Acercarse a los adultos con anemia

Autor:
Stanley L Schrier, MD
Editor de la Sección:
William C. Mentzer, MD
Editores Adjuntos:
Jennifer S Tirnauer, MD Lisa
Kunins, MD

colaborador Revelaciones
Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de revisión por pares Esta completo.

Revisión de la literatura corriente a través de: Junio ​de 2019. | En este tema se actualizó por última vez: 15 Feb, 2018.

INTRODUCCIÓN Evaluación de la anemia es uno de los más comunes

problemas observados en la práctica clínica. Mientras que la evaluación puede ser sencillo en un individuo por lo
demás sano con una única causa de anemia, en muchos casos, la causa no es fácilmente evidente y múltiples
condiciones puede estar contribuyendo.

Una visión general de las causas de la anemia y una aproximación a la evaluación del adulto con
anemia inexplicable se presentan aquí.

Las causas específicas de la anemia y la evaluación de las poblaciones específicas de pacientes se tratan con más detalle
en la revisión de temas independientes:

● La deficiencia de hierro - (Véase "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro
en los adultos" .)
● B12 y la deficiencia de folato - (Véase "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de la vitamina B12 y la
deficiencia de folato" .)
● Enfermedad crónica / inflamación - (Véase "La anemia por enfermedad /
inflamación crónica" .)
● anemia hemolítica - (Véase "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto" y "Visión
general de las anemias hemolíticas en los niños" .)
● Inducida por fármacos - (Ver "Anemia hemolítica debido a las drogas y toxinas" .)
● síndrome mielodisplásico - (Véase "manifestaciones clínicas y diagnóstico de los síndromes
mielodisplásicos" .)
● Hemoglobinopatías - (ver "Métodos para el análisis de hemoglobina y pruebas
hemoglobinopatía" .)
● anemia aplásica - (Véase "La anemia aplásica: patogenia, manifestaciones clínicas y
el diagnóstico" .)
● Anemia hemolítica microangiopática - (Véase "Estudio del paciente con sospecha de TTP, síndrome
urémico hemolítico, u otro microangiopatía trombótica (TMA)" .)
● - Los adultos mayores (ver "La anemia en el adulto mayor" .)
● Las personas con insuficiencia cardíaca - (ver "Aproximación a la anemia en adultos con insuficiencia cardíaca" .)

● Los niños ven "Aproximación al niño con anemia" .)

 Forma de usar este tema de la revisión Esta revisión de tema se presenta

en dos partes semi-independientes:

● La primera parte de esta revisión se dedica a la comprensión de los aspectos básicos de la producción
de glóbulos rojos y la destrucción junto con una revisión de las causas y consecuencias clínicas de la
anemia.
● La segunda parte está dedicada a la evaluación clínica y de laboratorio de la paciente anémico ( algoritmo
1 ).

DEFINICIONES

Anemia - La anemia puede ser rigurosamente define como un número reducido absoluta de glóbulos rojos circulantes (es
decir, una masa de glóbulos rojos reducido tal como se determina a través de estudios de volumen de sangre). Sin embargo,
los estudios de volumen de sangre no son prácticos para este propósito, rentable, o generalmente disponible. Como
resultado, anemia se ha definido como una reducción en una o más de las principales de glóbulos rojos (RBC) mediciones
obtenidas como parte del recuento sanguíneo completo (CBC): concentración de hemoglobina, el hematocrito (HCT), o el
recuento de RBC. En la práctica, sin embargo, una concentración de hemoglobina baja o un hematocrito bajo es el más
ampliamente empleado para este fin.

● Hemoglobina - La concentración de hemoglobina es la concentración de hemoglobina, la principal molécula de

transporte de oxígeno en la sangre entera. Los valores pueden ser expresados ​como gramos de hemoglobina por 100
ml de sangre total (g / dL) o por litro de sangre (g / L). Se están realizando esfuerzos para determinar los niveles de
hemoglobina no invasiva, lo que permite la monitorización continua de este parámetro [ 1-3 ].

● hematocrito - Hematocrito (HCT), también llamado del hematocrito, es el volumen hilado lleno de sangre
que consta de glóbulos rojos intactos, expresadas como un porcentaje. HCT se puede medir directamente
después de la centrifugación de una muestra de sangre ( Foto 1 y foto 2 ) O calculado (HCT = [RBC x MCV] /
10).
● recuento de glóbulos rojos - conteo de glóbulos rojos es el número de glóbulos rojos contenidos en un volumen
determinado de sangre entera, generalmente se expresa como millones de células por microlitro de sangre entera.

En los pacientes con anemia, la hemoglobina y HCT típicamente disminuir en paralelo. RBC también por lo general
paralela a la hemoglobina y HCT, excepto en casos de microcitosis extrema tal como talasemia, en el que el conteo
de glóbulos rojos se puede aumentar a pesar de la presencia de anemia.

Los rangos normales de hemoglobina / HCT - Un conjunto de "rangos normales" (límites de confianza del 95 por ciento) para la
hemoglobina, HCT, y el recuento de RBC se muestra en la tabla ( tabla 1 ). Si la anemia se define como valores que son más de
dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media, a continuación, mediante el uso de estos intervalos, una hemoglobina

<13,5 g / dl (<135 g / L) o un HCT <41,0 por ciento representa anemia en los hombres, y una
valor <12,0 g / dl (<120 g / L) o <36,0 por ciento, respectivamente, representa anemia en las mujeres. Normal
oscila distinta de la que se han propuesto más arriba:
● Otros autores han propuesto diferentes límites más bajos de lo normal para el nivel de hemoglobina,
que van desde 13,0 a 14,2 g / dl para los hombres y 11,6 para
12,3 g / dl para las mujeres [ 4 ].
● Organización Mundial de la Salud (OMS) criterios para la anemia en hombres y mujeres son <13 y <12 g / dl,
respectivamente [ 5 ]. Estos criterios fueron destinados a ser utilizados en el contexto de los estudios
internacionales de nutrición, y no fueron diseñados inicialmente para servir como "patrón oro" para el diagnóstico
de la anemia [ 4 ].
● El criterio revisado del Instituto Nacional del Cáncer de la OMS / para la anemia en hombres y mujeres son <14 y <12 g
/ dl, respectivamente [ 6 ]. Estos valores fueron destinados a ser utilizados para la evaluación de la anemia como una
complicación de la quimioterapia en pacientes con tumores malignos ( Tabla 2 ).

● Otros límites inferiores de acuerdo con el sexo, edad y raza, basados ​en datos de NHANES III y
Scripps-Kaiser estudios, se han propuesto ( Tabla 3 ) [ 4 ]. Estos valores están en el mínimo 12,7 g / dl
para los hombres negros> 60 años de edad y
11,5 g / dl para las mujeres negras> 20 años de edad.

Estos rangos "normales" pueden no ser aplicables a ciertas poblaciones:

● Atletas - Los valores en los atletas de resistencia pueden variar significativamente de las de otros individuos
sanos debido a una combinación de factores, como se discute a continuación. (Ver 'Atletas' abajo.)

● Vivir a gran altitud - Los pacientes que viven a gran altura tienen valores más altos que los que viven a nivel del
mar [ 7 ]. (Ver "A gran altura, el transporte aéreo, y enfermedades del corazón", en la sección 'exposición a la altitud a
largo plazo' .)
● Los fumadores - Un estudio de los donantes de sangre que fuman encontró una correlación significativa y directa
entre carboxihemoglobina en la sangre y hemoglobina valores de los pacientes [ 8 ]. Así, los pacientes que fuman o
tienen una exposición significativa al humo secundario o de otras fuentes de monóxido de carbono pueden tener
HCT mayor que [Normal 9 ], De vez en cuando enmascarar la presencia de una anemia subyacente.

● Afroamericano - Los valores de la hemoglobina en los afroamericanos de ambos sexos y todas las edades
son de 0,5 a 1,0 g / dl menores que los valores en poblaciones caucásicas comparables [ 4,10-14 ]. Algunas, pero
no todas, de estas diferencias pueden ser atribuibles a la coexistencia de anemia por deficiencia de hierro y / o
alfa talasemia [ 15 ].

● Presencia de enfermedad crónica - Los valores normales para una población con una alta incidencia de
enfermedades crónicas pueden estar sesgadas hacia niveles anémicos. Por lo tanto, la anemia puede ser difícil de
definir en países en los que la desnutrición, infección (por ejemplo, tuberculosis, malaria), y / o trastornos
hematológicos congénitos (por ejemplo, talasemia) son comunes. (Ver "Cuestiones de salud pública en los
síndromes de talasemia", en la sección 'Introducción' .)

● Adultos mayores - La anemia en los adultos mayores se examina por separado. (Ver "La anemia en el adulto mayor" .)

Hay también una serie de limitaciones a la utilización de los valores normales en el aislamiento:
 ● Los rangos anteriores pueden ser "de dos colas" que se utiliza para definir tanto la anemia y policitemia
(eritrocitosis). En tales casos, un 2,5 por ciento de los adultos normales tendrá valores que son más de dos
desviaciones estándar por debajo de lo que se ha seleccionado "rango normal", y será considerado
anémicos. Por otro lado, algunos rangos son "de una cola", de tal manera que 5 por ciento de los sujetos
normales tendrá niveles por debajo del límite inferior indicado de [Normal 4 ].

