Grado 2012 2013 M.

Goretti González 1

INTRODUCCIÓN A LOS TTOS.PSICODINÁMICOS, EXPERIENCIALES, CONSTRUCCTIVISTAS

SISTÉMICOS E INTEGRADORES

TEMA 3 – UUDD

1. INTRODUCCIÓN

En la actualidad existe el esfuerzo de integración de diferentes aproximaciones psicoterapéuticas

partiendo de sus ingredientes desde las corrientes dinámica, cognitiva y sistémica. Esta integración
se concibe como alejamiento de las formas puras de terapia y una búsqueda de formas híbridas de
tto.psicoterapeútico, capaces de responder a las necesidades del trabajo clínico. Los tratamientos a
corto plazo y baratos han puesto de manifiesto la presencia de conjunto de terapias interesadas en
factores comunes y mecanismos presentes en el cambio psicológico. Ello ha afectado tb al
psicoanálisis.

El psicoanálisis ha evolucionado y continúa en ello hacia la superación del énfasis estrictamente

intrapsíquico y centrado en el pasado para dar lugar a nueva perspecctiva mas relacional e
interactiva. Hay posturas que diferenciaban a esta corriente de la psicología cognitiva, pero se
puede afirmar que han sido meramente teóricas y menos reales en sí. Se evidencia esto, al
examinar la práctica psicoterapeútica en contextos naturales, donde el terapeuta psicoanalítico se
interesa por los procesos cognitivos y el terapeuta cognitivo por el mundo emocional y relacional
del paciente. Por otro lado, los elementos típicos adscritos al psicoanálisis (intervenciones
exploratorias psicodinámicas, interpretaciones o reflejos) son empleados y valorados por los
cognitivos o cognitivos-conductuales. Se hace presente por tanto, la alianza terapeútica.

Ejemplo de esta interacción de ideas son el uso de los conceptos propios del cognitivismo para
evocar o traducirse en otros términos psicoanalíticos: “El esquema” es crucial en la terapia
cognitivo – interpersonal de Safran y Segal (1994). Otro ejemplo se da en Horowitz donde
establece en su obra Introduction to Psychodynamics: A new synthesis (1988), correspondencias
entre los esquemas, mmotivaciones, autoesquemas y valores, como las tres instancias de la
personalidad de Freud, ello, yo y superyó. También en el campo de la psico de la personalidad y la
psicoterapia se utiliza el término “inconsciente” de forma asidua.

La revisión de Sanjuán (2003) sobre el concepto de “inconsciente” expone que con la llegada del
conductismo, los conceptos intrapsíquicos, difíciles de contrastar empíricamente fueran
desechados. Posteriormente, la revolución cognitiva de los años 50 retoma el término pero no deja
de cuestionar el significado aportado por Freud al mismo. Seguidamente se admitió la influencia
de los procesos inconscientes del comportamiento disociando los significados de “inconsciente
cognitivo” (proceso automático, no controlado, no intencionado, intuitivo, natural) del
“inconsciente dinámico”.

2. LA PSICODINAMICA CÍCLICA DE PAUL WACHTEL

La Psicodinámica Cíclica de Paul Wachtel (1977,1992,1997) constituye un importante esfuerzo de

integración teórica. Este tipo de integración, que va más allá del empleo de las intervenciones más
idóneas en función de problemas particulares, sin profundizar en los procesos implicados en el
éxito de la terapia, busca la construcción del enfoque teórico más comprensivo, abarcador y
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general. Es Wachtel el integrador de enfoques psicodinámicos y conductuales. Extrae y combina

elementos significativos de ambos para darles una estructura y entidad propia. Su énfasis en
superar las técnicas y prestar atención al bajage teórico y a los descubrimientos , resalta bajo su
opinión, lo que es el verdadero ejercicio de integración. Por ello la PC (psicodinámica Cíclica) es
todo un programa teórico y no solo conjunto de técnicas de tratamiento dispares.

2.1. Influencias y puntos de unión y desunión con el psicoanálisis

Los autores influyentes en la obra de Wachtel, son Freud, Alenxander, Erikson, Horney y Sullivan.
Dollar y Miller también atrajeron su atención al exponer que el impacto de la terapia de la
conducta y el psicoanálisis no eran antagónicos. Merton Gill, también lo afirmaba y es el mismo
Wachtel el que con sus observaciones quiere acercar las posturas entre terapeutas de conducta y
psicoanalíticos.

Aunque reconoce la base de fondo en la PC del psicoanálisis, no acepta fielmente todas sus
asunciones. Rechaza la naturaleza negativa, antisocial y regresiva que otorga a los impulsos básicos
del paciente. (Busca el punto en común con la Psicología del Yo: los mensajes que transmite el
terapeuta y las repercusiones que tienen en el sentido del yo del paciente). La tendencia incial
Freudiana de verbalizar de forma peyorativa puede parecer acusadora o humillante, y esta postura
que adjudicaría al paciente el papel de manipulativo, dependiente, hostil,... no la comparte el
autor. Asimismo, en la PC no se plantea la renuncia de los impulsos,y sí en aceptarlos, explorando
los deseos y experiencias del sujeto para que explore en ellos.

Por otro lado, aun considerando el insight un proceso de cambio terapéutico, se plantea como
insuficiente. Para Wachtel, más que la causa de la mejora, serviría para consolidar los cambios
logrados.

