c



 
   



ccc
   
 
Steiner, em 1953, em seu célebre trabalho "Cephalometrics For You and Me",
apresenta ao mundo ortodôntico o seu cefalograma. Rapidamente é difundido,
sendo, até hoje, de uso universal. Ele aproveitou os ângulos SNA e SNB de
Riedel, os ângulos interincisivos e SN -plano oclusal de Downs e idéias de outros
autores, como Wylie. Thompson e Margolis. Fundamentou o seu cefalograma
em:

1 - os pontos S e N estando no plano sagital são mais precisos a facilmente

identificáveis, deslocando -se pouco nos movimentos da cabeça;

2 - as grandezas devem ser medidas próximas às zonas de interesse, decidindo

medir o longo eixo do 1 com NA e o eixo do 1 com NB;

3 - o plano mandibular, por ser difícil de ser traçado em muitos casos, é

substituído por Go-Gn.

Além de sua simplicidade e objetividade, o cefalograma de Steiner, por ser de

conhecimento universal, tem maior abertura no campo dos estudos
comparativos. na comunicação entre os pro fissionais, no ensino e na pesquisa.
 eixo Y de Downs e a linha H de Holdaway não foram originalmente
empregados por Steiner em seu cefalograma. No entanto, atualmente estas
duas medidas estão tradicionalmente incorporadas.

o  V

o   
 !"  !"# Steiner escolheu a linha S -N como

referência de sua analise. Considera que os pontos S e N são facilmente
identificáveis, no perfil radiográfico, e por estarem localizados no plano sagital
médio não apresentam variações em pequena s alterações na posição da
cabeça.

$   %&o   '

( (

V
  )*+,-V

 ). 
 !"  !"
)#  ângulo SNA,

preconizado por Riedel e aproveitado por Steiner, indica a posição da maxila,
no sentido póstero-anterior, em relação à base anterior do crânio.  valor
aumentado além de 82° sugere que a maxila está para frente.  valor menor
que 82° sugere que a maxila e stá para trás. Porém, mais importante que o
valor isolado desta medida é a sua comparação com SNB.

$   & )

( (

 /*+0-V
 )/.
)  !"
/#  ângulo ANB indica a relação
maxila-mandíbula no sentido ântero -posterior.  valor ideal de 2" não é uma
composição estética. É uma imposição fisiológica. s incisivos superiores devem
oduir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que
os incisivos funcionem desta maneira. Variações, próximas aos 2°, são
perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém,
variações maiores determinam posiçóes impróprias a não salutare s para os
incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, ha um padrão
esquelético de classe I Quando situa -se acima de 4,5°, o padrão esquelético é
de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III
Quando ANB se mantém ac redor de 2°, as variações de SNA a SNB, em
canjunto, um pouco para a irente, cu um pouco para tras, nãotém significado
fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético depende do
grupo ao qual o indivíduo pertence.

$   & /'

( (

V
  )/*,-V

 )/.
)  !"
/#  ângulo ANB indica a relação

maxila-mandíbula no sentido posterior-anterior.  valor ideal de 2º não é uma
imposição estética. É uma imposição fisiológica. s incisivos superiores devem
ocluir cobrindo os inferiores. Toda a mecânica fisiológica está dirigida para que
os incisivos funcionem desta maneira. Variaçõ es, próximas aos 2°, são
perfeitamente compensadas por diferentes posições dos incisivos. Porém,
variações maiores determinam posições impróprias e não salutares para os
incisivos. Segundo Tweed, quando ANB está entre 0° a 4,5°, há um padrão
esquelético de Classe I. Quando situa-se acima de 4,5°, o padrão esquelético é
de classe II. Abaixo de 0° (ANB negativo), o padrão esquelético é de classe III.
Quando ANB se mantém ao redor de 2°, as variações de SNA e SNB, em
conjunto, um pouco para a frente, ou um pou co para trás, não têm significado
fisiológico, apenas significado estético. Este significado estético pode depender
do grupo racial ao qual o individuo pertence.

$   & )/'

( (

V
 o 12#)*,,3V

o 1 4 )!2#)"!5 "# Seguindo um

dos seus princípios básicos, Steiner prefere medir o longo eixo dos incisivos,
superior e inferior, próximo à zona de interesse. Mede o longo eixo do incisivo
superior com NA. Valor médio 22°.

