‘Area de Recursos 1 ete tocaite os Huranos “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres 2018-2027” Moore “"Afio de la lucha contra la corrupcién y la impunidad” Peruanes Siempre Vite, 2 4 SEP 2019 OFICIO MULTIPLE N° 306 _~ 2019-DIR. UGEL 06/ J-ARH-EDBTH Sefior (a): Director (a) de la institucién Educati Correo Electronico: .. Presente.- ASUNTO : PROCEDIMIENTO PARA LICENCIA CON GOCE POR INCAPACIDAD TEMPORAL REFERENCIA = R.D. N° 08486-2019 -MPT2019-EXT-0074144-2019 De mi consideracién: Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarlo(a) cordialmente y a la vez hacer de su Conocimiento que el Equipo de Desarrollo y Bienestar del Talento Humano y el Equipo de Escalafén y legajos, han modificado el PROCEDIMIENTO PARA LA LICENCIA CON GOCE POR INCAPACIDAD TEMPORAL con Resolucién Directoral N° 08486-2019 con el objetivo de faciltar los tramites correspondientes a los trabajadores o usuarios que se encuentran delicados de salud, brinddndoles de esa manera un bienestar a los trabajadores de las Instituciones Educativas de la jurisdiccién UGEL N° 06. A respecto, los descansos médicos ya no se presentaran en la UGEL 06 (MODULO 21) sino en las Instituciones Educativas a la que pertenecen; las que serén recepcionadas por el Director con los, documentos que se requieren y se explican en el Anexo adjunto, para luego ser remitido con Oficio ala UGEL 06 a fin de dar tramite a la Licencia con Goce por Incapacidad Temporal. En caso de Subsidios, los trabajadores deben apersonarse al Médulo 21 de Bienestar Social para realizar el tramite correspondiente, Sin otro particular, hago propicia de esta oportunidad para reiterarle las muestras de mi especial consideracién y estima personal. Atentamente, Dra. MARIA MicKGROS ALEJANDRINA RAMIREZ BACA DIRECTORA DEL PROGRAMA SECTORIAL I! UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL N 06 ~ ATE hue AR1 DEL TRABAJADOR USUARI Anexo 1 PROCEDIMIENTO Es responsabilidad del rabajador que presente incapacidad temporal o de algun familiar del mismo, las siguientes acciones en el plazo de dos (2) dias habiles contados a partir del dia siguiente de la emision del cerificado médico, a fin de que proceda la Licencia Con Goce Por Incapacidad Temporal, caso contrario se proceders con el descuento respective, a) ») ° 0) 2) Presentar con solicitud 0 FUT, su certiicado médico original con 2 copias simples dirigidas a su Institucion Educative, segin corresponda, solictando Licencia con goce por incapacidad temporal, detallando el periodo de licencia acorde al certficado médico. ‘Sefialar en la Soictud los siguientes datos: Nombres y apelidos completos, N° DNI,teléfonos fjo ylo mévil, correo electinico, drecci6n, cargo y tipo de contrato, referencia familiar nombre y teléfonos. El certficedo médico y demas documentos: receta médica, exémenes auxiiares u olros, deben contener os nombres y ‘pelos de! trabajador, el periodo de descanso médico debe estar acorde al diagnéstico yfimnado 0 visado Por el medico especialista. No se aceptarén cetifcados que estén deteriorados 0 con borrones. CITT original de Essalud, con dos copias simples. Para certficados particulares:_MINSA, FUERZAS ARMADAS, CLINICAS PARTICULARES MEDICO PARTICULAR, Presentar el Certiicado médico original en el Formato de la Entidad 0 resentar en Especie Valorada del Colegio Médico del Peri, 0 de! Colegio Odontolégico del Peri, Segiin corresponda, con dos copias simples, adjuntando copia simple de la receta médica, Comprotiante de pago por la atencién recibida y compra de medicamentos, Para los casos de certficados médicos por contingencia de accidente de trabajo deberan adjuntar original de! aviso de accidente de trabajo (SCTR) y por accidente de trénsito deberdn adjuntar denuncia polcial o copia de la péliza del SOAT. DESPUES DE Los 20 En los casos que el trabajador exceda de 20 dias de incapacidad acumulados al affo y presente certiicados médicos diferentes a Essalud (MINSA, FUERZAS ARMADAS, CLINICAS O MEDICOS PARTICULARES) , deberan ser validados por CEVIT- Essalud de acuerdo a los requisitos y plazos. Que establece la Directiva N° 016-GG-ESSALUD-2014, en este caso deberan presentar los siguientes documentos @ CEVIT: Para los casos de enfermedad comin y accidentes: @) Copia de epicrisis en casos de hospitalizacion, ) Copia del reporte operatorio en caso de tratamiento quirurgico (operacién) ©) En caso de accidente de trabajo copia del aviso de accidente de trabajo Para los casos de maternidad: @) Certificado médico original (que incluya Fecha de Uiima Regia (FUR), Fecha Probable de Parto (FPP) y fecha de inicio. En caso de embarazo prolongado, el certificado debe incluir e! diagndstico de Embarazo Prolongado) ) Copia del informe ecogratfico det Ill timestre ©) Copia de recibo por honorarios o comprobante de pago de la atencién recibida ©) Informe Médico de Postergacién del Descanso por Matemidad, en caso de diferimiento (Anexo N°18, Directiva N°15-GG-ESSALUD.2014~ En los casos que el trabajador no cuente con el orginal del cetiicado médico de incapacidad temporal por motivos de Pérdida, hospitalizacién, falta de ctas médicas, Evaluacién por COMECI, validacién por CEVIT u otto motivo, deberd ‘Somunicar por escrito @ su insitucién Educativa o Sede UGEL, segin comesponda, dentro del plazo de tres dias habies, ‘con copia simple del documento que sustente el motivo para fines de conocimiento hasta reguiarizar con el certiicado médica = Encaso labore en més de dos (2) empleadores, deberé presentar el CITT en cada uno de ellos para efectos de dectaracién fen su pianila POT/PLAME, caso contrario sera abservado el subsidio presentado a Essalud por la UGEL 08, hasta que el ‘otro empieador rectiique su plana POT/PLAME ante SUNAT. 2. DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA + Recepcionar la solcitud del rabojador. La solcitud debe tener adjunto los requisites sefialados anteriormente, Se entregard cel cargo de recepcion al rabajador ~ _Remitiré con Oficio a solictud de! trabajador, conforme a los requisitos seftalados anteriormente a la UGEL 06 - Tréite \documentaro, en el piazo de tes dias habiles, de haber recibido la solictud del rabajador. = Eloficio deberdindicar Licencia con goce por incapacidad Temporal o maternidad, sefialando el periodo de Licencia acorde al certficado médico, el cual incluye descanso médico en dias calendars, sébados, domingos yferiados. ~ Custodiaré los documentos originales presentados por los trabajadores de su Institucién, hasta remittos a la UGEL 06, ‘caso contrario debera asumir la responsabilidad por la pérdida de dicho documento. Asimismo deberé respelar el descanso ‘médica otorgado por el médico tratante, NOTA: PARA CUALQUIER INFORMACION Y CONSULTA LLAMAR AL 462-6844 ANEXO 33015 Y CORREO ELECTRONICO bienestarsacial@udel06 dob peUnidad de Gestiin Educativa Local N° 06 — Ate “Deco dea qual de opoundaces para muro y ebes” "Ao ota canta la compte yw mpunlad” seen ray 4, Resolucién Directoral n°..°8485 2019 Vier, 2.6 AGO. 2019 VISTO: e! Expediente N° 0048757-2019 y documentos adjuntos con (18) folios stiles; ‘CONSIDERANDO: ‘Que, es funcién de la Unidad de Gestion Educativa Local N° 06, garantizar ia funcionalidad del Servicio Administrativo y la operatividad de as acciones a desarrollar en las diferentes Areas de la Sede de la Unidad de Gestién Educativa Local N° 08; ‘Que, con Expediente EDBTH2019-INT-0048757 / Oficio N° 1014-2019-UGEL OB/DIR-ARH, el Jefe (6} del Area. de Recursos Humanos, Eustaquio..LANOS ROJAS remite el Informe N°0149-2019-UGELO6/ARH-EDBTH suscrito por la Coordinadora dei Equipo de Desarrollo y Bienestar del Talento Humano, Lic. Lidia Beatriz ALVARADO MONTES quien remite 12 propuesta de sntaciones para la visacién de certificados médicos por incapacidad temporal y subsidios a cargo Essalud de los ttabajaciores de la UGEL N’ 06 periodo 2015", para su revisi6n y aprobacion; ‘Que, mediante el informe N° 147-2019/APP-ERMC, la Coordinadora de ipo de Racionalizacion y Mejora Continua remite al Jefe (e) del Area de Planificacion y Presupuesto ‘conformidad respectiva. Sobre la propuesta de “Orientaciones para la visacion de certificados < tmselces por ticapacidad temporal y subsidios a cargo de Esealud de los trabajadores de la UGEL N" 106 periodo 2019", sevialando que esta propuesta se encuentra elaborada de acuerdo a lo establecido en la RM.N’ 215-2015-MINEDU y RDR N°01639-2017-DRELM, que aprueba la formulacién y | Borabactn de inumentos de ‘Onentaciones en DRELM y UGEL de Lims Metopoitana’. Eta Jimplementacion de la Orientaci6n estard a cargo de la Lic. Lidia Beatriz ALVARDO MONTES ‘oordinadora del EDBTH Area de Recursos Humans, la misma que recomienda remitir el presente strimento al Area de Asesoria Juridica a fin de proseguir con el trémite correspondiente; ise, mediante ei Memorando N* 1113-2019-UGEL DB/DIR-ARH, el Jefe (e) del Area de Recursos Humanos, solicita al Coordinador (e) del Equipo de Administracién de Personal, se sitva proyectar la Resolucion Directoral sobre "Orientaciones para la visacion de certificados ‘édicos por incapacidad temporal y subsidios a cargo de Essalud de los trabajadores de la UGEL N” 06 periodo 2019", By Estando a lo ejecutado por el Equipo de Administracién de Personal del Area 2) de Recursos Humanos, mediante Orden de Ejecucién N° 10884-2019/DIR-UGEL.OB/ARH: y. De-conformidad con le dispuesto en la Constitucion Polltica de! Pert; Ley N° 26044 Ley General de Educacién y su reglamento D.S. 011-2012-ED; Ley 30057 Ley del Servicio Civil, Decreto Legislative N° 276 Ley de Bases de la Carrera Administrative y de Remuneraciones de! Sector Pbjico, Decreto Supremo N° 005-00-PCM Reglamento de la Ley de Carrera Administratva; D.S. N° 06-2017-JUS que aprueba el TUO. de la Ley de! Procedimiento Administrative General- Ley 27444; R.M. N°215-2015-MINEDU aprueba manual de operaciones de la Direccién Regional de Educacién de Lima Metropolitana y dems normas legales conexas que sobre el particular rigen;SE RESUELVE: 08486 ARTICULO 1° APROBAR, la propuesta “Onentaciones para la visacién de Yep RUOEL Ne Oe os inearacidad temporal y subscios a cargo de Essalud de be vabsiearee oo EIRUGEL N° 06 periodo 2018": que forma parte de la prosente resouuson same: Mae z. Sey Me | LUGEL N° 06 para su conecimiento y fines consigulentes & ARTICULO 2° ENCARGAR al Area de Recursos Humanos, el cumplirniento eae oa Reson vel Control y Supension dea misma a! Organo de Conte mere nae L.06, ee) Registrese y Comuniquese, jrectora del Programa Sectoral i Unidad de Gestion Educativa Local N*06 Ate aussneceL N95 UR ofA criecoRoe SANEee EE see ce “Af de a tucna contra la comupcson yl impunida™ "Decenio de a Vgualdad de Oporunidaces para mojrosy hombres 2018-2027" ORIENTAGIONES N° O01 2019NMNEDUMVMIGL-UGEL N“OB/ARH-EDBTH “ORIENTAGIONES PARA LA VISACION DE CERTIFICADOS MEDICOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y ‘SUBSIDIOS A CARGO DE ESSALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA UGEL. N° 06 - 2019" 4. FINALIDAD 'Normar los procedimientos para la VISACION Y CONTROL de certiicados médicos a fin de ser vaidedos y roceda la tcencia con goce por incapacidad temporal, asimismo gestionar en fonma oportuna los SUBSIDIOS. ante Essalud de ls trabajadores dela jursdiccion de la UGEL N° 08. 