Nutrição e Câncer

PROF. RENATA TORRES ABIB BERTACCO

FACULDADE DE NUTRIÇÃO - UFPEL
Plano de Aula

 Fisiopatologia do câncer
 Epidemiologia
 Carcinogênese
 Estadiamento e fatores de risco
 Tipos de câncer
 Tratamentos
 Dietoterapia
 Tratamento nutricional de sintomas da quimioterapia
 Avaliação e Assistência Nutricional
 ASG-PPP
O que é câncer? Como desenvolvemos?
Quais fatores estão envolvidos na
progressão?
Por que há metástases? Por que o
indivíduo pode morrer de câncer?
Quais os tratamentos?
Como a Nutrição pode beneficiar o
paciente? Como avaliá-lo?
O que é cancer?

 Câncer ou tumor maligno:

 + de 100 doenças, ponto em comum: crescimento desordenado de células;
 perda do controle da divisão celular;
 Tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos (metástases).

 A OMS estimou, para 2030, 27 milhões de novos casos de câncer e 75 milhões de

pessoas vivendo com a doença.
Tumor benigno

 Neoplasias benignas ou tumores benignos :

 crescimento organizado, geralmente lento, bem delimitado, células semelhantes ao tecido
original.
 Apesar de não invadirem tecidos vizinhos, podem comprimir órgãos e tecidos adjacentes.
 Ex: lipoma (tecido gorduroso), mioma (tecido muscular liso) e adenoma (glândulas)

 Células normais:
 crescem, multiplicam-se e morrem de maneira ordenada (a proliferação celular não implica
necessariamente presença de malignidade
Tipo de tumor
Não invasivo ou in situ:
- 1º estágio em que o câncer pode
ser classificado.
- Células cancerosas estão somente
na camada de tecido na qual se
desenvolveram e ainda não se
espalharam para outras camadas do
órgão de origem.
- Maioria curável se for tratada antes
de progredir para a fase invasiva.
Invasivo
- invadem outras camadas celulares
do órgão
- ganham a corrente sanguínea ou
linfática e têm a capacidade de se
disseminar para outras partes do corpo
 metástases.
Tipos mais incidentes no Brasil

 Câncer de próstata
 Câncer de mama
 Câncer de pulmão
 Câncer de cólon e reto (intestino)
 Câncer de estômago
 Câncer do colo do útero
 Câncer da cavidade oral (boca)
 Câncer de esôfago
 Leucemias
 Câncer de pele não melanoma
 Câncer de pele do tipo melanoma
Por que vem aumentando os números
de casos no Brasil?

 Maior exposição a agentes cancerígenos  industrialização,

alimentação, agrotóxicos, fatores ambientais (agentes químicos, físicos e
biológicos)
 Prolongamento da expectativa de vida (envelhecimento pop.);
 Aprimoramento dos métodos para diagnosticar o câncer.
 Melhoria da qualidade e do registro da informação.
Tipos por faixa etária

Adultos  envolve predominantemente tecido epitelial (por ser de alta

proliferação e assim mais suscetível à mutações)

Crianças e adolescentes  maior suscetibilidade a mutações em tecidos

em crescimento, como ósseo, muscular, sistema nervoso, medula, sistema
linfocitário.
Tipos de cancer x condições
socioeconômicas

↑ incidência de cânceres associados ao melhor nível socioeconômico –

mama, próstata e cólon e reto

↑ incidência de tumores associados a condições sociais menos favorecidas

– colo do útero, estômago, cabeça e pescoço.
Carcinogênese

Resultado de diversas alterações nos genes que atuam direta ou

indiretamente no controle do ciclo celular:

Oncogenes e supressores de tumor  Controlam diretamente a proliferação

celular;

Genes de Reparo  Controlam as taxas de mutações (ex: p53 – apoptose

celular);
Carcinogênese

 Ocorre lentamente (pode levar anos para se tornar um tumor visível.

 Exposição a agentes cancerígenos (frequência x tempo, interação),
genética  exemplos de fatores ambientais
Esse processo é composto por três estágios:
 Iniciação
 Promoção
 Progressão
 Para que ocorra Nesse estágio o
Exemplo: benzopireno, um essa transformação, câncer já está
dos componentes da fumaça é necessário um instalado, evoluindo
do cigarro e alguns vírus longo e continuado até o surgimento das
oncogênicos, entre outros. contato com o primeiras
agente manifestações
cancerígeno clínicas da doença.
promotor.
 Evolução do tumor

 A evolução do tumor maligno depende:

 Da velocidade do crescimento tumoral.
 Do órgão onde o tumor está localizado.
 De fatores constitucionais de cada pessoa.
 De fatores ambientais etc.

