
de la Salud. OMS. Ginebra, 18 de mayo de 1999.

11
presionará a los gobiernos para que reajusten sus prioridades de manera que reflejen
mejor las aspiraciones de los ciudadanos y sus futuras necesidades de salud.

De aquí se deduce que todas las partes interesadas, y especialmente los ciudadanos y
pacientes, deben participar activamente en la toma de decisiones. Ahora bien, este
nivel de participación pública requiere un alto nivel de educación sanitaria. Exige
transparencia y honestidad; la divulgación efectiva de información sobre la salud fiable
y de buena calidad, las opciones de asistencia sanitaria y sus resultados; y educación
sobre el modo de acceder, interpretar y utilizar esa información procedente de distintas
fuentes, tanto públicas como privadas.

¿En qué medida las prioridades de salud pública reflejan los valores sociales? ¿Existe
una “titularidad” común de las políticas? ¿Participan activamente los ciudadanos en la
definición de prioridades? ¿Existe suficiente acceso a información de elevada calidad
sobre el diagnóstico, los tratamientos disponibles, los proveedores y los resultados?
¿Existen mecanismos para garantizar que las opiniones de los ciudadanos son
escuchadas y que las distintas partes interesadas tienen voz? ¿Ha existido suficiente
transparencia en la información y en la toma de decisiones?

5. Inversión en salud (Investment in health)

La fijación con éxito de objetivos de salud exige que las administraciones públicas
ejerzan una administración responsable de la salud, que reconozcan que la salud es
un recurso nacional vital y que destinen recursos financieros, humanos e intelectuales
suficientes para asegurar que los objetivos establecidos pueden cumplirse y
alcanzarse de forma efectiva.

¿Se ha negociado con éxito el apoyo de todos los sectores implicados? ¿Se han
presupuestado recursos suficientes para una aplicación efectiva? ¿Refleja el nivel de
financiación los puntos de vista de la sociedad?

6. Evidencia (Evidence)

Una buena gobernanza exige disponer de datos fiables que puedan compararse a lo
largo del tiempo y entre distintos países. Este tipo de información permite vigilar las
tendencias sanitarias y sociales que se manifiestan durante largos períodos de tiempo.
Sin embargo, en las tendencias sanitarias influyen innumerables factores, sólo algunos
de los cuales pueden preverse a partir de datos históricos con un cierto grado de
confianza. Los objetivos de salud son inevitablemente objetivos cambiantes.

La previsión exigirá, por tanto, algo más que disponer de datos fiables sobre las
tendencias del pasado; exigirá posiblemente un juicio intuitivo en el campo de la salud
pública análogo al “ojo clínico” de los médicos.

¿Existen sistemas adecuados para recopilar datos de salud fiables? ¿Qué enseñanzas
útiles hemos aprendido de los datos comparativos? ¿Se han aprendido cosas útiles de
otros países? ¿Existen ejemplos de un juicio intuitivo en el campo de la salud pública
que ofrezca la posibilidad de aprender otras enseñanzas?

7. Eficiencia (Efficiency)

Las administraciones públicas tienen la doble responsabilidad de proteger y mejorar la

salud, y también de garantizar un uso óptimo de los recursos que les son confiados.
Los programas de salud deben tratar de conseguir la máxima mejora posible haciendo
un uso óptimo de recursos limitados. La eficiencia atañe a la efectividad de las
intervenciones, a la prioridad que se les asigna y a su implementación.

12
¿Cómo se evalúa la eficiencia en la fijación de objetivos de salud? ¿Se ha hecho algún
intento de relacionar la ganancia de salud con el coste económico y social, y con el
coste de oportunidad? ¿Qué incentivos perversos pueden haberse creado? ¿Se están
desviando las energías dedicadas a la gestión de las prioridades de salud más
importantes?

8. Gobernanza intersectorial (Intersectorial governance)

En el ámbito local se requiere la cooperación de distintas organizaciones cuyas

funciones repercuten en la salud. Dada la amplia gama de determinantes que influyen
en ésta, los planes para mejorarla deben implicar la colaboración y cooperación de
muchos agentes relevantes, desde organismos públicos hasta los pacientes, el sector
privado y otros elementos de la sociedad civil. Las entidades implicadas no serán sólo
las que se ocupan de los servicios sanitarios, sino también las competentes en materia
de vivienda, medio ambiente o educación, la policía, etc.

¿Han participado todos los agentes que pueden hacer alguna aportación sustancial al
proceso de fijación y cumplimiento de objetivos de salud? Las diferentes
organizaciones implicadas tendrán su propia historia, su cultura, sus fronteras y su
sentido de titularidad. ¿Se ha tratado a todas ellas con sensibilidad? ¿Se han
conseguido sinergias nuevas en la manera de afrontar problemas antiguos?

9. Participación local (Local participation)

La fijación de objetivos de salud requiere un delicado equilibrio en el ejercicio de las

responsabilidades de gobierno a todos los niveles, así como la capacidad de los
agentes locales para interpretar y cumplir los fines según sea necesario.

¿Existe una participación local adecuada y suficiente en la génesis e interpretación de

las políticas, los métodos y medios para ponerlas en práctica y hacer su seguimiento?
¿Se han adoptado medidas para desarrollar el papel de las comunidades y los
sistemas locales en relación con los objetivos de salud?

10. Sostenibilidad (Sustainability)

Puesto que la mayor parte de las políticas sanitarias son iniciativas de larga duración,
han de adoptarse medidas para garantizar que las motivaciones políticas y
organizativas se mantienen a lo largo del tiempo, incluidas probablemente las de
gobiernos sucesivos.

En casi todas las iniciativas de larga duración puede producirse en algún momento un
debilitamiento del compromiso y la energía. ¿Puede esto preverse y contrarrestarse?
¿Cómo se garantiza la sostenibilidad de las ganancias de salud conseguidas más allá
del período considerado, y quién se ocupará de eso? ¿Cómo se sostendrá cualquier
mejora en las relaciones entre distintas organizaciones a largo plazo?

11. Interdependencia (Interdependency)

En nuestro mundo globalizado, ningún país, región ni localidad están aislados. Existen
interdependencias biológicas y políticas entre ellos, y a todos los niveles. La salud y
los servicios sanitarios son sensibles a cuestiones de ámbito mundial como la
movilidad de los trabajadores, la calidad del aire, los acuerdos internacionales y otros
factores que transcienden las fronteras nacionales. Las políticas de salud de ámbito
local y nacional pueden tener efectos no intencionados más allá de sus propias

13
fronteras. El número de acuerdos internacionales está en aumento. Cada vez son más
los acuerdos internacionales que reconocen los vínculos entre salud y otras políticas.

¿En qué medida se han considerado esas interdependencias y qué evidencia existe
de su influencia para modificar la política y la gobernanza sanitarias?

12. Complejidad y creatividad (Complexity and Creativity)

La gobernanza sanitaria no es un ejercicio lineal que pueda predecirse con seguridad:

son muchos los factores contextuales que pueden cambiar durante el período de
fijación de objetivos de salud, a veces de manera rápida e inesperada.