La PC converge con aquellas versiones de las Tªs de as Relaciones Objetales y la Psicología del Yo
que contemplan los modelos de dos personas. El contexto social cobra importancia pues rodea el
conjunto de relaciones interpersonales claves del paciente. Concibe que las estructuras
intrapsíquicas estén en estrecha relación con las experiencias diarias del paciente en su entorno.
Desde esta perspectiva, las características psicológicas no constituyen propiedades inmutables.
Varían con la experiencia, acciones e intercambios interpersonales, y con la variedad de
configuraciones contextuales y relacionales a que es expuesto. El presente del individuo es lo
prioritario. Las dificultades y estados psicológicos por los que atraviesa se derivan de circunstancias
y relaciones presentes. Pero ¿y la experiencia temprana?

Para Wachtel, las experiencias tempranas son importantes y de ellas derivan los sesgos en el
desarrollo que condicionarán las experiencias posteriores. Sin embargo no las considera causantes
directas de las dificultades actuales. Ejemplo de ello es el que elegimos interactuar con ciertas
personas y no con otras en función de la visión del mundo importada desde la infancia.Las
estructuras intrapsíquicas son contextualizadas. A su vez la experiencia actual comporta
consecuencias que hacen perpetuar las ideas, deseos,... infantiles, y con ello el patrón
problemático (círculo vicioso - > Psicodinámica Cíclica), donde pasado y presente toman forma
conjunta para diseñar mapa psíquico y relacional de la persona. Ambas dimensiones no pueden
disociarse, puesto que se moldean y nutren mutuamente. Se puede hablar de estructura causal
bidireccional, de variables independientes y VV dptes ambas puesto que las circunstancias y
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relaciones actuales influyen en el aparato psicológico de la persona, pero también éste influye en
la delimitación de las circunstancias y abanico de relaciones interpersonales actuales. Ejemplo
ideal para Wachtel es el contexto terapeútico dondo paciente y terapeuta no quedan exentos de
las influencias mutuas de uno sobre el otro: las estructuras psíquicas del paciente son influidas por
la conducta del terapeuta, y las de éste por la conducta del paciente.

La PC enfatiza al contexto y consecuentemente a la variabilidad y contextualización de la conducta.

Esto hace alejarse de las posiciones psicoanalíticas clásicas pero acerca a las versiones más
relacionales del psicoanálisis, llegando a converger con la terapia cognitivo -conductual y la terapia
de familia. Este enfoque brinda más opotunidad al cambio del paciente puesto se le hace ver que
sus conductas problemáticas están ligadas a det claves contextuales.

¿Cuál es el origen de los patrones de comportamiento que se repiten y perpetúan? Las personas
importantes para el individuo y su modo de proceder (cuando era pequeño) ante situaciones de
éste de miedo, rabia, ira,... son el origen de que el niño aprenda de esos “significativos” las formas
alternativas de comportamiento alejadas de aquellas que no son valoradas. Se convierten en la
carta de presentación ante los grupos sociales, quienes devuelven la imagen que él mismo se gana,
cargando así con unas expectativas para comportarse de una forma determinada y perpetuando su
ciclo comportamental. No obstante, la importancia que se le da al contexto en la generación de la
conducta, como el potente conjunto de técnicas para modificar a ésta, posibilita que se pueda
romper con los círculos viciosos en los que se está atrapado. Para Wachtel, el cambio se explicaría
por los mismos mecanismos que la continuidad. Las probabilidades de que se produzca un cambio
pasan necesariamente por la exposición a experiencias y etapas nuevas en las que el individuo
tenga la posibilidad de asumir nuevos roles y conocer nuevas personas con las que poder entablar
relaciones no disfuncionales.

2.1. El proceso de terapia

2.2.1 La evaluación

La evaluación está influenciada tanto por la psicodinámica como por la influencia conductista. La
actitud de escucha, la exploración, la indagación de los deseos y sentimientos del paciente son
elementos de la influencia de la primera, pero el interés por los mensajes dados por el terapeuta a
su paciente también son importantes. Como dice Wachtel, el proceso terapeútico es concebido
como diálago interactivo; y además el papel del terapeuta no es neutro, puesto que los
comentarios dados esconden aprobación o desaprobación inconsciente que repercutirá en la
autoestima del paciente. Por otra parte, el terapeuta se interesa por conocer los contextos en los
que aparecen los elementos psíquicos y aquí la influencia de la terapia de conducta.

La evaluación puede ser al tiempo terapeútica cuando se solicitan los autorregistros sistemáticos
de situaciones problemáticas al paciente, pudiéndose desarrollar reacciones que encaucen las
mismas y aumentando el control percibido sobre ellas.

2.2.1 La intervención

Fundamental el combinar estrategias y técnicas orientadas tanto a la intervención activa del

paciente como a la comprensión psicodinámica en el mismo. Respecto a esto, es el insight el que
resulta de gran utilidad en el proceso terapeútico: comprensión de lo que le ocurre y su cadena de
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elementos para poder romperla. Se ha de conseguir que el individuo se adueñe de sus propios
insights y sienta que son el resultado de su comprensión a lo largo del proceso terapeútico. El
terapeuta participará en lo que se llaman “interpretaciones atribucionales” como fin de
facilitación para el insght y su registro.

Las “interpretaciones atribucionales” consisten en comentarios del terapeuta favorecedoras del

progreso terapeútico en cuanto que explican el problema del paciente como algo residual. La
visión de ese problema en términos enfatiza la vertiende dinámica y el proceso de cambio y
estimula al paciente a romper el círculo vicioso para que solo forme parte del pasado y se
complete el cambio que resalta el terapeuta. Estas interpretaciones actúan como “profesía
autocumplida”. Estableciendo simil con Tª de Vygotski el terapeuta se sitúa con intención en la
zona de “desarrollo próximo” del paciente para explicarle el grado de comprensión o cambio que si
bien no ha sido asimilado, debe con alta probabilidad trabajar en esa línea.