 Os tumores podem ser detectados em diferentes fases:

 Fase pré-neoplásica (antes da doença se desenvolver).
 Fase pré-clínica ou microscópica (quando ainda não há sintomas).
 Fase clínica (apresentação de sintomas).
Atividade 1:

 Qual a diferença entre tumor maligno e benigno?

 Por que mesmo o tumor benigno deve ser tratado na maioria
dos casos?
 Como ocorre, resumidamente o processo de carcinogênese
 Identifiquem, individualmente, a quais fatores ambientais você
está exposto diariamente.
 Extensão do tumor

 Método para classificação: estadiamento

 Permite ao oncologista propor o tratamento mais adequado para cada paciente

 Significa avaliar o seu grau de disseminação.

Sistema TNM de estadiamento

 Preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC)

 Baseia-se na extensão anatômica da doença:

 Características do tumor primário (T)
 Características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão
em que o tumor se localiza (N)
 Presença ou ausência de metástases a distância (M)

 Graduações: T0 a T4; N0 a N3; e de M0 a M1 - O símbolo "X" é utilizado

quando uma categoria não pode ser devidamente avaliada.
Nomenclatura dos tumores Benignos

A regra é acrescentar o sufixo oma (tumor) ao termo que

designa o tecido que os originou.

Ex:
Tumor benigno do tecido cartilaginoso: condroma
Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma
Tumor benigno do tecido glandular: adenoma
 Nomenclatura dos tumores Malignos

Considera-se a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor:

 Epitélio de revestimento: carcinomas

 Epitélio glandular: adenocarcinomas.
 Tecidos conjuntivos (mesenquimais) têm o acréscimo de sarcoma ao final do termo que corresponde ao
tecido.
Ex: tumor do tecido ósseo – osteossarcoma.

Geralmente, além do tipo histológico, acrescenta-se a topografia.

 Adenocarcinoma de pulmão.
 Adenocarcinoma de pâncreas.
 Osteossarcoma de fêmur.
Exceções:
Utilizando o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez.

Ex: linfoma de Burkitt (células B maduras), sarcoma de

Kaposi (endotélio linfático) e tumor de Wilms (renal),
doença de Hodgkin (sistema linfático).
 Mecanismos
Inflamação Estresse oxidativo

1) Presença do tumor maligno

Resposta inflamatória (mediadores
pró inflamatórios) para combater a 1) Desbalanço entre produção e
neutralização das espécies reativas; Dano
lesão e restaurar homeostase. direto ao DNA, estímulo a proliferação
celular, regulação da apoptose.
2) Resposta inflamatória ao
tratamento do câncer (RT, 2) Ação de substâncias QT e de radiação
Medicamentos, transplantes, ionizante  acúmulo de ERO;
cirurgias, infecções)
3) Outras causas: distúrbios no metabolismo
do ferro e reação natural do organismo
3) Citocinas pró inflamatórias: TNF- contra processos infecciosos.
alfa, IL-1 e IL-6, interferon gama 
diminuem apetite e aumentam PCR, 4) Sistemas enzimáticos envolvidos na
fibrinogênio, alfa-antitripsina, e detoxificação: SOD, CAT, GPx. E não-
diminuem albumina, pré-albumina e enzimáticos (GSH)
transferrina
5) Deficiência de selênio reduz atividade de
GPx, assim como deficiencia de Cobre e
4) Alterações hormonais: estimulo a zinco podem alterar SOD
hormonios catabólicos (glucagon e
cortisol). Alteração na leptina,
Neuropeptidio Y, grelina...
Tipos de Tratamentos

 Quimioterapia
 Radioterapia
 Hormonioterapia
 Cirurgia
Dietoterapia:
 História

 1942: estudos com animais

 1968: imigrantes japoneses no Hawaii, mudança no estilo de vida…
 1981: notou-se que países cuja população consumia mais gordura saturada
apresentava mais casos de cânce de mama
 Embora fatores genéticos sejam bastante importantes, sabe-se que fatores
ambientais, como alimentação, cigarro, atividade física e exposição a alguns
tipos de virus podem propiciar o desenvolvimento do cancer.
 Década de 90: estudos de caso-controle apontaram redução de 8 a 30% de
risco para cada 100g de frutas, legumes e verduras consumdos.
 Desafios metodológicos nos estudos sobre nutrição e cancer…

Lopes et al, 2013

O câncer e a Desnutrição

Aproximadamente 20% das mortes de pacientes com

câncer são secundárias à desnutrição.
O câncer e a Desnutrição

 A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito

freqüente.