2. OBJETIVoS 2.1. Brindac los coriocimientos y ts orientacién técnica a los trabsjadores de las Instituciones Educatives y Irabajadores de la sede de la junsdiceién de la UGEL N* 06, acerca de los procedimientos, requisios y plazos para le visacién de certitcados m&dicos por incapacicad temporal 22. Establocar el contol y registro adecuado de los dias de incapacidad temporal de los trabajadores de la LUGEL N° 08 ~ Ate afin de determinar ia licencia con goce de remuneraciones @ cargo del empleador y los subsides a cargo de Essalud 2.3. Brindar atencién y orentacién oportuna 8 los trabajadores subsiciados por incapacidad temporal sobre ios procedimientos, requisites, condiciones y plazas para solictar su subsidio ante Essalud. 3. BASELEGAL Ley General de Educacion N* 28044 y sus modifeatoias Ley N* 26842 Ley General de Salud. Codigo de Etica y Deontologfa del Colegio Médico del Pert Ley N* 29044 “Ley de Reforma Magisterial” Decrelo Legislative N° 276 - Ley de Bases de la Cartera Adminisvativa y Remuneraciones del Sector Pico. ‘+ DS. N*005-00-PCM-Reglamento de Lay de Bases de la Carrera Administrative + Ley N* 27815, Ley del Cédigo de Elica de la Funcién Publica y modiicatorias. + DS. N* 006-2017-JUS, Texto Unico Ordenads De La Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento ‘Administrative General" ‘+ Resolucén Ministerial N” 571-S4-ED- Reglamento de Control de Asistencia y Permanencia dl Personal el Miistrio de Educaci6n, ‘+ Resoluciin Directora Regional N* 7055-2017-DRELM que aprueba el “Reglamento interno de los ‘Servidores Civile de la Dreccin Regional de Educacién de Lima Metropolitana y de sus Uridades de Gestion Educativa Loca ‘+ Resolucién de Secretaria General N° 121-2018 - MINEDU, qué aprueba el “INSTRUCTIVO PARA LA, ELABORACION Y APROBACION DE LA PLANILLA UNICA DE LOS PROFESORES Y AUKILIARES. DE EDUCACION, EN EL MARCO DE LA LEY DE REFORMA MAGISTERIAL Y SU REGLAMENTO". ‘+ Resoluciin de Secretaria General N* 326 - 2017 — MINEDU, que aprueba “NORMAS PARA EL. REGISTRO Y CONTROL DE ASISTENCIAY SU APLICACION EN LA PLANILLA UNICA DE PAGOS DE LOS PROFESORES ¥ AUXILIARES DE EDUCACION, EN EL MARCO DE LA LEY DE REFORMA, MAGISTERIAL ¥ SU REGLAMENTO™ ‘+ Decreto Legislativo N° 1057, que regula el Régimen Especial de Contratacion Adminisrativa de Servicios (CAS) y sus Reglamento aprabado por Decreto Supremo N° 075-2008-PCM modifoade por Decreto Supremo N°-085-2011-PCM. + Ley N 29849 “LEY QUE ESTABLECE LA ELIMINACION PROGRESIVA DEL REGIMEN ESPECIAL DEL DECRETO LEGISLATIVO 1057 Y OTORGA DERECHOS LABORALES". e Ley N° 30087, Ley del Servicio Cll y su Reglamento General, aprobado Decreto Supreme N° (040-2013-ED, ‘= Resolicion Gerencia General N* 654-GG-ESSALUD- 2001. + Ley N?26700 "Ley de Modemizacitn de la Seguridad Social en Salut" y sus modiicatoris,1 Reslamento de ia Ley N* 26790, aprobado por Decreio Supreme N* 020-2006-TR. 1 LEYN" 2706 Ley de Creacién del Seguro Social de Saud (ESSALUD) * Genus M O2S6-ESSALUD.2016 “PAGO DE SUBSIDIO POR MATERNIDAD" Resokicin oe Gerencia General N" 518-GG-ESSALUD- 2076. 7 Breatva NF 015-G6-ESSALUD-2014 “Nomasy Pocediientos para a Eman, Registro y Contal de its Certfcaciones Médicas por Incapacidad y Malemied en Essai, Resolucién de Gerencia General 1311-6G-ESSALUD. 2014" iaboray Lay N 20044, Decreto Legisiatvo Nt 276, Deseo Legilatvo Ne 1320 Decreto Legislative N° 1057 que. |aboran en ia jriscicaln de ta UGEL N* 06 ATE ~ Lins, DISPOSICIONES GENERALES + UGEL: Unidad de Gestién Educatva Local 7 EBBTIt Equipo ce Desay Beret del Tari Humano, {GIT Certiicado De lncapackiad Temporal Para El Trabaje + GEMIT: Centro de Validacion dela ncapacided Tempore’ > GOMECI: Comisisn Médica Calicadora De Incepactioces, ~ _ SCTR: Seguro Complementaro de Trabajo de Rago 62. Definelones: ‘\ 824, Acisnt de wabj sn cobertum -SoTR fo ota a Saag sales del conto de tatao a consecuencias de ls labore para as que ‘Ge contratado el trabajador, pero que no cuentan con eaberre de Sere Centro de Validacién de ta incapacidad Temporal - CEVIT Oficine que permite concentr luna Red Asistencia. subiendo el deficit de Imédioos de contol y lugares dor procedimiento de validacién del Certficaco Médico por el Cerifcado ‘Trabajo - CIT. Atiende el requerimienio de los asegured lidaciones de certficades médicos en grupo © indivigual, ericios adicional 8 la que se resize en los ‘establocimientes de salud 21 documenta oficial de Essalud, Eel ponds ae eco to de coninganciaenfermeded accidenteo matemsdea)y sees Serecre cheer epacded temporal para wabao Se orga al aeegutade taps eae ee dorincapacea ,colrminade porel tp de seguro ycarctritea do Coser nis eve sees Protesonal de es mo Metemidad Este cocumenio es ergo obigalorarerte ae Orca oe Bins do ace aull euorizad por Essala y a informacion del mame ee ropetase oe ree ‘nica det asegurado. (OIRECTIVA N* 006-GG- ESSALUD- 2012) Comisién Médica Callficadora De incapacidades - COMEC! Conjunto de profesionales mécicos acrecitades, de determinar ia neturaleza de la ncargados (Girsaa none Que ot asogurado pueda rect subsiios por el perade ue eahale en We 2esat (Directva N* 015-G6-ESSALUD-2044),528. 