● El rango normal de hemoglobina y HCT es tan amplia que, por ejemplo, un paciente de sexo masculino con un HCT
línea de base de 49 por ciento puede perder hasta el 15 por ciento de su masa de glóbulos rojos y todavía tiene un
HCT dentro del rango normal.
● Establecer un límite inferior de la normalidad para la hemoglobina no implica que tales niveles son "óptima" en términos
de morbilidad y mortalidad. Un estudio ha sugerido que los límites inferiores de un nivel óptimo de hemoglobina, según la
evaluación de todas las causas de los datos de mortalidad, son 13,0 y 14,0 g / dl para las mujeres mayores y hombres
adultos, respectivamente [ dieciséis ]. Sin embargo, en un informe, de más edad sujetos negros clasificados como anemia
por criterios que no parecen estar en riesgo de eventos adversos como la mortalidad y la discapacidad de movilidad [ 17 ],
Lo que sugiere que los criterios alternativos para la anemia puede ser necesario para este grupo ( Tabla 3 ) [ 4 ]. (Ver "La
anemia en el adulto mayor", sección 'Definición de la anemia en personas mayores' .)

índices de glóbulos rojos - los índices de RBC describir el tamaño, la forma y el contenido de hemoglobina de los
glóbulos rojos, así como la uniformidad de la población RBC. La evaluación de estos valores es una parte integral de
la determinación de la causa de la anemia. (Ver 'Enfoque morfológico' abajo.)

● MCV - volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen promedio (tamaño) de los glóbulos rojos del
paciente. Puede medirse o calcularse (MCV en femtolitros [fL] = 10 x HCT [en porcentaje] ÷ RBC [en
millones / microL]). La anemia puede ser clasificada en base a si la MCV es bajo, normal, o elevada. (Ver 'Enfoque
morfológico' abajo.)

● MCH - hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en un RBC. Se

calcula (MCH en picogramos [pg] / célula = hemoglobina [en g / dl] x 10 ÷ RBC [en millones / microL].
Un bajo MCH indica la disminución del contenido de hemoglobina por célula, y se refleja típicamente en
hipocromía en el periférico frotis de sangre. Esto se puede ver en la deficiencia de hierro y
hemoglobinopatías como las talasemias.

● MCHC - la concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC) es la concentración media de

hemoglobina por RBC. Se calcula como (MCHC en gramos [en g / dl] [g] / dl = hemoglobina X 100 ÷ HCT [en
porcentaje]). valores muy bajos CHCM son típicos de la anemia por deficiencia de hierro, y los valores muy
altos CHCM reflejan típicamente esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. El examen del frotis de
sangre periférica es útil para distinguir estos hallazgos. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica",
sección sobre 'Los glóbulos rojos' .)

● RDW - Red amplitud de la distribución de células (RDW) es una medida de la variación en el tamaño de RBC, que
se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de sangre periférica. Un alto RDW implica una gran variación en el
tamaño de glóbulos rojos, y una baja ADE implica una población más homogénea de los glóbulos rojos. RDW se
calcula como el coeficiente de variación (CV) de la distribución del volumen de glóbulos rojos (RDW = [desviación
estándar / MCV] x 100). Un alto RDW se puede ver en una serie de
 anemias, incluyendo la deficiencia de hierro, síndrome mielodisplásico y hemoglobinopatías, así como
en pacientes con anemia que han recibido transfusiones. Revisión del frotis de sangre periférica a
menudo es útil en la identificación de la causa de las grandes variaciones en el tamaño de RBC. (Ver 'Enfoque
morfológico' a continuación y "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

Los detalles de cómo se determinan estos índices y las posibles causas de falsos resultados se presentan por
separado. (Ver "Automated instrumentación de hematología" .)

La sangre roja CELL CICLO DE VIDA

Visión general - la eritropoyesis en el adulto tiene lugar dentro de la médula ósea bajo la influencia del marco del
estroma, citoquinas, y el factor de crecimiento específico de eritroides, eritropoyetina (EPO). La EPO es una hormona
endocrina verdadero producido en el riñón por las células que detectan la adecuación de la oxigenación de los tejidos
en relación con la actividad metabólica del individuo ( Figura 1 ). (Ver "Regulación de la eritropoyesis" .)

EPO mejora el crecimiento y la diferenciación de los dos progenitores eritroides: estallar unidades formadoras de
eritroides (BFU-E) y unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E) en normoblastos de aumentar la madurez. El
más maduro de estos, el normoblasto ortocromática, extruye su núcleo para formar un glóbulo rojo (RBC) a través de
mecanismos que todavía no están claras [ 18,19 ]. Como tal, el glóbulo rojo enucleate todavía tiene una red ribosomal
que, cuando se tiñen supravital, lo identifica como un reticulocitos, una célula todavía es capaz de una cantidad
limitada de la hemoglobina y la síntesis de proteínas [ 20 ].

El reticulocitos conserva su red ribosomal (y sus características de tinción) durante aproximadamente cuatro
días, de los cuales tres días generalmente se pasaron en la médula ósea y un día en la sangre periférica ( Figura
2 ). Los circula maduro RBC resultantes para 110 a 120 días, después de lo cual se elimina de la circulación por
los macrófagos que detectan señales senescentes, principalmente en la membrana de RBC, a través de
mecanismos que son poco conocidos. (Ver "Supervivencia de los glóbulos rojos: Los valores normales y
medición" .)

● Bajo condiciones de estado estacionario, la tasa de producción de glóbulos rojos es igual a la tasa de pérdida de
glóbulos rojos. Suponiendo, para facilidad de cálculo, una supervivencia de RBC madura de 100 días, 1 por ciento de los
glóbulos rojos será eliminado de la circulación cada día. Para alcanzar una masa constante RBC, las pérdidas de RBC
deben ser sustituidos con un número igual de reticulocitos durante el mismo período de tiempo.

● Los reticulocitos normalmente sobreviven en la circulación durante un día; después de este tiempo pierden su
retículo (ARN), a un varón glóbulos rojos. En estado estacionario condiciones reticulocitos representarán
aproximadamente 1 por ciento del total circulante RBC ( tabla 1 ). Puesto que el recuento de RBC normal es de
aproximadamente 5 millones / microL (5,0 x 10 12 / litros), la médula ósea debe producir aproximadamente

50.000 reticulocitos / microL (5 x 10 10 / litros) de sangre completa cada día con el fin de
 alcanzar una masa RBC estable. Menores tasas de producción de glóbulos rojos, si se mantiene, conducen a la anemia.

La tasa de producción de glóbulos rojos aumenta notablemente bajo la influencia de altos niveles de EPO. A repleta de
médula ósea normal con hierro, ácido fólico y cobalamina puede aumentar la eritropoyesis en respuesta a EPO
aproximadamente de cinco veces en los adultos y de siete a ocho veces en los niños. Por lo tanto, en condiciones
óptimas, los recuentos de reticulocitos absolutos de estado estable tan alto como 350.000 / microL (3,5 x 10 11 / litros) son
posibles en el adulto.

Los reticulocitos - Los reticulocitos se pueden enumerar de forma manual después de la tinción supravital de una
muestra de sangre con colorantes tales como nuevo azul de metileno ( foto 3 ). El rango normal (es decir, porcentaje
de RBC con tinción positiva) en adultos es de 0,5 a 2,0 por ciento ( tabla 1 ). Los reticulocitos se pueden apreciar en
un frotis de sangre estándar teñido con Wright-Giemsa como RBC con un tinte azul (policromatofilia) que son más
grandes que madura RBC, con bordes irregulares y la falta de palidez centro ( foto 4 ).

Los reticulocitos se pueden contar con más precisión a través de contadores automatizada de sangre después de la
tinción con un colorante fluorescente, tal como naranja de tiazol, que se une al ARN de reticulocitos [ 21 ]. (Ver "Automated
instrumentación de hematología", en la sección 'Automatizado recuento de reticulocitos' .)

La utilidad de recuento de reticulocitos en algunos entornos puede ser mejorado mediante la determinación del
recuento absoluto de reticulocitos, el recuento absoluto de reticulocitos corregido, y / o el índice de producción de
reticulocitos. Este tema se trata por separado. (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", sección 'alta
recuento de reticulocitos' .)

ESTADO DE VOLUMEN La hemoglobina, el hematocrito (HCT), y glóbulos rojos

(RBC) cuentan son todas las concentraciones y depende de la masa de glóbulos rojos (RCM), así como el
volumen de plasma. Como resultado, se reducirán los valores de los tres parámetros si el RCM se reduce y / o si
se aumenta el volumen de plasma [ 22 ]. Del mismo modo, los valores para los tres se incrementará si el volumen
de plasma se disminuye (es decir, hemoconcentración). Tres ejemplos clínicos comunes ayudarán a hacer este
punto:

● hemorragia aguda - Un adulto de 70 kg con una hemorragia por úlcera péptica que tenía un ml hematemesis 750
(es decir, 15 por ciento de un volumen total de sangre normal) dentro de los últimos 30 minutos puede tener
hipotensión postural debido a la depleción de volumen aguda, pero tendrá valores normales de hemoglobina y HCT.
Durante los siguientes 36 a 48 horas, la mayor parte del déficit total del volumen de sangre serán reparados por el
movimiento de fluido desde el extravascular en el espacio intravascular. Sólo en estos últimos tiempos se la
hemoglobina y HCT reflejar la pérdida de sangre. En consecuencia, si el déficit de volumen total de sangre no está
totalmente reparado y el paciente
 sigue siendo hipovolémico, la hemoglobina y HCT se subestime el grado de pérdida de sangre [ 23 ].

