DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO / DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO

GUIA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION SIS

TOPES

CODIGO DE PRESTACION

CODIGO DE PRESTACION
POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
PRESTACION VIDA

Médico

Mes
Año
Dia
CONTRAREF
FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
I-1, I-
Control de Crecimiento y I-1, I-2, 1er. Dx Z001 (CRED), 2do Dx. CLASIFICACION 2(en I-1, I-2,
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN I-1, I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
Desarrollo del Recien 001 0 a 28 días I-3, I-4, AD X X PESO, TALLA, Nº CRED, CONSEJERIA NUTRICIONAL, NUTRICIONAL: Z006 NIÑO NORMAL ó Dx. (Z918
LACTANCIA MATERNA
I-1
I-4, II-1
caso de
II-1
I-3, I-4,
II-1
1 4 4
Nacido Normal II-1 RIESGO NUTRICIONAL no haber II-1
Lic. Enf.)

1er Dx : Z001 CRED, Z006 NIÑO NORNAL, Z918

riesgo de desnutrición A) Peso/Talla: E43X
-Desnutrido severa , E440-Desnutrición Moderada,
I-1, I-
E660-Sobre peso y E669-Obesidad B) Peso/Edad: 90741 Inmunizaciones de corresponder, 99403
I-1, I-2, PESO, TALLA, Nº CRED, EEDP/TA/TEPSI, CONSEJERIA S0001 Multimicronutrientes, Albendazol o 2(en I-1, I-2,
Control de Crecimiento y 007, 008, 29 días a <5 E660 Sobrepeso, E440 Desnutricion Global P/E consejeria nutricional, 85018 dosaje de I-1, I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
001 I-3, I-4, AD X X NUTRICIONAL, VACUNAS,SUPLEMENTO DE mebendazol, 18132 Retinol Vit. A 100,000
hemoglobina, 87172 Test Graham, 87177 Examen I-1 caso de I-3, I-4, 1 1 11
Desarrollo del Niño 022 años MICRONUTRIENTES, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL C)Talla /Edad: E45X-Desnutricion Cronica (Talla baja) , UI, 08153 Retinol Vit. A 200,000 UI, I-4, II-1 II-1 II-1
II-1 parasitológico (registrar con Ex Laboratorio) no haber II-1
E344-Talla alta.Si se incluye la 007 y/o 008 colocar
Lic. Enf.)
Dx CIE 10 Z298 Otras Medidas Profilacticas
Especificas,Si se incluye 022, solo colocar dx si es
patologico.

1er Dx: Z001 Niño normal, Z918 riesgo de

desnutrición , A) IMC/Edad: E440-Delgadez moderada,
I-1, I-
E43X -Delgadez severa, E660 - Sobrepeso y E669-
Control de crecimiento y I-1, I-2, 2(en I-1, I-2,
PESO, TALLA, Nº CRED, VACUNA, IMC,CONSEJERIA Obesidad B)Talla /Edad: E45X Desnutricion Cronica 90741 Inmunizaciones de corresponder, 99403 I-1, I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
desarrollo en niños de 5 a 118 008, 022 5 a 9 años I-3, I-4, AD X X NUTRICIONAL, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
Albendazol o mebendazol
consejeria nutricional.
I-1 caso de I-3, I-4, 1 1 1
(Talla Baja) , E344 -Talla Alta, Si se incluye la 008 I-4, II-1 II-1 II-1
9 años II-1 no haber II-1
colocar Dx CIE 10 Z298 Otras Medidas Profilacticas
Lic. Enf.)
Especificas,Si se incluye 022, solo colocar dx si es
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

patologico.

1er Dx: Z001 Niño normal, Z918 riesgo de

desnutrición , A) IMC/Edad: E440-Delgadez moderada, I-1, I-
Control de crecimiento y I-1, I-2, E43X -Delgadez severa, E660 - Sobrepeso y E669- 2(en I-1, I-2,
PESO, TALLA, Nº CRED, VACUNA, IMC,CONSEJERIA 90741 Inmunizaciones de corresponder, 99403 I-1, I-2, I-3, I-3, I-4, I-3, I-4,
desarrollo en niños de 10 a 119 008, 022 10 a <12 años I-3, I-4, AD X X NUTRICIONAL, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL Obesidad B)Talla /Edad: E45X Desnutricion Cronica Albendazol o mebendazol consejeria nutricional. I-1 caso de I-3, I-4, 1 1 1
I-4, II-1 II-1 II-1
<12 años II-1 (Talla Baja) , E344 -Talla Alta, Si se incluye la 008 no haber II-1
colocar Dx CIE 10 Z298 Otras Medidas Profilacticas Lic. Enf.)
Especificas,T16

