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Informes actuales de psiquiatría
Diciembre 2019, 21: 129 | Citar como
Tratamiento psicológico de la depresión en

atención primaria: desarrollos recientes
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• Autores y afiliaciones
• Pim Cuijpers
• Soledad Quero
• Christopher Dowrick
• Bruce Arroll
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1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Acceso abierto
Psiquiatría en Atención Primaria (BN Gaynes, Editor de la Sección)
Primero en línea: 23 noviembre 2019
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Parte de las siguientes colecciones temáticas:
1. Colección temática sobre psiquiatría en atención primaria
Abstracto
Propósito de la revisión
Presentamos una descripción general de los desarrollos recientes en los tratamientos
psicológicos de la depresión en la atención primaria.
Hallazgos recientes
En los últimos años, ha quedado claro que las psicoterapias se pueden administrar de manera
efectiva a través de aplicaciones de salud electrónica. Además, varios estudios en países de
ingresos bajos y medios han demostrado que los consejeros de salud legos pueden administrar
terapias psicológicas de manera efectiva. Se ha encontrado que la activación conductual, una
forma de terapia relativamente simple, es tan efectiva como la terapia cognitiva
conductual. Se ha encontrado que el tratamiento de la depresión por debajo del umbral no
solo reduce los síntomas depresivos sino que también previene la aparición de depresión
mayor. Además, las terapias son efectivas en adultos mayores, pacientes con trastornos
médicos generales y en depresión perinatal.
Resumen
Las terapias psicológicas son efectivas en el tratamiento de la depresión en la atención
primaria, tienen efectos más duraderos que los medicamentos, son preferidas por la mayoría
de los pacientes y pueden aplicarse de manera flexible con diferentes formatos y en diferentes
grupos objetivo.
Palabras clave
Depresión Atención primaria Trastorno depresivo mayor PsicoterapiaTerapia cognitiva
conductual Psicoterapia interpersonal
Este artículo forma parte de la Colección temática sobre psiquiatría en atención primaria.
Introducción
Los trastornos depresivos son trastornos altamente prevalentes, incapacitantes y costosos que
están relacionados con una función de función considerablemente disminuida y calidad de
vida, comorbilidad médica y mortalidad [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. En las últimas décadas, se han realizado
progresos considerables en la investigación y el desarrollo de tratamientos para la depresión
en varios entornos, incluida la atención primaria. Muchos tipos diferentes de medicamentos
antidepresivos y psicoterapia ahora están disponibles y han demostrado ser efectivos en
múltiples ensayos aleatorios [ 5 ••, 6 ]. En base a estos efectos significativos y positivos,
muchos de estos tratamientos se incluyen en las pautas de tratamiento y se usan ampliamente
en la práctica clínica.
La mayoría de los pacientes deprimidos son tratados en atención primaria y solo una pequeña
proporción de estos se deriva a servicios de salud mental [ 7 , 8 ]. A pesar de los cientos de
ensayos aleatorios sobre medicamentos y terapia, solo un número limitado de estos ensayos
sobre medicamentos y terapia se han centrado en pacientes de atención primaria. Sin
embargo, los resultados encontrados para los tratamientos en atención especializada de salud
mental pueden no ser válidos en pacientes deprimidos de atención primaria, también porque
se supone que la depresión es menos grave en pacientes de atención primaria [ 9 ].
Aunque tanto la medicación antidepresiva como las psicoterapias tienen efectos pequeños
pero positivos sobre la depresión, sin diferencias clínicamente relevantes a corto plazo,
muchos médicos generales (GP) tienden a recetar medicamentos antidepresivos a pacientes
deprimidos [ 10 ]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes prefieren tratamientos
psicológicos [ 11 , 12 , 13 •]. En una revisión sistemática de 34 estudios entre diferentes
entornos, se encontró que, en promedio, el 75% de los pacientes con trastornos mentales
preferían la psicoterapia al tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes más

jóvenes [ 12 ], aunque hay indicios de que esto puede estar relacionado con la gravedad de
depresión con pacientes más severos que prefieren drogas con mayor frecuencia [14 ]
En este documento, daremos una visión general de los tratamientos psicológicos disponibles
que se han probado en ensayos aleatorios en pacientes de atención primaria. También
examinaremos los efectos relativos de las terapias, los antidepresivos y su
combinación. Resumiremos lo que se sabe acerca de cómo se pueden administrar estas
terapias (individualmente, en grupos, por teléfono, a través de Internet) y quién puede
administrarlas. Luego nos centraremos en los nuevos desarrollos en el campo, incluido el uso
de terapias que se administran a través de nuevas tecnologías, el creciente número de ensayos
sobre psicoterapia en entornos primarios en países de bajos y medianos ingresos (LMIC), la
evidencia reciente de formas simples de la terapia es tan efectiva como las formas más
complicadas, ya que el tratamiento de la depresión por debajo del umbral puede tener
importantes efectos preventivos,
Psicoterapia para la depresión