● al final del embarazo - En el tercer trimestre del embarazo el volumen de masa y plasma RBC se expanden por
25 y 50 por ciento, respectivamente, dando como resultado reducciones en la hemoglobina, HCT, y el recuento de
RBC, a menudo a niveles anémicos ( figura 3 ). Sin embargo, de acuerdo a la masa de glóbulos rojos, tales mujeres
son polycythemic. Los términos "fisiológicas" o anemia "dilución" se han aplicado a esta configuración, aunque
estos pacientes no son verdaderamente anémica.

● La depleción de volumen - Los pacientes anémicos ingresados ​en el hospital en un estado de volumen
empobrecido (hemoconcentrated) pueden no mostrar los valores anormalmente bajos de hemoglobina / HCT en la
prueba inicial. Su anemia subyacente puede no manifestarse hasta después de su estado de volumen se ha
corregido.

Las consecuencias clínicas

Los signos y síntomas de la anemia - Los signos y síntomas inducidos por anemia dependen del grado de anemia
y la velocidad a la que ha evolucionado, así como las demandas de oxígeno del paciente. Los síntomas son mucho
menos propensos a la anemia que evoluciona lentamente porque hay tiempo para múltiples fuerzas homeostáticos
se ajusten a una reducida capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.

Los síntomas relacionados con la anemia puede ser el resultado de dos factores: disminución de la liberación de oxígeno
a los tejidos y, en pacientes con aguda y marcado sangrado, el insulto añadido de la hipovolemia.

● la entrega de oxígeno Disminución - los glóbulos rojos (GR) de transporte de oxígeno ligado a la hemoglobina
desde los pulmones a los capilares del tejido. El oxígeno se libera entonces de la hemoglobina de acuerdo con las
características de la curva de disociación de la oxihemoglobina, con cada gramo de hemoglobina capaz de llevar a
1,3 ml de oxígeno. Por lo tanto, aproximadamente 20 ml / dl (o 20 volúmenes por ciento) pueden ser transportadas
por 15 g / dl de hemoglobina en la saturación completa. Aproximadamente 5 volúmenes por ciento (25 por ciento del
total) se elimina normalmente por los tejidos [ 24 ]. (Ver "El suministro de oxígeno y el consumo" y "Trastornos
genéticos de la afinidad de la hemoglobina de oxígeno", sección en 'Las mutaciones que disminuyen la afinidad de la
hemoglobina por el 2,3-BPG' .)

Cuando se incluyen la compensación añadida de aumentos en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca (y de

salida, por lo tanto cardíaco), el suministro de oxígeno puede mantenerse en reposo en una concentración de
hemoglobina tan bajo como 5 g / dl (equivalente a un hematocrito de 15 por ciento), suponiendo que se mantiene el
volumen intravascular [ 25 ]. (Ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el
adulto", sección en 'papel de la sangre en la entrega de oxígeno' .) Los síntomas de la entrega de oxígeno
deteriorado reflejan la caída en la concentración de hemoglobina. La extracción de oxígeno por los tejidos puede
aumentar desde un valor basal de 25 por ciento a un máximo de aproximadamente 60 por ciento en la presencia de
anemia o hipoperfusión. Por lo tanto, el suministro de oxígeno normal de 5
 volúmenes por ciento se pueden mantener por extracción mejorada solo hasta una concentración de
hemoglobina de 8 a 9 g / dl [ 26 ].
Los síntomas se producirán cuando la concentración de hemoglobina cae por debajo de este nivel en reposo, a
concentraciones de hemoglobina más altos durante el esfuerzo, o cuando la compensación cardiaca se deteriora
a causa de la enfermedad cardíaca subyacente. Los principales síntomas incluyen disnea de esfuerzo, disnea en
reposo, diversos grados de fatiga, y de los signos y síntomas del estado hiperdinámica tales como que limitan
legumbres, palpitaciones, y un sonido pulsátil rugidos en los oídos. anemia más grave puede conducir a letargo,
confusión, y potencialmente complicaciones que amenazan la vida tales como la insuficiencia congestiva, angina,
arritmia, y / o infarto de miocardio. (Ver "Causas y fisiopatología de la insuficiencia cardíaca de alto rendimiento" .)

● hipovolemia - Anemia inducida por hemorragia aguda se asocia con la complicación añadida de depleción de
volumen intracelular y extracelular. Los primeros síntomas incluyen fatiga fácil, cansancio y calambres
musculares. Esto puede progresar a mareos posturales, letargo, síncope y, en casos severos, la hipotensión
persistente, shock y muerte. (Ver "Etiología, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de la depleción de
volumen en adultos" ). Hay alguna reducción en el volumen de sangre, pero no el volumen de plasma después
de la hemólisis aguda grave, debido a la caída en la masa de RBC. En comparación, el volumen total de
sangre permanece normal en la anemia debido a una hemorragia crónica, de bajo grado, ya que hay tiempo
suficiente para un aumento compensatorio en el volumen de plasma a través de equilibrado con el espacio
extravascular y la retención renal de sal y agua.

Aunque la anemia (con o sin depleción de volumen) puede estar asociado con fatiga, esta queja es no
específica, puede estar presente en un número de otras condiciones, y puede ser multifactorial. Este tema se
trata en profundidad por separado. (Ver "Estudio del paciente adulto con la fatiga" y "Relacionada con el cáncer
de la fatiga: Prevalencia, detección y evaluación clínica" .)

Exacerbación de la hemorragia trombocitopénica - En un ensayo con la transfusión de plaquetas para la

trombocitopenia grave debida a la quimioterapia o trasplante de células hematopoyéticas (el ensayo PLADO),
se observó una correlación entre la anemia grave y un mayor riesgo [sangrado 27 ]. Este efecto fue modesto y
sólo alcanzó significación estadística a hematocritos ≤25 ciento (odds ratio [OR] 1,29; IC del 95%

1,11 a 1,49). No está claro si la asociación entre la anemia y sangrado fue debido a la relación causal o era
simplemente una asociación. Transfusión de eritrocitos no parece mejorar los resultados de sangrado.

Mortalidad - El desarrollo de la anemia es un factor de riesgo para el aumento de la mortalidad en una serie de situaciones
clínicas. En su mayor parte, se trata de asociaciones en lugar de relaciones causales. Unos pocos de los muchos ejemplos
se enumeran a continuación:
● La enfermedad renal crónica (ver "Efectos cardiovasculares y renales de la anemia en enfermedad renal
crónica", sección en 'Mortalidad' )
● Malignidad (ver "El papel de agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con
cáncer", sección en 'efecto sobre el control de la enfermedad y la supervivencia' )
 ● La insuficiencia cardíaca (véase "Aproximación a la anemia en adultos con insuficiencia cardíaca", en la sección 'pronóstico' )

● El adulto mayor (véase "La anemia en el adulto mayor", sección 'Aumento de la mortalidad' )

● El adulto hospitalizado [ 28 ] (ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos

rojos en el adulto", sección 'Impacto de la anemia sobre la morbilidad y la mortalidad' )

Causas de anemia Hay dos enfoques generales se pueden usar

Para ayudar a identificar la causa de la anemia. Cada se discutirá a continuación.

● UNA enfoque cinética, abordar el mecanismo (s) responsable de la caída en la concentración de
hemoglobina
● UNA enfoque morfológico categorizar anemias a través de alteraciones en glóbulos rojos (RBC) tamaño (es
decir, volumen corpuscular medio) y la respuesta de reticulocitos [ 29 ]

enfoque cinética - La anemia puede ser causada por tres mecanismos independientes: disminución de la producción de
glóbulos rojos, aumento de la destrucción de glóbulos rojos, y la pérdida de sangre [ 20 ]. Algunos pacientes pueden tener
dos (o los tres) de estos mecanismos funcionan al mismo tiempo. Como ejemplos:

● Un paciente con anemia hemolítica autoinmune (es decir, aumento de la destrucción de glóbulos rojos) puede tener una baja
respuesta de reticulocitos (es decir, disminución de la producción de glóbulos rojos) como resultado de la supresión de la
médula ósea concomitante. (Ver "Warm Anemia hemolítica autoinmunitaria: Características clínicas y diagnóstico", sección
sobre la respuesta de reticulocitos ' .)

● Un paciente con anemia aplásica (disminución de la producción de glóbulos rojos) puede tener hemorragia
significativa como resultado de trombocitopenia grave concomitante (pérdida de sangre). (Ver "Anemia aplástica:
Patogénesis, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico", sección en 'Las manifestaciones clínicas' .)