PESO, TALLA, N° CRED, EEDP/TA/TEPSI, VACUNA DE 1er Dx: Z001 EXAMEN MEDICO GENERAL, 2do
Control del recién nacido I-1, I-2,
I-2, I-3, CORRESPONDER, RN PREMATURO, RN CON BAJO Dx.de acuerdo al resultado de la evaluación, Si se 90741 Inmunizaciones de corresponder, 99403 I-3, I-4,
con menos de 2,500 gr ó 0 días a 11 I-3, I-4, S0001 Multimicronutrientes,18132 Retinol I-1, I-2, I-3, I-3, I-4,
002 007, 022 I-4, II-1, AD X X X PESO, ENFER/SECUELA AL NACER, CONSEJERIA incluye la 007 colocar Dx CIE 10 Z298 Otras Vit. A
consejeria nutricional, 85018 dosaje de II.1,II-2, 1 4 15
Prematuridad y Secuelas meses II-1, II-2 NUTRICIONAL, ADM. SUPLEMENTO,SUPLEMENTO DE hemoglobina, I-4, II-1 II-1, III
II-2 y III Medidas Profilacticas Especificas,Si se incluye III
al Nacer y III MICRONUTRIENTES, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL 022, solo colocar dx si es patologico.

DX. Z918 Riesgo Nutricional (P/E, P/T, T/E) ó E43X

I-1, I-
-Desnutrido severa ó E440-Desnutrición moderada ó
Consejería nutricional para I-1, I-2, 2(en I-1, I-2.
I-2, I-3, PESO Y TALLA (OPCIONAL), IMC, CONSEJERIA E660-Sobre peso ó E669-Obesidad ó E45X- I-1, I-2. I- I-3, I-4, I-3, I-4,
niños o niñas en riesgo 005 0 a 11años I-3, I-4, AD X X NUTRICIONAL.
99403 Consejería nutricional caso de I-3, I-4, 01 01 12
I-4, II-1 Desnutricion Cronica (Talla baja), E344-Talla alta ó 3, I-4 II-1 II-1
nutricional o denutrición. II-1 no haber II-1
D509 Anemia ó Z72.4 Problemas Relacionados con la
Lic. Enf.)
Dieta y Habitos Alimenticios
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POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
PRESTACION VIDA

Médico

Mes
Año
Dia
CONTRAREF
FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
I-1, I-
I-1, I-2, 2(en I-1, I-2.
Suplemento de 1 mes a 5 I-2, I-3, S001 Multimicronutrientes, Sulfato I-1, I-2. I- I-3, I-4, I-3, I-4,
007 I-3, I-4, AD X X ADM. SUPLEMENTO MICRONUTRIENTES, Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas I-1 caso de I-3, I-4, 01 01 12
micronutrientes años I-4, II-1 Ferroso, Vitamina A. 3, I-4, II-1 II-1 II-1
II-1 no haber II-1
Lic. Enf.)

I-1 (en
I-1, I-2, I-1, I-2.
I-2, I-3, I-1, I-2. I- caso de I-3, I-4,
Profilaxis antiparasitaria 008 2 a 14 años I-3, I-4, AD X X X PESO, TALLA(OPCIONAL) Z298 Otras medidas profilacticas específicas Albendazol o Mebendazol I-1 I-3, I-4, 01 01 02
I-4, II-1 3, I-4, II-1 no haber II-1
II-1 II-1
Lic. Enf.)
Calendario
de control :
mensual
desde la
captacion
hasta 31
Sem;
quincenal
1° Z34.0 SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO, desde las
59400-ATENCION OBSTETRICA DE
Peso, Talla, presión arterial, N° CPN, edad gestacional, Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS ( 00200 Ac. Folico 500mcg hasta la I-1, I-2(en 32 Sem
I-1, I-2, RUTINA, 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL, I-1, I-2.
Gestantes 9 a I-2, I-3, altura uterina, Adm. suplementaria nutricional, consejería NORMALES + 2° Z017 EN EESS I-1 Y I-2 SI SE sem 13); 03513 Sulfato Ferroso (30tab) caso de no I-1, I-2. I- I-3, I- hasta las
Atención prenatal 009 024, 022 I-3, I-4, AD X X X nutricional, IMC y vacuna.SUPLEMENTO DE
88141 (PAP); SI REALIZAN LAS PRUEBAS I-1 I-3, I-4, 36 sem;
60 años I-4, II-1 REALIZAN LAS PRUEBAS RAPIDAS, (SOLO 1° CPN desde 14 Sem. ; 020635 Carbonato de haber 3, I-4, II-1 4, II-1
II-1 MICRONUTRIENTES, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL RAPIDAS LOS CODIGOS SON 85018 - HB , II-1 semanal
EL DX 2), Si se incluye 022, solo colocar dx si es calcio desde las 20 sem. Obst)
86592- SIFILIS, 81005- ORINA, 86701- HIV desde las
patologico.
37 sem
hasta el
parto.