En las últimas décadas, se han desarrollado y probado varios tipos diferentes de psicoterapia
para la depresión en atención primaria. La psicoterapia se puede definir como "la aplicación
informada e intencional de métodos clínicos y posturas interpersonales derivadas de
principios psicológicos establecidos con el propósito de ayudar a las personas a modificar sus
comportamientos, cogniciones, emociones y / u otras características personales en las
direcciones que los participantes consideren deseables". "[ 15 ].
Los tipos de terapia que se han examinado mejor en entornos de atención primaria son la terapia
cognitiva conductual (TCC), la terapia de activación conductual (BAT), la psicoterapia interpersonal
(IPT), la terapia de resolución de problemas y el asesoramiento no directivo. En la Tabla 1 , se dan las
definiciones de cada una de estas terapias, así como algunas fuentes importantes de evidencia de su
efectividad. Existen muchos otros tipos de terapia, que a veces se usan en la atención de la salud
mental, pero no se han probado ampliamente en entornos de atención primaria. Los ejemplos incluyen
breves terapias psicodinámicas, terapia de revisión de la vida y TCC basada en la atención plena. En la
Tabla 2 , se resumen los principales metanálisis de ensayos sobre psicoterapias en pacientes de atención
primaria.
tabla 1
Los tipos más importantes de intervenciones psicológicas en atención primaria a
Tipos de
Descripción Evidencia
terapia
- El tipo de psicoterapia mejor examinado que
está disponible actualmente, también en atención
primaria.
- Aunque es el tipo de terapia mejor estudiado, no

- Varios metaanálisis de varias
hay evidencia de que sea más efectivo que otras
docenas de ensayos han
terapias.
demostrado que la TCC es
efectiva en la atención primaria
- El terapeuta se enfoca en el impacto que los
[ 16 , 17 , 18 ].
pensamientos disfuncionales actuales del paciente
Terapia cognitiva tienen sobre el comportamiento actual y el
- Los metanálisis de los ensayos
conductual (TCC) funcionamiento futuro.
en todos los entornos han incluido
más de 200 comparaciones entre
- La TCC tiene como objetivo evaluar, desafiar y
la TCC y los grupos de control, lo
modificar las creencias disfuncionales de un
que indica en general efectos
paciente (reestructuración cognitiva).
comparables como en la atención
primaria [ 19 ].
- Los terapeutas ejercen una influencia activa
sobre las interacciones terapéuticas y los temas de
discusión, utilizan un enfoque psicoeducativo y
enseñan a los pacientes nuevas formas de hacer
frente a situaciones estresantes.
Tipos de
terapia
- BAT a menudo se combina con TCC, pero - No se ha realizado un
también se puede ofrecer como un tratamiento metanálisis de ensayos de MTD
separado [ 19 ]. en atención primaria.
- El paciente registra una rutina agradable y - Los metanálisis de BAT en todos

actividades esenciales. los entornos han incluido varias
Terapia de docenas de ensayos, lo que resulta
activación - Se estimula al paciente para que aumente las en efectos comparables como
conductual (BAT) interacciones positivas con su entorno. otras terapias [ 19 , 20 ].
- La entrega de BAT es menos complicada que la - Un gran ensayo de no

TCC. inferioridad encontró que la MTD
administrada por enfermeras no es
- La capacitación en habilidades sociales también inferior a la TCC administrada por

puede ser parte de la intervención. terapeutas [ 21 ••].
Psicoterapia - Una psicoterapia manual altamente estructurada - No se ha realizado un
Interpersonal que aborda los problemas interpersonales en la metanálisis de ensayos de IPT en
(IPT) depresión con exclusión de todos los otros focos atención primaria.
de atención clínica [ 20 , 21 ••, 22 ].
- Los metanálisis de la IPT en
- En la atención secundaria, generalmente se todos los entornos han incluido
utiliza la versión completa de 16 sesiones, pero varias docenas de ensayos, lo que
también hay una versión breve del asesoramiento resulta en efectos comparables a
interpersonal (IPC) que se desarrolló para la otros tratamientos [ 19 , 23 ].
atención primaria [ 23 ].
- IPT no tiene un origen teórico específico,

aunque su base teórica puede verse como
proveniente del trabajo de Sullivan, Meyer y
Tipos de
terapia
Bowlby.
- La forma actual del tratamiento fue desarrollada

por Gerald Klerman y Myrna Weissman en la
década de 1980 [ 22 ].
- En PST, los pacientes aprenden cómo resolver
sistemáticamente sus problemas en varios pasos.
- Primero, se definen los problemas, luego se

generan tantas soluciones como sea posible, se
elige la mejor, se hace un plan para hacerlo
- Un metaanálisis de 11 ensayos
realmente, se ejecuta el plan y finalmente se
de PST en atención primaria
evalúa si el problema está resuelto. Si no, el
encontró efectos comparables a
Terapia de paciente debe volver al primer paso.
otras terapias [ 25 ].
resolución de
problemas (PST) - PST se desarrolló originalmente como una
- Un metanálisis entre entornos ha
intervención de 12 sesiones que tenía como
incluido unas pocas docenas de
objetivo la resolución de problemas y también el
ensayos [ 19 ].
cambio de actitudes y creencias que inhiben la
resolución efectiva de problemas [ 24 , 25 ].
- Sin embargo, en la década de 1990, se desarrolló