Objetivos específicamente definidos no se consiguen necesariamente con medios

específicamente definidos. Los problemas de salud pública a los que se dirigen los
objetivos de salud no siempre se resuelven con las estrategias actuales y
convencionales. El éxito en su aplicación exige innovación y flexibilidad en las partes
interesadas y en las instituciones.

¿Cómo se manejan las complejidades e incertidumbres propias de la gobernanza

sanitaria? ¿Existe suficiente flexibilidad de pensamiento y estructural para permitir una
adaptación oportunista de los fines y medios a las circunstancias? ¿Qué elementos de
la aplicación son nuevos y experimentales? ¿Qué esfuerzos se hacen para describir,
evaluar y difundir las innovaciones?

6. PRINCIPIOS PARA EL BUEN GOBIERNO DE LOS CENTROS SANITARIOS

El buen gobierno de lo público y lo privado es un tema central en todas las sociedades

avanzadas, como una respuesta a los complejos problemas que se han señalado.
Mientras las empresas buscan códigos de buen gobierno, las Administraciones
intentan mejorar la calidad técnica de sus decisiones y su base de legitimidad a través
de nuevos valores e instrumentos como la participación, la transparencia, la rendición
de cuentas, las conferencias de consenso, las agencias especializadas, etc.16

A nivel de los centros e instituciones sanitarias, el buen gobierno tiene que ver con la
calidad personal y relacional y, por consiguiente, con los criterios éticos que
determinan las decisiones, de acuerdo con la misión social de la institución. Sobre las
premisas de que las prácticas de buen gobierno exigen no sólo el cumplimiento de las
normas legales –conformance-, sino un compromiso de responsabilidad social en los
procesos y mecanismos de ejecución basado en los principios de integridad moral,
equidad, plena dedicación responsable y ejemplaridad –performance-, en febrero de
2005, por encargo de la Organización Médica Colegial (OMC), se elaboró un decálogo
de principios para el buen gobierno de los centros sanitarios:17, 18, 19

16
Rodríguez Sendín JJ, Repullo JR.: “La sanidad pública ante la crisis del profesionalismo y el
buen gobierno”. EL PAÍS, viernes 8 de septiembre de 2006.
17
OMC.: Propuesta de decálogo para el buen gobierno de los centros sanitarios y la
profesionalización de la gestión. Disponible en:
http://www.cgcom.org/notas_prensa/pdf/05_03_16_buen_gobierno.pdf
18
El término “Centro Sanitario”, en el sentido usado en el texto, se refiere a unidades de
gestión de establecimientos públicos de atención sanitaria, que pueden ser hospitales,
gerencias de atención primaria o de atención especializada, gerencias de área, o cualquier otra
estructura o unidad directiva institucional o territorial para centros que provean servicios
sanitarios. El término directivo se refiere al director gerente o dirección ejecutiva de primer
nivel, pero se hace extensivo también a los directivos de segundo nivel o funcionales que
conforman el equipo de dirección (vicegerentes, directores asistenciales, directores médicos,
directores de enfermería, directores de gestión y servicios generales, etc.).

14
1- Órganos Colegiados para el Buen Gobierno

Todas las organizaciones de alta especialización y complejidad precisan de la

existencia de un órgano colegiado de gobierno (Consejo de Administración o junta de
gobierno) con autonomía para tomar las decisiones estratégicas, y con autoridad para
supervisar la función directiva y la gestión. Las organizaciones sanitarias públicas
españolas, no pueden seguir siendo una excepción.

Este órgano colegiado de gobierno tendría la virtualidad de representar de forma más

eficaz, transparente y cercana en la vida del centro a los poderes públicos que en
último término detentan los derechos de propiedad, en nombre de los ciudadanos y de
la propia sociedad.

Se necesita mayor autonomía de gestión para los centros, y ello requiere de la

existencia de órganos de gobierno, que garanticen la transparencia y la rendición de
cuentas ante la sociedad, y que eviten los sesgos de arbitrariedad a los que puede
llevar una gestión autónoma sin un gobierno institucional bien articulado.

2- Ciudadanía y Transparencia para el Buen Gobierno

El órgano colegiado de gobierno de los centros sanitarios, sin perjuicio de la

representación de control que corresponde a la institución propietaria, debiera
garantizar una presencia amplia y diversa de instituciones, entidades locales, y/o
personas de alta reputación profesional o social, para que exista la mayor
transparencia y rendición de cuentas ante el Gobierno y la sociedad, y también para
facilitar la imbricación cívica del centro sanitario.

3- Órganos consultivos profesionales para el Buen Gobierno

El buen gobierno de los centros sanitarios se asienta en la existencia y vitalidad de

órganos consultivos profesionales para la participación de los médicos y otros
profesionales en la gestión del centro, así como en las comisiones de mejora de la
calidad asistencial y de cuidados. La actividad profesional médica y sanitaria necesita
de la autonomía responsable de las unidades clínicas, que deberá promoverse
alineando objetivos y motivaciones, dotando de instrumentos de información para la
gestión, transfiriendo capacidad de decisión y organización, y creando sistemas
explícitos y trasparentes de rendición de cuentas basados en resultados.

4- Contratos y Objetivos explícitos para el Buen Gobierno

El buen gobierno exige tanto la explicitación de los objetivos y metas del centro, como
la definición de los recursos puestos a su disposición los financiadores para lograrlos:
la relación contractual entre los sistemas públicos de salud, la formalización de
compromisos e indicadores, la evaluación periódica y explícita de resultados, y la
existencia de incentivos y penalizaciones en función del desempeño, son elementos
centrales para garantizar una gestión participada y responsable.

5- Sistema de Información y Cultura de Evaluación para el Buen Gobierno

El buen gobierno de los centros exige un sistema de información y cuadro de mando

que tenga las características de estabilidad, integración, veracidad, accesibilidad,
19
El decálogo fue elaborado por José Ramón Repullo Labrador, Jefe del Departamento de
Planificación y Economía de la Salud, José Manuel Freire Campo, Jefe del Departamento de
Salud Internacional, y Luís Ángel Oteo Ochoa, Jefe del Departamento de Desarrollo Directivo y
Gestión de Servicios Sanitarios, de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos
III.

15
referencia poblacional de indicadores, y transparencia interna y externa, para hacer
posible la rendición de cuentas a la sociedad, y la cultura de evaluación y de la mejora
continuada.

El sistema de información de los centros y servicios sanitarios debe permitir su

comparación (benchmarking) con otros centros de la misma y de distintas
Comunidades Autónomas, como condición para poder valorar desempeños, mejorar
estándares de productividad y emular desarrollos efectivos y eficientes.

6- La buena gestión exige la existencia de órganos colegiados para el Buen

Gobierno

El órgano colegiado de gobierno tendrá un papel central en la aprobación de los

documentos clave de la vida de los centros: reglamentación y normas de
funcionamiento, presupuesto anual, planes de inversiones, estructura de activos
patrimoniales, planes estratégicos y directores, cambios en cartera de servicio,
contrato programa o similar, evaluación control y seguimiento de los contratos
programa, decisiones estratégicas, y la Memoria Anual. Ésta, debería constituir un
documento central en la rendición de cuentas y balance de la gestión, en donde se
concrete el principio de transparencia y cultura de la evaluación.