I-1, I-2(en SEGÚN

I-1, I-2, Nº control, peso, altura uterina, Adm. Suplem. nutricional, I-1, I-2.
Atención del puerperio Gestantes 9 a I-2, I-3, Z39.2SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA, Si se 8152 RETINOL 200000UI, 03513 59400 atencion obstetrica de rutina, 99403 caso de no I-1, I-2. I- I-3, I-4, CALENDARI
010 024, 022 I-3, I-4, AD X X X talla, edad, presión arterial), SUPLEMENTO DE I-1 I-3, I-4,
normal 60 años I-4, II-1 MICRONUTRIENTES, TAMIZAJE DE SALUD MENTAL incluye 022, solo colocar dx si es patologico. Sulfato Ferroso(30tab), consejeria nutricional,88141 (PAP); haber 3, I-4, II-1 II-1 O DE
II-1 II-1 CONTROL
Obst.)
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

86899 grupo sanguineo y factor RH,85018 Hb

I.2, I-3,
Examenes laboratorio Gestantes 9 a I-3, I-4, I-3, I-4, o 85013 Hto o 85031 Hemograma completo,
completo de la gestante
011
60 años II-1 II-1
AD X X X X Edad Gestacional Z01.7 EXAMEN DE LABORATORIO
82947 glucosa basal, 81005 ECOrina, 86592
I-4, II-1, 01 01 2
II-2
Test cualita sifilis, 86701 u 86703 HIV 1,

1° Z36.9 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA

Exámenes de ecografía I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
013 Gestante AD X X X X Edad Gestacional ESPECIFICACIÓN, 2° Dx opcional a 76805 Ecografia 01 01 03
obstétrica II-1 II-1 II-1 II-1
patologia(oligohidramnios, polidramnios, etc)

I-1, I-2,
MEF de 9 a I-2, I-3, 81025 pregnost, 84703 cualitativo, 84702 I-3, I-4,
Diagnóstico del embarazo 015 I-3, I-4, AD X X NINGUNO Z32.0 EMBARAZO (AÚN) NO CONFIRMADO I-1 I-1, I-2 I-1, I-2 I-1, I-2 01 01 06
60 años I-4, II-1 cuantitativo II-1
II-1

I-1, I-2, I-1, I-

Estimulación temprana I-2, I-3, I-1, I-2. I- I-3, I-4,
016 0 a 3 años I-3, I-4, AD X X NINGUNO Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO 99411 ESTIMULACION TEMPRANA 2, I-3, I- I-4, II-1 01 01 12
para menores de 36 meses I-4, II-1 3, I-4, II-1 II-1
II-1 4, II-1

1er DX: A) IMC/EDAD: Z003 Adolescente

85018 Hemoglobina, 85013 Hematocrito,
Evaluacion de crecimiento I-1, I-2, PESO, TALLA, IMC, PAB, VACUNACION, CONSEJERIA Norm+T36al, Z918 Riesgo Nutricional, E43X -Delgadez I-1, I-
I-3, I-4, 82947 glucosa basal, 80061-Perfil I-1, I-2, I-3, I-1, I-2, I- I-3, I-4, I-3, I-4,
y desarrollo del 017 022 12 a 17 años I-3, I-4, AD X X X NUTRICIONAL, ADM SUPLEM MICRONUTRIENTES, severa , E440-Delgadez moderada, E660-Sobre peso y 03513 Acido fólico + sulfato ferroso 2, I-3, I- 01 01 3
II-1 TAMIZAJE DE SALUD MENTAL Lipidico,81005 Ex Orina, ,87177 Examen I-4, II-1 3, I-4, II-1 II-1 II-1
adolescente II-1 E669-Obesidad B)TALLA/EDAD: E45X-Retardo 4, II-1
parasitológico; 87172 Test Graham,
desarrollo (Talla baja) , E344-Talla alta.T42

1°Dx Z30.0 consejo y asesoramiento

99402 Consejería en PP.FF, 58300 inserción
I-1, I-2, anticoncepcion.;Z30.1 Inserción de DIU I-1, I-2.
Salud reproductiva I-2, I-3, PESO, TALLA, PA(si se va entregar algun metodo de o remosion de DIU (sólo para Z30.1), Si I-1, I-2. I- I-3, I-4,
018 12 a 60 años I-3, I-4, AD X X X X PPFF) , CONSEJERIA PPFF
Anticonceptivo Intrauterino, Z30.4 Uso de drogas I-1 I-1,I-2, I-3 I-3, I-4, 01 01 12
(planificación familiar) I-4, II-1 administra depoprovera procedimiento de 3, I-4, II-1 II-1
II-1 (hormonales), Z30.9 anticonc no especifica II-1
inyectable.
(BARRERA), Z30.8 Otras (implantes).
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POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
PRESTACION VIDA

Médico

Mes
Año
Dia
CONTRAREF
FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
INTERVENCIONES
PREVENTIVAS

I-1, I-2, I-1, I-2.