 Seus principais fatores determinantes são:

 redução na ingestão total de alimentos;

 alterações metabólicas provocadas pelo TU;
 O aumento da demanda calórica pelo crescimento tumoral.
Causas relacionadas

Reduzida ingestão de nutrientes e aumento das perdas

nutricionais
 Álcool e Tabaco
 Dentição (idosos/etilistas)
 Parcial ou completa obstrução do TGI
 Trismo
 Modificação da função e da anatomia pós-cirurgico
 Mucosite, disgeusia e xerostomia pós RXT
 Náusea, vômito, diarréia decorrente da QT
Causas relacionadas

Aumento na demanda de nutrientes

 Estresse metabólico agudo provocado pelo tratamento.

 Duração e intensidade do estresse dependente da intensidade e

duração do tratamento, bem como as suas complicações.
Causas relacionadas

Anormalidades metabólicas produzidas pelo tumor

 Alterações no metabolismo do carboidratos, proteínas e
lipídios
 Alteração nos níveis dos neurotransmissores/hormônios
levando a anorexia (NPY, grelina, leptina – bloqueio ao estímulo
de ingestão)

 Aumento da taxa metabólica basal

 Alterações mediadas pelas citocinas
 Fator de Necrose Tumoral, IL-1, IL-6
Desnutrição Grave

 Estado de caquexia
 complicação freqüente no paciente portador de
uma neoplasia maligna avançada;
a síndrome complexa e multifatorial
 intenso consumo dos tecidos muscular e adiposo;
 PP involuntária, anemia, astenia, balanço
nitrogenado negativo (alterações fisiológicas,
metabólicas e imunológicas)
Desnutrição Grave
 Disosmia é a percepção
distorcida do olfato,
tornando os odores inócuos
desagradáveis.
Disgeusia é a distorção ou
diminuição do senso do
paladar.
A xerostomia é uma
alteração quantitativa
e/ou qualitativa da saliva
que causa a sensação de
boca seca.
A disfagia é a dificuldade de
deglutição.
 Odinofagia é a condição
caracterizada por deglutição
dolorosa, vulgarmente
referida como dor de
garganta.
 Trismo representa uma
contratura dolorosa da
musculatura da mandíbula
Desnutrição Grave
 Impacto da Desnutrição

 Estado nutricional pré operatório  Morbidade e qualidade de vida pós-

operatória
 complicações pós-operatório, aumento do tempo de internação,
comprometendo a QV e tornando o tratamento mais oneroso.

 A história de perda de peso nos últimos seis meses é um bom indicador do

risco de complicações pós-operatórias em indivíduos com câncer de cabeça
e pescoço.
 Infecções, febre, fistulas, alto tempo de internação, — QLV.
 Baixa imunidade
Abordagem Nutricional

 Na Avaliação do EN, deve estar contido:

 Avaliação subjetiva Global - PPP
 Historia e exame físico
 Medidas antropométricas
 Análise Laboratorial
 Percentual de perda de peso

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Abordagem Nutricional

A avaliação global subjetiva produzida pelo paciente

(AGS-PPP) é o método padrão de avaliação nutricional
do paciente com câncer.
 Estudo longitudinal com 197 pct em quimioterapia - Pelotas.
 Pela ASG, 29,4% classificados em B/C, enquanto pela ASG-PPP 87,1%.
 Maior sensibilidade para identificar pacientes que faleceram durante o
tratamento.
 Dos pacientes reavaliados no final do estudo, houve alteração no
escore de 76 pctes pela ASG-PPP enquanto pela ASG de 22 pctes.

Método mais sensível para pacientes

oncológicos
 Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
História (Caixas de 1 a 4 devem ser completadas pelo paciente.) Parte 2
1.Peso (veja anexo 1) 2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação
normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante
Anexo 1 – Escore da perda de peso
o último mês como:
Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses
Resumo do meu peso atual e recente:  sem mudanças (0) 10% ou mais 4 20% ou mais
 mais que o normal (0) 5 – 9,9% 3 10% - 19,9%
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
3 – 4,9% 2 6 – 9,9%
 menos que o normal (1)
Eu tenho aproximadamente 1 metro e ____cm 2 – 2,9% 1 2 – 5,9%
Atualmente, eu estou comendo:
0 – 1,9% 0 0 – 1,9%
 comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
 comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2) Pontuação para folha 1
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Anote na caixa A
 apenas líquidos (3)
Durante as 2 últimas semanas meu peso:  apenas suplementos nutricionais (3) Anexo 2 - Critério de pontuação para condição
 diminuiu (1)  ficou igual (0)  aumentou (0)  muito pouco de qualquer comida (4) Categoria: Pontos
 apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
Câncer 1
Caixa 1 Caixa 2 AIDS 1