7- La buena gestión exige profesionalidad directiva

En los órganos colegiados de gobierno están representados los responsables políticos

e institucionales de los que depende el centro sanitario, así como representantes de la
comunidad y la ciudadanía a la que sirve. Sin embargo, los puestos directivos
deberían ser desempeñados por profesionales de la gestión sanitaria. Para ello es
esencial que la selección de los gestores de los centros se realice a través de una
convocatoria abierta (publicación en diarios oficiales o en prensa general) para
propiciar la máxima difusión y atracción de candidatos, y con un procedimiento de
concurrencia competitiva. El órgano de gobierno deberá resolver el nombramiento o,
como mínimo, conocer las candidaturas y emitir informe razonado a la entidad
propietaria del centro que estatutariamente tenga la autoridad de nombrar al directivo.
Los dictámenes del órgano de gobierno, serán accesibles a los candidatos y a
cualquier institución social representativa.

8- Criterios de excelencia en la selección para promover la buena gestión y la

profesionalización directiva

En los procesos de selección de directivos, se deben asumir unos criterios o principios

básicos y comunes que den unas garantías mínimas de competencia profesional, y
que en su aplicación generalizada favorezcan el desarrollo de la excelencia directiva
vía capitalización de competencias. Cabría formular los siguientes tres principios:

• acreditar formación directiva apropiada,

• demostrar experiencia anterior que avale la adquisición de habilidades y
competencias suficientes,
• evaluar de forma documentada los desempeños en experiencias
profesionales y gerenciales anteriores.

9- Contrato directivo para una gestión estable y profesionalizada

Los directivos deben tener un contrato por tiempo determinado, en el que se debe
establecer un mecanismo formalizado y transparente para la eventualidad de un cese
antes de finalizar el mismo. Estos ceses serán siempre motivados y decididos, o en su
caso informados, por el órgano colegiado de gobierno del centro sanitario. Los

16
dictámenes del órgano de gobierno, serán accesibles a cualquier institución social
representativa.

Estos procedimientos buscan aumentar la estabilidad de los directivos para que sean
factibles proyectos de gestión y cambio institucional más dilatados y menos
vulnerables a alternancias políticas, siempre bajo la supervisión del órgano colegiado
de gobierno. Cuando se establece que el cese de directivos tiene que guardar relación
con factores objetivables del desempeño, estamos: aportando estabilidad institucional,
creando incentivos para un comportamiento eficiente, favoreciendo la selección
progresiva de los mejores, consolidando mecanismos de aprendizaje y desarrollo
directivo, y haciendo identificable la responsabilidad social corporativa de la
organización.

10- Promoción del desarrollo directivo y buena gestión en el Sistema Nacional

de Salud

Se debe acordar desde una perspectiva del Sistema Nacional de Salud, y en el

contexto de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias, una línea de actuación
para el desarrollo directivo que apoye los procesos anteriores; promoviendo la
investigación en servicios sanitarios y la formación en administración y gestión
sanitaria; fomentando los estudios comparativos entre centros y servicios sanitarios;
buscando medios de agregar y hacer disponible la información de recursos, actividad,
resultados y costes de los centros sanitarios; facilitar repositorios de información
donde sean fácilmente accesibles los planes estratégicos, los presupuestos, los planes
directores, las Memorias Anuales, y en general los documentos clave para obtener
información sobre la planificación, gestión y evaluación de los centros; facilitar
procedimientos para recopilar y transferir entre los distintos servicios de salud
autonómicos, información de resultados y desempeños de instituciones y cuadros
directivos.

Estas actividades desplegadas de forma colaborativa por todos los agentes, dotan de
legitimidad institucional y social a todo el proceso de desarrollo directivo, y tienen un
efecto a medio plazo de favorecer ganancias de competencias profesionales, y
mejoras de eficiencia en el propio sistema al aumentar la capacidad de comparar y
emular los desarrollos y resultados excelentes.

7. ÉTICA, CALIDAD Y EXCELENCIA. ALGUNAS CONSIDERACIONES.

Conviene aquí realizar un breve apunte sobre las relaciones entre ética y calidad. Se
ha dicho a este respecto que cualquier reflexión teórica o actuación práctica sobre la
“calidad” lleva implícita siempre una dimensión ética20. El propio término “calidad” no
es un mero término descriptivo, sino un término valorativo. En realidad la “calidad”,
más que medirse y cuantificarse objetiva y científicamente, se estima mediante un
juicio de valor que alumbra u oscurece aquello a lo que está referido, lo hace
apreciable o despreciable, lo significa como más o menos bueno. De hecho, cuándo
hablamos de “medir la calidad” nos referimos únicamente a la medición y
cuantificación de algunos indicadores o parámetros, a partir de los cuales inducimos,
inferimos o, mejor, estimamos la calidad, que tiene grados: mínimo, óptimo, excelente.
De alguna manera, hablar de calidad es situarnos ya, de entrada, en el mundo de la
ética.

Ética y calidad están indisolublemente unidas, y por tanto ésta última no puede buscar
su fundamento exclusivamente en un discurso científico de corte positivista, sino que

20
Simón Lorda P, Hernando-Robles P, Martínez Rodríguez S et al. Estándares éticos para una
organización sanitaria excelente. Rev Calidad Asistencial 2003;18(6):379-404.

17
habrá de contar además con referentes propios de las ciencias sociales y, claro está,
la ética. Sólo así será posible acercarnos a una comprensión de la “calidad” en
términos más radicalmente humanos, una comprensión que profundice en el bien
interno que da verdadero sentido a las organizaciones sanitarias: promover efectiva,
eficientemente y con sensibilidad y respeto, la salud, la vivencia de enfermedad y la
calidad de vida –y de muerte– de cada uno de los hombres y mujeres con rostro
concreto, y de las poblaciones que constituyen sus usuarios o clientes.

Por otro lado, hay que considerar que todos los criterios y estándares de acreditación
o evaluación hacen primariamente referencia a la organización como sistema, y sólo a
partir de ahí, de forma subsidiaria, responsabilizan a los individuos particulares. Es
decir, todo criterio y estándar de acreditación constituye una exigencia estructural,
organizacional. Por tanto, el núcleo ético que en teoría entraña todo criterio y estándar
sería, en un sentido amplio y global, de ética organizacional. Esto quiere decir que, de
alguna manera, todo modelo de acreditación trata de configurarse como un modelo de
ética organizacional.

En la intersección entre bioética, ética de la empresa, calidad y sistemas de evaluación

o acreditación se ha instalado también un concepto que precisa ser destacado: la
“excelencia”. Desde hace algún tiempo este término marca el horizonte del trabajo en
Calidad, y constituye el concepto de fondo de la denominada Gestión de la Calidad
Total.

La palabra “excelencia” tiene fuertes connotaciones éticas, pues como dice el DRAE,
es la “superior calidad o bondad que hace digna de singular aprecio y estimación una
persona o cosa”. Dentro de la historia de la ética, este término se ha desarrollado
siempre de la mano de las éticas de la virtud, cuyo prototipo es la ética aristotélica.