Detección trastorno I-2, I-3, I-1, I-2. I- I-3, I-4,
019 0 a 17 años I-3, I-4, AD X X X X X NINGUNO Z01.0 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL I-3, I-4, 01 01 01
agudeza visual y ceguera I-4, II-1 3, I-4.II-1 II-1
II-1 II-1

Todas las I-1, I-2, ADULTO ( 15778 CEPILLO, 24866 I-1, I-2,
I-2, I-3,
Salud Bucal 020 etapas de I-3, I-4, AD X X X NINGUNO Z01.2 EXAMEN ODONTOLÓGICO PASTA DENTAL); NIÑOS (15779 99255 Examen bucal, 97782 Fisioterapia bucal I-3,I-4, 01 01 02
I-4, II-1
vida II-1 cepillo, 26943 pasta dentrifica ) II-1

1. D1120 Profilaxis dental niños / D1110

Profilaxis dental en adultos ,

2.D1225 Aplicación tópica de barniz fluorado

3.TJ001 destartraje 4. IN001 Inactivación con

Ionómeros, 5. D1204 Aplicación tópica de fluor

I-1, I-2, en adultos incluido profilaxis dental, D1205 I-1, I-2,

6 meses a I-2, I-3,
Prevencion de caries 021 I-3, I-4, AD X X X Z29.8 Otras medidas profilacticas I-3,I-4, 01 04 17
mas I-4, II-1
II-1 Aplicación tópica de fluor en adultos sin II-1

profilaxis dental, D1203 Aplicación tópica de

fluor en niños sin profilaxis dental (aplicacion

de fluor gel en neutro), 6. D1351Aplicación de

sellantes por dientes, 7.D9110 Técnica de

restauración atraumática/PRAT
Z13.3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO; en
caso de resultado patológico:
F99.X Trastorno mental no
Todas las I-1,I-2, I- especificado I-1, I-
Detección de problemas en ,I-2, I-3, I-1,I-2. I-3, I-1,I-2. I- I-4, II-1 I-3, I-4,
022 etapas de 3, I-4, II- AD X X X X TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
F32.9 Episodio depresivo no especificado I-1 2, I-3, I- 01 02 04
Salud Mental I-4, II-1 I-4, II-1 3, I-4, II-1 a más II-1, II-2
vida 1 F41.9 Transtorno de ansiedad no especificado 4, II-1
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T748 Otros síndromes del maltrato
R456 Violencia Física

Deteccion precoz de I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,

023 45 a mas AD X X X X PESO, TALLA Z01.7 EXAMEN DE LABORATORIO 84153 PSA (Antígeno prostático específico) 01 01 01
cancer de prostata (PSA) II-1 II-1, II-2 II-1,II-2

I-1, I- I-1, I-
I-1, I-2, I-1, I-2,
Detección precoz de MEF de 25 a I-2, I-3, Z01.4 EXAMEN GINECOLÓGICO (GENERAL) (DE 2, I-3, I- 2, I-3, I-3, I-4,
024 I-3, I-4, AD X X X X PESO, TALLA 88141 (PAP) I-3, I-4, II- 01 01 01
cáncer cérvico-uterino 64 años I-4, II-1 RUTINA) 4, II- I-4, II- II-1,II-2
II-1 1,II-2
1,II-2 1,II-3
Detección precoz de
MEF de 20 I-4, II-1, I-4, II-
cancer de mama 025 I-4, II-1 AD X X X X NINGUNO 01 01 01
años a mas II-2 1,II-2
(Mamografía)

Según
Tratamiento profilactico AD,
Gestantes de I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, Norma
para gestante positiva a 026 AC, X X X X X X NINGUNO
9 a 60 años II-1 II-1, II-2 CE II-1,II-2 II-1,II-2 Técnica
prueba rápida/ELISA VIH
del MINSA

Según
AD,
Tratamiento profilactico a Menor de 2 I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, Norma
027 AC, X X X X X X
niños expuestos al VIH meses II-1 II-1, II-2 CE II-1,II-2 II-1,II-2 Técnica
del MINSA

I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
Tamizaje Neonatal 029 0 a 1 año AD X X X X X NINGUNO Z000 EXAMEN MÉDICO GENERAL 84443 TSH - (Hormona tiroestimulante)
II-1 II-1, II-2 II-1,II-2 II-1,II-2 II-1,II-2
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POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
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NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

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Tec. Enf.
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Médico

Mes
Año
Dia
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FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
Examenes de lab: 85018-Hb, 86592- SIFILIS,
86701- HIV ANTICUERPOS, 90471
JOVENES Y II-1, II-
Atención Pre concepcional 902 II-1, II-2 II-1, II-2 AD X X X P/A, Peso, Talla, IMC,PAB, vacunas. Z008 OTROS EXAMENES GENERALES 00200 Adm. Ac. Folico INMUNIZACION, 99402 CONSEJERIA II-1 II-1 II-1 1 1 3
ADULTOS 2
SEXUAL Y REPRODUCTIVA, 99403
CONSEJERIA NUTRICIONAL.

Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL,NORMAL E440

PESO, TALLA, P/A, PAB, CONSEJERIA NUTRICIONAL, 82947-Glucosa Basal, 80061-Perfil Lipidico de I-3, I-4,
Atención Integral en Salud 60 A más I-3, I-4, I-3, I-4, BAJO PESO, E66O SOBREPESO, E669 OBESIDAD; I-3, I-4, II- I-3, I-4,
903 AD X X X X CONSEJERIA INTEGRAL, IMC, VACAM, TAMIZAJE EN no contar con este examen se realiza: 82465- II-1, II- 1 2 2
del Adulto Mayor años II-1, II-2 II-1, II-2 SALUD MENTAL, VACUNA SI CORRESPONDE. Si el tamizaje de salud mental es patológico colocar 1, II-2 II-1, II-2
Colesterol, 84478-Trigliceridos. 2
DX.

PESO, TALLA, P/A, PAB, CONSEJERIA NUTRICIONAL, Z000EXAMEN MEDICO GENERAL, (NORMAL),
82947-Glucosa Basal, 80061-Perfil Lipidico de I-3, I-4,
Atención Integral en Salud I-3, I-4, I-3, I-4, CONSEJERIA INTEGRAL, IMC, EVALUACION E440 BAJO PESO, E66O SOBREPESO, E669 I-3, I-4, II- I-3, I-4, II- I-3, I-4, I-3, I-4,
904 18 a 59 años AD X X X INTEGRAL, TAMIZAJE EN SALUD MENTAL, VACUNA SI
no contar con este examen se realiza: 82465- II-1, II- 1 2 2
del Jóven y adulto II-1, II-2 II-1, II-2 OBESIDAD; Si el tamizaje de salud mental es 1, II-2 1, II-2 II-1, II-2 II-1, II-2
CORRESPONDE Colesterol, 84478-Trigliceridos. 2
patológico colocar DX.

NUTRICIONISTA: 99209 Atencion Nutricional,

99401 Consejeria Nutricional con Evaluacion
Antropometrica, 99403 Consejeria Nutricional
PSICOLOGO: 90846 Psicoterapia de Familia
sin presencia del paciente, 9084601
Consulta externa por Todas las
Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL Psicoterapia familiar, 9084603 Terapia de II-1, II-
Profesionales no medicos 906 etapas de II-1, II-2 II-1, II-2 AD X X X X II -1, II-2 1 1 12
PROFESIONAL DE SALUD Pareja, 96101 Pruebas Psicologicas, 99207 2
ni odontologos vida
Atencion Psicologica, 96100 Evaluacion
Psicologica, 9940401 Consejeria especial
(VIH/Salud Mental)-Psicologo, U OTROS
procedimientos SEGUN CRITERIO DEL
PROFESIONAL

03576 Fitomeniadiona (Vit K);

Z37.0 NACIDO VIVO, ÚNICO, Z38.0 PRODUCTO Profilaxis Ocular para la cual se I-1, I-
PESO, TALLA, EDAD GEST, APGAR, CORTE TARDIO DE ÚNICO, NACIDO EN HOSPITAL ; si el RN no cumple 85018, , 86899 ó 86900+86901, 90782, I-1(en
I-1, I-2, I-1, I-2. I- 2(en I-1, I-2. I-3, I-
Atención inmediata del RN menor de I-4, II-1, I-4, II-1, CORDON, VACUNAS (BGC, HVB si corresponde de puede usar: tetraciclina clorhidrato, 13301a , 90471 inyectable IM, 99403 caso de
050 I-3, I-4, AD X X X X X acuerdo al peso al nacer), RN PREMATURO, BAJO PESO
el peso para vacunarlo ya sea con BCG o HVB 3, I-4, II-1, caso de I-3, I-4, 4, II-1, 01 01 01
recién nacido normal 29 dias II-2 II-2 eritromicina, gentamicina, Consejeria LME, 99460 atención inmediata parto
II-1, II-2 AL NACER, ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER colocar como 2° DX Z28.0 inmunización no II-2 no haber II-1, II-2 II-2
sulfacetamida sódica, etc.; 01 del RN inminente)
realizada por contraindicación Lic. Enf.)
paquete de pañal RN

AD, EDAD GESTACIONAL, PESO, TALLA, APGAR; Prematuro

Internamiento del RN con RN menor de I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
051 I-4, II-1 AC, X X X X X X X al nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad Congénita/
patología no quirurgica 29 dias II-2 II-2 CE Secuelas de nacimiento II-2 1, II-2

Internamiento con AD, EDAD GESTACIONAL, PESO, TALLA, APGAR; Prematuro

RN menor de I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
intervención quirúrgica del 052 I-4, II-1 AC, X X X X X X X al nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad Congénita/
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