Aún así para Wachtel no es suficiente con lo expuesto y conviene la participación de métodos de
intervención activa, haciendo uso el terapeuta para la planificación de cómo y cuándo romper los
círculos disfuncionales. Considera comenzar con las personas del entorno del paciente que no le
castigarían de algún modo y fueran más tolerantes con él, a la hora de acabar con la circularidad
viciosa. L

La terapia de conducta ejerce influencia importante como método de intervención, y se aplican

entre otros la desensibilización sistemática o el modelamiento con variaciones. También la terapia
familiar o terapia sexual. El paciente vivirá de forma activa su mundo emocional de un modo
distinto, pudiéndo darse los “dilemas adicionales” que hasta la fecha se habían evitado.

3. LA PROPUESTA DE HOROWITZ

Horowitz considera insuficiente los ttos. Psicológicos basados en la clasificación diagnóstica

vinculados al DSM-IV. Se deben adecuar tratamientos individualizados.
Horowitz presenta un enfoque integrador que combina conceptos derivados
de corrientes psicodinámicas, cognitivo-conductuales, interpersonal y familiar.
La planificación de la intervención se convierte en su meta y su sistema de
formulación consta de cinco pasos. Destaquemos que a finales de los 80 en
su obra Introduction to psychodynamics: A new synthesis, ya se destacan
conceptos de la psic cognitiva como el “esquema” (explica la organización de
la experiencia psicológica y la aparcición de estados emocionales sin recurrir
a conflictos internos).

3.1 Los estados mentales

Los estados mentales constituyen para Horowitz un punto óptimo y equilibrado en el continuo que
va desde la simplicidad a la complejidad excesiva de cara a su sistemea de formulación. Un estado
mental es un patrón de conductas y experiencias. Los elementos que se combinan en el patrón in-
cluyen la expresión verbal y no verbal de ideas y emociones. El análisis de la disparidad o
congruencia entre distintos sistemas expresivos es importante puesto que no siempre van de
forma complementaria la comunicación no verbal y el contenido. Existen 4 categorías de descrip-
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ción de estados:

– De baja regulación (overmodulated): en los que la expresión parece excesivamente impulsiva y

descontrolada. Explosiones de sentimientos y acciones. Individuo fuera de control y la
percepción de su estado puede además incrementar los niveles de ansiedad.
– De sobrerregulación: claramente opuesto al anterior. Individuo se muestra comedido, artificial
y rígido. Parece autoprotegerse y finge actitudes no sentidas.
– Estados relucientes: incluye oscilaciones rápidas de conductas discrepantes. Fugas emocionales
y contradicciones entre la expresión verbal y no- verbal.
– Bien regulados: la persona aparece espontánea, expresiva, congruente en los distintos
sistemas expresivos y con control de los impulsos aun cuando se expresen pensamientos
problemáticos y emociones intensas.

Las transiciones de un estado a otro pueden generarse por diversos factores: cambio de
intenciones, un recuerdo,... y estas transiciones ser suaves o bruscas bajo conflicto interno, o
estrés, amenaza, pérdida o daño.

3.2 Autoorganización: los esquemas

El conjunto de esquemas y autoconceptos componen la autoorganización. Los autoesquemas o

visiones de uno mismo organizan los procesos mentales del individuo de modo inconsciente.
Poseen organización jerárquica que goza de estabilidad a través del tiempo,y están abiertos a
posibles cambios que se puedan producir. Los esquemas organizan la percepción, el pensamiento y
emociones de la persona, y tanto los autoesquemas como los modelos relacionales son los
conceptos más relevantes de la teoría de Horowitz puesto que se vinculan estrechamente con las
relaciones interpersonales, la identidad y los patrones de autoestima.

El niño genera los primeros esquemas de sí mismo a edad temprana con la interacción conn otras
personas. Se desarrollan para la organización de la experiencia y la acción. Uno de los primeros
autoesquemas es el relativo al propio cuerpo (aprendizaje de las partes que le pertenecen a él y a
otros). Sin embargo, estos sufren modificaciones a lo largo de la infancia según a la experiencia ex-
puesta. En la adolescencia y con la aparición del pensamiento formal, sugen los esquemas
supraordenados, los cuales contienen otros subordinados. Se puede decir que es una experiencia
de sí mismo más extensa, ofreciendo estabilidad personal y continuidad.

La persona puede mostrar niveles de rigidez debido en su caso, a no poder acceder a formas
supraordenadas de organización. Se puede dar también, que los contenidos de los autoesquemas
en desarrollo sean defectuosos, desvalorados y débiles, por lo que habría que mejorar la
autoorganización del indi- viduo. No obstante la circunstancia más peligrosa de una
autoorganización débil la constituyen los riesgos de fragmentación de los autoesquemas, con el
consecuente caos de identidad. Ante esto, la persona emplea diferentes estrategias defensivas:

– Identificación con el agresor, para defender el rol débil.

– Externalización, donde se desplaza la culpa de uno a otros.
– Idealización, bien de otro o de uno mismo, para protegerse de la amenaza de in-
fravalorarse.
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3.3. Los modelos relacionales

Los modelos relacionales contemplan el esquema que contienen los atributos de uno mismo y el
otro, además del guión de lo que cada uno podría hacer en una secuencia de interacciones. El
modelo contempla cómo nos vinculamos mediante roles y secuencias transaccionales. Se pueden
detallar una serie de características:
– una vez que el modelo se desencadena, la persona se comporta según guión con la expectativa
de que el otro responda a ello.
– Permiten cubrir ausencia de información en el medio. Añaden elementos que no están
presentes y se evalúa una situación social de forma rápida.