En el ámbito económico alcanzar la excelencia moral será alcanzar el éxito

económico. El término “excelencia” adquirió una relevancia importante en el mundo
empresarial, como forma de apelar a la conducta ética, a partir de la publicación del
libro de Peters y Waterman “En busca de la excelencia”, en 198221. A partir del estudio
de las 43 empresas más exitosas del mercado norteamericano, los autores plantean
los 8 principios que, a su juicio, permiten alcanzar ese éxito y la “excelencia”. Estos 8
principios son: énfasis en la acción, proximidad al cliente, autonomía e iniciativa en
toda la organización, productividad teniendo en cuenta a las personas, valores claros,
actuar en aquello en lo que se es competente, estructuras sencillas y personal
reducido, simultáneamente centralizadas y descentralizadas. El énfasis se pone, por
tanto, en el desarrollo de culturas organizativas impregnadas por valores compartidos,
como forma de obtener el éxito.

No obstante, el punto débil es aclarar quién determina los valores que guían a la
organización y en función de qué fines se escogen. Si el fin único y último es sólo la
cuenta de resultados económicos, el éxito económico y empresarial en el mercado,
entonces todos los valores afirmados, y los procesos y culturas “excelentes” que
sustenten, estarán ordenados a ese fin.

En realidad toda una corriente de la ética empresarial ha seguido esta línea de trabajo,
empeñada en reforzar moralmente la actividad lucrativa, y en convertirla en excelente.
Es importante tenerlo en cuenta porque desde este tipo de planteamientos del mundo
de la gestión (management) y de la ética, se ha producido un trasvase conceptual al
mundo de la calidad empresarial: calidad, excelencia, ética y éxito económico se han
hecho intercambiables.

21
Peters TJ, Waterman RH. En busca de la excelencia. Ed. Folio. Barcelona, 1992.

18
Pero también existe otra línea de trabajo de la ética empresarial, que trata de
recuperar para la economía su sentido aristotélico primigenio, tamizado lógicamente
por los logros de la Modernidad respecto a la Ética y a la propia ciencia económica22.
Esta versión de la ética empresarial, trata de desarrollar, en todo caso, un capitalismo
social, solidario, distributivo y de bienes, que en su concepto de excelencia integre la
inevitable eficiencia económica con la responsabilidad social y el respeto a los
derechos humanos.

Las organizaciones e instituciones sanitarias, los centros sanitarios, no son simples

empresas productoras de servicios. Son unas empresas especiales, porque a
diferencia de las empresas “normales”, se orientan simultáneamente hacia dos bienes,
hacia dos fines, de los cuales uno es, prima facie superior al otro. Este es el que toma
prestado de la Medicina, en tanto que estructura organizativa a su servicio. El otro fin
lo toma prestado de la Economía. En las empresas sanitarias públicas, este segundo
fin debe ser más el de la economía aristotélica que el de la crematística, pues el
objetivo de la gestión de lo público no es la adquisición de riqueza, sino la
administración y uso de los bienes y recursos públicos para satisfacer
adecuadamente, efectiva y eficientemente, el fin superior, el cuidado de la salud de los
ciudadanos. Sin embargo, en las empresas sanitarias privadas, aun existiendo
también el concepto económico aristotélico, resulta difícil evitar la irrupción de la
orientación crematística ligada al concepto de lucro y enriquecimiento.

Así pues, una organización sanitaria de calidad excelente será aquella que sea capaz
de deliberar prudente y responsablemente sobre estos fines y elegir, en cada
momento, el que debe priorizarse, pero teniendo en cuenta que existe a priori una
jerarquía prima facie de los mismos.

Finalmente, una última cuestión en torno al término “excelencia” es la relación que

tiene con los conceptos de ética de máximos y de ética de mínimos. La ética de
mínimos tiene que ver con la exigencia ineludible de respetar aquellos contenidos
morales que las sociedades van considerando imprescindibles para realizar
efectivamente la idea de respeto a las personas, y para garantizar la convivencia
pacífica. Contienen pues deberes de obligación perfecta, que son aquellos que son
correlativos de derechos reconocidos intersubjetivamente, y con frecuencia se
convierten en normas jurídicas. Se relaciona con los principios de no-maleficencia y de
justicia. La ética de máximos, por el contrario, tiene que ver con la realización de los
ideales y planes de vida buena y feliz, que tienen un carácter subjetivo. El respeto a
sus contenidos es un deber de obligación imperfecta, pues no es correlativo de ningún
derecho vinculante. Su cumplimiento sólo es obligado para aquel que se lo fija como
objetivo de valor.

Para lo que nos ocupa, la idea de excelencia en el mundo de la ética siempre se ha

considerado vinculada a las éticas de máximos. Y esto entronca directamente con
algunas cuestiones clave para el mundo de la calidad y la acreditación. Así, la
autorización de un centro sanitario, como procedimiento obligatorio, forma parte de
una ética de mínimos. Sin embargo la acreditación o certificación, en función del grado
de voluntariedad real con el que se lleve a cabo, podrá participar de ambos tipos de
ética. De hecho, algunos sistemas de acreditación distinguen dos tipos de normas
evaluadoras, unas de obligado cumplimiento (ética de mínimos) y otras que no lo son
(ética de máximos). En el fondo, el grado de excelencia de la organización está
vinculado más bien a su grado de cumplimiento de las normas “no obligatorias”.

Sin entrar en consideraciones más amplias sobre los modelos de gestión de la calidad,
se ha apuntado que las instituciones sanitarias del futuro habrán de ser empresas

22
Cortina A (ed.).: “Ética de la empresa”. Trotta. Madrid, 1994

19
excelentes, organizaciones donde la calidad sea un elemento clave para su buen
gobierno. En ese trayecto hacia la denominada calidad total, por el océano de un
mundo cada vez más complejo, pluralista y globalizado, la exigencia de contar con un
barco dotado de un armazón ético sólido, inteligente y flexible a la vez, parece
imprescindible. La ética de las instituciones, como conjunto de procesos que
transmiten valores a lo largo de todas las fibras de su estructura, aporta ese tipo de
armazón capaz de contribuir a la mejora continua de la calidad. Muchos de sus
elementos se encuentran ya en los diversos sistemas de acreditación o certificación de
la calidad con los que cuenta el mundo de la salud23.

8. LA DIRECCIÓN POR VALORES.

Una dirección ética de las organizaciones debe regirse por unos valores, entre los que
destaca la integridad. La apuesta por construir una dirección ética basada en la
integridad supone también una apuesta por construir confianza y credibilidad, como un
primer paso para lograr un liderazgo ético fundamentado en valores.

Ética es, también, etimológicamente24 hablando, modo o forma de vida, carácter. Los
directivos deben guiarse por un "carácter" que han de llevar al resto de la empresa. El
contenido de ese "carácter" -modo de hacer- son los valores. Y estos valores no son
abstracciones ni simples palabras en una hoja de papel. Necesariamente están
personificados en los directivos, gerentes, profesionales y trabajadores de cualquier
organización.