6212. Declaractén De Subsidios en of POT/PLAME ‘Se denoming PLAME a la Planilla Mensual de Pagos, segundo componente de la Planila Electrica, {que comprende informacién mensual de ios ingresos de los ‘ujetos inscrttos en ot Regist rentas de ta Categoria; los descuentos, los dias ‘aborades y no laborados, horas ordinarias y trabajador, asi como ‘informacion correspondiente a la base de célculo y os concepios trbutarios y no tbutarios cuya receudacién le haya sido encargeda & I SUNAT. i responsable de! POT/PLAME de la UGEL N06, 6 e! encargado de deciarar a los trabajadores subsidiadoe en el POT/PLAME, #egin informe del Equipo de Desarrollo y Bienestar del Talenio Humane y eronograma mensual de SUNAT, pars efecto dal ramite de subsidio ante Essalud. ‘Descuento por Licencia con goce de subsidio por Incapacidad Temporal Planilias. Corrasponde al Equipo de Planillas y Penciones de la UGEL N" 06 efectuar et descuento mensual a os trabsjadores subsidiasos por incapacided temporal yfo materidad, de acuerdo al informe emitdo or el Equipo de Desarrollo y Blenestar del Talento Humano de la UGEL N* 06, para efecto del trémite Se subsicio Descanso Médico Es,el period de descateo fisico prescrto por el mésico tratante, necesavio para que el paciente ogre una recuperaciénfisica y mental que le perita retomar a su actividad habitual Descanso por Maternidad a el derecho de fa trabajadora derivado del proceso biologics dela gestacion que le permite gozar de roventa y ocho (88) dias naturales de descanso distribuido en un periodo de cuarenta y nueve (49) dias naturales de descanso prenatal y un periodo de cuarenta y nueve (49) dies naturales de ‘descanso postnatal El Ejercicie del descanso postnatal es de cuarenta y nueve (49) dias naturales, se inicia el dia det parts Ye inerementa cone! nimero de diss de descanéo prenatal diferdo, el nimero de dias de adelanto del alumbramiento y ls teint (30) aes naturales ens casos de parto multiple.0 nacimiento de nos ‘on discapacidad, cuando esi corresponda,” (0.8. N* 002:2016-TR) Epierisis: Hoja de resumen clinica donde, se especifican; diagnbsticos, procedimientos realizados. y conducta feraptutica a seguir una vez que el usuario es dado de alta de un servicio de salud, Infortne Médico De Calificacién De La incapacidad - IMEC Documento vida para el pago de subsidio, en el cual se hace constar la naturaleza deta incapatidad ‘del asegurado con incapacidad temporal prolongada, impedimento configurado © pronéatco incerto ‘uciendo ser de Naturateza Temporal o No Temporal, segin pueds ser resuelia. 0 no en los plazos que la Ley establece. ‘SI COMEC! determina que la incapacidad oc de naturaleza temporal, se procede a emit los CITT, slempre y cuando persist la incapecided, feniendo un maximo de. 340 dias consecutivas 6 S40 dias no ‘consecutivos ei curso de 36 meses. (Resolucion de Gerencia General N° 569-GG-ESSALUD-2017), ‘Si COMECI determina que la Incapacidad es de naturaleza no temporal, se emiiré el CITT, hasta un ‘maximo de 180 dlas para los periados consecutivos. (Directva N° 015-GG-ESSALUD-2014), |. Pago de reintegro~Essalud En caso haya una diferencia del subsicic a favor del asegurado 0 beneficiari, ate o su empleador aegin ‘correspond, sclcitarn por sco el reinlegro en la ofcina donde presenté fa Solicitud de prestaciones ‘econdmicas, on. un plazo que no excederd del plazo de prescrpcién de la prestacién econémica, (DIRECTIVA N* 008-6G- ESSALUD- 2012) Pago de Diferencta de Subsidio~ UGEL 08 ara los docentes; La Ley de Reforma Magisterial seiala en su Art 184. tteral d) Corresponde a la Instancia de Gestion Educatia Descentraizada, abonar fa dferencis remunerative con el subskio que ‘oforga ESSALUD hasta completoro! 100% de la remiuneracién. Para los cantratados bj el régimen CAS, a Ley N° 29649, sefisla: “Ad. 6 fteral k)..Cuando el irabaiador se encuertre percbiendo subsidios como consecuancie deescanso médioo o fcencia pre y postnatal, fe corresponder’ percitir las prestaciones denvedes de! ‘faimen contbutive referido en el pérrafo anterior, detience summa entided contratants ciara, oni ia prestecion econdmica do Essalud y la remuneracion monsval dol tabaiecee 5213. Subsidio Por incapacidad Temporal Para El Trabajo crane por incapacidad temporal se otorga en dinero, con el objeto de resarcr las périas sects Se los, afiladoe reguares en actvided, denvades de la incapacidad para ef tokens Sfasionada por deterioro de su salud. Equivale al promedio diario de las remuneracones de oe panos doce meses iomediatamenteartefores al mes en que se inicia fa contngentea mecpece Pc ereme de clas de goce de a prestaion Se total de los meses do afiacion es menor dace ©! promedio se determinard en funcién a tempo de aportacién del aftado regular mente del subsidio por incapacidad temporal y por maternidad, para lo ual debe tener derecho de cobertura y vineulo laboral al momento de la Contingenea,deiaie Periodo subsidiado y al momenta de a concepciin. 3. Velidaclén De Gertitcadio Médico Es. co realizado por el Mico de Corral que consist en vader certhicado médico expe enol als 0 exranjro, a fr de ctorgar el Cetfcado de ncapacidad Temporal pare el Trabojo CITT prove _2ratuscin de las evidencias mécicas y documentaries que sustantan dicho ceriicado y considerords *) FUT 0 soliciud del trabajador condos (2) copias,drigida a suInttuién Educatva 0 sede UGEL, ‘segun coresponds, saliitando Licenci con goce por incapacidad temporal, detllando el pends 4e licencia acorde al ceriicado médico, ©) Oficio de ia Institucién Educativa, en caso corresponda, con aeunto Licencis con goce por incapacidad temporal, sefalando el priodo de licencia acorde al cerificado medieo ©} CITT original de Esealud, con dos copias simples. ©) Certf\cado mécico orginal del MINA y EUERZAS ARMADA. en formato dela entidad, con dos c2pias simples. adjuntando copia simple dela recata médica, del comprobante de pago por la stencién reciida, y examenes de ayuda al dlagnéstioo en caso corresponda, ©) Certiicado médica original de: en formato de ia entided o en Formato ¢ Expecie Valorads del Colegio Méeico del Pru, 0 dl Colegio Odontoidgico del Pet, segin coresponda, con dos copias simples, adjuntando copia simple de ia receta médica, del ‘Cemprobente de pago por ia atencién recbida y exémenes de ayuda al dlagndstico en ‘caso. corresponda,1 GPeeeRseOS teak Soren ee purest.) 