Los modelos relacionales permiten generar modelo operativo en una situación interpersonal
actual. Son construidos en el aquí y ahora (ad hoc). En la práctica clínica son muy considerados
pues se pretende explicar y modificar en determinado momento, patrones interpersonales
desadaptativos.

¿En base a qué elementos un modelo relacional es más o menos adecuado? Si el grado de
convergencia entre características de la situación y los esquemas son los propios generará un
modelo operativo de situación que conduce a la persona a marchar hacia los objetivos personales
reconociendo como reales las propiedades de la situación. Ello favorece la adaptación y el
bienestar personal. Si no se diera el caso, la persona experimentaría emociones displacenteras
como tensión o estrés. Horowitz alude a ello para explicar estados psicóticos, neuróticos o
narcisistas. En el primer caso, los modelos de trabajos andan desvinculados de las sit. externas; en
los narcisistas existe la desvinculación pero en menor medida. Los estados neuróticos se
explicarían en base a modelos operativos que generan conductas repetitivas y desadaptativas. Se
dan ocasiones en las que los miedos o deseos muy intensos pueden activar modelos inadecuados
de cara a situación presente.

En otro momento, puede ocurrir que invadido por motivo intenso, aplique el esquema para el
buen ajuste a necesidades particulares y no a otras más generales. Puede darse la inadaptación
porque la persona no puede aprender esquemas mejores o resultan muy pobres de cara a la cons-
trucción de modelos operativos. El individuo hace lo que puede con lo que tiene. Un individuo
sagaz no se limita a aplicar sin más los esquemas internos con independencia de lo que ocurre.
Este conjugaría y uniría información de la situación externa y del mundo interno. Para concluir
podemos indicar que la naturaleza de los modelos relacionales, sean positivos o negativos
generarán consecuentemente un optimismo o pesimismo aprendido en el niño, todo ello
dependerá del grado en que sus cuidadores le respondieron adecuada y sensiblemente a sus de-
mandas.

3.4. El sistema de formulación

El sistema de formulación es un heurístico clínico que guía las intervenciones del terapeuta
profundizando en la naturaleza de los problemas del paciente.
3.4.1 Fenómenos

Seleccionar fenómenos que serán abordados en la terapia. Si no surgieran en los inicios (están
ocultos) Horowitz propone que la lista quede abierta durante la terapia.
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3.4.2 Estados mentales

Se analizan los estados en los que tienen lugar o no los síntomas, reduciendo a patrones útiles
identificables. Los estados de mayor interés para el terapeuta son los que implican una pérdida de
control sobre la conducta. El formular los estados m. permite comprobar cómo varían los síntomas
y las conductas. El paciente igualmente puede comprender sus patrones emocionales y el control
de la emoción. Que se familiarice con los cuatro estados puede ayudarle a la autoobservación y de
esta forma facilitando el cambio de los mismos si asi se precisara. También de gran utilidad el
analizar como los patrones interpersonales inadaptativos se repiten de modo cíclico según los
casos.

3.4.3 Temas de preocupación y procesos de control defensivo

Se indaga acerca de cuestiones delicadas del paciente. Éste experimenta un cambio en su estado
sumergiéndolo en estados temidos y displacenteros. No obstante el terapeuta se encuentra con
resistencias y obstáculos que dificultan la clarificación de los elementos conflictivos. Al utilizar sus
“defensas” se evitan los momentos desagradables. Esta defensividad se muestra de alguna forma
como sigue: se evita no referirse a sí mismo aludiendo a aspectos generales; las contradicciones
entre la comunicación verbal y no verbal; el abandono prematuro de un tema; cambios en la
manera habitual de comunicarse,...

3.4.4. Identidad, relaciones y creencias disfuncionales

En este paso el objetivo es comprender y modificar las creencias disfuncionales sobre uno mismo y
las relaciones. Se trabaja el por qué de los patrones interpersonales negativos y recurrentes,
focalizándose especialmente en hacer ver al paciente las conexiones causales entre los
acontecimientos y como unos hechos conducen a otros. Se introducen los modelos relacionales
que abarcan creencias causa-efecto. Con ellos se puede clarificar los aspectos complejos e incluso
contradictorios de un paciente sobre sí mismo y los otros. Se definen con mayor claridad dilemas y
conflictos. El terapeuta infiere creencias relacionales con roles, expectativas e intenciones.
Seguidamente se contrarresta la actitud irracional que conduce a los patrones interpersonales
disfuncionales y que dañan la autoestima. Para su logro, se ayuda al paciente para tener visión de
sí más adaptada, racional y objetiva, y además debe interpretar adecuadamente las intenciones de
los otros.

3.4.5 Planificación de la psicoterapia

Se formula plan de tratamiento considerando su sintomatología y problemas del paciente, así

como aquello que es factible.

4. LA TERAPIA ANALÍTICO-COGNITIVA de Ryle

La Terapia Analítico-cogntivia (TAC) ha sido desarrollada por Ryle (1990,1995) y constituye una
psicoterapia breve en la que se presenta ideas psicoanalíticas pero en un marco más extenso en
el que también participa la psicología cognitiva y otros enfoques.
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4.1 Fundamentos teóricos

El psicoanálisis constituye la influencia clínica dominante en la TAC. Existen modificaciones de los

conceptos psicoanalíticos con el propósito de que la tª resulte accesible y compatible. La
comprensión teórica que permite vincular el desarrollo infantil con la estructura de personalidad y
las formas de relación que el individuo mantiene con su entorno explica el por qué de la relevancia
del psicoanálisis para el TAC. El objetivo de ambos es ayudar al paciente a conseguir una mayor
capacidad de autoconciencia y autocontrol. Los referentes fundamentales de la terapia analítico-
cognitiva son ciertas aplicaciones como la terapia psicoanalítica breve, además compatibiliza con la
teoría de los constructos personales de Kelly, con algunas ideas de la ps cognitiva, la ps del
desarrollo y psicoterapias cognitivo-conductuales.