● Un paciente admitido en el hospital para el alcoholismo agudo y la hemorragia gastrointestinal (pérdida de

sangre) puede ser encontrado que tienen deficiencia de folato concomitante asociada con eritropoyesis
ineficaz (disminución de la producción de glóbulos rojos) y se acorta la vida útil RBC (aumento de la
destrucción de glóbulos rojos). No sería raro que este paciente sea también deficiencia de hierro. (Ver "Causas
y fisiopatología de la vitamina B12 y folato", en la sección 'causas de la deficiencia de folato' .)

Disminución de la producción de glóbulos rojos - La anemia en última instancia resultar si la tasa de producción de glóbulos rojos es
menor que la de destrucción de glóbulos rojos. Esto puede ocurrir ya sea debido a la reducción de la producción efectiva de los glóbulos
rojos, o por medio de la destrucción de los precursores de RBC dentro de la médula ósea (eritropoyesis ineficaz).

Disminución de la producción de glóbulos rojos efectiva - Cuando la médula ósea es por lo demás sanos,
responderá a la anemia, aumentando el número de precursores de células rojas y acelerando su progresión normal en
los reticulocitos. Por lo tanto, una respuesta de reticulocitos reducida o ausente para el grado de anemia indica
reducido de glóbulos rojos
producción. Una forma conveniente de evaluar esto es a través de la índice de producción de reticulocitos ( calculadora
1 ), Que será baja (<2) cuando la respuesta ósea para anemia es inadecuada para el grado de anemia y el aumento
de (> 3) cuando la médula está respondiendo normalmente a la anemia. (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en
el adulto", sección 'alta recuento de reticulocitos' .)

Las causas más comunes de reducción de la producción de glóbulos rojos (efectiva) incluyen:

● La falta de nutrientes, como la vitamina B12 y hierro. Esto puede ser debido a la falta de la dieta o malabsorción (por ejemplo,
esprúe), aunque la deficiencia de hierro es comúnmente debido a la pérdida de sangre.

● trastornos de la médula ósea que un número reducido de precursores de eritrocitos (por ejemplo, anemia aplásica, aplasia de
glóbulos rojos pura, infiltración de la médula)
● supresión de la médula ósea (por ejemplo, fármacos, quimioterapia, irradiación) (véase "complicaciones
hematológicas de malignidad: Anemia y sangrantes" )
● Los bajos niveles de hormonas tróficas, que estimulan la producción de glóbulos rojos, tales como eritropoyetina (EPO; por
ejemplo, insuficiencia renal crónica), hormona de la tiroides (por ejemplo, hipotiroidismo), y los andrógenos (por ejemplo,
hipogonadismo)
• A causa poco frecuente de anemia debido a la reducción de la producción de EPO se ha
descrito en pacientes con disfunción autonómica e hipotensión ortostática [ 30,31 ]. (Ver "El
tratamiento de la hipotensión ortostática y postprandial", sección 'eritropoyetina' .)

• inhibidores adquiridos de EPO o el receptor de EPO también se han descrito como causas de
anemia [ 32 ]. (Ver "Aplasia pura de células rojas debido a los anticuerpos agente anti-estimulantes de
la eritropoyesis" .)
● La anemia de la inflamación, asociado con trastornos infecciosos, inflamatorios, o malignas, se caracteriza
por una menor disponibilidad de hierro debido a la disminución en la absorción de hierro en el tracto
gastrointestinal y disminución de la liberación de hierro a partir de macrófagos, una reducción relativa de los
niveles de EPO, y una leve reducción de RBC vida útil. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamación
crónica" .)

Presencia de eritropoyesis ineficaz - El sello distintivo de la eritropoyesis ineficaz es la presencia de una intensa
hiperplasia eritroide en la médula ósea junto con una reducción relativa en la producción de reticulocitos (por
ejemplo, un índice de producción de reticulocitos reducida). En tales casos, los precursores eritroides de la médula
ósea no están madurando normalmente y están muriendo dentro de la médula ósea, por lo general a través del
proceso de apoptosis y / o un bloque en la maduración.

Las causas más comunes para la eritropoyesis ineficaz incluyen los siguientes trastornos:

● anemia megaloblástica (véase "Causas y fisiopatología de la vitamina B12 y folato", sección en

'' La hematopoyesis )
● Alfa y beta talasemia (véase "Fisiopatología de la beta talasemia", en la sección
'eritropoyesis ineficaz' )
● Los síndromes mielodisplásicos (ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de los síndromes
mielodisplásicos", sección 'Biopsia de médula ósea' )
 ● anemias sideroblástica (ver "Causas y fisiopatología de las anemias sideroblástica", sección en
'' Fisiopatología )
● la anemia diseritropoyética congénita en niños (ver "Anemia en niños debido a la disminución de la
producción de células rojas de la sangre", sección en 'trastornos de maduración eritroides y eritropoyesis
ineficaz' )

Aumento de la destrucción de los glóbulos rojos circulantes - Un tiempo de vida de glóbulos rojos por debajo de 100 días
es la definición operacional de la hemólisis [ 33 ]. Cuando la hemólisis está presente, estudios de laboratorio muestran niveles
de lactato deshidrogenasa (LDH) aumentaron junto con haptoglobina reducida, a menudo acompañada por el aumento de la
bilirrubina indirecta e ictericia clínica. (Ver 'Evaluación de la hemólisis' a continuación y "Supervivencia de los glóbulos rojos:
Los valores normales y medición" y "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la sección 'Enfoque diagnóstico' .)

Anemia sobrevendrá en el paciente adulto cuando la médula ósea no es capaz de mantenerse al día con la necesidad de
sustituir más de aproximadamente 5 por ciento de la masa de RBC por día, que corresponde a una supervivencia de
RBC de 20 días o menos. (Ver 'Visión general' arriba y "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto" .)

Ejemplos incluyen ( tabla 4 ):

● anemias hemolíticas hereditarias (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes, la
deficiencia de piruvato quinasa, talasemia mayor)
● anemias hemolíticas adquiridas (por ejemplo, positiva de Coombs anemia hemolítica autoinmune,
púrpura trombocitopénica trombótica, malaria, hemoglobinuria paroxística nocturna)

● Aumento de la destrucción de los glóbulos rojos normales por un agrandamiento del bazo (es decir,
hiperesplenismo). (Ver "Extracorpuscular anemia hemolítica no inmune: Fragmentación hemólisis e
hiperesplenismo", en la sección 'hemólisis extravascular no inmune debido a hiperesplenismo' .)

hemólisis intravascular - En la mayoría de los casos, la hemólisis tiene lugar en los espacios extravasculares, más a
menudo en el bazo y el hígado. Sin embargo, en algunos casos, los glóbulos rojos se destruyen cuando aún estaba en
la circulación, una condición llamada hemólisis intravascular. Ejemplos comunes de condiciones asociadas con la
hemólisis intravascular incluyen los siguientes ( tabla 4 ). (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la
sección 'intravascular hemólisis' .)

● anemiahemolítica microangiopática
● sepsis
clostridial
● hemoglobinuria paroxística nocturna
● enfermedad por crioaglutininas
● hemoglobinuria fría paroxística

En tales casos, como con hemólisis extravascular, los estudios de laboratorio muestran niveles de lactato
deshidrogenasa aumentaron junto con haptoglobina reducida y aumento de la bilirrubina indirecta. Debido a la
destrucción de los glóbulos rojos circulantes puede ser profunda,
anemia e ictericia clínica pueden ser graves, a menudo conduce a un colapso circulatorio, daño renal y, en
casos severos, la muerte.

Las observaciones clínicas sugieren la presencia de hemólisis intravascular incluyen el paso de la orina
de color oscuro, que van desde el oro al rojo a negro (hemoglobinuria), así como acrocianosis o livedo
reticularis ( foto 5 ) Sobre la exposición al frío.

Los estudios de laboratorio que sugieren que la hemólisis es intravascular, en lugar de extravascular
incluyen los siguientes (ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la sección 'Enfoque
diagnóstico' ):

● La presencia de hemoglobina libre en el plasma (es decir, hemoglobinemia)

● La presencia de hemoglobina libre de células rojas en la orina (es decir, hemoglobinuria)
● La presencia de hemosiderina en un sedimento de orina manchado (sloughed células tubulares renales) si la
hemólisis intravascular ha estado en curso durante al menos una semana

Pérdida de sangre - La pérdida de sangre es la causa más común de anemia, aunque a menudo es difícil de cuantificar.
Las fuentes incluyen trauma grave con hemorragia arterial en cualquier sitio, y trastornos del tracto gastrointestinal,
pulmones, riñones, y el útero. La historia del paciente es importante en este respecto, como se está poniendo a prueba de
orina, esputo, fluidos gastrointestinales, heces, drenajes quirúrgicos, y otros fluidos corporales para la presencia de sangre.

Hay una serie de situaciones en las que la pérdida de sangre puede ocurrir y no ser reconocidos fácilmente. Éstas
incluyen:

● sangrado facticio, secundaria a la extracción de sangre subrepticia por el paciente (síndrome

lasthénie de Ferjol) [ 34-36 ].
● Sangrado durante o después de procedimientos quirúrgicos puede ser extremadamente difícil de cuantificar,
y a menudo se subestima.
● Sangrado en la parte superior del muslo y / o en el espacio retroperitoneal a menudo puede ser significativo,
pero puede no ser clínicamente evidente. Tales pacientes pueden, sin embargo, han asociado síntomas de dolor
abdominal, la ingle o la cadera dolor, paresia pierna, o hipotensión [ 37 ]. Esta complicación puede ser más común
en pacientes que toman anticoagulantes, aun cuando los resultados de las pruebas de coagulación están dentro
del rango terapéutico. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y el muslo suele ser útil si se sospecha ( imagen
1 ).