$   &  4 2#)'

( (

o 12#/*,-V
o 1 4  /!2#/"!5 "# Mede-se o
ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior com a linha NB. Valor
médio 25º.

$   &  4  2#/'

( (

o 12#2*260-V
 
 4# Ângulo formado pela intercessão dos longos eixos dos
incisivos superiores com os inferiores. Em seu trabalho original, Steimer atribui
para este ângulo o valor de 130°, como normal. No entanto, posteriormente,
em 1960, dá-lhe o valor de 131°. Este ângulo apresenta variações para os
diferentes grupos raciais.  ângulo de 131º é encontrado nos caucasi anos. E é
menor do que 130º nos grupos raciais negro e amarelo, mostrando biprotrusão
dentária. Desvios do valor considerado como normal sugerem discrepâncias que
podem estar nos incisivos superiores, nos inferiores ou em ambos. De qualquer
maneira as posições individuais devem ser analisadas.

$   & 
 4' 

( (

(
5  2#)V

(
5  2#/

Desejável = 4 mm para ambos V

 V

(
5  2)!"# Distância da parte mais anterior dos incisivos

superiores até a linha NA.

(
5  2/!"# Distância da parte mais anterior dos incisivos

inferiores até a linha NB.

$   &(
5  2)2/' 

( (

V
(
) 
nde se observa:

Longo eixo 1 . NA = 22°

Longo eixo 1 . NB = 25°
Distância 1 - NA = 4 mm
Distância 1 - NB = 4 mm
 
 42#2*260-

o 1
277 *86-
2#*206-V
o 12   77 !2#77 "# Steiner, seguindo outros
autores, inicialmente media o longo eixo do incisivo inferior com o plano
mandibular. Porém, ao divulgar o seu cefalograma, preconiza a medida do
longo eixo dos incisivos inferiores com com a linhas NB. Porém, continua
recomendando a medição do 1 com o plano Go-Gn, ao qual atribui o valor de
93°.

o 12   !2#"#  mesmo ocorre com o 1.SN

(103°), que não é indicado por Steiner, porém, tradicionalmente está
incorporado à sua análise.

$   &(
5  277 2#'

( (

(
5  9)*,:
(
5  9/*,6V
(
5  9)# Menor distância entre a face mesial do 1° molar superior e a
linha NA.

(
5  9/# Menor distância entre a face mesial do 1° molar inferior e a

linha NB.

Estas grandezas não têm valor como elemento de diagnóstico. São registradas
apenas como documentação para avaliações seriadas. Como regra, devem ser
tomados os molares esquerdos, porém, em caso de perda destes dentes, toma -
se o direito, registrando o fato.

$   &(
5  9)'

( (

$   &(
5  9/'

( (

V
 (
) 
Detalhe Ampliado
Distância 6 - NA = 27 mm
Distância 6 - NB = 23 mm

$   &(
5  9)'

( ( V

$   &(
5  9/'

( (

l; /*V
(
5  ; !l"/# Paralelamente ao plano de Frankfurt, mede -se
a distância do pogônio a NB (Pg -NB). Não há um valor standard para esta
medida. que aumenta significativamente com o crescimento até os 15 anos,
aproximadamente. Depois dos 11 anos, se espera um aumento, em media, de 2
mm. A existência de Pg com 3 a 5 mm é altamente favorável à estética,
segundo os conceitos de beleza dos grupos sociais em que vivemos. Holdaway
recomendou que seria o ideal quando a distância pogônio - NB fosse igual a 1-
NB.

$   &(
5  l /'

( (

(
) V

Pogônio-NB = mm Pogônio-NB = 1-NB (mm)

Holdaway preconiza que a distância Pg - NB deve ser igual a distância da parte
mais anterior do incisivo inferior a NB (Pg -NB = 1-NB).

$   & < = >'

( (

 #l ? *2@'-V

 # Plano oclusal. Para ser apreciada a posição da linha de oclusão
(plano oclusal) como restante da face e do crânio. Steiner, seguindo o princípio
de Downs, recomenda a medida do ângulo formado pela linha SN . Plano
oclusal, cujo valor médio ele atribui 14,5°.