29 dias II-2 II-2 CE Secuelas de nacimiento II-2 1, II-2

RN

Según
AD,
Tratamiento de VIH-SIDA I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4, I-4, II- Norma
053 0 a 19 años AC, X X X X X X NINGUNO
en niños y adolescentes II-1, II-2 II-1, II-2 CE II-1, II-2 1, II-2 Técnica
del MINSA

59400 Atención obstétrica de rutina: atención I-1, I-2 solo

I-1, I-2 solo
O80.0 Parto Único espontáneo, Presentación Cefálica preparto, parto vaginal, atención postparto, parto
I-1, I-2, parto I-1, I-2. I- I-1, I-2. I-3, I-
inminente y
MEF de 9 a I-4, II-1, PESO, TALLA, P/A, EDAD GESTACIONAL, ALTURA de vértice , O801 Paro Unico espontáneo, Cloruro de sodio 0.9 % x 1 L, Oxitocina, 90780 Infusión intravenosa, 90782 Inyección inminente y
Atención de parto vaginal 054 I-4, II-1 I-3, I-4, AD X X X X X X X UTERINA, FECHA DE PARTO, PARTO VERTICAL
si no hay
si no hay 3, I-4, II- I-3, I-4, 4, II-1, 01 01 01
60 años II-2 Presentación de nalgas o podálica, 0808 Parto unico 01 apaquete de Pañal adulto. profiláctica, diagnóstica o terapéutica; médico,
II-1, II-2 médico u 1, II-2 II-1, II-2 II-2
espontáneo, otras presentaciones subcutánea o intramuscular, otros obstetra o
procedimientos según sea el caso. obstetra
enfermera

O82.0 PARTO POR CESÁREA ELECTIVA O82.1

MEF de 9 a I-4, II-1, I-4, II-1, PESO, TALLA, P/A, EDAD GESTACIONAL, ALTURA I-4, II-1, I-4, II-
Cesárea 055 I-4, II-1 AD X X X X X X X UTERINA, FECHA DE PARTO
PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA (considerar 59514 Ceárea 01 01 01
60 años II-2 II-2 II-2 1, II-2
el 2º DX motivo de la Cesárea),

I-1, I-2, I-
3 (Si no
Todas las I-1, I-2, I-2, I-3, AD, I-1(Si no I-1, I-2(si I-1, I-2. I-1, I-2. I-3, I-4,
Si Dx es Z018 sin consumo, además de B159, J00, Consignar Medicamento de acuerdo a Consignar Procedimiento de acuerdo a hay
Consulta externa 056 etapas de I-3, I-4, I-4, II-1, AC, X X X X X X X PESO, TALLA, PAB, IMC, PA hay prof de no hay I-3, I-4 I-3, I-4, I-3, I-4, II-1, II- I-3, I-4
CE A09, Z350 evaluacion evaluacion medico y
vida II-1 II-2 salud) medico ) II-1, II-2 II-1, II-2 2
según
perfil)

I-2, I-3, I-2. I-3,

Obturación y curación I-2, I-3,
dental simple
057 3 años a mas
I-4, II-1
I-4, II-1, AD X X X X X NINGUNO K02.1 CARIES DE LA DENTINA 41720Tratamiento restauradores (con I-4, II-1,
II-2 amalgama, silicato, otros materiales) II-2
I-2, I-3, I-2. I-3,
Obturación y curación I-2, I-3,
058 3 años a mas I-4, II-1, AD X X X X X NINGUNO K02.1 CARIES DE LA DENTINA 41720 I-4, II-1,
dental compuesta I-4, II-1
II-2 II-2
 INTERVE
TOPES

CODIGO DE PRESTACION

CODIGO DE PRESTACION
POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
PRESTACION VIDA

Médico

Mes
Año
Dia
CONTRAREF
FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
I-2, I-3, I-2. I-3,
Extracción dental I-2, I-3, K04.0 PULPITIS, K04.1 NECROSIS PULPAR, K07.3
059 3 años a mas I-4, II-1, AD X X X X X NINGUNO I-4, II-1,
(exodoncia) I-4, II-1 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE
II-2 41708Extracción dental simple II-2

1er. Dx Z74.2, PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA

NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA Y QUE
Atención extramural NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOGAR PUEDE
Todas las I-1, I-2, PROPORCIONAR ó Z74.3 PROBLEMAS RELACIONADOS 99403 Consejeria Nutricional ( Si es visita al I-1, I-2, I-1, I-2.
urbana y perurbana (Visita I-1, I-2. I- I-1, I-2. I- I-1, I-2. I- I-3, I-4, I-3, I- I-3, I-4,
060 etapas de I-3, I-4, AD X CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA 2do Dx. RN la consejeria es prioritariamente sobre I-3, I-4, I-3, I-4, 1 1 12
domiciliaria recuperativo Razon de la Visita: ejm. D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO 3, I-4 3, I-4, II-1 3, I-4, II-1 II-1 4, II-1 II-1
vida II-1 lactancia materna). II-1 II-1
y/o preventivo) NUTRICIONAL y/o Z72.4 PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LA DIETA Y HABITOS ó ALIMENTICIOS: Z001
CONTROL DEL RECIEN NACIDO