1 Roane Sate AMA Pita necenocwentose Sia Soe 2 ican suovs cet ove : ts Ace Te IR ON Choe ArNcAPOLOM yocom put i Mc at SAR Eon SS Ss lucoco mata Hace ve oa, 8nd er cobra on le agence acess age i €n l plaza de 20.dias habiies como maximo, en afar ferencia del nubs pega por Esai favor cla n trémite documentario de la UGEL Gocumentos para soitar su PAGO POR REINTEGRO a Expat1) Gortticado mesioo orginal de MEDIGO PARTICULAR, en Formato de Especie Volorada de! Colegio Médico del Peri, 0 del Colegio Gdontolégica del Per, segin correspanda, con dos copia. ‘simples del certifcado médica, adjuntando copia simple de la reveta médica, del comprobante de page por la atencién recbida, y eximenes de ayuda al diagnéstico en caso corresponda, 9) Cerfiicado meédico orginal otorgado por el médica de la UGEL 06, con dos copies simples, slo para los trabsjadores de ls Sede UGEL 06 y por el periodo maximo de un (1) dia al mes, no udiendo exceder de mas de doce al afo, ni emitr descanso al trbajador que registre 20 clas de escanso médico acumulado en e afc. 1h) Para os casos de certiicados médicos por contingencia de accidente de trabajo debersn adjuntar ‘original del avgo de accidente de trabajo (SCTR) y por accidente de transito deberdn adiuntar ‘denuncia policial o copia de a péliza del SOAT. En os casos que ol rabsjador exceda de 20 dias de incapacidad acurulados al aflo y presente certficados ‘médicos diferentes a Essalud (MINSA, FUERZAS ARMADAS, CLINICAS O MEDICOS PARTICULARES) , ‘deberan ser vaidados por CEVIT- Essalud de acuerdo alos requisites y plazos que establece la Direciva N* 015-GG-ESSALUD-2014, en este caso deberdn presentar los siguientes documentos a CEVIT: Para los casos de enfermedad comin y acidentes: 8) Copia de epics en casos de hosptalzactén. ) Copia del reporteoperstorio en caso de tratamiento quitrgeo (operscién} ©)._Encaso de accident de trabajo copia del avo de accidente de rabaio Para ls casos de materidad: 8) Certicade médica origina (que incluya Fecha de Utima Regia (FUR), Fecha Probable de Parto (FPP) ¥ fecha de inicio, En caso de embarazo prolongado, el certicado debe incur el lagntatico de Embarazo Prolongado) 1) Copia del informe ecogrtico det I trmesie ©) Copia de recive por honararos 0 comprabante de pago de la atencin reciida 4) Informe Mécico de Postergacin del Descanso por Materidad, en caso de iferimiano (Anexo N'18, Directva N°\5-GG-ESSALUD-2014 Ente cance quate tavaorne.cuete sone! oan de cerfcade més. ncaactted tempor ‘OE CEVIT uot motivo, deers coruncar por eseto sau Intaén Edcatva 0 Sede UGEL, segtn ‘corresponds, dentro del plazo de tres dias habits, con copia simple del documento que sustente of motivo pera fines de conocimiento hasta reguiarizar con el certficado médico segtin se sefiala en el numeral 6.11. 7. DELA GESTION DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDAD 7.1. ©! page de subsidio por incapackiad temporal (enfermedad comdn, accidente comin, accidents de transio 0 accidente de trabajo sin SCTR) es otorgado por Exsalud, conforme ala Ley de N* 26780 ya las normas relacionadas al pago de prestaciones econémicas a partir del vig6simo primer dla (21) y hasta el maximo de 340 dias consecutivos 6 540 dias no consecutivos en el curso de 36 meses. (Resohucin de Gerencia General N* 568-GG-ESSALUD-2017). Para ol gove de subsite trabalador debers tener derecho de cobertura (tres meses de aportacion continua o cuatro no continuas a Essalud) y vinculolaboral al momento de ia contingencia. En casos de acoidente basta que exista afiiacion, (Direciva N* 008-GG- ESSALUD- 2012 “Normas Complementarias al Reglamento de Pago de Prestaciones Econémicas”) 7.2. El pago de subsidio por maternidad esté a cargo de Essalud y es otorgado a la trabajadora titular fen actividad, por el periodo de noverta y ocho (96) dias del goce del descanso y se extendert por Uueinta (30) dias adicionales en los casos de nacimiento miltiple o nifias con discapacidad. Para el (goce de subsicio la trabajadora titular debe tener derecho de cobertura (tes meses de aportacién ‘continua 6 cuatro no continuas a Essalud) y vinculo laboral al momento de la contingencia, durante el Periodo de eubeidio y al momento de a concepcién. (Diectiva N* 09-GG-ESSALUD-2016 "PAGO DE SUBSIDIO POR MATERNIDAD") iz 7.3. Los trabajadores subsidiados deberdn presentar su expedionte de subsidio en trémite documentaio de la UGEL N* 08 previa visacién dal médulo 21- Blenestar Socal de la plateforma de atencién al usuario, los siguientes documentos: ‘SuRanOeoRINCAPACID TEMPORAL, + uve ave 06+ igonerccomee mann eseKREL ORATOR HDD ADEE ABN} EEA PROOF + Bxex80 0: AeSOSEDE TANSTO PRESENTAR ORNL ¥COPADELADENCIAPOLCL VO COPADELSOMT 00 DE ENTESRD DE SURSIO FOR MATES. urecauce {ARTA LA TRAaAiOGRASCLTANODIE. MONT DE EN TEGRO ‘CORACEL VOUCAEROE. BANCO CONTINENTAL (CoPADE A Onde DE PAGO SIBGDOCCERICD FE) {Gerona io veracn05,FORNARO UND SEUROSY PaESTACONES ECONOMCAS -SSALUD) Dy, Siuncousnatnmmsocmronnasoa rou emacs mf (01 FORMATO DE OECLARACION ARODACE MATERDAD FORUATOESSALD) {2 FORIATOS, DE CALCXOTE LBBDIOO MATEWDND FORMATO