La deficiencia de hierro en los Estados Unidos y Europa occidental es casi siempre debido a la pérdida de sangre, lo que
puede ser obvio, oculto, o poco apreciado, de la siguiente manera:

● sangrado obvio (por ejemplo, trauma, melena, hematemesis, menometrorragia

graves)
● Oculta la hemorragia (por ejemplo, lentamente sangrado úlcera o carcinoma) (ver "Evaluación de la hemorragia
gastrointestinal oculta" )
 ● Inducida por hemorragia (por ejemplo, pruebas de diagnóstico repetida [ 38,39 ], Las pérdidas de hemodiálisis, la
donación de sangre excesiva)
● Subestimado la pérdida de sangre menstrual (véase "Aproximación a la hemorragia uterina anormal en las mujeres
en edad reproductiva no embarazadas", en la sección 'La historia menstrual' )

Además de la pérdida de glóbulos rojos desde el cuerpo, que debe reemplazar la médula ósea, la pérdida del hierro contenido
en estas células en última instancia conducir a la deficiencia de hierro una vez que las reservas tisulares de hierro se han
agotado. Esto ocurre generalmente en hombres y mujeres después de las pérdidas de ≥1200 ml y ≥600 ml, respectivamente.
Sin embargo, ya que aproximadamente el 25 por ciento de las mujeres menstruante tiene reservas de hierro ausentes, cualquier
cantidad de sangrado resultará en la anemia en esta subpoblación. (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia
por deficiencia de hierro en los adultos" .)

Dado que la disponibilidad del hierro es normalmente limitante de la velocidad para la producción de RBC, la deficiencia de hierro
asociada con cables de sangrado crónico a una respuesta ósea reducida, empeoramiento del grado de anemia.

enfoque morfológico - Las causas de anemia también se pueden clasificar de acuerdo con la medición del tamaño de
RBC, como se ve en el frotis de sangre y como se informa por los índices automáticos contador de células [ 40 ]. El RBC
normal tiene un volumen de 80 a 96 femtolitros (fl, 10- 15 litros) y un diámetro de aproximadamente 7 a 8 micras, igual a
la del núcleo de un linfocito pequeño. Por lo tanto, los glóbulos rojos más grandes que el núcleo de un linfocito
pequeño en un frotis de sangre periférica se consideran grandes o macrocítica, mientras que los que aparecen más
pequeño son considerados pequeño o microcítica ( tabla 5 y algoritmo 1 ). (Ver "Evaluación del frotis de sangre
periférica", sección sobre 'Los glóbulos rojos' .)

contadores de células automáticas estiman celular volumen de glóbulos rojos por la célula, el muestreo de millones de glóbulos
rojos en el proceso. salida de la máquina es un valor para el volumen corpuscular media de la muestra (MCV), así como una
estimación de la dispersión de los valores alrededor de esta media. El último valor se da generalmente como el coeficiente de
variación de los volúmenes de glóbulos rojos o amplitud de la distribución de RBC (RDW). (Ver "Anemia Microcitosis / microcítica",
sección en 'RDW (variabilidad tamaño)' .)

Un aumento RDW indica la presencia de células de muy diferentes tamaños, pero no es diagnóstico de cualquier
trastorno particular. Sin embargo, algunos contadores de células automáticos tienen programas de ordenador que "flag"
la presencia de anormalidades tales como anisocitosis (células de tamaño variable), microcitosis, macrocitosis, y
hipocromía (reducido contenido de hemoglobina por célula) [ 41 ]. (Ver "Automated instrumentación de hematología",
sección sobre 'Red amplitud de la distribución de células' .)

anemia macrocítica - Anemia se considera "macrocítica" cuando la MCV supera los 100 FL (femtolitros) ( tabla
6 ). Las causas incluyen lo siguiente (véase "Anemia macrocitosis / macrocítica" ):

● Unaumento MCV es una característica normal de reticulocitos ( foto 4 ). Cualquier condición que
causa marcada Reticulocitosis se asocia con un mayor
MCV.
 ● metabolismo del ácido nucleico anormal de precursores eritroides (por ejemplo, folato o cobalamina
deficiencia y fármacos que interfieren con la síntesis de ácido nucleico, tal como zidovudina y hidroxiurea )
Puede conducir a macrocitosis y anemia.
● maduración anormal RBC (por ejemplo, síndrome mielodisplásico, leucemia aguda, linfocito
granular grande [LGL] leucemia).
● Otras causas comunes incluyen el abuso de alcohol, enfermedad del hígado, y el hipotiroidismo.

Un informe de un grupo de práctica de familia encontró macrocitosis en 2 a 4 por ciento de los pacientes [ 42 ], Mientras que un estudio
de 1784 seleccionados al azar adultos mayores que viven en su casa encontraron macrocitosis en el 6,3 por ciento de los hombres y el
3,3 por ciento de las mujeres [ 43 ]. Las causas más comunes fueron el alcoholismo, enfermedad hepática, hipotiroidismo, y las anemias
megaloblásticas (por ejemplo, deficiencia de vitamina B12).

anemia microcítica - La anemia se considera "microcítica" cuando el VCM es inferior a 80 fl. Microcitosis suele
ir acompañada de una disminución del contenido de hemoglobina en el RBC (hemoglobina corpuscular media,
MCH), con una reducción paralela en MCV, produciendo un hipocrómica (bajo MCH), así como un microcítica
(baja
MCV) aparición en el frotis de sangre ( foto 6 y tabla 5 ). (Ver "Anemia Microcitosis / microcítica",
sección 'Causas de microcitosis' .)

Los siguientes procesos patológicos conducen a la producción de los glóbulos rojos microcíticos
hipocrómicos:

● Reducción de la disponibilidad de hierro - deficiencia severa de hierro, la anemia de la inflamación, la

deficiencia de cobre
● Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo - El envenenamiento por plomo, anemias adquiridas
sideroblásticas
● la producción de globina reducida - trastornos talasémicos, otras
hemoglobinopatías
● trastornos congénitos raros incluyendo anemias sideroblástica, porfiria, y defectos en la absorción
de hierro, el transporte, la utilización y reciclaje [ 44,45 ]

Las tres causas más comunes de microcitosis en la práctica clínica son la deficiencia de hierro, alfa o beta
talasemia menor, y (con menos frecuencia) la anemia de la inflamación (anemia de enfermedad crónica). Dado que
todos tengan los glóbulos rojos hipocrómica y microcítica, otras pruebas deben ser utilizados para establecer el
diagnóstico.

● La anemia por deficiencia de hierro - Las características importantes discriminantes son un suero ferritina baja
concentración, un aumento de la capacidad (transferrina) de unión a hierro total, y la concentración de hierro sérico bajo
( tabla 7 ), Resultando en una baja saturación de transferrina. Para los médicos hacer este diagnóstico, es obligatorio
para determinar la causa de la plancha estado deficiente (por ejemplo, carcinoma de colon oculta, pérdidas menstruales
excesivas). (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)

● Alfa o beta talasemia menor - Los adultos con talasemia son más a menudo heterocigotos para las
formas alfa o beta de este síndrome, y pueden ser sólo mínimamente anémica. Por tanto, una historia
familiar suele ser negativa. Físico
 El examen puede revelar esplenomegalia; los espectáculos frotis periférico grados variables de células
hipocromía, microcitosis, objetivo ( foto 7 ), Formas de lágrima, y ​punteado basófilo ( foto 8 ). El recuento de
glóbulos rojos puede en realidad ser aumentado; pacientes sin complicaciones tienen tiendas normales o
elevados de hierro. (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias" .)

El diagnóstico de rasgo de talasemia beta a menudo se puede hacer mediante la demostración de aumento de los
niveles de hemoglobina A 2 en la electroforesis de hemoglobina o la cromatografía líquida (HPLC), mientras que los
métodos moleculares suelen ser necesarios para el diagnóstico de la talasemia alfa variantes [ 46 ]. (Ver "Métodos
para el análisis de hemoglobina y pruebas hemoglobinopatía" .)

● La anemia de la inflamación - Las características de esta condición incluyen un hierro sérico bajo, baja
capacidad total de fijación del hierro (transferrina), y una normal a aumento de ferritina sérica concentración.
Aunque las células rojas hipocrómicos y microcíticos se pueden encontrar en estos pacientes, una MCV bajo es
más frecuente sólo en aquellos pacientes con hepatoma o carcinoma de células renales. (Ver "La anemia por
enfermedad / inflamación crónica" .)