I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I-

Todas las I-2, I-3, I-1, I-2. I- I-1, I-2. I- I-1, I-2. I-1, I-2.
I-3, I-4, I-3, I-4, I-1, I-2. I- 2. I-3,
Atención en tópico 061 etapas de I-4, II-1, AD X X X X X X X X NINGUNO 3, I-4, II-1- 3, I-4, II- I-3, I-4, I-3, I-4,
II-1, II-2 II-1, II-2 3, I-4 I-4, II-
vida II-2 y III II-2 1-II-2 II-1-II-2 II-1-II-2
y III y III 1-II-2

I-1, I-2, I-
3 (Si no
Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, AD, I-1(Si no I-1, I-2,I- I-1, I-2. I-3, I-
hay
Atención por emergencia 062 etapas de I-4, II-1, I-3, I-4, AC, X X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional) hay prof de 3(si no hay I-3, I-4, 4, II-1,
CE medico y
vida II-2 II-1, II-2 salud) medico ) II-1, II-2 II-2
según
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

perfil)

Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, AD, I.1, I-2. I-3, I-4,
Atención por emergencia
063 etapas de I-4, II-1, I-4, II-1, AC, X X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional) I-3, I-4, II-1, II-
con observación CE
vida II-2 II-2 II-1, II-2 2

Todas las AD,

Intervención medico- I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II- I-4, II-
064 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional)
quirúrgica ambulatoria II-2 II-2 CE 1, II-2 1, II-2
vida

Todas las AD,

Internamiento en EESS sin I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
065 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional)
intervención quirúrgica II-2 II-2 CE II-2 1, II-2
vida
Internamiento con Todas las AD,
I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
intervención quirúrgica 066 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional)
II-2 II-2 CE II-2 1, II-2
menor vida
Internamiento con Todas las AD,
I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
intervención quirúrgica 067 etapas de I-4, II-1 AC, X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional)
II-2 II-2 CE 1, II-2
mayor vida
Internamiento en Unidad Todas las AD,
de Cuidados Intensivos 068 etapas de II-2 II-2 AC, X X X X X X X PESO, TALLA,PA(opcional) II-2
(UCI) vida CE

Transfusión sanguínea o
Todas las
hemoderivados de I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, I-4, II-
069 etapas de II-1 AD X X X X X X X NINGUNO
emergencia (1 o + II-2 II-2 87340, 86701, 87445, 86687, 86705, 86303, II-2 1, II-2 I-4, II-1,
vida
unidades) 36542 II-2

D3220 Pulpotomia, D3240 pulpot posterior,

Todas las D3310 endodoncia, D3311 necropulpotomia,
Atención odontológica I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
070 etapas de AD X X X X X PESO, TALLA D3320 biopulpectomia BP, D3321
especializada II-1 II-1, II-2 II-1, II-2
vida necropulpectomia, D3330 biopulpecomia,
D3331 necropulpectomia BM, D3221 , D3110,
D3120, D7182, 41820, D7172, D7180, 40800,
40801, 42409, D7174, D7158, D7160, etc.

SI SON PACIENTES CON DX TBC INCLUYE:

Apoyo al diagnóstico
(Hemograma completo 85031, Glucosa 82947,
Todas las AD, Creatinina 82565, Perfil hepático completo I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
I-3, I-4, I-3, I-4,
071 etapas de AC, X X X NINGUNO Z01.7 EXAMEN DE LABORATORIO 80076, Serología para VIH 1-2, Prueba de II-1. II- II-1. II- II-1. II-2,
II-1, II-2 II-1, II-2 CE
vida embarazo (MEF) 81025, Radiografía de tórax 2, II-2 2, II-2 II-2
frontal 71010), PARA OTROS
DIAGNOSTICOS SEGÚN LO QUE INDIQUE
EL MEDICO TRATANTE

Tratamiento de ITS en AD, CIE 10 ETIOLOGICO, A510, Sífilis genital primaria I-3, I-4,
I-3, I-4, I-3, I-4, I-3, I-4,
NTERVENCIONES RECUPERATIVAS

adolescentes, adultos y 074 10 a mas AC, X X X X X X PESO, TALLA A515 sífilis precoz latente, A528 sifilis tardía latente, II-1, II-
II-1 II-1, II-2 CE II-1, II-2
adultos mayores O981 Sífilis emb, parto, puerp. 2

TTO
 TOPES

CODIGO DE PRESTACION

CODIGO DE PRESTACION
POR
TIPO DE INTERVENCION

TIPO DE ATE DESTINO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION PRESTAC

IONES

PRESTACIONAL
OPCIONALES
PRODUCTOS FARMACEUTICOS /

CONCEPTO

Médico Especialista
DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTO
MEDICAMENTOS

Licenciado en
AMBULATORIO
NOMBRE DE LA ETAPAS DE

Nutricionista
EMERGENCIA

Odontólogo

Laboratorio
Enfermería
REFERIDO SERVICIOS PREVENTIVOS

Psicólogo
REFERIDO

Obstetriz
Tec. Enf.
PRESTACION VIDA

Médico

Mes
Año
Dia
CONTRAREF
INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

FALLECIDO
EMERGE
HOSPIT.
CITADO

APOYO
CONS.
(Código CIE 10) (Código) (Código)

NCIA
ALTA

EXT.