ESEALUD) {OPA SUPLEDEL ON 1/18, Enlos casos que avsta dterrcia ene el eueico otrgado por Essa yo descuetoefecusdo por [a UGEL 06 por meta del subeio,comsepande ea UGEL 08 (en casos de docentasy tebaladres GAS) abona’ a cfroncia remunerativ asta corpetre 100% de a remuneracin. Para al etect el ‘Tavodor ceberd presentar entrée documento dela UGEL N"08 al termino del ttl de su Subse siguientes documento paa ol PAGO POR DIFERENCIA: 1+ FUTOELAUGE, male rns cas et pa VEL pa ca rea {orm sarteoe tAOROON oc PAGO DEESSALLD. FORMU BIL OFORALARO 1) 1 Gopmsurus a vouRNetDeL eco COMMA, 78, Los trabejadores subsidiados que laboren en més de una entidad, deberdn ser dectarados en la planilla electrénice POT/PLAME de cads entidad, caso contrario su expediente de subsicio, presentado por le UGEL 06, seré observado por Easalud hasta que la otra entiad rectifique su platilla POT/PLAME. 7.10.El subsidio de lactancia no requiere de trite, es automitico desde el aho 2018, y el subsicio de sepeho es realizado por los beneficlrios del trabojador fallecio n las oficinas de Aseguramiento © Agencias de Seguros més cercano a su domicile, onforme alas normas que estable Essalud. 8 PROCEDMIENTO 4..DEL TRABAJADOR USUARIO: Es responsabilidad del trabejador que presente incapacidad temporal o de algin femliar det mismo, las siguientes 8.1.4, Presentar con solictud 0 FUT, su osrtifcade médica orginal con 2 copias simples y demits documentos: sepin Item 6.1.1, @ su insitucion Educative © Sede UGEL, segdn coresponds, pera su visacién por ef EDBTH, en el plazo de dos (2) ofaa hables contados partir del da siguiente de ia emisién del certiicado ‘médico, a fin de. que proceda la Licencia Con Goce Por Incapacidad Temporal, caso contrario ag, ‘procederd con el descuento reapectiva. Sefialar en su salud las siguientes datos: nombres apelidos compietos, N" DNM,teéfonos fj ylomévi, ‘correo electrénico,dirccién, cargo y tipo de'contrato, referencia familar nombre y telefono. Elcertiicado médica y demds documentos: receta médica, eximenes auzliares u aos, deben contener los nombres y apelidos del vabsjedor, el periodo de descanso meédico debe estar acorde al diagnéatico y firmado 0 visado or el médica especiaista, No se aceptarén certiicados. que estén deterorados 0 con borrones. ‘Comunicar por esoito, de acuerdo las stuaciones sefaiadas en el item 6.1.3, su incapacidad temporal, ‘para fines de CONOCIMIENTO ‘subsidio para ser deciarados en el PDT/PLAME, 260 contario la UGEL 06 1. Presentar su expeciente de subsidio segin se sefala en el item 7.3. al término del periodo de’ su ‘neapecidad, con olazo maximo de sols meses, en trémite documentaro de la UGEL 06, previo V" B* dot [Médulo 21 de Bienester Social, caso contraro la UGEL 06 no se responsabiizaré de la prescripcion del subaicio. En casa labore en més de dos (2) empleadorés, deberd presentar el CITT en cada uno de eles para efectos {de declaracion en au plarilla POT/PLAME, caso contrat seré cbservado el subsicio presentado a Essahd por la UGEL 06, hasta que-el ole empleadorrectiique su planila PDT/PLAME.ante SUNAT.5-10 aber recabar aus tdenes de pago de Esta (pago oe substi), previe Comunicacisn de! EDETH y cobrares en el banco continental en ef timo de 20 dia habiles. En ios casos que por hues J Roots dl de napa ses pub er ecnbado par un el Cot cons psa se firma Y huella digital del trabajador subsdiad, S717 casos de venciminio de plazo para cobra subd, debert soktar su ehabiltacion de page ante DNF cone oe Es8aluc,presentando una soictud simple Se tercomracin ne Pago, con copia de su NI. y copia dfs orden de ago no cobrado, Oe i Sate de vita do PAGO POR REINTEGRO, solctado a Essai, el trabajador deberd presentar Socamenen 2 1 esibleiso en el numeral 77.9 en eden ce eee habiles en tramito rnsaas rato a UGEL 08, previo V"B" dol Maule 21's eran oe Dicho expediente sera ‘evsavo Boris especasa del EDBTH y dervado a Esslud en ass conser £19. En los cases de trite de PAGO POR DIFERENCIA Solicitado 2 la UGEL, eltrabajador deberd solictar al ; wae nso e Betodo de subs con los documentos sonisder a ee Y presentario en Por epeeeanl 8 8 UGEL 06, previo V"B" del modulo 21 de once oy) ‘de seratencido ola cepecialisia det EDBTH y remit al equipo de plniiog pare vanes \ 82. DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCION EDUCATIVA 023, SEL of can nts gate preserados pa os tacts de ran hasta es aie S24 Es arboreal el recor emit a GEL N° 06, on el lz de tes oe bes {os casos sefialados en loureral 6.43 8.13 para fnes de CONOGIMENTO aan, “7 coca is an le (21 de lens Soci veer os documentos de aver ten ‘en el ofcio ylo FUT y dervars a trémite documentare, overdo al tem 6.1.1 itera d). ) y f, yen caso amente Ralciard otros documentos adicionles que sustantan ia ncapacidad temporal del ratejador. (Solo para {08 cetfcados que no superen ios 20 das de incapacided) ioesder con Ja Licencia con goce por incapacidad Temporal e1originales para efectos del trimite de subsiio ante Essalud, as! como los demas documentos que sustonten la incapacidad. 836. Le Trabsjadora Social del EDBTH registrar los cetifcados médicos de los trabsjadores de la UGEL 08, para control de tos 720 dias de incapecidad quo asume el empleador y cuando cortapan Subsidow Gatge de Essai por ncapeccad temporal o materigad) emi informe ‘mensual, en fa fecha de ciere, al equipo de planilas y ponsiones para el descuento de haberes por ‘cancepto de subsidio y declaracin en la plaila POT/PLAME. sep 857 ts Tabane Socal del née 21 de Sensor Sei, conurcn otposoal de a nabucén Ba” eames ata ol noo ce Sunsoe eve sade de Rona’ ss ened ee a eaenycnaies niente manee 2A, Wille. 