Anemia normocítica - Por definición, el volumen medio de glóbulos rojos es normal (es decir, MCV entre 80 y 100
fL) en pacientes con anemia normocítica ( tabla 5 ). Enfoque a esta extremadamente grande categoría de pacientes
se puede estrechar un poco por el examen de la muestra de sangre para determinar si hay una subpoblación de
glóbulos rojos con el tamaño distintivo o anomalías de forma, que colocar al paciente en una de las categorías
anteriores (es decir, temprano microcítica o anemia macrocítica), o mediante el uso del enfoque de cinética para
determinar el mecanismo (s) subyacente a la anemia. (Ver 'Enfoque cinético' arriba y 'trastornos sistémicos' abajo.)

trastornos sistémicos - La anemia puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, junto con otras
quejas no específicos tales como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar general. Las pruebas simples de laboratorio
pueden dar pistas adicionales hacia el proceso de la enfermedad subyacente. Estos incluyen anomalías en el análisis de
orina de rutina o radiografía de tórax, pruebas de función hepática o renal, velocidad de sedimentación globular, proteína C
reactiva, electroforesis de proteínas séricas, recuento de glóbulos blancos, diferencial, y la reducción (o aumento) recuento
de plaquetas. La anemia en los adultos mayores, que pueden ser difíciles de clasificar, se examina por separado. (Ver "La
anemia en el adulto mayor" .)

Anemia de la enfermedad renal crónica - La anemia es una complicación común de la enfermedad renal, y
puede ser multifactorial. Este tema se trata en detalle por separado. (Ver "Visión general de la gestión de la
enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Anemia' .)

síndrome de la anemia cardiorrenal - síndrome de anemia cardiorrenal se refiere a la presencia simultánea de

anemia, insuficiencia cardíaca, y la enfermedad renal crónica [ 47 ]. Este complejo trastorno se examina por
separado. (Ver "Efectos cardiovasculares y renales de la anemia en enfermedad renal crónica" y "Aproximación a
la anemia en adultos con insuficiencia cardíaca" .)
la anemia asociada al cáncer - La anemia en pacientes con tumores malignos es a menudo multifactorial y
relacionada con la enfermedad maligna subyacente, así como su tratamiento. (Ver "complicaciones hematológicas de
malignidad: Anemia y sangrantes" .)

la anemia adquirida en pacientes hospitalizados - El desarrollo de la anemia en un paciente previamente no

anémico posterior a la hospitalización (anemia adquirida en el hospital, HAA) es generalmente multifactorial e
incluye causas tales como la hemorragia tras un procedimiento invasivo o cirugía, grandes volúmenes de sangre
para estudios de diagnóstico, hemorragia oculta , hemodilución de la administración intravenosa de fluidos, así
como una respuesta eritropoyética despuntada asocia con enfermedad crítica [ 39,48,49 ]. Como ejemplos:

● En un estudio de población, entre 188,447 hospitalizaciones, el 74 por ciento desarrolló HAA, lo que se
correlaciona con un aumento en la duración de la estancia, gastos de hospital, y la mortalidad [ 28 ].

● En un estudio separado en pacientes con infarto de miocardio, el riesgo de desarrollo de

moderada a severa HAA se incrementó en un 18 por ciento por cada 50 ml de sangre para fines
de diagnóstico [ 38 ].

Evaluación del paciente

Acercamiento inicial - La anemia es uno de los principales signos de la enfermedad. Nunca es normal y su
causa (s) se debe buscar siempre. La historia, examen físico y pruebas de laboratorio simples son todos útiles
en la evaluación del paciente anémico ( algoritmo 1 ). El tratamiento final debe ser dirigida hacia la respuesta a
las siguientes preguntas sobre si uno o más de los principales procesos que conducen a la anemia puede ser
operativo:

● Es el sangrado del paciente (ahora o en el pasado)?

● ¿Hay evidencia de aumento de glóbulos rojos (RBC) destrucción (ya sea intravascular o
extravascular)?
● Se suprime la médula ósea? Si es así, ¿por qué?
● Es la deficiencia de hierro paciente? Si es así, ¿por qué?
● Es la deficiencia de B12 en pacientes folato o vitamina? Si es así, ¿por qué?

Historia - Hay una serie de componentes importantes para la historia en el marco de la anemia:

● ¿Hay una historia reciente de la pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre y / o sudores nocturnos que
podrían indicar la presencia de infección o tumor maligno?
● ¿Hay un historial de, o síntomas relacionados con, una condición médica que se sabe que resultar en anemia
(por ejemplo, alquitranadas en un paciente con dolor de tipo úlcera, pérdida de sangre significativa de otros
sitios, artritis reumatoide, insuficiencia renal)?
● Es la anemia de origen reciente, subaguda o de toda la vida? la anemia reciente es casi siempre un trastorno
adquirido, mientras que la anemia de toda la vida, sobre todo si se acompaña de una historia familiar positiva, es
probable que sea heredado (por ejemplo, las hemoglobinopatías, la talasemia, esferocitosis hereditaria).
El registro médico electrónico es muy útil en este análisis porque uno puede documentar con bastante precisión
cuando la hemoglobina comenzó a caer, así como cuando los índices de GR cambiado y en qué dirección. Se
puede utilizar esta información para determinar lo que, en todo caso, se estaba produciendo antes de la enfermedad
actual.

etnicidad y país de origen del paciente pueden ser útiles, como las talasemias y otras hemoglobinopatías
son particularmente comunes en los pacientes del litoral del Mediterráneo, Oriente Medio, África
subsahariana y el sudeste asiático [ 50 ]. (Ver "Introducción a las mutaciones de hemoglobina" y "Cuestiones
de salud pública en los síndromes de talasemia" .)

El uso de medicamentos, tanto con receta y de venta libre, debe ser examinado con cierto detalle. Las
preguntas específicas deben ser preguntado por el uso de alcohol, aspirina Y fármacos antiinflamatorios no
esteroideos. (Ver "NSAIDs (incluyendo aspirina): Patogénesis de la toxicidad gastroduodenal" .)

También se debe obtener una historia pasada de las transfusiones de sangre, enfermedad hepática, el tratamiento del paciente (o
de otros miembros de la familia) con hierro u otros hematínicos, preparados de hierbas, y la exposición a productos químicos
tóxicos en el lugar de trabajo o el medio ambiente. La evaluación del estado nutricional es especialmente importante en los adultos
mayores y los alcohólicos.

Examen físico - El principal objetivo de la exploración física es encontrar signos de órgano o afectación
multisistémica y para evaluar la severidad de la condición del paciente. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta la
presencia o ausencia de taquicardia, disnea, fiebre, o hipotensión postural. Mientras que la evaluación para la
ictericia y palidez es una parte estándar de la exploración física, tales signos pueden ser mal interpretados y no
son tan fiables indicadores de anemia como se pensaba.

Palidez - La sensibilidad y especificidad para palidez en las palmas de las manos, de las uñas, la cara o la conjuntiva
como un predictor para la anemia oscila entre un 19 a 70 por ciento y de 70 a 100 por ciento, respectivamente [ 51-54 ],
Con diferencias interobservador de ancho y conclusiones muy diferentes en cuanto a la utilidad clínica de la presencia o
ausencia de este hallazgo.

Ictericia - La ictericia puede ser difícil de detectar bajo artificial (no fluorescente) las condiciones de iluminación [ 53 ].
Incluso en condiciones óptimas, se puede perder. Como un ejemplo, en un estudio doble ciego que implica 62
observadores médicos en varios niveles de la formación, la presencia de ictericia escleral se detectó en un 58 por ciento a
un suero de bilirrubina total concentración de 2,5 mg / dl (42,8 micromol / l) y por sólo el 68 por ciento a una concentración
de bilirrubina de 3,1 mg / dl (53,0 micromol / L) [ 55 ]. Los falsos positivos se debieron principalmente a los estudiantes de
medicina, mientras que los falsos negativos no estaban relacionados con el nivel de formación.

Otros hallazgos físicos - Otros artículos para buscar en el examen físico incluye la presencia o ausencia
de linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y sensibilidad ósea, especialmente sobre el esternón. El dolor
óseo puede significar expansión de
el espacio de la médula debido a la enfermedad infiltrativa, como en la leucemia mieloide crónica, o lesiones líticas, como
en el mieloma múltiple o cáncer metastásico.

● También es importante buscar signos de otras anormalidades hematológicas, incluyendo petequias

debido a trombocitopenia, equimosis, y otros signos de sangrado debido a las anormalidades de la
coagulación.
● También hay que buscar signos y síntomas de las infecciones recurrentes secundarias a la neutropenia
o estados de deficiencia inmune. Heces, obtenida durante el examen siempre debe ser probado para la
presencia de sangre oculta. (Ver "Evaluación de la hemorragia gastrointestinal oculta" .)

EVALUACIÓN DE LABORATORIO Las pruebas iniciales del paciente anémico

debe incluir un hemograma "completa" (CBC). Esto incluye habitualmente la hemoglobina, el hematocrito (HCT),
glóbulos rojos (RBC) recuento, índices RBC, y glóbulos blancos count (WBC). Un diferencial de WBC, recuento de
plaquetas, y el recuento de reticulocitos no son parte de la rutina de CBC en algunos centros médicos; éstos pueden
tener que ser ordenado por separado. Por lo tanto, para evitar confusiones, el médico debe solicitar específicamente
un CBC con plaquetas, diferencial WBC, y reticulocitos.