DX.
Z74.2, PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA
NECESIDAD DE ASISTENCIA DOMICILIARIA Y QUE
Atención extramural rural NINGUN OTRO MIEMBRO DEL HOGAR PUEDE
Todas las I-1, I-2, PROPORCIONAR; Z74.3 PROBLEMAS RELACIONADOS 99403 Consejeria Nutricional ( Si es visita al I-1, I-2, I-1, I-2.
(Visita domiciliaria I-1, I-2. I- I-1, I-2. I- I-1, I-2. I- I-3, I-4, I-3, I- I-3, I-4,
075 etapas de I-3, I-4, AD X CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA 2do Dx. RN la consejeria es prioritariamente sobre I-3, I-4, I-3, I-4, 1 1 12
recuperativo y/o 3, I-4 3, I-4, II-1 3, I-4, II-1 II-1 4, II-1 II-1
vida II-1 Razon de la Visita: ejm. D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO lactancia materna). II-1 II-1
preventivo)
NUTRICIONAL y/o Z72.4 PROBLEMAS RELACIONADOS
CON LA DIETA Y HABITOS ó ALIMENTICIOS; Z001
CONTROL DEL RECIEN NACIDO

D5110 Protesis dental maxilar completa

K08.1 Perdida de dienes debida a accidente,
extracción o enfermedad periodontal local, K06.9
I-1, I-2,
I-1, I-2, Trantorno no especificado de la encía y de la zona D5211 Protesis maxilar parcial con base de acrili I-1, I-2,
PROTESIS DENTAL I-3, I-4,
900 60 a mas I-3, I-4, AD X X X X X X P/A, Peso, Talla, IMC, PAB edentula, K08.0 Exfoliación de los dientes debido a I-3, I-4,
REMOVIBLE (*) II-1, II.2
II-1, II.2 causas sistémicas, K08.9 Transtornos de los dientes y II-1, II.2
y III
de sus estructuras de sosten, no especificado, K00.0
Anodoncia D52120 Protesis dental maxibular completa

D5212 Protesis mandibular parcial con base de ac

TRASLADO (NO
TARIFADA)

Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, TRABAJO DE PARTO (PRESUNTIVO) PARA CONTRA El personal que acompaña debe tener las competencias y el
Traslado Emergencia 117 etapas de I-4, II-1, I-3, I-4, X X X X NINGUNO REFERENCIA DE GESTANTES DE HOGARES DE perfil correspondiente; para garantizar la atención y
vida II-2 II-1, II-2 ESPERA
cuidados del paciente referido
INTERV. REHAB. PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

Todas las AD Y
Asignación por Alimento
111 etapas de
I-3, I-4, I-3, I-4, NO
II-1, II-2 TARIF
N° Acompañastes a la Gestante/Puerpera(tope Z75.3 (Problemas relacionados con la atc. I-1 a II-2 I-1 a II-2 I-1 a II-2 I-1 a II-2
I-1 a II- I-1 a II- I-1 a II-
(Gestante y familiares) II-1 II-1, II-2 10) (SMI-404) ; Fecha Prob de Parto De salud no disponible o inaccesible 2 2 2
vida ADO
SEPELIO SEPELIO SEPELIO SEPELIO

I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,

> 28 semanas
Sepelio de Natimuertos 112 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X NINGUNO 01 01 01
EG
II-1 II-2 II-1, II-2
I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
Sepelio de Recien Nacidos 116 RN <29 días I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X NINGUNO 01 01 01
II-1 II-2 II-1, II-2
I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
29 días a 9
Sepelio de Niños 113 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X NINGUNO 01 01 01
años
II-1 II-2 II-1, II-2
I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
Sepelio de Adolescentes y 10 a mas
114 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X NINGUNO 01 01 01
Adultos años
II-1 II-2 II-1, II-2

Atención de rehabilitación Todas las Esguinces y Fx, Sind espalda dolorosa, desorden
I-3, I-4, I-3, I-4,
(post fractura y/o post 200 etapas de AD X X X X X NINGUNO vascular cerebral hemorrágico e isquémico,
II-1 II-1, II-2
esguince) vida traumatismo intracraneal, entre otras
I-1, I-2, I-3, I-4,
I-3, I-4, II-1,
II-1, II.2 II.2