Los valores, como la cultura en general, deben vivirse. En muchas empresas esos
principios son recogidos en declaraciones (statements), valores corporativos, códigos
de conducta que rigen la manera de hacer -el “modo de vida”- de una empresa. La
ética tiene que ver con la persona, con lo que, realmente pensamos, con nuestros
principios. En este sentido la dirección de una empresa es ética cuando se rige por
unos principios que se llevan a la práctica empresarial.
En los últimos años, la literatura del management, ha producido numerosos estudios
sobre la dirección por valores.25,26,27

Desde la ética empresarial se ha subrayado también la necesidad de introducir los

valores dentro de las empresas a través de una “dirección ética centrada en valores”.
Es necesario integrar y alinear los valores de las personas con los de la organización:
las personas éticas hacen empresas éticas28. Para que la empresa sea ética es
necesario que lo sean su misión, sus fines y medios, su estructura organizativa
(cultura, clima, costumbres y reglas prácticas) y todas y cada una de las personas que
la componen y se relacionan con ella.

La persona se perfecciona mediante las actuaciones buenas, (pero no hay que

confundir los valores con las virtudes: los valores son los principios y las creencias que
orientan las actuaciones de las personas y las virtudes son hábitos positivos para
hacer el bien).

23
Simon Lorda P (ed.): “Ética de las Organizaciones Sanitarias. Nuevos modelos de calidad”.
Editorial Triacastela. Madrid, 2005.
24
Aranguren JL.: “Ética”. Alianza Universidad, textos, nº 19. Madrid, 1979.
25
García S, Dolan Shimon L.: “La Dirección por valores”. McGraw-Hill e IESE. Madrid, 1997.
26
Blanchard K y O'Connor M.: “Dirección por valores”. Gestión 2000. Barcelona, 1997.
27
Argandoña A.: Directivos con valores. Empresas con valores”. Working Paper, nº 01/1,
División Investigación, IESE. Barcelona, 2001.
28
Castaño C.: “Nueva visión de la ética empresarial. Informes y códigos éticos”. Rev Anales de
mecánica y electricidad. Enero-Febrero 2003.

20
- Valores: Principios rectores, derivados de las creencias, que determinan la
conducta. Son aprendidos o deducidos a través de la reflexión y por medio de la
experiencia.

- Actitudes: Son las predisposiciones de conducta a responder frente a objetos

sociales.

- Hábitos: Son conductas estereotipadas que se hacen de forma semiconsciente y

que se aprenden por repetición en virtud de que se cree que reportan un bien o
poseen un valor.

Algún autor29 sostiene que "los valores éticos son aquellas realidades cuya posesión
perfecciona al ser humano en lo más profundo de su ser: perfecciona su capacidad de
autogobierno, es decir, nada más ni nada menos que el uso de su libertad". Por otra
parte, las virtudes responden a razones antropológicas en consonancia con la raíz
fundamental de la persona. Una posición intermedia entre valores y virtudes serían las
“virtudes menores”, obviamente menores respecto a las virtudes fundamentales pero
equivalentes a valores éticos. Dentro de estas virtudes menores, la integridad es la
virtud menor fundamental. Según Warren Bennis30 es la primera cualidad a considerar
en un líder. La integridad es la virtud que hace que un directivo empiece a ser un líder
y la define del siguiente modo: "Por integridad me refiero al conjunto de estándares de
honestidad moral e intelectual en que se basa la conducta de una persona. Sin
integridad nos traicionamos a nosotros mismos, traicionamos a los demás y reducimos
el valor de todo lo que iniciamos". Otros, consideran la integridad como la
característica primordial para un liderazgo eficaz. La dirección ética ha de estar
centrada en la integridad, los directivos deben ser personas que actúen desde la
integridad y con integridad. Y si lo son, generarán confianza, lealtad, credibilidad
entre sus subordinados. La integridad implica tres elementos muy importantes para
una dirección que tiene en cuenta el entramado de comportamientos y acciones que
se dan en una empresa: la confianza, la credibilidad y la ejemplaridad. Los directivos
deben ser conscientes de que con su manera de hacer transmite un ejemplo a los
integrantes de su organización. Su actuación como directivo será observada,
consciente o inconscientemente, por sus subordinados y que de esa actuación - con
su ejemplo - generará confianza o no, generará credibilidad o no. El directivo centrado
en la integridad construye confianza y, por tanto, credibilidad. No debe perder nunca
de vista que tanto la confianza como la credibilidad son difíciles de conseguir, pero
muy rápidas de perder: se ganan lentamente y se pierden muy rápidamente.

Entre las virtudes que cabe encontrar en toda empresa ética y ejemplar se citan la
prudencia, la justicia, la fortaleza y la templanza.

De las cuatro virtudes enumeradas, la prudencia (phronesis) es la virtud empresarial

por excelencia. No se entiende un liderazgo ético sin ejercer la prudencia, que debe
regir la conducta de los directivos de cualquier organización y, por tanto, ha de estar
presente en todas sus actuaciones. Ser prudente es virtud fundamental del liderazgo
ético. Junto a ella se situaría la templanza. Ésta, tiene que ver con el ánimo sereno,
equilibrado en su justa medida para transmitir la serenidad en una organización de que
las cosas se están haciendo de la mejor forma posible. Virtud imprescindible para no
perder la calma en los momentos difíciles, para saber mediar en asuntos delicados,
para llevar adecuadamente una negociación.

29
Pérez López JA.: “Liderazgo y ética en la dirección de empresas. La nueva empresa del
s.XXI”. Deusto. Bilbao, 1998.
30
Bennis W.: “Dirigir personas es como adiestrar gatos. Sobre el liderazgo”. Editorial Centro de
Estudios Ramón Areces. Madrid, 2000.

21
Al lado, justo al lado de la templanza, está la fortaleza. Es virtud de ánimo -animus,
espíritu, principio vital- donde el líder se mantiene vivo cuando los demás desfallecen.
Atañe al carácter, y el líder ético tiene el carácter forjado tras la repetición de actos -
auténticos hábitos- en la búsqueda del mayor bien posible para la mayoría de las
personas de la organización. De ánimo bien dispuesto, centrado en principios, arrastra
con su ejemplo a quienes le rodean. De poco servirían las virtudes anteriores sin la
justicia. Las personas de la organización han de percibir, claramente, que el líder es
justo en su manera de hacer. Si la justicia está presente en la dirección, gana
credibilidad ante sus subordinados. Cuando la arbitrariedad, la prepotencia o la simple
falta de criterios están presentes en la conducta del directivo, se pierde toda
posibilidad de llevar a término un liderazgo ético.

Debemos dar pasos en una dirección centrada en valores y encaminada hacia un

liderazgo fundamentado en virtudes. Es indudable que referirse, hoy en día, a valores
en el mundo de las organizaciones y empresas, todavía, suena para muchos como
algo fuera de lugar. Sólo algunas empresas hacen un esfuerzo real por introducirlos en
su realidad empresarial.

9. LIDERAZGO AFECTIVO.

Una propuesta estrechamente relacionada con la dirección y el liderazgo por valores

es el concepto y la idea de liderazgo afectivo31, 32, difundido por el Dr. Albert J. Jovell,
cuyo decálogo sería el siguiente:

1. Las instituciones sanitarias son organizaciones complejas formadas por personas que
tienen conocimientos y sentimientos, por lo que se deben favorecer estrategias de gestión
del conocimiento y de las emociones de las personas, que les permitan cumplir sus
objetivos y responder a las expectativas de los usuarios.

