Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-09-30 21:06:02
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20190930120014700964

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22437493 GUADAGNO NORIEGA CARMEN SOFIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22437493 G579 MONONEUROPATIA DEL MIEMBRO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
INFERIOR, SIN OTRA ESPECIFICACION

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [ACIDO 1 DOSIS ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 270 / DOSCIENTOS
ALFALIPOICO] ESPECIAL TABLETA CADA 8 SETENTA /
600MG/1U / HORAS POR 90 TABLETA
TABLETAS DE DIAS
LIBERACION NO
MODIFICADA
ÚNICA [VITAMINA B1] 1 DOSIS INTRAMUSCULAR 7 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) APLICAR UNA 12 / DOCE /
100MG/1ML ; ESPECIAL AMPOLLA AMPOLLA
[VITAMINA B12] INTRAMUSCULAR
10MG/1ML ; CADA 7 DIAS POR
[VITAMINA B6] 90 DIAS
50MG/1ML / OTRAS
SOLUCIONES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: 1ED1-DB04-48D4-D0FD-477C-D606-C133-E45E
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-09-30 21:06:06 Página 1