una versión breve de 6 sesiones de PST
específicamente para atención primaria [ 26 , 27 ].
Asesoramiento no - El asesoramiento es una terapia no estructurada - No se ha realizado un
directivo sin técnicas psicológicas específicas distintas de metanálisis de ensayos de
las comunes a todos los enfoques, como ayudar a asesoramiento en atención
las personas a ventilar sus experiencias y primaria.
Tipos de
terapia
emociones y ofrecer empatía [ 19 , 28 ].
- No está dirigido a soluciones ni a adquirir

nuevas habilidades.
- Los metanálisis de
asesoramiento en diferentes
- La suposición es que el alivio de los problemas
entornos han incluido varias
personales se puede lograr a través de la discusión
docenas de ensayos, lo que resulta
con otros.
en efectos que pueden ser algo
más pequeños que otras terapias,
- A menudo se describe en la literatura como
pero esto no está claro [ 19 , 28 ].
asesoramiento o terapia de apoyo (no directiva).
- El asesoramiento se examina en atención

primaria en varios estudios.
Otros tipos de Hay muchos otros tipos de terapia que se han - Para los efectos de 15 terapias
terapia probado en otros entornos, pero no de forma diferentes, ver el metaanálisis
exhaustiva en atención primaria: reciente de Cuijpers et al. 2019
[ 19 ].
- Las terapias psicodinámicas se basan en el
marco psicoanalítico e intentan ayudar a los
pacientes a resolver la depresión mejorando la
comprensión, la conciencia y la percepción del
paciente sobre conflictos repetitivos [ 29 ].
- La terapia de revisión de la vida se usa

principalmente en adultos mayores y tiene como
objetivo resolver conflictos del pasado y
compensar el equilibrio de la vida [ 30 , 31 ].
Tipos de
terapia
- Las terapias de la tercera ola son un grupo

heterogéneo de tratamientos que introducen
nuevas técnicas para la TCC. Tienen en común
que abandonan o solo usan con cautela las
intervenciones cognitivas orientadas al contenido
y el uso de modelos de déficit de habilidades para
delinear los mecanismos centrales de
mantenimiento de los trastornos abordados [ 32 ].
- La TCC basada en la atención plena, en la que la

TCC se combina con la atención plena y la
meditación, es un ejemplo importante. Se han
obtenido efectos significativos con esta terapia en
pacientes con niveles diagnósticos de depresión
[ 33 ], siendo un tratamiento de elección para la
recurrencia de la depresión recomendado por las
guías NICE [ 34 ].
a Las definiciones dadas en esta tabla se basan en un metanálisis más amplio de 15
terapias basadas en evidencia para la depresión en adultos [ 20 ]
Tabla 2
Características seleccionadas de metaanálisis sobre intervenciones psicológicas en
atención primaria (2014–2019) a

Intervenció Format Comparació SM IC Yo IC
Pacientes N st
n o n D 95% 2 95% b
Linde, Cara a 0.13 ~
Depresión CBT TAU o placebo 7 7 0,30 0 0 0 ~ 71
2015 [ 16 ] cara 0.48
Santoft,
0.15 ~
2019 Depresión CBT Ninguna Controlar 34 0,22 40 18 ~ 59
0.30
[ 17 ••]
Stephens,
Privación Cara a 0.27 ~ 60
2016 Ninguna TAU o WL 10 0,38 27 ~ 78
posparto cara 0.49 60
[ 35 ••]
Twomey, Depr y 0.32 ~
CBT Ninguna Sin tratamiento 7 7 0,59 61 Nr
2015 [ 18 ] ansioso 0.85
0.27 ~
CBT Ninguna TAU 14 0,48 77 Nr
0.69
0.25 ~
CBT + TAU Ninguna TAU 99 0,37 30 Nr
0.50
Wells, 2018 Guiado + 0.07 ~
Depresión C-CBT TAU o WL 8 0,26 85 73 ~ 92
[ 36 ] ung. 0.45
Zhang
CBT, PST, MI, Cualquier sesenta 0.29 ~
2019 Depresión Ninguna 0,42 Nr Nr
SFT comparador y cinco 0.56
[ 37 ••]
Zhang, Cara a Cualquier 0.47 ~
Depresión PST 11 0,67 Nr Nr
2018 [ 38 •] cara comparador 0.88
Anx , ansiedad; C-CBT , terapia de conducta cognitiva computarizada; TCC , terapia
cognitiva conductual; IC , intervalo de confianza; Depr , depresión; MI , entrevistas
motivacionales; N st , número de estudios; Nr , no informado; PST , terapia de

resolución de problemas; SFT , terapia centrada en la solución; SMD , diferencia de
medias estandarizada (Cohen's d o Hedges ' g ); TAU , tratamiento como de
costumbre; Ung , sin guía; WL , lista de espera
a Solo se incluyen en la tabla los metanálisis convencionales con al menos 5 estudios
en una comparación y que informan una diferencia de medias estandarizada
b Si no se informó el IC del 95% de I 2 , lo calculamos en función del valor
de Q y df con el módulo heterogi en STATA
Existe una considerable evidencia de que las psicoterapias son efectivas en el tratamiento de
la depresión. En los ensayos aleatorios, las terapias generalmente se comparan con la atención
habitual, la lista de espera, la píldora placebo u otras condiciones de control. En comparación
con estas condiciones de control, los efectos son de moderados a grandes (la Cohen d varía
entre 0.6 y 0.9) [ 19 ]. Sin embargo, la calidad de estos ensayos es subóptima en muchos casos
y el sesgo de publicación es un problema importante [ 39 ]. Después del ajuste para estos
problemas, los tamaños del efecto ( d de Cohen ) están entre 0.3 y 0.4, lo que corresponde con
un número necesario para ser tratado (NNT) entre 8 y 11 [ 40 ].