1a soja Stl et él de Bestar Sac earn ots de SuBSIDI08 POR 7, INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDAD, de acuerdo a los requistos sefilados en el nureral '£ 73.y derivard a trémite documentario. iN P2939. La Trabejador Social del EDBTH recite en fico y en SINAD los EXPEDIENTES DE SUBSIDIOS | POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDAD, eval y proces, conforme @ ls requsios, \ ‘ondones y plazos que establecen las nomas de Essaluc,remite a Diroccién de la UGEL para la | {ima respectva y gestona arte Esselud para el pago de subsiio sotictado. 83.10, Los casos de PAGOS POR REINTEGRO DE SUBSIDIOS ANTE ESSALUD, proceden cuando existe “Bierencia del 9290 « favor del tabajador, provede en el plazo maximo de 15 dias de haber recbido o 'peg0. La Trabaladora Social det Méduio 21 reviearé fa soictud del trabejador de acuerdo a los fequistos establecidos en et numeral 7.7. y devard 2 tramite documentari. 83.11, La Trabejadora. Social del EDBTH recibe on fisico y on SINAD os expatisintes de PAGOS DE REINTEGRO DE SUBSIDIOS ANTE ESSALUD, evalla y en caso corresponda, presenta el fexpediente 2 Esealud en el plazo maximo ce 15 dias hables, para su atencién, Esselud emiich resolucién en caso de provedencia © na 8.3.12 Los casos. de PAGOS POR DIFERENCIA DE SUBSIDIO, proceden cuando el rabajacor cumina todo ‘el periodo de su incapacidad temporal, ante les pages de Essalud y los deecuentoe efectusdes por la UGEL 06. La Trebejadora Scola! det Mdulo 21 revisara la solitud del trabajador de acuerdo los requisitos establocidos en of numeral 7.8, y deriverd.a trite documentario. 83,12. La. Trabejadora Social del EDBTH recibe en fsico y en SINAD los expedientes de PAGOS DE DIFERENCIA DE SUBSIDIOS, evalia y en caso coresponda diferencia remite INFORME TECNICO al equipo de planilas dentro del plazo de fecha de cere pera su atencién. Los casos que no ‘errespondan pago de diferencia son arcivados previa comunicacén al trabajador. 83:14. La Trabejadora Social comunicaré a lo trabajadores subsidiados sobre sus érdenes de pago de ‘Easalud & fin de ser recabados en el médulo 21 de Bienestar Social, asimismo informer del plazo ‘maximo para el cobro respective ante el banco continental. ‘84, DE ADMINISTRACION - EQUIPO DE TRAMITE DOCUMENTARIOY ARCHIVO 84.1, Recepeionars los documentos coh VB" del Médulo 21 de Blenestar Social, sobre las solctudes de subsidios por incapacided temporal 0 matemicad, pagos por dlerencia de subsiios 8 cargo de la UGEL (5, y pagos de reintogros de subsidios ante Esalud, los cuales deberdn ser remitidos diectamiente al EDETH, DE RECURSOS HUMANOS - EQUIPO DE ESCALAFON Y LEGAJOS 851, Recepeionard los expedientes dervades del EDBTH a fh de proceder con fa Kenda con gooe por Incapacitad temporal o matemidad, (Sponge. DE ORECCION -UGEL. 06 P61. Recepcionarh MonAts 18 expediontes de subsigios derivados del EDBTH a fin de proceder con la fra dela Ditectora dela UGEL 06 nant ‘la declared Jurad para reconocimiento de subsiis por incapecidad temporal y matemidady driver Js migmos directarente al EDBTH.‘A7- E RECURSOS HUMANOS - EQUIPO DE PLANILLAS Y PENSIONES S71 Gastar os descuentos respects de haberes a rabejador ‘subsidiado por incapacided temporal o Terao. nana realzara la declracin ob los tabsiadores ibsidiados en el PDTIPLAME de ‘uerdo al informe remitigo pore! £0 fescuento por subsido, por motives de Sarein 4 Go, a fn Ge ser cooscrades en el sgunte ‘ep0re iron oo 3 873. nme nce SENOS teres de ADO POR BFERENCH De sus remitido con Informe téeico del EDBTH y a soit de tabajoace YU 8. RESPONSABILIDAD a Sgranesblided dela Decora de i UGEL 06, cel Orecor do 'nstituciones Educativas, del EOBTH, Sabana tris y Pensions, del equipo de Escastons tans de Trémite Documentarie y de los Stee de an usicion de a UGEL 08, dar cumple os, ‘documento, as! mismo de los -efes de Areas yo equipos de la UGEL 06. 3 Recess enol documento os cass excpcinaes se resoiveran ‘mediante el EDBTH y Area de Recursos Humancs de ia UGEL N° oeANEXOS FORMATOS PARA GESTION DE SUBSIDIOS POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDADSOLICITUD DE PRESTACIONES ECONGMIcAS 1. INFORMACION DE ASEGURADO TITULAR ‘DATOS ASEGURADO THUTIAR: [-] NI [J CARNET DE ERTRATWERIA [-] PAGAPORTE ‘DATOS EMPLEADON: IRTAUE |] CE (COD INSCRIP, INPIEADON TRABAIADOR DEL NOGARO 20352030800 _ CORREO ELETRONICO: TTELEFONO CONTACTO I_INFORMACION DEL BENEFICIARIO sélo lactancia madre derechohabiente o senelio (familiar directo) DATOS senercianio; [-] DML] EARNEY OF ExrnANiERIA = CORNED CETRONICE: TELEFON CONTACTO: Panera fie dace cover [ Teocvenoa Teevanoal Tasers Tomo Il, SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: Soucra De prestaciin: [J ACTANCA aD TTUARCON VNC ARORA ALACRA CoMTNCEICR: Js) [JNO PEROWOBOSUESIUADO: INICIO CFViN!/PAA FIN DoF natives TEWADO S610 FOR TRABANBORDOGENTE: [arcrO [Jeawana LJpUuce IV, INFORMACION COMPLEMENTARIA 120 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERIODO DE PERIODO DE T DESCANSO DeSCANSO ae Ci paso necro CD reemsotso isereuio [J incapacioan Temporat [_] MATERNIDAG: 1RA( ) 20A( ) TOTAL( ) eouve ase FECHA CONTINGENEIK: Tomo WO PERIODS DE DESCANSO pe wom nroias || nome wis |) nrcnr i ‘SEPELIO A FACTURA[] BOLETA DE VENTA [_] _RECIRO POR HONORARIOS [J Comprobante Page .emision, Los datos del comprobante a reembolser 30°: Empresa emisora Razin Social RUE Serie we 18. Enel Comprobante de Pago (sustento del gasto] debe obrar el nombre del fallecido, Los gastos del aregurado titular fallecido: ‘+ NOhan sido cubiertos por entidades pObiicas 0 privadas [NO corresponde # un asegurado obligatorio del Seguro Complementario de Trabajo de Rietgo (SCTR) falleckéo por accidente de trabajo 0 enfermedad profesions 1 asegurade titulerfellecs por Muerte Natural ( Muerte Subita y/o Violenta (Incluye Accidente de Trénsita y Oatio causade por tercero) . Muerte por Accidente de Trabajo © Enfermedad Profesional ? > Gites fimanta(a dediaraln) bap jramente que a informacion conignada via documantacln que re sdlurta& la prevenle dedaracGn 3 verSNaer ro es aduterada, suet sl principio de veraciad y Mscalzcion peste establcldn er numera! 