Muchos contadores automatizada de sangre informan de una amplitud de la distribución de RBC (RDW), una medida del
grado de variación en el tamaño de los glóbulos rojos (volumen de glóbulos rojos) (ver 'Enfoque morfológico' encima). Sin
embargo, el RDW solo no indica por qué el tamaño RBC varía (anisocitosis) o las formas de RBC (poiquilocitosis).
Algunos contadores se "bandera" para la presencia de cambios de RBC específicos, tales como hipocromía o
microcitosis, lo que puede ser confirmado por examen del frotis periférico. (Ver "Automated instrumentación de
hematología" .)

En consecuencia, el frotis de sangre siempre debe ser revisado por un examinador experimentado cambios importantes
ya que muchos pueden pasarse por alto por el observador inexperto y no pueden ser detectados por los contadores
automatizada de sangre [ 56 ]. (Ver 'Frotis de sangre' a continuación y "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

índices de glóbulos rojos - índices de tres RBC se miden generalmente por los contadores automatizada de sangre:
volumen corpuscular medio (MCV), hemoglobina corpuscular media (MCH) y concentración media de hemoglobina
corpuscular media (CHCM) ( tabla 1 ). Los valores de MCH y MCHC generalmente paralelas la información obtenida de la
MCV (es decir, glóbulos rojos más grandes o más pequeñas tienden a tener valores más altos o más bajos para MCH,
respectivamente).

Volumen corpuscular medio - El rango normal de la MCV es de 80 a 100 femtolitros (fl). Las causas de
la anemia asociada con una baja (microcitosis) o alta (macrocitosis) MCV se discuten anteriormente ( tabla
5 ). (Ver 'Enfoque morfológico' encima.)

● Los valores de la MCV de más de 115 fL se ven casi exclusivamente en la vitamina B12 o folato.
 ● valores incluso mayores pueden ocurrir como un artefacto cuando aglutininas frías están presentes, lo que hace que
los glóbulos rojos pasen a través de la abertura de recuento en instrumentos automatizados en dobletes o tripletes [ 57 ].
El calentamiento de la muestra (y reactivos) a la temperatura corporal antes de un número de repetición debe devolver
la MCV a la normalidad y confirmar la presencia de un resfriado aglutinina. (Ver "Anemia Microcitosis / microcítica" .)

Hemoglobina corpuscular media - Los rangos de SMI normales a partir de 27,5 a 33,2 picogramos de hemoglobina
por RBC. Los valores bajos se observan en la deficiencia de hierro y la talasemia, mientras aumento de los valores se
dan en macrocitosis de cualquier causa.

Concentración de hemoglobina corpuscular media - El valor normal media para el MCHC es de 34 gramos de
hemoglobina por dl de los glóbulos rojos (340 g / l de glóbulos rojos). Los límites de confianza del 95 por ciento para el
CHCM se han dado de forma variable ( tabla 1 ), Con los límites inferior y superior de 31 a 33 y 35 a 36, ​respectivamente.
Los valores bajos se producen en las mismas condiciones que generan valores bajos de MCV y MCH, mientras que el
aumento de los valores se producen casi exclusivamente en presencia de esferocitosis congénita o adquirida o en otras
anemias hemolíticas congénitas en la que los glóbulos rojos se desecan anormalmente (por ejemplo, anemia de células
falciformes, hemoglobina C enfermedad, xerocitosis). (Ver "Esferocitosis hereditaria" y "Estomatocitosis y xerocitosis" .)

recuento de reticulocitos - El recuento de reticulocitos, ya sea como un porcentaje del total de glóbulos rojos, el recuento
de reticulocitos absoluto, el recuento de reticulocitos corregido absoluta, o como el índice de producción de reticulocitos,
ayuda a distinguir entre los diferentes tipos de anemia:

● La anemia con un recuento de reticulocitos alta refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a continuación
hemólisis o la pérdida de sangre. (Ver 'Los reticulocitos' encima.)
● A anemia estable con un bajo recuento de reticulocitos es una fuerte evidencia de la producción deficiente de los glóbulos rojos
(es decir, una respuesta eritropoyética reducida médula ósea para la anemia). (Ver "Anemia en los adultos debido a la
disminución de la producción de células rojas de la sangre" .)
● La hemólisis o la pérdida de sangre puede estar asociada con un bajo recuento de reticulocitos si hay un
trastorno concurrente que deteriora la producción de RBC (por ejemplo, infección, quimioterapia previa, otras
causas de supresión de la médula ósea). (Ver 'múltiples causas de anemia' abajo.)

recuento de glóbulos blancos y diferenciado - Un bajo recuento de recuento total de leucocitos (leucopenia) en un
paciente con anemia debe conducir a la consideración de la anemia aplásica, la supresión de la médula ósea o el
reemplazo, hiperesplenismo, o deficiencias de cobalamina. En comparación, un alto recuento de WBC total
(leucocitosis) puede reflejar la presencia de infección, inflamación, o una malignidad hematológica. Muchos de los
contadores de células automatizadas rutinariamente calcular y mostrar el recuento absoluto de neutrófilos (ANC), el
recuento total de linfocitos (TLC), y el recuento de monocitos absoluta. Estos valores son muy útiles porque permiten
inmediatamente distinción entre leucopenia causada por una baja ANC y leucopenia causada por un TLC baja, y las
causas son diferentes importante. (Ver "Aproximación a los adultos con neutropenia inexplicable" y "Aproximación a
los adultos con linfocitosis o linfocitopenia" .)
Ejemplos de causas de aumento y disminución de la ANC y TLC incluyen los siguientes:

● Un aumento del recuento absoluto de neutrófilos en la infección

● Un aumento del recuento de monocitos absoluta en mielodisplasia
● Un aumento del recuento de eosinófilos absoluto en ciertas infecciones
● Una disminución del recuento absoluto de neutrófilos después de la quimioterapia
● Una disminución del recuento absoluto de linfocitos en infección por VIH o después del tratamiento con
glucocorticoides

hipersegmentación de neutrófilos - Neutrófilos hipersegmentación (NH) se define como la presencia de> 5 por
ciento de los neutrófilos con cinco o más lóbulos y / o la presencia de uno o más neutrófilos con seis o más lóbulos ( foto
9 ). Este hallazgo frotis de sangre periférica, junto con las células rojas macro-ovalocytic ( foto 10 ), Está asociado
clásicamente con la síntesis de ADN alterada, como se ha visto en los trastornos de las vitaminas B12 y ácido fólico.
NH también puede verse tras el uso de fármacos que interfieren con la síntesis de ácido nucleico (por ejemplo, hidroxiurea
) [ 58 ].

Sin embargo, en un estudio de 100 sujetos con valores normales de folato de células rojas y cobalamina sérica, NH (como
se define anteriormente) se observó en 62 y 4 por ciento de 50 deficiencia de hierro y 50 sujetos normales,
respectivamente [ 59 ]. El mecanismo para NH en la deficiencia de hierro es desconocida.

Circulante glóbulos rojos nucleados - los glóbulos rojos nucleados (NRBC) no se encuentran normalmente en la
circulación. La aparición de NRBC por lo general significa o bien hizo hincapié en la eritropoyesis o la eritropoyesis
extramedular. NRBCs pueden estar presentes en pacientes con enfermedad hematológica conocida (por ejemplo,
enfermedad de células falciformes, talasemia mayor, diversas anemias hemolíticas después de la esplenectomía), o como
una parte del patrón leucoeritroblástica visto en pacientes con fibrosis de médula ósea o el reemplazo con células
tumorales ( foto 11 ).

en los pacientes sin una enfermedad hematológica subyacente, NRBC puede reflejar la presencia de una enfermedad
que amenaza la vida, tales como sepsis o insuficiencia cardíaca grave. En un estudio de 4173 pacientes atendidos en
una clínica universitaria, NRBC se observaron al menos una vez en un 7,5 por ciento de todos los pacientes; la
incidencia más alta (20 por ciento) se produjo en los pacientes de la cirugía general y trauma unidad de cuidados
intensivos [ 60 ]. La mortalidad hospitalaria fue de 1,2 y 21,1 por ciento en aquellos sin o con NRBC, respectivamente, y
aumentó al aumentar la concentración de NRBC. En los pacientes que murieron, se detectaron los glóbulos rojos
nucleados por primera vez en una mediana de 13 días antes de la muerte.

Recuento de plaquetas - Las anomalías en la información de diagnóstico de plaquetas a menudo proporcionan importante.
La trombocitopenia se produce en una variedad de trastornos asociados con la anemia, incluyendo anemia aplásica,
hiperesplenismo, afectación de la médula con la malignidad, la destrucción de plaquetas autoinmune (ya sea idiopática o
relacionada con la droga) deficiencia de sepsis, o folato o cobalamina.
los recuentos de plaquetas alto, en comparación, pueden reflejar la presencia de una neoplasia mieloproliferativa, la
deficiencia crónica de hierro, y trastornos inflamatorios, infecciosos, o neoplásicas. (Ver "Estudio del paciente con
trombocitosis" .) Los cambios en la morfología de las plaquetas (plaquetas gigantes, desgranulados plaquetas) también
puede ser importante, lo que sugiere enfermedad mieloproliferativa o mielodisplásico.

pancitopenia - La combinación de la anemia, trombocitopenia y neutropenia se denomina pancitopenia.