No hay evidencia de que los efectos de los diferentes tipos de terapia difieran
significativamente entre sí. Los ensayos que comparan directamente diferentes tipos de
terapia [ 41 ], así como los metanálisis de red [ 6 ], sugieren que todos los tipos principales de
terapia tienen efectos comparables. Hay un metanálisis que examina los efectos diferenciales
de las psicoterapias realizadas en la atención primaria [ 42 ], que respalda este hallazgo de que
no hay diferencias importantes entre las terapias, aunque el número de estudios fue limitado y
se encontró alguna diferencia entre la IPT y la TCC basada en Internet, pero eso se basó en un
pequeño número de estudios y principalmente en evidencia indirecta.
Las psicoterapias en atención primaria pueden ser administradas por los propios médicos,
enfermeras capacitadas, trabajadores sociales o psicólogos clínicos. Casi no hay ninguna
investigación que examine si quién administra el tratamiento está relacionado con los efectos
que se encuentran para las terapias.
¿Drogas o terapia?
Además de las psicoterapias, también se ha encontrado que las drogas son efectivas en el
tratamiento de la depresión en metanálisis a gran escala de ensayos aleatorios en diferentes
entornos [ 5 ••]. Un metaanálisis de 17 ensayos de antidepresivos en pacientes de atención
primaria encontró un efecto modesto pero significativo de los fármacos en la respuesta en
comparación con el placebo [ 43 ••]. Sin embargo, la mayoría de estos ensayos fueron en
pacientes con depresión moderada a severa, mientras que la mayoría de los pacientes están en
el rango de leve a moderado. Por lo tanto, estos hallazgos deben considerarse con
precaución. Además, un gran ensayo reciente en pacientes de atención primaria con depresión
moderada no pudo confirmar que la sertralina fuera más efectiva que el placebo [ 44 ].
A corto plazo, los efectos de las psicoterapias en todos los entornos son comparables con los
de los antidepresivos [ 45 ••, 46 , 47 ]. Las comparaciones directas entre antidepresivos y
terapias dan como resultado pequeñas diferencias no significativas [ 46 , 47 , 48 ], también

cuando se tiene en cuenta el cegamiento (cuando se incluye una condición de placebo) [ 48 ],
así como el sesgo de patrocinio [ 49 ]. Sin embargo, a más largo plazo (hasta 1 año), hay
indicios de que la psicoterapia es más efectiva que la medicación [ 50 ], especialmente cuando
durante el seguimiento, los pacientes dejan de tomar la medicación [ 51]] Cuando el paciente
continúa tomando medicamentos durante el seguimiento, los efectos son comparables con los
de la TCC sin continuar el tratamiento durante el seguimiento.
El tratamiento combinado es más efectivo que la psicoterapia o la farmacoterapia sola [ 47 ],
pero esto se ha examinado principalmente en la depresión moderada a severa y no está claro
si esto también es cierto para las formas más leves de depresión. Se ha encontrado que la
aceptabilidad es mejor para la psicoterapia y el tratamiento combinado en comparación con
los antidepresivos solos. La mayoría de los metanálisis en este campo han examinado estos
problemas en diferentes entornos, y no se ha establecido si estos hallazgos también son ciertos
en la atención primaria.
Terapias tecnológicamente entregadas

Un desarrollo interesante en los últimos años es la entrega remota de psicoterapias a través de
Internet y aplicaciones móviles. Cada vez es más claro que los efectos de estas intervenciones
son comparables con los de las terapias cara a cara. En un metaanálisis reciente de ensayos en
los que se comparó una terapia cara a cara con la misma intervención que se ofreció como
tratamiento basado en Internet, no se encontraron diferencias significativas entre estos
formatos [ 52 ]. Sin embargo, en este metanálisis, las intervenciones para una amplia gama de
trastornos mentales se combinaron. En otro metaanálisis reciente, dirigido específicamente a
la depresión, se examinó el formato del tratamiento con más detalle [ 53•]. Este fue un
metaanálisis de red de 155 estudios sobre TCC para la depresión en el que se compararon
diferentes tipos de formatos de tratamiento entre sí y con diferentes condiciones de
control. No se encontraron diferencias significativas entre el formato de autoayuda individual,
grupal, telefónico o guiado [ 53 •]. En la autoayuda guiada, el paciente trabaja de forma