$   & #l ? '

( (

 #77 *6,3V
 # Go-Gn. Steiner considera que muitas vezes é difícil determinar o
plano mandibular (*), devido a curvaturas da borda inferior da mandíbula.
Prefere adotar a linha Co -Gn, de i que melhor representa a parte inferior do
corpo da mandíbula. As variações do valor médio do ângulo SN . Go -Gn (32°)
indicam rotação da mandíbula. As rotações da mandíbula, ou seja, suas
displasias esqueléticas verticais, podem ocorrer por diversos fatores:

1.V variações no ângulo goníaco propriamente dito;

2.V altura do ramo da mandíbula;
3.V posição da cavidade glenóide, mais alta ou mais baixa;
4.V dimensão vertical (DV) do terço ântero -inferior da face.

Steiner reconhece a importância dos estudos de Wylie e Jonhson. Eles

oferecem algumas medidas para observar as displasias verticais anteriores, que
não se encontram na análise de Steiner. As variações de S -N . Go-Gn
evidenciam rotação mandibular sem caracter izar a sua localização. 
prognóstico é desfavorável quando há displasia vertical por rotação mandibular,
acompanhada de alterações na dimensão vertical, principalmente quando a DV
esta aumentada.

$   & #7 7 '

( (

V
 (
5  
(
5  oV

(
5  #(
5  o# Steiner transporta para a linha S -N, por

perpendiculares, a parte mais posterior do côndilo mandibular (ponto E) e a
parte mais anterior da mandíbula (ponto L), medindo -os com o ponto S . (E-S =
22mm e S-L = 51mm). Ambas as medidas são extremamente variáveis de um
paciente para outro, a não têm valor como medidas absolutas. São de valor
para estudos comparativos em radiografias seriadas.

$   &(
5   '

( (

$   &(
5   o'

( (

$ ) V

Ao cefalograma de Steiner já vêm sendo, tradicionalmente, adicionadas duas
medidas que ele não preconizou inicialmente: o eixo "Y" de Downs e a linha "H"
de Holdaway.

1ABA
Com Plano de Frankfurt = 59°
Com SN = 66°

1CBD
.
 7 #  eixo ƠYơ não é preconizado,

originalmente, por Steiner. No entanto, foi incorporado universalmente a esta
análise.  eixo Y é de Do wns, que o media com Frankfurt, tendo como valor
médio 59°. s autores que usam o cefalograma de Steiner preferem medi -lo no
plano SN, tendo, neste caso, o valor médio de 66°. Estes valores são variáveis,
a maior importância do eixo Y é a sua observação em análises sucessivas, onde
se avaliam suas alterações, demonstrando a tendência de crescimento facial. 
aumento do valor deste ângulo indicará o predomínio do crescimento vertical
sobre o horizontal, a sua diminuição, o predomínio do crescimento horizonta l
sobre o vertical.

$   &l
 7'

( (

$   &   7 '

( (

V
 o  A<A#/V

A linha ƠHơ de Holdaway relaciona, pela primeira vez, o perfil mole com
estruturas esqueléticas e representa um importante conceito estético do perfil.
Foi incorporada a análise de Steiner, como um suplemento altamente
significativo, até que este apresentou a linha "S", que está descrita na pagina
seguinte.

o  A<D# Toca a parte mais anterior do mento e a parte mais anterior do

lábio superior. Considera-se um perfil esteticamente favorável quando esta
linha deixa o lábio inferior ligeìramente para trás e passa pelo "S" do nariz,
cortando-o ao meio. Mede-se ainda o ângulo formado pela linha "H" com NB.
Para Steiner o valor deste ângulo deve s er 9°, para Holdaway 8° e para Tweed
7°. Isto vem demonstrar que o conceito da beleza de Tweed é mais retrusivo
que o de Steiner. Deve ser considerado que estes valores são para ANB de 1° e
3°. Se ANB for maior o valor do ângulo H.NB deve variar na mesma p roporção.

$   & /#o' 

( (

o  V
o  AA# Para relacionar o perfil tegumentar com a linha NB, Steiner
inicialmente usou a linha "H" de Holdaway, que relatamos na pagina anterior.
Porém, posteriormente, ao seu cefalograma original, acrescentou a Linha ƠS"
que vai do Pogônio mole até a metade da base do nariz. Quando os lábios
estão ligeiramente para trás desta linha disse que o perfil é normal. Quando
estão muito para trás o perfil e retrusivo e se os lábios estão para frente desta
linha o perfil e biprotrusivo. Há variações raciais significativas.