2.791 10 Ge Artic 4 de Melo Premina del FOS 1s In Ley de Procedient Aaminitratve Genera 27584 + Aaimmo, tiene conoermiento que, de compratars false en ls declracén,informaclén o documentatin presentsd, se encuentra abizadta) » ‘esarelos datos ocastonados, sl como nsumiriaresporsabilded penal due hubere hte Declare bejo juramento. que he recibide demi sador Bf. ennnnnnn vonse $00 ) como page se prestaciones acondmicas, ‘ ‘eembolso. En el caso de Subsidio de Maternidad o Ineapacidad Temporal importe teva dail Eade impauaare shea LESTAAFUADOALSCTR? si [J ‘Uso DE ENTIDAD EMPLEADORA MATESMDADEICAPAIO30 TERAPCNAL No] | WcAPACIOADOFALEEMIENTO ALEADO FOR UN TeRcERG: [—]s1 USO DE ASEGURADO 0 BENERCIARIO. Fra vst de Representa Loa Firma del Asaguredo 0 Beneticarlo [ Teroeom(—] ce] coronal wimeros N° de NIT ox eooee: OL] exL_] pasaronrel—] ] ones: [ ‘Maciante fa presente se autora la praventacdn dela rlkitodyweewinlenta A Wie risa 3 Dl acenasa entesresentarign gem se aaunts[——rotos.eS ee ae oe Ee eee ce DECLARACION JURADA PARA RECONOCIMIENTO DE SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL O MATERNIDAD Yo, Maria Milagros Alejandrina RAMIREZ BACA identificado con DN! N? 07734734, en mi condicién de Representante Legal o funcionario autorizado de la Entidad empleadora publica UGEL N® 06, identificado con RUC N® 20332030800 y. el Sefior (a) identificado con NIN en mi condicién de Asegurado _afiliado.a Essalud, trabajador de dicha entidad, dectaramos bajo juramento que: EISt (a) .=»(ombre del asegurado), no realiz6 labor remunerada durante et periodo por el cual solictamos el subsidio por incapacidad poral para el trabajo ( ] maternidad { ), por el petiodo de vunum sf menmnery POF UN tOtal de dias subsidiados, declarando haber cumplido fas conicionesy requis establecidos por la hormativided vgente \ La UGEL N* 06 (Entidad Publica) efectuard las declaraciones rectificatorias ha que hubiera lugar , Sobre las Declaraciones Originales en la Planilla Electrénica (PDT 601) que fueron materia de ‘observacién por Essalud, al registrar por error que el precitado trabajador ha laborado en el eriodo subsidiado, asimismo de corresponder, realizar las acciones a fin de que, durante el periodo de incapacidad temporal para el trabajo descanso por maternidad, no perciba Nos sometemos a las acciones de fiscalizacién posterior que disponga Essalud para verificar la veracidad del contenido dela presente declaracién Jurada y de comprobarse su falsedad, nos sujetamos a las consecuencias y legales correspondientes. y Sello del Representante Legal © Funcionario Autorizado Cargo Ocupacional: Directora ‘Nombre: Maria M. A. RAMIREZ BACA DNIN' 07734734DECLARACION JURADA DE MATERNIDAD Apellide Materno IDENTIFICADA CON: ont |X} c.exteanjero ["] rasaporte [—] DOMICILIADA EN =O oe O RAZON SOCIAL __UGELN'O6 aw. [X] cote (“) xe) otres (7 AV. PARQUE PRINCIPAL S/N ATE - DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: |(4- que ta asegurada es Docente St [~] no) soles por Subsidio de Maternidad, “calculado segin las disposiciones establecidas én ia Directive Ne (009-GG-ESSALUD-2016 y sustentado con CITT N°. | 2. Quer he recibito de mi Empleador! J 0 solctado a ESSALUO[X] ef importe de S/. | ‘i ? Que la Asegurada mantuve vinculo laboral: durante todo el periéo subsidiado{ } ocesbel yy _ i I la entidad empleactora solictante es una’ | PERSONA | ELRL | MYPE_|_EMPLEADORA | A NATURAL | DEHOGAR | CONNEGOCiO — TS _ _ Lacs — | fe someto a las verficaciones que. disponga ESSalud para corroborer la veracidad del contenido de la presente Pediaraciin Jurada y de comprobarse su felsedad, me sujeto a les consecuenclas administrativas y dviles ® due hublere lugar, asi como a los alcances de lo estabiecido en ol articulo 412° y el articulo 438° del Cadigo Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) afios, para los que hacen una felsa deciaracion , Yasgrediende ta presuncién de Veracidad, asi como para aquellos que cometan falsedad, simulando, &{ 0 alterando la verdad intencionalmente. ssupeniendo4. ANEXO ALA DECLARACION JURADA DE MATERNIDAD } CALCULC DEL SUBSIDIO POR MATERNIDAD j ASEGURADA: pat: __ | PERIODO: _ AL NP DE DIAS A SUBSIDIAR: __ | | MES INICIO PRESTAGION: tr. anmaoa () ad. anmaoa [7] aco ora. (—] | 2 | __concreTos ReNUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL ne | mesvand 7 H. aasico | asic. raw, | | + Registrar los 12 meses anterioees al mes de inicio de a prestacién So Detate de los 12 remuneraciones anteriores al mes de ino de fa prestacién, recanocidos por EsSalud para el pago del Subaicio conforme 2 is disposiciones establecidas en los mumerales 6.5, 6.6, 6:7 6.11 06 la Directive N°OS-GE-ESSALLD | 16 (incuye los Importes declarads:can S/. 0.00). de moses que la Asegurads fue deciarada por su E.E en el periode de tos 12 meses (ain sex con importe S/.0 (cere) | wlipicade por 30 dias, 201. Fim de la Asegurada Firma y Sello de la Entidad Empleadora ESSALUD