Las causas y evaluación de pancitopenia se analizan por separado. (Ver "Aproximación a los adultos
con pancitopenia inexplicable" y "Anemia aplástica: Patogénesis, manifestaciones clínicas, y el
diagnóstico", sección en 'Diagnóstico diferencial' y "Anemia aplástica heredada en niños y adolescentes" y
"Anemia aplástica adquirida en niños y adolescentes" .)

Frotis de sangre - Muchos médicos se basan en los parámetros de RBC anteriores y el RDW en la evaluación de un
paciente con anemia. Sin embargo, el RDW es, como se ha indicado anteriormente, de utilidad limitada, y el examen del
frotis de sangre periférica proporciona información de otro modo no disponibles. (Ver "Evaluación del frotis de sangre
periférica" .)

Como ejemplos, el contador automatizado puede perderse la fragmentación de células rojas ( "células casco,"
esquistocitos) de hemólisis microangiopática ( imagen 12 ), Microspherocytes en la anemia hemolítica autoinmune,
los glóbulos rojos de lágrima en la mielofibrosis ( foto 13 ), Un patrón leucoeritroblástica con el reemplazo de médula
ósea ( foto 11 ), Las "células de mordedura" en la hemólisis oxidativa ( foto 14 ), O RBC parásitos tales como la
malaria o la babesiosis ( imagen 15 ). (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

Evaluación de serie de la hemoglobina y el hematocrito - La medición de la velocidad de caída de la hemoglobina del

paciente o HCT menudo proporciona información de diagnóstico útil. Supongamos que la concentración de hemoglobina
ha caído de 15 a 10 g / dl en una semana. Si esto fuera debido al cese total de la producción de glóbulos rojos (es decir,
un recuento de reticulocitos de cero) y si la tasa de destrucción de glóbulos rojos fueron normales (1 por ciento / día), la
concentración de hemoglobina hubiera caído un 7 por ciento más de siete días, resultando en una disminución de 1,05 g /
dl (0,07 x 15). La caída mayor en la hemoglobina en este paciente (5 g / dL) indica que la supresión ósea no puede ser la
única causa de la anemia y que la pérdida de sangre y / o aumento de la destrucción RBC debe estar presente.

Evaluación de la deficiencia de hierro - Una evaluación más completa de la deficiencia de hierro se indica cuando el
historial (menometrorrhagia, los síntomas de la enfermedad de úlcera péptica) y los datos preliminares de laboratorio (bajo
MCV, MCH baja, alta ADE, aumentaron el recuento de plaquetas) apoyar este diagnóstico. En esta configuración, los
niveles plasmáticos de hierro, hierro capacidad (transferrina), saturación de transferrina de unión, y la ferritina se debe medir
( tabla 7 ). (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)

Evaluación para la hemólisis - La hemólisis se debe considerar si el paciente ha experimentado un rápido descenso
de la concentración de hemoglobina,
reticulocitosis, y / o anormalmente en forma de RBC (especialmente esferocitos o eritrocitos fragmentados) en el frotis de
sangre periférica ( tabla 4 ) En ausencia de pérdida de sangre.
Los hallazgos auxiliares habituales de hemólisis son un aumento en el suero de lactato deshidrogenasa (LDH) y
las concentraciones de bilirrubina indirecta y una reducción en la concentración de haptoglobina en suero. (Ver "El
diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto" .)

La combinación de un aumento de la LDH y la reducción de la haptoglobina es 90 por ciento específico para el

diagnóstico de la hemólisis, mientras que la combinación de un LDH normal y una mayor haptoglobina en suero de 25
mg / dl es del 92 por ciento sensible para descartar hemólisis [ 61,62 ].

hemólisis intravascular - Plasma y hemoglobina urinaria y hemosiderina urinaria deberían medirse si

hemólisis intravascular es una consideración, como con hemoglobinuria paroxística nocturna. (Ver "El
diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la sección 'Enfoque diagnóstico' .)

examen de la médula ósea - El examen de la médula ósea en general, ofrece poca información de
diagnóstico adicional en las formas más comunes de la anemia. Si la eritropoyesis se incrementa en
respuesta a la anemia, como se evidencia por un índice de aumento de la producción de reticulocitos ( calculadora
1 ), La médula ósea mostrará hiperplasia eritroide, un hallazgo inespecífico. Sin embargo, si la respuesta de
reticulocitos es inadecuada y la médula ósea muestra eritroides hiperplasia, esto sugiere la presencia de
eritropoyesis ineficaz. (Ver 'La presencia de eritropoyesis ineficaz' encima.)

Aunque la ausencia de hierro stainable en la médula ósea previamente había sido considerado el "patrón oro" para el
diagnóstico de la deficiencia de hierro, este diagnóstico se establece generalmente por pruebas de laboratorio solo ( tabla
7 ). (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos", sección
'Evaluación de diagnóstico' .)

Indicaciones para el examen de la médula ósea en pacientes anémicos incluyen pancitopenia o la presencia de células
anormales en la circulación, tales como formas de hornos. Tales pacientes pueden tener anemia aplásica,
mielodisplasia, la sustitución ósea con la malignidad, o una neoplasia mieloproliferativo. Otras conclusiones que se
pueden ver en la médula ósea en pacientes anémicos incluyen eritropoyesis megaloblástica (folato o deficiencia de
cobalamina), la ausencia de precursores RBC reconocibles (aplasia pura de glóbulos rojos), vacuolización de los
precursores de eritrocitos (alcohol o anemia inducida por fármacos), y el aumento de hierro precursores cargados de
RBC (las anemias sideroblástica). (Ver "Evaluación de aspirado de médula ósea embadurna" .)

Múltiples causas de la anemia - Es común en la práctica pediátrica para la anemia que es causada por un trastorno único
de identificación. En comparación, las múltiples causas se presentan con frecuencia en los adultos, especialmente
hospitalizados y / o adultos mayores. Los ejemplos más comunes incluyen los siguientes (ver 'Enfoque cinético' encima):

● Un paciente con hemorragia gastrointestinal secundaria a cáncer de colon puede tener también la anemia de la
inflamación (anemia de enfermedad crónica), lo que lleva a una respuesta de reticulocitos despuntada. (Ver "La
anemia por enfermedad / inflamación crónica" .)
 ● Un paciente con una anemia hemolítica crónica (por ejemplo, anemia de células falciformes, esferocitosis
hereditaria) puede desarrollar anemia empeoramiento después de la infección aguda, en particular con parvovirus
B19, que puede embotar o eritropoyesis temporalmente ABLATE y la respuesta de reticulocitos [ 63 ]. (Ver "Adquirido
aplasia pura de células rojas en el adulto", en la sección 'Etiología y patogénesis' .)

● Un paciente con anemia hemolítica autoinmune puede desarrollar anemia empeoramiento de la pérdida de sangre
gastrointestinal después del tratamiento con glucocorticoides.
● Anemia, insuficiencia renal e insuficiencia congestiva menudo se encuentran juntos, una condición que se ha
denominado "síndrome de anemia cardio-renal." El tratamiento de la anemia puede mejorar tanto la insuficiencia
renal y la insuficiencia cardíaca [ 64 ]. (Ver "Efectos cardiovasculares y renales de la anemia en enfermedad renal
crónica" .)

Algoritmos para el diagnóstico de anemia generalmente fallan en presencia de más de una causa. En tales circunstancias,
se aconseja al médico para obtener respuestas por separado a cada una de las preguntas señaladas anteriormente (véase 'Acercamiento
inicial' más arriba), para examinar el frotis de sangre periférica para las poblaciones de células rojas de la sangre anormales
(por ejemplo, microcitos, macrocitos, esferocitos, esquistocitos) y proceder desde ese punto.

Atletas - Los atletas han informado que tienen anemia debido a una serie de causas [ 65-74 ]:

● anemia dilucional de aumento del volumen plasmático

● respuesta de fase aguda inducida por el ejercicio con la producción de citoquinas inflamatorias

● hemorragia gastrointestinal y la deficiencia de hierro

● hemólisis intravascular de hemoglobinuria "marcha"

agentes que mejoran el rendimiento como los andrógenos y la eritropoyetina puede causar policitemia que podrían
enmascarar algunas de estas causas de anemia [ 69,71 ].

Estos temas se discuten con más detalle en las revisiones de temas independientes. (Ver "El ejercicio
relacionado con trastornos gastrointestinales", en la sección 'Sangrado gastrointestinal' y "Extracorpusculares
anemia hemolítica no inmune: Fragmentación hemólisis e hiperesplenismo", sección en 'trauma mecánico' y "El
uso de andrógenos y otras hormonas por los atletas", en la sección 'Los andrógenos' .)

Hay evidencia de una respuesta de fase aguda inducida por el ejercicio en atletas, con la producción de
citoquinas inflamatorias capaces de inducir aumento de los niveles de hepcidina, en consonancia con un
componente de la anemia de la inflamación [ 74 ]. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamación crónica", sección
'El papel de las citocinas' .)

SOCIEDAD DE LA GUÍA DE ENLACES Enlaces a la sociedad y gobierno-

directrices patrocinados de determinados países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Sociedad
de enlaces de orientación: La anemia en adultos" .)