4.2 El modelo de secuencia procedimental: influencias recibidas (MSP)

Este plasma la base teórica de la TAC al reafirmar ideas psicoanalíticas pero utilizando lenguaje
cognitivo. Es una guía para la psicoterapia e intenta comprender la neurosis. Los actos
intencionales y el desempeño de los roles en el medio se explican mediante secuencias de
procesos mentales, conductuales y del medio. La secuencia procedimental constituye la unidad
descriptiva básica y concibe la acción como repetible, modificable y recurrente de secuencias de
procesos mentales y acciones en el mundo. Existen los siguientes estadios:
– Definir el objeto
– Asegurarse de que el objetivo es congruente con otros objetivos y valores.
– Evaluar la situación y predecir la propia capacidad de influir en ella así como las consecuencias
probables de alcanzar el objetivo
– Considerar el rango de medios y seleccionar el mejor
– Actuar
– Evaluar la efectividad de la acción y consecuencias
– Confirmar o revisar el procedimiento y el objetivo

En el caso de la neurosis, el sujeto perpetúa los procedimientos inadecuados. Son patrones

repetidos que originan problemas. Su identificación y descripción para poder modificarlos requiere
la exploración de tres aspectos igualmente importantes: los procesos mentales, la actuación, y las
consecuencias de la conducta. Son tres los procedimientos problemáticos:

- TRAMPAS: ideas negativas que refuerzan situaciones e ideas iniciales, generándose círculo vicioso
en el que la persona queda atrapada.
– DILEMAS: la conducta del individuo se balancea entre alternativas polarizadas y dicotomizadas.
– INCONVENIENTES: trabas personales que no permiten continuar pues se anticipa (se acierte o
no) que otros se opondran. De esta forma se niega la iniciativa.

Las actividades del terapeuta están encaminadas a promover el reconocimiento por el paciente de
dicho proceder y sustitución de negativos por otros más positivos.

El MSP (modelo de secuencias procedimental) refleja a la escuela del psicoanálisis de las relaciones
objetales. Su sistemática se recoge en la TAC por el énfasis que se otorga a la idea de
procedimientos de rol recíproco. El repertorio de roles recíprocos del individuo se fforma en la
interacción con los padres, donde el niño se ve inmerso en interacciones que constituyen
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secuencias de respuestas recíprocas, con lo que aprende a responder de un modo determinado

ante las conductas de sus padres, a la vez que a anticipar las consecuencias sociales de sus actos.
Por tanto su repertorio de conductas es reflejo del repertorio de roles recíprocos de los padres.

“Transmisión intergeneracional de modelos de trabajo de las relaciones” según Bowlby, tiene

influencia igualmente sobre la TAC (terapia analítica-cognitiva). Cuando se predicen las
consecuencias de la propia conducta, debemos predecir la conducta recíproca del otro. Por tanto
alcanzar una relación satisfactoria implica comprender y conjugar dos procedimientos de rol
recíproco.

La importancia de los patrones de rol recíprocos derivados de la experiencia temprana ha llevado

al establecimiento del Modelo de Relaciones Objetales de Secuencia Procedimental, que, frente
al MSP, tiene la ventaja de ofrecer una comprensión más general de la estabilidad de la personali-
dad. En este nuevo modelo, surge la idea de cómo aquellos roles que desde edad temprana son
intolerados por el propio individuo dadas las prohibiciones o afectos inmanejables asociados, se
pueden sustituir por procedimientos que reflejan una forma de evitación o defensa. Luego son
consolidados y se vuelven estables porque generan en los demás respuestas recíprocas que
confirman el rol.

El MSP refleja cuestiones principales abarcadas por las TªS de las relaciones objetales y se interesa
por la acción intencional, la influencia vygotskiana de la psicología del desarrollo. Según Ryle
(1990) el MSP se basaría en una unidad de observación coincidente con lo que Vygotski había
mantenido: un microcosmos de conciencia. La influencia de este autor al respecto de la necesidad
de aprendizaje mediado para la aparición y desarrollo de los procesos psicológicos superiores está
muy presente en la práctica del TAC. La noción de “andamiaje” descrita por Bruner y referida a
ayudas que se despliegan por el profe para que el alumno realice una tarea, así como la retirada
progresiva de dicha ayuda cuando el alumno es capaz de actuar de forma autónoma es otra idea
recogida en la TAC.

4.3 El plan de tratamiento: el desarrollo de las sesiones

La TAC puede dividirse en dos grandes bloques:

1. Bloque que incluye cuatro sesiones, siendo la última la sesión de reformulación, en la que
se describen los problemas del paciente y los procedimientos que sostienen esos
problemas.
2. Segundo bloque, (5 a 16 sesiones aprox.) se orienta a aumentar la conciencia del paciente
acerca del empleo en diferentes contextos de los procedimientoos que mantienen sus pro-
blemas y a trabajar con él para que sean sustituidos por otros más apropiados. Doble
actuación definida como reconocimiento y revisión.