2. Los valores de la institución configuran la organización afectiva y determinan su identidad

entre sus profesionales y delante de la población a la que prestan servicio, por lo que vale
la pena identificar y citar de forma explícita cuáles son esos valores.

3. Las organizaciones afectivas se mueven entre el orden y el caos, por lo que precisan
líderes emocionalmente estables y seguros de sí mismos.

4. El ejercicio del liderazgo emocional requiere el desarrollo de las habilidades de

conocimiento propio, autocontrol, empatía y capacidad de relación social, (Inteligencia
emocional). El estilo emocional del líder determina los resultados obtenidos por la
organización.

5. La gestión afectiva precisa de líderes humildes, comprometidos y con buen sentido del
humor.

6. El cambio se lidera, no se gestiona, lo que se gestiona es la complejidad. Liderar es llevar a

cabo una visión, motivar a los profesionales en torno a la misma y crear nuevos líderes.

7. Liderazgo, confianza y honestidad son valores que determinan la identidad y los resultados
obtenidos por un grupo efectivo.

8. Las organizaciones sanitarias son emocionalmente inestables, por lo que precisan de

líderes capaces de gobernar en situaciones de caos y de tomar decisiones difíciles.

9. Liderar una organización supone confrontar con personas difíciles y conflictivas, incluidos
los trabajadores poco competentes, los francotiradores y los envidiosos.

31
Jovell AJ.: “Liderazgo afectivo. All you need is love”. Alienta Editorial. Barcelona, 2007.
32
Jovell AJ.: “Decálogo de la gestión afectiva”. Diario Médico, 23 de mayo de 2005.

22
10. La ausencia de información y de comunicación generan rumores y éstos erosionan la
confianza.

Tabla 1. Decálogo de la gestión afectiva (Albert J. Jovell, 2005)

10. PROPUESTAS PARA EL BUEN GOBIERNO DE LAS ORGANIZACIONES

SANITARIAS

Hace unos meses, el Dr. J.M. Freire Campo, Jefe del Departamento de Salud
Internacional de la Escuela Nacional de Madrid, explicaba una serie de propuestas en
torno a los cambios deseables en el contexto del SNS para mejorar el buen gobierno
futuro de la sanidad33:

10.1 Sobre el gobierno y gestión de la sanidad en los países más

ejemplares con los que compartimos un sistema sanitario publico
integrado.

El SNS español forma parte del grupo de sistemas integrados públicos tipo Servicio
Nacional de Salud, cuyos países más ejemplares son los Países Nórdicos y el Reino
Unido.

Entre las características más relevantes del gobierno y gestión de estos sistemas,
cabe destacar los siguientes:

1. Separación y diferenciación entre el sistema sanitario público y la administración

pública general, con todo lo que ello implica.

2. Existencia de consenso político y social sobre el buen gobierno en la Administración

y servicios públicos, que incluye su gestión no-partidista y una administración pública
políticamente neutral, estable y profesionalizada.
3. Órganos colegiados de gobierno (Consejos de Administración) a todos los niveles
de la sanidad pública (Hospitales, etc.); estos Consejos tienen la máxima autoridad y
son un cauce de participación democrática y control social y cívico de los servicios
públicos.

4. Gestores profesionales, seleccionados por su capacidad; responden ante los

Consejos y no tienen carácter alguno de nombramiento político.

5. Gran autonomía de gobierno y gestión, tanto a nivel central (respecto a la

Administración general), como local (Hospital, Área, etc.); cada hospital emplea a su
propio personal, por ejemplo.

6. Existencia de una cultura política democrática, de normas y códigos de conducta

que obligan a un alto nivel de transparencia, de rendición de cuentas; exigencia
democrática de justificación, explicación y debate de las decisiones políticas, que van
precedidas de informes (libros blancos) sometidos a conocimiento y discusión publica
de ciudadanos y expertos. Esta exigencia amortigua considerablemente la utilización
abusiva y desinformada de los servicios públicos en la lucha política partidista.

33
Comisión para el Estudio del funcionamiento de los diferentes sistemas de gestión de
servicios sanitarios públicos de la Asamblea de Madrid. Comparecencia de D. José-Manuel
Freire Campo, miércoles, 14 de enero de 2009.

23
 10.2 El sistema sanitario español: aspectos generales, de su gobierno y
gestión.

Las características generales; las de más trascendencia en relación al gobierno y

gestión son:

1. En España los centros sanitarios y su personal están –en la práctica- integrados

indiferenciadamente en la administración pública común, antes del Gobierno Central
ahora de las CCAA; los procedimientos distan de ser los más adecuados a la agilidad
que requiere la gestión de la medicina moderna; el conjunto del sistema sanitario
carece de la autonomía necesaria para su buen funcionamiento; la gestión de
personal, el área crítica de la sanidad.

2. Nuestros hospitales e instituciones sanitarias (modelo tradicional) carecen de un

órgano colegiado de gobierno –Consejo de Administración, Junta de Gobierno-, y los
Consejos de Administración de las “nuevas formas de gestión” son meramente
nominales. La ausencia de un Consejo o Junta que asuma la autoridad superior de los
hospitales limita radicalmente sus posibilidades de autonomía y personalidad propia.

3. Todos los puestos de responsabilidad son de facto nombramientos políticos

discrecionales: Director Gerente del Servicio Autonómico de Salud, Gerentes de
hospital, de Atención Primaria, etc., los nombramientos discrecionales en los
hospitales se reproducen en cascada a toda la estructura de gestión (dirección
médica, gestión, enfermería –hasta las supervisoras de planta, etc.), siendo ello causa
de inestabilidad y de una preocupante pérdida de autoridad en los centros públicos.

4. La cultura de transparencia democrática, de rendición de cuentas, de servicio

público está muy escasamente desarrollada.

A pesar de este contexto, en los últimos treinta años el SNS ha generado una
floreciente cultura de gestión, sin comparación posible en ningún otro sector público
nacional. Lamentablemente el éxito de estos esfuerzos se ha visto muy lastrado por la
ausencia de la autoridad y estabilidad que dan las características de los modelos
existentes en la sanidad de otros países.

Por lo demás, junto a diferencias negativas para el SNS español, existen coincidencias
en múltiples aspectos positivos. Entre ellas: (1) una sanidad basada en la Atención
Primaria como puerta de entrada al hospital; (2) la planificación territorial en Áreas de
Salud, cada una con su hospital de referencia; (3) el empleo a tiempo completo y
retribución por sueldo (no por acto médico) de los médicos de hospital; (4) peso
creciente de los temas de la calidad y efectividad de la practica médica –gestión
clínica-, etc.

10.3 Alternativas deseables de Buen Gobierno para el futuro de la

sanidad.

No están en discusión los principios y valores a los que responde el SNS; el punto
clave de los acuerdos deseables son reglas generales compartidas de buen gobierno y
gestión de la sanidad publica.

Un acuerdo sobre esto sería tremendamente beneficioso para todos, especialmente

para los partidos políticos responsables hoy o mañana de gobernar el sector más
complejo de cualquier CCAA. Pactar las reglas clave para el gobierno de la sanidad
sería la forma más racional de avanzar en objetivos que todos consideramos
necesarios, pero que política y socialmente son imposibles sin consenso social y
político.