Além das medidas adicionais relatadas, (Eixo Y de crescimento, Linha ƠHơ e

Linha ƠSơ), diferentes autores e profissionais gostam de adicional outras
medidas, segundo seus critérios, como os ângulos ƠJơ e ƠHơ de Schwarz, que
indicam as rotações da maxila e a altura da cavidade glenóide. Também é
usada por muitos profissionais e autores o ângulo goníaco, medido na relação
corpo e ramo da mandíbula.

 AEA*8-V
 AEA# Medido entre as linhas S-N e o plano biespinhal (Spna -Spnp). Para
Schwarz o seu valor normal é 5° e para Steiner o valor deve ser em redor de
9°. Esta diferença entre os dois autores não é tão grande como parece,
considerando que Schwarz marca o ponto S mais alto na Sela Turcica do que
Steiner, a diferença fica bem menor.

$   & E' 

( (

 A<A*@-V
 ângulo "H", de Schwarz, formado pelas linhas SN e o plano de Frankfurt,deve
ter, segundo ele, o valor de zero. Isto é, as duas linhas devem ser paralelas. No
entanto, deve-se considerar que Schwarz marca o ponto S na pade superior da
sela túocica Também ele náo usa c plano de Frankfurt propriamente. Toma
como Po o ponto mais alto do côndilo da mandibula a comoorbitale um ponto
médio entre o nasion e o ponto A. Mantendo as devidas proporções, medindo
Frankfurt e SN como costumamos traçar, o normal será ao redor de 4°.

$   & <' 

( (

 7  V
   5   & # Formado pelas tangentes as
bordas posterior do ramo e inferior do corpo da mandíbula. Convém registrar
que Wylie mede o ângulo goníaco de Go - Gn, ao invés da borda inferior da
mandíbula que tem diversas formas, dificultando um padrão.

Cefalograma de Steiner, acrescido das duas medidas adicionais tradicio -

nalmente incorporadas desde o início, Eixo ƠYơ de crescimento e Linha ƠHơ. V
 V

l

 V

SNA 82º 6-NA 27 mm

SNB 80º 6-NB 23 mm
Diferença (ANB) 2º 1.SN 103º
1-NA 4 mm 1.Go-Gn 93º
1.NA 22º Plano oclusal.SN 14,5º
1-NB 4 mm SN.Go-Gn 32º
1.NB 25º E-S 22 mm
1.1 130º S-L 51 mm
 Pg-NB mm Eixo Y.SN 66º

Estes valores, considerados como "normais" por Steiner, podem variar por
circunstâncias diversas, algumas vezes compensando -se uns por outros e
resultando em bom padrão esquelético. s ângulos SNA e SNB podem sofrer
variações em função dos conceitos estéticos e raciais. Já o ângulo ANB ao
redor, de 2° é uma imposição morfol ógica que possibilita a boa relação dos
incisivos superiores, cobrindo os inferiores, ocorrendo variações significativas
para mais ou para menos de 2° os incisivos terão de ocupar posições
inadequadas em suas bases ósseas e isto será patológico. Pg - NB não tem
valor padrão, depois da puberdade ele cresce ainda alguns milí - metros.

  % $ l %

Medidas padrões, oferecidas pelas análises cefalométricas, referem -se,

geralmente, ao grupo racial estudado em determinada idade em ambos os
sexos. Procurando estabelecer padrões para diferentes idades e sexos, muitos
estudos têm-se realizado. Destacamos dois estudos longitudinais, nos quais são
acompanhados os mesmos indivíduos através dos anos.

RIL, MYERS, McNAMARA a HUNTER analisaram 83 indivídu os, 47

masculinos e 36 femininos, sem tratamento ortodôntico, selecionados entre
escolares que concorreram à Universidade de Michigan, no período
compreendido entre seus seis a dezesseis anos de idade.