4.3.1. Las tres primeras sesiones

En las primeras se recoge información sobre la historia con objeto de poder comprenderle
exhaustivamente (entrevista semiestructurada o no estructurada); se realiza evaluación
psiquiátrica y se anotan las interacciones del paciente con el terapeuta.
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Cada sesión permite definir la relación terapeútica y crear un ambiente propicio para trabajo con-
junto que posibilitará el detectar aspectos de los procedimientos problemáticos del paciente. El
objetivo último de estas tres primeras sesiones es culminar en la cuarta -sesión de reformulación-
con la identificación de los principales problemas del paciente y los procedimientos que les
subyacen. Por tanto, son estos los procedimientos dañinos que se pueden repetir y que una vez
identificados se convierten en aspectos centrales de la terapia.

El terapeuta en estas tres sesiones usa herramientas como el Perfil de Psicoterapia, complemento
a la entrevista clínica no estructurada que se le da para que lo lea. Figuran descripciones de
procedimientos problema comunes ante los cuales el paciente debe decidir con cuáles se
identifica. La lectura y discusión con el terapeuta de las trampas, dilemas e inconvenientes que
forman el perfil ayuda de un modo importante en el proceso de formulación. Otra herramienta:
las tareas para casa que prescribe el terapeuta y que incluye la autoobservación de los síntomas,
conductas no deseadas y cambios de humor. Debe anotar la ocurrencia de ellas y el contexto en el
que tienen lugar, además de posibles precipitantes que las provocan. Se explicita la importancia
del trabajo en casa y se le informa de la necesidad de trabajar entre sesiones y exponerlo luego.

En la TAC la autoobservación de los síntomas genera en el paciente una actitud más activa frente a
estos. En estas sesiones el terapeuta ha debido mostrar una importante habilidad de escucha y
comunicación con su paciente y también una capacidad para movilizar la capacidad de trabajo de
éste.

La sesión de reformulación

Suele ser la cuarta sesión y se enlaza la información e impresiones recogidas en las anteriores. En
esta se adopta la decisión de qué objetivoss concretos y qué duración tendrán la terapia. La
reformulación (basada en MSP) es el momento clave. Cosnta de dos partes: una descripción o
informe, y un listado de los problemas y procedimientos que los sustentan.

- El informe, en forma de carta al paciente o de propia voz, recoge las experiencias claves
del pasado. Rescata de modo simple y directo las dificultades de su vida, cómo se afrontan
y la vinculación existente entre los problemas que se mantienen y los procedimientos que
se desarrollaron en el pasado. La labor del terapeuta radica en dar sentido y conectar las
experiencias del pasado vinculándolas con las dificultades del presente. El informe
despliega y enfatiza los orígenes y manifestaciones de los procesos que se describen. Se
validan las experiencias anteriores o se clarifican de qué elementos fue responsable y de
qué otros no, restableciendo significados apropiados. De este modo, el paciente tiene la
posibilidad de reconciliarse con las emociones negadas hasta el momento.
El proceso es interactivo puesto que el paciente ha de confirmar cada cuestión y frase. Si no
convergen en lo mismo, los esfuerzos no fructificarán en el cambio. Este informe se igual a
ser un “borrador” y es el momento de la discusión o de la clarificación de cualquier
cuestión. Con ello se va mejorando y completando la descripción original,y a la vez el que el
paciente sienta que se es comprendido con sus consecuencias positivas refortaleciendo el
vínculo terapeútico.

- Listado de problemas y su descripción, es el material de trabajo terapeútico para las ss se-

siones. También ha de ser discutido y precisar modificaciones si fuera necesario.
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De este modo, si los procedimientos son desarrollados, comprendidos y consensuados

junto al paciente, se incrementa la posibilidad de obtener unos resultados terapeúticos
satisfactorios. Debe describirse de forma clara y precisa, y estas descripciones de los
procedimientos desadaptativos y automáticos empleados por le paciente son herramienta
fundamental para que el paciente los reflexione y vaya al encuentro de su toma de
consciencia e identificación.

De cara a facilitar la comprensión al paciente de su problemática y de su carácter secuencial y

perpetuante, se desarrolló la técnica de la Reformulación en Diagrama Secuencial. Forma gráfica
que posibilita el señalar las conexiones existentes entre diferentes procedimientos, puesto que en
ocasiones diferentes alternativas de la reformulación describen el mismo fenómeno. Las
modificaciones que surjan se recogen y se entrega copia escrita al paciente.

4.3.2. Sesiones quinta a decimosexta

El Reconocimiento y la Revisión constituyen las dos grandes áreas en torno a las cuales se vertebra
la labor terapeútica a partir de la reformulación. En casa se lleva a cabo tareas específicas para
reconocer el uso recurrente de los procedimientos problemáticos. El paciente debe entender la
desadaptación y reconocer cómo, cuándo y dónde están aplicándose y repercutiendo estos
procederes inadecuados. Tarea de autoobservación escrita en diario y en cuanto suceda.

En casos graves es el terapeuta el que debe observar y guiar de forma más directa para el
reconocimiento por parte del paciente. Cuando el paciente identifica de modo fiable en casa,
puede incluso comenzar la tarea de revisión: elaborar objetivos y procedimientos alternativos. El
terapeuta ayuda a desarrollar nuevos modos de pensar, sentir y actuar má adaptativos. Para ello se
combinan diferentes procedimientos de la TAC junto a otras técnicas de otras escuelas de
psicoterapia.

4.4 TAC y Psicoanálisis

Recordemos:
– El terapeuta del TAC se preocupa por la descripción precisa y no por la interpretación. Para
Ryle, la descripción tiene la ventaja de poder ser discutida. En el TAC el terapeuta se mantiene
abierto y actitud de escucha respecto al sentido de los elementos desde la visión del paciente.
La interpretación “obliga” al paciente a aceptarla, en base a la omnisciencia del analista.

– Desde la TAC se favorece y estimula la participación del paciente en mayor grado.