independiente a través de un protocolo estandarizado, con el apoyo de un terapeuta
profesional. El protocolo puede estar en formato de libro o disponible en Internet, y el apoyo
del terapeuta se puede entregar por teléfono, por correo electrónico o por chat [ 54] Este
metanálisis no encontró diferencias en los efectos de estos diferentes formatos (incluida la
autoayuda guiada basada en Internet). Sin embargo, se descubrió que, aunque los efectos de
la autoayuda guiada eran comparables con los de otros formatos de tratamiento, la
aceptabilidad era significativamente menor. La aceptabilidad se definió como el abandono del
estudio por cualquier motivo. Al aplicar la autoayuda guiada en pacientes, los médicos deben
tener cuidado con el abandono temprano de los pacientes.
La autoayuda no guiada basada en Internet también se examina cada vez más en ensayos
aleatorios. Estas también son intervenciones basadas en TCC en las que el protocolo se
entrega a través de Internet, pero en el que no se brinda apoyo profesional y el paciente tiene
que pasar por la intervención de forma independiente. En un gran metanálisis de “datos de
pacientes individuales”, con los datos primarios de 3876 pacientes de 13 ensayos sobre
autoayuda no guiada por Internet, se encontró que los efectos de estas intervenciones no
guiadas son menores que los de la autoayuda guiada , pero aún significativo en comparación
con los grupos de control de atención habitual y en lista de espera [ 55] En el metanálisis de la
red que compara diferentes formatos de tratamiento de la TCC, la autoayuda sin ningún
apoyo profesional fue más efectiva que los controles de la lista de espera, pero no más efectiva
que la atención habitual. Por lo tanto, la autoayuda sin apoyo profesional puede ser útil como
alternativa para la espera vigilante en la depresión leve, y puede ser eficaz en algunos
pacientes, pero los efectos no son tan grandes como los de la autoayuda guiada por Internet o
cara a cara. terapias [ 53 •, 56 ].
Aunque la mayor parte de esta investigación se ha realizado en diferentes entornos, también
hay un número creciente de ensayos aleatorios en atención primaria. Un metaanálisis reciente
de 8 ensayos aleatorios sobre TCC computarizada en atención primaria confirmó los hallazgos
generales descritos anteriormente de que la autoayuda guiada es efectiva con efectos

pequeños a moderados ( g = 0.37), mientras que sin guía tiene poco efecto en comparación
con las condiciones de control ( g = 0,04) [ 57 ]. Esto sugiere que los hallazgos en diferentes
entornos de tratamiento también son válidos en entornos de atención primaria. Sin embargo,
los médicos generales pueden estar menos inclinados a recomendar intervenciones de baja
intensidad para sus pacientes [ 58 ].
LMIC
Otro desarrollo interesante es que hay un número creciente de estudios en entornos primarios
en países de bajos y medianos ingresos (LMICS). La mayoría de las investigaciones sobre
psicoterapias en general, incluidas las terapias en entornos de atención primaria, se han
llevado a cabo en países occidentales de altos ingresos en América del Norte, Europa y
Australia. Sin embargo, la depresión no es solo un importante problema de salud pública en
estos países de altos ingresos. Aunque las tasas de prevalencia a 12 meses difieren
considerablemente entre países [ 59 ], estas tasas son en general muy comparables en países
de altos ingresos (5,5%) y países de bajo ingreso (5,9%) [ 60 , 61] En China, por ejemplo, se
estima que 54 millones de personas sufren de depresión, que es más que la población total de
España. Por lo tanto, la depresión es un problema de salud pública en todo el mundo, con
tasas de acceso muy bajas para las personas que viven en LMIC. Aunque el número de
personas deprimidas que buscan ayuda en países de altos ingresos también es bajo
(aproximadamente 1 de cada 5), solo uno de cada 27 LMIC recibe un tratamiento adecuado
[ 62 , 63 ].
Debido a que los recursos financieros y humanos para brindar tratamientos para problemas
de salud mental en los LMIC generalmente no están disponibles, la mayoría de los proyectos
de psicoterapia utilizan un enfoque de cambio de tareas. El cambio de tareas puede definirse
como "la redistribución racional de tareas entre los equipos de personal de salud" [ 64 ], y
significa que las psicoterapias son impartidas por asesores de salud no especializados y
capacitados, como enfermeras o laicos capacitados. Por lo general, las terapias también son
muy breves, a menudo con solo 4 a 6 sesiones. En los últimos años, se realizaron varios
ensayos aleatorios en entornos de atención primaria utilizando el enfoque, que examinó el
tratamiento de activación conductual en India [ 65 , 66 , 67 ] y Pakistán [ 68].], terapia de
resolución de problemas a través del Banco de la Amistad en Zimbabwe [ 69 ••], TCC en
Pakistán [ 70 ] y Problem Management Plus (que combina TCC, BA, PST, manejo de la
ansiedad y apoyo social) en Pakistán [ 71 , 72 ] y Kenia [ 73 ]. Estos esfuerzos se basan en
trabajos anteriores en los que se utilizaron enfoques de cambio de tareas en el tratamiento de
trastornos mentales comunes [ 74 , 75 ]. Cabe señalar, sin embargo, que no todos los ensayos
en este campo han encontrado mejores resultados en comparación con la atención habitual
[ 76 , 77 ].
Aunque ningún metanálisis ha integrado aún los resultados de los ensayos que utilizan
enfoques de cambio de tareas para la depresión en entornos de atención primaria en LMIC,
los estudios individuales descritos anteriormente encuentran resultados positivos y sugieren
que esta es una estrategia eficaz y eficiente para implementar psicoterapias en LMIC.
Activación conductual
La cuestión de si todas las terapias para la depresión tienen efectos comparables se ha
examinado durante varias décadas, y varios metanálisis han demostrado que los efectos de las
diferentes terapias manuales son comparables [ 6 , 41 ]. Esto plantea la cuestión de si las
terapias se pueden simplificar sin reducción de los efectos. Tanto las intervenciones basadas
en Internet como las intervenciones de cambio de tareas, en las que los consejeros de salud
legos administran terapias, pueden verse como ejemplos de este desarrollo, porque usan
considerablemente menos recursos, pero tienen efectos comparables a las terapias
individuales convencionales.
Otro avance en esta área es la investigación sobre el tratamiento de activación conductual en
atención primaria. La TCC es el tipo de tratamiento dominante que se ha recomendado en la