24
El propio proceso de llegar a acuerdos tiene en sí mismo un alto valor de pedagogía
democrática y de estímulo de ciudadanía activa e informada, de revitalización del valor
de la política.

10.4 Puntos básicos para un acuerdo sobre el buen gobierno de la

sanidad.

La política sanitaria debe basarse en los valores y principios de la cultura democrática

que compartimos y que se debe expresar en reglas consensuadas para el gobierno de
las instituciones.

Avanzar en esta dirección implica abrir para la sanidad una línea de innovación en la
forma de hacer política que nos conecte con la cultura democrática de los países más
avanzados.

Debería ser posible avanzar logrando tres grandes bloques de acuerdos

interrelacionados entre sí:

1. Valores explícitos de ética pública y de servicio público en sanidad compartidos, por

todos como reglas del juego;
2. Fórmulas e instrumentos para el buen gobierno de la sanidad.
3. Rediseño organizativo del Servicio de Salud y de sus instituciones y centros.

10.5 Valores compartidos de ética pública y de servicio publico en

sanidad.

No debiera ser difícil ponerse de acuerdo sobre los valores de ética pública y de
servicio público en sanidad, aunque quizá sea más difícil hacerlo sobre sus
implicaciones prácticas.
El sector público debe responde a los principios y valores de cultura democrática, que
incluyen: participación ciudadana y búsqueda del consenso, primacía del interés
público, transparencia y rendición de cuentas, eficiencia, equidad, igualdad de trato y
oportunidades, respeto a la ley y a las reglas, regulación de los conflictos de interés,
etc.

Estos valores no son nada retóricos: tienen implicaciones muy directas en el gobierno
y organización de lo público en las sociedades democráticas avanzadas.

La aceptación de los principios de ética pública y servicio público de la sanidad tendría

como objetivo principal evitar la privatización partidista de lo público que resulta de la
apropiación excluyente y discrecional de todos los cargos de responsabilidad, que
ejerce el poder sin transparencia ni rendición de cuentas, que no ofrece cauces de
participación y practica la toma de decisiones de forma opaca.

El pacto político de buen gobierno en sanidad, exigiría despolitizar el gobierno y la

gestión sanitaria del día a día, sacándolo de la dialéctica partidista gobierno-oposición
y abriéndolo a una amplia participación, en la que obviamente el Gobierno debe seguir
teniendo instrumentos de control que le permitan responder ante la Asamblea
Legislativa.

Este escenario planteamiento implica cambiar el énfasis en la acción del gobierno,

desplazándolo del remo (micro gestión directa) al timón (decisiones estratégicas,
control, planificación, políticas de salud, etc.). Así lo hacen los países con sistemas de
salud públicos integrados más ejemplares; probablemente es la única fórmula de
eficacia probada para proteger los servicios públicos sanitarios de la dura cultura

25
adversarial y de confrontación que impregna toda la vida política y que tanta
repercusión negativa tiene en la calidad y buen hacer de la sanidad pública en nuestro
medio.

No cabe minusvalorar el impacto positivo que ello tendría en para los profesionales
sanitarios: estos valores de ética pública conectan muy directamente y potenciarían los
valores y la ética profesional, sin la cual no es concebible la buena medicina, cuya
calidad depende críticamente de la internalización de valores, cívicos, profesionales y
de servicio público. Tampoco sería menor su repercusión positiva en la ciudadanía, en
los pacientes a los que tanto angustia ver la sanidad de la dependen convertida en
campo de batalla política.

10.6 Fórmulas e instrumentos para el buen gobierno de la sanidad.

Para el cumplimiento de su misión y para poder ofrecer el buen servicio que

demandan los ciudadanos, la medicina moderna –sea publica o privada- exige
fórmulas de organización, gobierno y gestión muy específicos, que nada tienen que
ver con la cultura y reglas la administración pública general. Requiere formulas
organizativas hechas a medida –pueden servir las de empresa publica y otras
similares- que le permitan responder a tiempo, con calidad y eficiencia a las
necesidades sanitarias de la población, también a sus demandas y expectativas,
haciendo reales los valores del SNS y del servicio público.

De los valores explicitados arriba, así como de las mejores experiencias de otros
países y sectores en buen gobierno de las organizaciones y de lo público, cabe
proponer las siguientes nueve líneas para un posible –deseable- acuerdo:

1. Para lograr una toma de decisiones más informada, favorecer la democracia y

participación social, cívica, política y de expertos, para facilitar la transparencia y la
calidad de las leyes y decisiones de política pública, todas las decisiones de
importancia debieran ir precedidas de libros blancos e informes públicos, en los que se
analicen los problemas, alternativas y políticas que se proponen, de forma que la
lógica de éstas pueda ser conocida y pueda recibir críticas y aportaciones de todos los
ámbitos de la sociedad.

2. Para favorecer la transparencia, la rendición de cuentas y la participación social,

política y cívica, toda la información generada por la actividad pública que no desvele
datos personales sería de dominio público, asumiendo la carga de la prueba el órgano
que limite su acceso público.

3. Para garantizar la transparencia, la rendición de cuentas, ampliar la participación

democrática y así contribuir a la eficiencia, eficacia y calidad, en los servicios, se
implantarían estructuras colegiadas de gobierno (Consejos de
Gobierno/Administración o Patronatos) a todos los niveles del sistema sanitario; estos
órganos serán la máxima autoridad de sus centros o instituciones y ante ellos
responderán los gestores ejecutivos.

4. Para hacer más eficaz, profesional y estable la función directiva, el nombramiento

de todos los cargos ejecutivos, de alta dirección o responsabilidad –los que en la
actualidad son de nombramiento discrecional (“de confianza”)- deberá ser realizada
por un procedimiento reglado de selección en el que exista concurrencia pública e
intervención de los órganos colegiados de gobierno correspondientes.

5. Para potenciar la transparencia, rendición de cuentas y buen gobierno, deberán

existir reglas y códigos de conducta específicos para los miembros de los órganos
colegiados de gobierno y los gestores ejecutivos del sistema sanitario.

26
6. La sanidad es un servicio prestado por profesionales y la participación e implicación
de éstos es esencial para su buen funcionamiento, por ello, se debiera acordar la
puesta en marcha de estructuras efectivas de participación de los médicos y otros
profesionales en la elaboración de políticas sanitarias y toma de decisiones.

7. El esquema actual organizativo y de gobierno del conjunto de la sanidad pública

debería ser objeto de una profunda revisión, para dotar a los servicios públicos de
salud de toda la capacidad y autonomía que sea precisa para prestar con la mayor
calidad y eficiencia sus servicios, así como para desarrollar experiencias piloto que
permitan ensayar y evaluar reformas, que restauren la autoridad en los centros para
incentivar y premiar la excelencia profesional y la dedicación extraordinarias así como
sancionar los incumplimientos

8. La sanidad está muy relacionada con la atención a la dependencia, a los enfermos

crónicos, y la atención social a los pacientes con enfermedades mentales, ancianos,
etc.: el bueno gobierno de la sanidad exige un esfuerzo paralelo en los servicios
sociales y mecanismos eficaces de coordinación con éstos.