– El papel del inconsciente pasa a segundo plano, no en cambio para os psicoanalista. La
reformulación constituye proceso en el que el paciente se autoobserve y autorreflexione.

– Como consecuencia de ello, y frente al psicoanálisis, en la TAC los mecanismo defensivos del
individuo bajan guardia. Según Ryle (1990): “[...] el yo se siente menos asediado y puede
prescindir de las fortificaciones del inconsciente”.
– Las diferencias en la duración de la terapia son evidentes. TAC es modalidad breve.
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5. LA TERAPIA INTERPERSONAL DE KLERMAN Y WEISSMAN

La Terapia Interpersonal, constituye una terapia breve originada al tratamiento de pacientes adul-
tos con depresión mayor. Sin embargo hoy se ha ido adaptando a otras poblaciones, otros
desórdenes y a distintos formatos (grupos, contactos telefónicos,...)

5.1 Fundamentos teóricos

Desarrollada por Klerman y Weissman en los años 70 y principios de los 80, la Terapia
Interpersonal (TI) denominada alto contacto, constituía tratamiento breve de la depresión (tto.de
apoyo) creada con fines de investigación en ensayos clínicos para comprobar el efecto de la
psicoterapia tras el tratamiento de pacientes deprimidos.

La escuela interpersonal emerge durante la década de 1930 y 1940 y estuvo inicialmente basada
en el trabajo de Harry Stack Sullivan. Incluyó teorías de los neofreudianos, Fromm-Reichmann,
Erich Fromm o Karen Horney. Sullivan es el máximo representante. Su trabajo ha sido clave para el
desarrollo de la TI. Remarcó los efectos positivos de la compañía, resaltando lo importante de las
relaciones con compañeros de confianza. Para él, la psiquiatría no se agota con la mente, el
cerebro o la sociedad, sino muestra interés en el estudio científico de la gente y los procesos entre
las personas.

Otros influyeron en la TI subrayando el cómo las relaciones interpersonales influyen sobre el

estado de ánimoo e incluso convertirse en antecedente de la depresión clínica. Bowlby (1969) dejó
patente la vulnerabilidad en los niños pequeños a la depresión y a la enfermedad mental en a adul-
tez cuando no se establecían relaciones de apego seguras en su infancia. Por tanto, “una relación
de confianza puede ser un factor protector ante la depresión” (Bowlby, Brown y Harris -1978)

Otros trabajos apuntaban dos notas características de la aproximación interpersonal: el interés por
los roles sociales, (relación cara a cara con sus significativos); y la consideración de que los trastor-
nos en las relaciones interpersonales pueden constituir antecedentes de la enfermedad mental.

5.2 Carácter integrador de la TI

La TI es una terapia integradora de las aproximacioness psicodinámica, conductual y cognitiva.

Respecto a la psicodinámica, la TI es similar en considerar mejores resultados si el paciente
dispone de una red de apoyo social fuerte. Ambos enfatizan también la importancia del afecto en
la sesión, de modo que la receptividad emocional y la comprensón de los sentimientos son
aspectos de primer orden. Otro punto en común es la exclusión del tto de agentes sociales
cercanos al paciente (únicamente en primera sesión – confidencialidad - ) En cambio , divergencias
existen en que la TI se centra en la formación del síntoma y la disfunción social asociada con la
depresión, mientras que la psicodinámica indaga aspectos de personalidad.

En la TI, el terapeuta se muestra optimista e intenta transmitir ese estado, mientras que en las
psicodinámicas los terapeutas son neutrales. Otra diferencia es la atención prestada a las vivencias
del pasado por parte de las psicodinámicas. La TI considera que lo que importa es el aquí y el
ahora, su contexto social inmediato, relaciones interpersonales.
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La TI y la terapia cognitivo conductual comparten la necesidad de seguir estrategias de tto muy

específicas y el nivel relativamente alto de la actividad del terapeuta y su énfasis en el
entrenamiento de ciertas habilidades.

5.3 Fases de la TI

Se dan tres fases: la primera abarca las tres sesiones primeras donde se obtiene diagnóstico y la
historia psiquiátrica. Esta prepara marco de de intervención y se identifica el problema asociado
con el comienzo de la depresión. En la fase intermedia se trabajan las áreas problemáticas
interpersonales de la actualidad. Y en la última fase se hace revisión del progreso.

5.3.1 Las sesiones inciales

1º Revisión de síntomas: de forma detallada se revisan los síntomas, presencia, duración y

severidad. Es beneficiosa para el paciente pues le permite distinguir entre la tristeza normal y la
depresión; le tranquiliza pues comprueba que el problema encaja en un síndrome clínico
identificado.
2º El inventario interpersonal: revisada la sintomatología, el terapeuta, revisa el funcionamiento
social actual del paciente así como los precipitantes interpersonales particulares de la
sintomatología depresiva. El terapeuta puede facilitar un inventario de relaciones actuales y
pasadas con el cual se exploran sus vínculos o relaciones con cada uno. Se descubre cuáles son las
relaciones difíciles y desafiates del paciente así como los puntos de apoyo importantes de la red
social, y si ésta es considerada positiva o negativa.
3º Explicación de la depresión y su tratamiento: tras el diagnóstico se educa al paciente acerca de
qué es la depresión abriendo una discusión en base a la sintomatología y se advierten de cuáles las
expectativas del tratamiento.
4º Asignación al paciente del rol de enfermo: se le asigna este rol, transmitiéndoselo
explicitamente y también a su familia (a su tiempo). Esto le permite abandonar alguna actividad
pesada y reengancharse a otras más atractivas. No obstante, no le exime de la necesidad de
cooperación con el tratamiento para con ello sentirse poco a poco mejor y pueda abandonar el
papel de enfermo. Aspecto relacionado con la enseñanza al paciente de su rol en la TI,
anticipándole que en primeras sesiones será el terapeuta más activo y directivo y no así
posteriormente. Luego tendrá que evaluar la necesidad de medicación, la preferencia del paciente,
experiencia previa y respuesta al tratamiento. También la elección del tto o identificación de las
principales áreas problemáticas.