mayoría de las guías como tratamiento de primera línea para la depresión [ 34 , 78 , 79 ]. Sin
embargo, también es bastante complicado y requiere que los pacientes puedan comprender y
observar su propio pensamiento y cambiar esto. La activación conductual es mucho más
simple y directa. Solo requiere que los pacientes sepan qué actividades encuentran
placenteras y en términos teóricos resultan en "un aumento de las interacciones positivas
entre una persona y su entorno" [ 18 , 80] Estas actividades agradables deberían integrarse
más en su vida diaria. La activación conductual se incluye en la mayoría de los manuales para
la TCC, pero como vimos anteriormente, también se puede administrar como un tratamiento
separado sin la reestructuración cognitiva.
La cuestión de si la TCC y la activación conductual tienen efectos comparables se remonta a la
década de 1970 [ 81 ], y se ha examinado en varios ensayos a lo largo de los años [ 82 , 83 ]. Sin
embargo, todos estos ensayos tenían poca potencia con muy pocos participantes para mostrar
pequeños efectos diferenciales de cualquiera de los dos [ 84 ]. En 2016, sin embargo, se
publicó un gran ensayo de no inferioridad con suficiente potencia en el que la activación
conductual administrada por trabajadores de salud mental junior se comparó con la TCC de
terapeutas psicológicos autorizados para pacientes deprimidos de atención primaria
[ 21••]. Se descubrió que el tratamiento de activación conductual no es inferior a la TCC. Esto
significa que no es menos efectivo que la TCC en atención primaria, pero es mucho más
simple y fácil para los pacientes, y puede ser administrado efectivamente por terapeutas que
tienen menos capacitación que los terapeutas de TCC.
Prevención
Los trastornos depresivos que se tratan en atención primaria suelen ser menos graves que los
trastornos tratados en atención especializada de salud mental. Muchos de estos trastornos no
cumplirían los criterios para un trastorno depresivo mayor, pero pueden entenderse mejor
como depresión por debajo del umbral o depresión menor. Estos pacientes tienen síntomas
depresivos clínicamente relevantes. Cada vez está más claro que este grupo puede beneficiarse
de las intervenciones psicológicas preventivas destinadas a reducir los síntomas y prevenir la
aparición de depresión mayor.
Un reciente ensayo aleatorio grande en pacientes reclutados de la comunidad mostró que una
intervención preventiva basada en Internet que consiste en la combinación de activación
conductual y resolución de problemas puede tener efectos significativos en pacientes con
depresión por debajo del umbral [ 85 •]. Después de la intervención, el nivel de síntomas
depresivos fue significativamente menor en el grupo de tratamiento en comparación con el
grupo de control mejorado de atención habitual (Cohen's d = 0,69). Sin embargo, lo que es
más importante, a 1 año de seguimiento, el número de pacientes que desarrollaron un
trastorno depresivo mayor fue significativamente menor en el grupo de tratamiento (27%) en
comparación con el grupo control (41%), con una razón de riesgo de 0,59. (IC 95% 0.42 ~
0.82; p = 0.002) y un número necesario para ser tratado de 5.9.
Este hallazgo está en línea con estudios previos que muestran que las intervenciones
psicológicas breves en personas con depresión por debajo del umbral pueden prevenir la
aparición de depresión mayor en el seguimiento. Un metaanálisis de 17 ensayos aleatorizados
en depresión por debajo del umbral encontró que la tasa de incidencia se redujo
significativamente en los que recibieron una intervención preventiva en comparación con los
que no lo hicieron [ 86 ]. La tasa de incidencia fue de 0,74 (IC del 95%: 0,61 ~ 0,90), lo que
significa que la incidencia de trastornos depresivos fue un 26% menor en el grupo de
prevención en comparación con el grupo de control. Varios de estos estudios se realizaron en
atención primaria [ 87 , 88 , 89 ].
Esto sugiere que los médicos generales pueden desempeñar un papel importante en la
prevención de la depresión mayor al derivar a los pacientes con depresión por debajo del
umbral a breves intervenciones preventivas psicológicas u ofrecer tales intervenciones por sí
mismos. Otro grupo de estudios se ha centrado en las intervenciones psicosociales centradas

en la depresión perinatal, lo que sugiere que las intervenciones preventivas también pueden
ser efectivas en este grupo objetivo [ 90 •].
Grupos objetivo específicos