9. La salud es la razón de ser del SNS. Ello amplía el campo de acción de la sanidad
pública más allá de los servicios sanitarios, a la protección y promoción de la salud y a
la prevención: toda una agenda de política pública que va más allá del sector salud –
es tarea de todo el gobierno-, y requiere el compromiso colectivo por fortalecer y
revitalizar la Salud Publica en todas sus dimensiones y estructuras.

El reto al que deben responder los poderes públicos en sanidad es lograr que este
servicio público funcione con eficiencia y calidad. Para ello tiene que poder contar con
los instrumentos adecuados, entre los cuales el más importante de ellos sería la
existencia de unos órganos colegiados de gobierno.

10.7 El papel crítico de los unos buenos Órganos Colegiados de

Gobierno.

Existen alternativas probadas para construir una sanidad pública mejor en equidad,
calidad y eficiencia, manteniendo su carácter público y su viabilidad económica.
Están basadas en los modelos de gestión pública democrática y eficiente, que
funcionan con éxito en países europeos más ejemplares que también tienen
producción pública de servicios sanitarios (Países Nórdicos, Reino Unido y Francia –
hospitales públicos).

Uno de los elementos básicos de esos modelos organizativos es la existencia, a todos

los niveles de su organización (hospitales, centros de salud, Áreas de Salud, etc.) de
Consejos de Administración ante los cuales son responsables los gerentes.
Los órganos colegiados de gobierno son la norma en todo tipo de grandes
organizaciones públicas y privadas. Su implantación en la sanidad pública es el
instrumento necesario e imprescindible para avanzar. Sería la reforma concreta con
más potencial de cambio positivo, y por ello más importante, que tiene la gestión de la
sanidad pública española.

Además, no se trata de inventar nada nuevo, sino de rescatar y actualizar las antiguas
Juntas de Gobierno que existieron hasta el R.D. 521/1987 en todos los hospitales de la
Seguridad Social (y que fueron suprimidas en su día).

La reintroducción de unos órganos colegiados de gobierno, bien diseñados y con

todas las funciones de un Consejo de Administración proporcionaría a los hospitales –
y al conjunto de la organización sanitaria- la fórmula de gobierno que tienen todos los

27
hospitales públicos (y privados) del mundo desarrollado, y cualquier organización de
un cierto tamaño.

Darían un nuevo impulso de participación democrática y de eficiencia a la gestión

sanitaria pública de los hospitales. Entre otras razones porque devolverían a los
centros sanitarios un bien tan actualmente escaso como necesario: autoridad para los
directivos y responsables de todos los niveles; su función dejaría de ser percibida
como política (partidista), temporal e inestable, adquirirían una mayor estabilidad y
legitimación, al quedar claro su carácter netamente profesional, no partidista, ejecutor
de la política y de las decisiones adoptadas por el Consejo.

La autonomía que necesitan los centros sanitarios, exige control y ese control sólo es
posible desde órganos tipo Consejos de Administración: a mayor grado de autonomía
y libertad de gestión, corresponde más control, más garantías y más supervisión
eficaz, y ello no es posible a distancia, requiere órganos colegiados de gobierno “a pie
de obra”, con dedicación, como ocurre en los países “que lo hacen bien”.

Acertar en la composición los órganos de gobierno es la clave para su eficacia. La

composición y funciones de los órganos colegiados de gobierno es un aspecto crítico
de estas propuestas; una decisión política que en Europa se toma por ley, tras el
correspondiente debate social, político y de expertos.

En estos órganos deberían tener presencia, entre otros, los ayuntamientos en

representación de la población y ciudadanos no vinculados a la Administración,
seleccionados por su contribución potencial y su compromiso cívico altruista.

11. LOS FINES DE LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS.

Como disciplina, la bioética invirtió las primeras décadas de su historia en analizar las
posibilidades de respuesta de sus principios –no maleficencia, beneficencia,
autonomía y justicia- y en hacer frente a los conflictos derivados de la colisión entre
ellos, prolongando con ello una tradición principialista de raigambre liberal. Sin
embargo, en el año 1996 el prestigioso Hastings Center, publicó un excelente Informe
sobre “Los fines de la medicina”, en el que se produce un tránsito desde los principios
que deben orientar la toma de decisiones a reflexionar sobre las metas que persigue la
actividad sanitaria, que le den pleno sentido y legitimidad social34.

La primera de tales metas es la prevención de la enfermedad y lesiones y la

promoción y mantenimiento de la salud. No se trata, pues, solo de potenciar las
técnicas curativas, sino de fomentar los programas de prevención de la enfermedad y
fortalecimiento de la salud, que abarcan desde la educación para la salud, que debería
tomarse en serio en los centros escolares, los programas de vacunación, y la adopción
de formas de vida prudentes y moderadas, que hacen más por la salud que los
tratamientos drásticos. Todo ello está en estrecha relación con el deseo humano de
una vida buena, pero también con el de una vida justa, porque menos gasto genera
una forma de vida moderada que una inmoderada, más recursos cabe distribuir en el
primer caso que en el segundo.

La segunda meta de la sanidad es el alivio del dolor y el sufrimiento causados por la

enfermedad. Sin duda el sufrimiento no es eliminable de la vida humana y puede ser
fuente de solidaridad, pero con igual certeza puede afirmarse que no es un compañero
deseable para la vida de las personas.

34
The Hastings Center Report: Los fines de la medicina. Cuadernos de la Fundació Víctor
Grífols i Lucas. Nº 11, 2004.

28
La tercera meta es la asistencia y curación de los enfermos y el cuidado de los
incurables. La ya clásica distinción entre curar y cuidar aparece aquí de nuevo,
recordando que una sociedad muestra su altura moral también cuidando a aquellos de
sus miembros para los que no encuentra curación. El cuidado de aquéllos para los que
no se vislumbra curación es un deber supremo de responsabilidad con el ser
vulnerable.

La última de las metas consistiría, según el Hastings Center, en evitar la muerte

prematura y velar por una muerte en paz. No se trata, pues, de evitar la muerte a toda
costa, como si no fuera verdad que, a fin de cuentas, cuanto nace, muere. La muerte
de un paciente no es un fracaso de la sanidad más que si se debe a actuaciones
negligentes o ignorantes. Por eso conviene fomentar esa cultura de que la muerte es
inevitable, de que sólo hay que aplazar la que puede ser aplazada. Y, cuando llega,
todavía el mundo sanitario puede hacer algo por el ser vulnerable: ayudar a morir en
paz, ayudar a lograr una muerte serena.

Recordar estas cuatro metas supone revolucionar las actuales formas de vida: supone
apostar por la prevención responsable, más que por la curación, optar por la calidad
de vida, en lugar de la cantidad, reconocer la naturalidad de la enfermedad y la
naturalidad de la muerte, apostar por la prevención, más que por la curación, y
esforzarse por procurar la paz al final de la vida.

Pero para alcanzar estas metas una sociedad necesita no sólo transformar
parcialmente sus formas de vida, sino contar con organizaciones sanitarias dispuestas
a incluirlas en la misión y, sobre todo, en la práctica del personal sanitario y de los
gerentes y directivos.

__________________________________

Toledo, julio de 2009

29