Respecto a esto, el terapeuta vincula la sintomatología depresiva a la situación interpersonal del

paciente en el marco de 4 posibles focos de problemas interpersonales: dolor/pena; disputas
interpersonales; transiciones de rol; y déficits interpersonales. No obstante no es clasificación
exhaustiva y solo ayuda a definir objetivos . Con frecuencia uno de estos 4 focos está vinculado al
comienzo de la depresión, pero desde la TI solo se concentra el tratamiento en una o dos áreas.

El elegir una de estas áreas ha de ser de mutuo acuerdo, pero no siempre se llega a él. Si ocurre, el
terapeuta puede adoptar distintas estrategias encaminadas en unos casos a postergar la elección
del foco principal; en otros casos a mantener metas muy generales para luego elegir área
específica; o bien dando prioridad a la elección del paciente y que luego se dé cuenta de otras
áreas necesitadas.
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5.3.2 Áreas de la TI

Dolor /pena
Pena asociada a la muerte de ser querido. Considerada solo ante fallecimiento real. La TI
interviene en los casos en que existe fallo para superar las fases del proceso de duelo.

La Ti interviene facilitando el proceso de luto y ayudando al paciente a encontrar nuevas

actividades y relaciones satisfactorias para compensar. Se abre un proceso de reactivación en el
que elicita sentimientos del paciente. Debe animarle a pensar en la pérdida y hablar de los detalles
previos y posteriores al fallecimiento. Se exploran los sentimientos, se evita el enjuiciamiento. Se
muestra consuelo y se le expresa lo legítimo de las situaciones de llanto y otras expresiones
temidas por el paciente.

Se incluye reconstrucción de la relación con el difunto, dado que a veces, el proceso duelo queda
bloqueado por conflictos no resueltos. En ocasiones por existir sentimientos negativos hacia el di-
funto. Se debe animar a explorar la ambivalencia y que sus sentimientos negativos irán seguidos
de positivos.

Una posible idealización del difunto puede estar escondiendo conflicto no resuelto con éxito. Hay
que acabar con esa imagen idealizada y enumerar aspectos positivos y negativos de la relación con
el difunto. Así mismo ha de fomentar la renovación de las relaciones con las personas cercanas que
también están débiles por la depresión.

Disputas de roles interpersonales

Conflictos con al menos una persona significativa con la que existen diferentes expectativas sobre
la relación. El terapeuta debe ayudar al paciente a explorar dicha relación y evaluar el estado en
que sen encuentra el conflicto. Se puede pautar para nuevo patrón de comunicación o
reevaluando las expectativas. Las fases pueden ser:
– Renegociación: la disputa es activa y se recurre a tto porque se está al borde de la
disolución de la relación.
– “Punto muerto”: no existe una disputa explícita.Discusión finalizada. Ausencia de
intimidad, existiendo acuerdo implícito por ambas partes para la ruptura del vínculo. Se
anima a la renegociación.
– Disolución: ante la incapacidad de negociar el conflicto, se produce disolución de la
relación y búsqueda de nuevas.

Transiciones de rol

Cambios de rol que experimenta la persona. Los cambios de rol provocan pérdida de autoestima
en la persona, ello a causa de las demandas que conlleva el nuevo rol y consecuentemente la
necesidad de aprender nuevas habilidades y recursos para desempeñarlo. En términos generales
esto no es malo, en una persona deprimida se da el que corte de las posibilidades de interacción
social que permita aprender habilidades nuevas que requiere el nuevo rol; su sintomatología y baja
autoestima le alejan de las posibilidades de aprendizaje social. Se procura hacer ver los aspectos
positivos y negativos del nuevo rol, y se estimulan los contactos sociales. Se da igualmente en las
transiciones positivas cuando el paciente se siente culpable de disfrutar de nuevo rol.
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Déficits interpersonales
Área más difícil del tratamiento. El paciente muestra defícit significativo en habilidades sociales
necesarias para iniciar y mantener las relaciones. El terapeuta mediante técnicas como role-playing
entrena al paciente en habilidades efectivas de comunicación.

5.3.3 Sesiones intermedias

Abarca gralmente de la 4ª a la 9ª sesión. Definidas las áreas problemáticas a trabajar, se establece

un contrato referido al tto que aborda los aspectos prácticos, se enfatiza en el contexto
interpersonal-social de la intervención, la duración, y el foco problemático a tratar. La secuencia de
movimiento en terapia es:
– exploración gral del problema;
– focalización en las expectativas y percepciones del paciente;
– el análisis de formas alternativas posibles de manejar el área problemática; y
– intentar una nueva conducta.

5.3.4 Sesiones finales

Abarca de la sesión 12 a la 16. Continúa el trabajo en las interacciones personales del paciente y
se revisan los síntomas depresivos de éste c/semana. Se tiene en cuenta el que se puedan sufrir
episodios depresivos futuros, para lo cual se intenta que el paciente pueda identificar prontamente
los síntomas depresivos y hacerles frente.

David Wallin (2007): “si uno

espera demasiado poco de los pacientes pueden sentir que sus esperanzas han sido
defraudadas; si uno espera demasiado, el paciente puede sentir que sus vulnerabilidades
no han sido tomadas en cuenta.”