La mayoría de los estudios que examinan psicoterapias en pacientes de atención primaria
están dirigidos a pacientes en general. Sin embargo, también hay un número considerable de
estudios que examinan las psicoterapias para la depresión en grupos objetivo específicos,
como adultos mayores, pacientes con trastornos médicos generales comórbidos, como
diabetes, enfermedades cardíacas o cáncer, mujeres con depresión perinatal y pacientes con
sustancias comórbidas. utilizar. En un gran metanálisis de 256 ensayos con 332
comparaciones entre una terapia y un grupo de control, se examinó si existen diferencias
entre los estudios en dichos grupos objetivo específicos [ 91 ]. Hubo cierto riesgo de sesgo en
más del 75% de los estudios, la heterogeneidad fue considerable en la mayoría de las
comparaciones y el riesgo de sobreestimar el tamaño del efecto debido al sesgo de publicación
fue alto.
Aunque solo treinta de estos estudios se realizaron en atención primaria, los estudios en
adultos mayores y pacientes con trastornos médicos generales no difirieron significativamente
de los estudios en adultos en general. Para otros grupos objetivo, el número de estudios con
bajo riesgo de sesgo fue demasiado pequeño para llegar a una conclusión definitiva, aunque
un metaanálisis reciente de 10 ensayos en atención primaria sobre terapias en mujeres con
depresión perinatal encontró que la psicoterapia fue significativamente más efectiva que
cuidado como de costumbre y grupos de control de lista de espera ( d de Cohen = - 0,38; IC
del 95%: 0,49 a - 0,27).
Los efectos de los tratamientos para la depresión comórbida y los trastornos por consumo de
sustancias son probablemente más modestos. Un metaanálisis de 20 estudios en estos
pacientes encontró un efecto pequeño pero significativo de la terapia sobre la depresión, pero
ningún efecto significativo sobre el uso de sustancias [ 92 ]. Ninguno de estos estudios se

realizó en atención primaria porque estos pacientes generalmente son tratados en entornos
especializados de salud mental o trastorno por abuso de sustancias.
Las terapias en niños y adolescentes deprimidos también se han examinado en un número
considerable de estudios [ 93 ], pero estos estudios generalmente se realizan entre niños
reclutados de escuelas o que reciben tratamiento en atención especializada de salud
mental. Los tamaños del efecto encontrados para las terapias en niños y adolescentes en
comparación con las condiciones de control son más pequeños que los de los adultos,
especialmente aquellos en niños menores de 12 años, aunque el número de estudios es
pequeño y la calidad de muchos de estos estudios es subóptima [ 94 ] Sin embargo, es
importante que tanto los efectos en los niños (Cohen's d = 0.35) como en los adolescentes
( d = 0.55) sigan siendo significativos.
Conclusiones
En esta revisión, vimos que las psicoterapias son efectivas en el tratamiento de la depresión en
pacientes de atención primaria. Los efectos son comparables con los de los medicamentos
antidepresivos a corto plazo y probablemente más efectivos a largo plazo. El tratamiento
combinado es más efectivo que la psicoterapia o la farmacoterapia sola. La mayoría de los
pacientes prefieren la psicoterapia a la farmacoterapia y también es más aceptable. En los
últimos años, ha quedado claro que las terapias pueden administrarse efectivamente en
diferentes formatos, incluidos los formatos basados en Internet. También se puede entregar a
través de consejeros legos de salud capacitados, como se ha demostrado en un número
creciente de estudios en LMIC. El tipo de terapia también se puede simplificar, como lo ha
demostrado una investigación reciente que compara la terapia cognitiva conductual y la
activación conductual. Otro desarrollo reciente interesante es el uso del tratamiento
psicológico como prevención de la depresión mayor en personas con depresión por debajo del
umbral. Finalmente, un número considerable de estudios ha demostrado que las psicoterapias
pueden usarse efectivamente como tratamiento en adultos mayores, pacientes con trastornos
médicos generales y en depresión perinatal. Los efectos son probablemente menores en las
personas con problemas de consumo de sustancias comórbidas, depresión crónica y en niños
y adolescentes.
Aunque las psicoterapias son efectivas en el tratamiento de la depresión, debemos recordar
que los efectos siguen siendo moderados, al igual que los de los medicamentos
antidepresivos. La mayoría de los pacientes mejora durante el tratamiento, pero un número
considerable de estos también habría mejorado sin tratamiento. Se estima que las tasas de
mejora sin tratamiento son aproximadamente un cuarto después de 3 meses y 50% después
de 1 año [ 95 ]. Y en el otro lado del espectro, hay una minoría considerable de
aproximadamente el 30% de los pacientes que no responden a ningún tratamiento
[ 96 , 97 ]. Además, la calidad de gran parte de la investigación sobre psicoterapias es
subóptima. Por lo tanto, todavía hay mucho margen de mejora, tanto en términos de calidad
de la investigación como en términos de resultados de los tratamientos.
Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, la psicoterapia es efectiva y puede considerarse
una de las principales opciones de tratamiento para la depresión en la atención primaria.
Notas
Cumplimiento de normas éticas
Conflicto de intereses
Pim Cuijpers, Soledad Quero, Christopher Dowrick y Bruce Arroll declaran que no tienen
ningún conflicto de intereses.
Derechos humanos y animales y consentimiento informado

Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por
ninguno de los autores.

Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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Informacion registrada
© El autor (es) 2019
Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución
y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que usted proporcione crédito
apropiado para el autor original y la fuente, proporcionar un enlace a la licencia Creative Commons e
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Sobre este articulo

M
a
r Cita este artículo como:
c Cuijpers, P., Quero, S., Dowrick, C. et al. Curr Psychiatry Rep (2019) 21: 129.
a
https://doi.org/10.1007/s11920-019-1117-x
d•Primero en línea23 de noviembre de 2019

e
•DOIhttps://doi.org/10.1007/s11920-019-1117-x
l •Nombre del editorSpringer US
a•Imprimir ISSN1523-3812
•En línea ISSN1535-1645
c
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Informes actuales de psiquiatría

Diciembre 2019, 21: 129 | Citar como

Tratamiento psicológico de la depresión en

Psiquiatría en Atención Primaria (BN Gaynes, Editor de la Sección)

Primero en línea: 23 noviembre 2019

psicológicos de la depresión en la atención primaria.

efectiva a través de aplicaciones de salud electrónica. Además, varios estudios en países de

terapias psicológicas de manera efectiva. Se ha encontrado que la activación conductual, una

forma de terapia relativamente simple, es tan efectiva como la terapia cognitiva

conductual. Se ha encontrado que el tratamiento de la depresión por debajo del umbral no

médicos generales y en depresión perinatal.

Depresión Atención primaria Trastorno depresivo mayor PsicoterapiaTerapia cognitiva

conductual Psicoterapia interpersonal

están relacionados con una función de función considerablemente disminuida y calidad de

vida, comorbilidad médica y mortalidad [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. En las últimas décadas, se han realizado

progresos considerables en la investigación y el desarrollo de tratamientos para la depresión

en varios entornos, incluida la atención primaria. Muchos tipos diferentes de medicamentos

antidepresivos y psicoterapia ahora están disponibles y han demostrado ser efectivos en

múltiples ensayos aleatorios [ 5 ••, 6 ]. En base a estos efectos significativos y positivos,

muchos de estos tratamientos se incluyen en las pautas de tratamiento y se usan ampliamente

proporción de estos se deriva a servicios de salud mental [ 7 , 8 ]. A pesar de los cientos de

sobre medicamentos y terapia se han centrado en pacientes de atención primaria. Sin

se supone que la depresión es menos grave en pacientes de atención primaria [ 9 ].

muchos médicos generales (GP) tienden a recetar medicamentos antidepresivos a pacientes

deprimidos [ 10 ]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes prefieren tratamientos

psicológicos [ 11 , 12 , 13 •]. En una revisión sistemática de 34 estudios entre diferentes

preferían la psicoterapia al tratamiento farmacológico, especialmente en pacientes más

que se han probado en ensayos aleatorios en pacientes de atención primaria. También

examinaremos los efectos relativos de las terapias, los antidepresivos y su

combinación. Resumiremos lo que se sabe acerca de cómo se pueden administrar estas

terapias (individualmente, en grupos, por teléfono, a través de Internet) y quién puede

de terapias que se administran a través de nuevas tecnologías, el creciente número de ensayos

sobre psicoterapia en entornos primarios en países de bajos y medianos ingresos (LMIC), la

importantes efectos preventivos,

Psicoterapia para la depresión

informada e intencional de métodos clínicos y posturas interpersonales derivadas de

comportamientos, cogniciones, emociones y / u otras características personales en las

direcciones que los participantes consideren deseables". "[ 15 ].

cognitiva conductual (TCC), la terapia de activación conductual (BAT), la psicoterapia interpersonal

(IPT), la terapia de resolución de problemas y el asesoramiento no directivo. En la Tabla 1 , se dan las

Los tipos más importantes de intervenciones psicológicas en atención primaria a

- Aunque es el tipo de terapia mejor estudiado, no

- El paciente registra una rutina agradable y - Los metanálisis de BAT en todos

- La entrega de BAT es menos complicada que la - Un gran ensayo de no

- La capacitación en habilidades sociales también inferior a la TCC administrada por

- IPT no tiene un origen teórico específico,

- La forma actual del tratamiento fue desarrollada

- Primero, se definen los problemas, luego se

- Sin embargo, en la década de 1990, se desarrolló

- No está dirigido a soluciones ni a adquirir

- El asesoramiento se examina en atención

- La terapia de revisión de la vida se usa

- Las terapias de la tercera ola son un grupo

- La TCC basada en la atención plena, en la que la

a Las definiciones dadas en esta tabla se basan en un metanálisis más amplio de 15

terapias basadas en evidencia para la depresión en adultos [ 20 ]

Características seleccionadas de metaanálisis sobre intervenciones psicológicas en

atención primaria (2014–2019) a

Anx , ansiedad; C-CBT , terapia de conducta cognitiva computarizada; TCC , terapia

cognitiva conductual; IC , intervalo de confianza; Depr , depresión; MI , entrevistas

motivacionales; N st , número de estudios; Nr , no informado; PST , terapia de

medias estandarizada (Cohen's d o Hedges ' g ); TAU , tratamiento como de

costumbre; Ung , sin guía; WL , lista de espera