PEREIRA, PPVICH, MRAES, PEREIRA selecionaram 52 ind ivíduos, 30

masculinos a 22 femininos, com oclusão normal, sem tratamento ortodôntico,
em dois grupos de 607 indivíduos, da amostra do Burlington Growth Centre, da
Universidade de Toronto. Esta amostra é de 1.258 indivíduos, sendo 312
analisados anualmente , dos 3 aos 20 anos de idade, e 295 dos 6 aos 20. 
estudo abrangeu, praticamente, toda a população da época, nas faixas etárias
correspondentes, da cidade de Burlington, Canadá.
Para exemplificar, utilizou -se, de ambos estudos, apenas o ângulo ANB. No
gráfico abaixo observa-se que o valor de ANB diminui quando aumenta a idade.

$ V

c    $F  (4 c    $F  (4

       
     
 
6 37 5.3 2.2 6 25 4.7 2.2
8 44 4.8 2.2 8 36 4.6 2.4
9 46 4.2 1.9 9 31 4.0 2.6
10 45 4.3 2.0 10 35 4.0 2.7
11 43 4.3 1.9 11 30 3.8 2.2
12 44 3.9 2.1 12 27 3.7 2.4
13 43 3.7 2.0 13 29 3.5 2.4
14 40 3.4 2.0 14 25 3.4 2.5
15 33 3.3 2.1 15 19 2.9 2.7
16 23 3.2 2.3 16 9 2.6 2.4

/ 
 
c    $F  (4 c    $F  (4
       
     
 
3 16 5.8 1.5 3 12 5.5 1.9
6 30 5.0 1.7 6 22 5.1 1.6
9 30 4.0 1.7 9 22 3.7 1.1
12 30 3.7 1.7 12 22 2.9 1.0
20 30 2.8 1.9 20 22 2.3 1.5

No estudo do Burlington encontrou -se que a diminuição do ângulo ANB não foi
somente por maior crescimento anterior da mandíbula, como também por
maior crescimento anterior de Nasion em relação ao ponto A. Informações
completas estão em:http://www.cleber.com.br/burling2.html


  ) 
 V
 cafelaram de Steiner, acrescido de algumas medidas complementares, tem
sido a análise de conhecimento universal, ainda que o seu maior uso seja nas
América, enquanto na Europa predominam os cefalogramas de Schwarz e
Bimler. Através dos anos, o ângulo ANB tem sido alvo de críticas, ressaltando -
se as de Ferrazzini (1976), Jacobson (1975) e Jacobson, Preston e Pereira
(1977). Estes últimos comprovaram que a base do crânio curta e as rotações
dos maxilares provocam significativas alterações no ângulo ANB.
 s índios
Lenguas,
do Chaco
paraguaio,
examinados
por
Jacobson,
Preston,
Pereira e
Boettner
(1977),
apresentam
base do
crânio
curta, o
que
determina
um ângulo
ANB
grande,
sem haver
disrelação
póstero-
anterior
entre
maxila e
mandíbula.

Alteração do ângulo ANB por rotação da maxila e da mandíbula em relação

ao Nasion. A imagem da direita é a mesmo da esquerda, em que,
esquematicamente, girou -se a maxila e mandíbula. A posição está
exagerada com a finalidade de evidenciar o aumento do ângulo ANB.
Por certo, as críticas referidas têm procedência e devem ser consideradas.
Porém, não invalidam a importância do ângulo ANB. Todas as análises são
passíveis de críticas, elas são o resultado de uma amostragem. Além de
variarem com a idade, sexo e grupo racial, também sofrem distorções nos
casos que se afastam demasiado dos parâmetros estabelecidos como normais
para o grupo em que foram estudadas. V

Ricketts (1976 )contesta a importância da linha SN e recomenda o Plano de

Frankfurt*, entre outras coisas, por ser visualizado externamente, o que é
realmente considerável. Porém, convém não esquecer que a linha SN
apresenta, por estar situada no plano médio sagital, algumas vantagens
também consideráveis.

Em nosso entender, a análise de Stei ner, pela sua simplicidade, objetividade e

universalidade, será perpétua. Na avaliação em 2D terá sempre um lugar na
ortodontia.

* Para determinar o plano de Frankfurt, Ricketts não usa o porion "metálico" (oliva do cefalostato). Utiliza o porion
ósseo verdadeiro. Surpreendem as significativas diferenças entre um e outro sistema.

G  /& V

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