3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os 4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha Caquexia pulmonar ou cardíaca 1
seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente atividade como:
(marque todos os que estiver sentindo): Úlcera de decúbito,
1 ferida aberta ou fístula 1
 normal, sem nenhuma limitação (0)
 sem problemas para se alimentar (0) Presença de trauma 1
 não totalmente normal, mas capaz de manter quase
 sem apetite, apenas sem vontade de comer (3) Idade maior que 65 anos 1
todas as atividades normais (1)
 náusea (1)  vômito (3)
 não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas Pontuação para folha 2
 constipação (1)  diarréia (3)
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2) Anote na caixa B
 feridas na boca (2)  boca seca (1)
 capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
 alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
do tempo na cadeira ou na cama (3) Anexo 3 – Estresse metabólico
 os cheiros me enjoam (1)  problemas para engolir (2)
 bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3) Estresse Nenhum (0) Baixo (1) Moderado (2) Alto (3)
 rapidamente me sinto satisfeito (1)
Caixa 4
Febre Sem febre >37,2° e <38,3° >=38,3° e <38,9° >= 38,9°
 dor; onde? (3)_____________________________ Duração da febre Sem febre <72 horas 72 horas >72 horas
 outros**(1)_______________________________ Corticosteróides Sem corticosteróides dose baixa dose moderada dose alta
(<10mg (>=10 e <30mg (>= 30mg
** ex: depressão, problemas dentários ou financeiros Somatória dos escores das caixas 1 a 4 A
Caixa 3 Pontuação para a folha 3 prednisona/dia) prednisona) prednisona)
Anote na caixa C
O restante do questionário será preenchido pelo seu médico, enfermeira ou nutricionista. Obrigada.
Anexo 4 – Exame físico
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais (veja anexo 2)
Reservas de gordura: Estado de hidratação:
Todos os diagnósticos relevantes (especifique) _________________________________________________________ Região periorbital 0 +1 +2 +3 Edema no tornozelo 0 +1 +2 +3
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro ____________________ Prega de tríceps 0 +1 +2 +3 Edema sacral 0 +1 +2 +3
Idade ____________ Escore numérico do anexo 2 B Gordura sobre as últimas costelas 0 +1 +2 +3 Ascite 0 +1 +2 +3
6. Demanda metabólica (veja anexo 3) Escore numérico do anexo 3 C Avaliação geral do déficit de gordura 0 +1 +2 +3 Avaliação geral do 0 +1 +2 +3
7. Exame físico (veja anexo 4) Escore numérico do anexo 4 D estado de hidratação
Estado Muscular:
Avaliação Global (veja anexo 5) Escore total da ASG produzida pelo paciente
 Bem nutrido ou anabólico (ASG A) Escore numérico total de A + B + C + D acima
Têmporas (músc. temporal) 0 +1 +2 +3
 Desnutrição moderada ou suspeita (ASG B) Clavículas (peitorais e deltoides) 0 +1 +2 +3
 Gravemente desnutrido (ASG C) (Siga as orientações de triagem abaixo) Ombros (deltoide) 0 +1 +2 +3
Sem déficit escore = 0 pontos
Musculatura interóssea 0 +1 +2 +3
Recomendações de triagem nutricional: A somatória dos escores é utilizada para definir intervenções nutricionais específicas, incluindo
a orientação do paciente e seus familiares, manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional Escápula (dorsal maior, Déficit leve escore = 1 ponto
adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral). A primeira fase da intervenção nutricional inclui o trapézio edeltoide) 0 +1 +2 +3 Déficit moderado escore = 2 pontos
manuseio adequado dos sintomas.
Coxa (quadríceps) 0 +1 +2 +3
0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento. Déficit grave escore = 3 pontos
2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo Panturrilha (gastrocnêmius) 0 +1 +2 +3
com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado. Avaliação geral do estado muscular 0 +1 +2 +3
4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa
3).
≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional. Pontuação para a folha 4

Anote na caixa D
 ASG-PPP
Primeira parte (Preenchido pelo paciente)

1.Peso

Resumo do meu peso atual e recente: Perda 10%

45 =
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
+4 pt
Eu tenho aproximadamente 1 metro e 1,60
____cm

50
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
56 5
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg

Durante as 2 últimas semanas meu peso:

X diminuiu (1)  ficou igual (0)  aumentou (0)

Caixa 1 1 +4 =5
2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação
normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o
último mês como:
 sem mudanças (0)
 mais que o normal (0)
X
 menos que o normal (1)
Atualmente, eu estou comendo:
 comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
 comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2)
X
 apenas líquidos (3)
 apenas suplementos nutricionais (3)
 muito pouco de qualquer comida (4)
 apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
Caixa 2 4
3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os seguintes
problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que
estiver sentindo):
 sem problemas para se alimentar (0)
X
 sem apetite, apenas sem vontade de comer (3)
 náusea (1)  vômito (3)
 constipação (1)
X  diarréia (3)
 feridas na boca (2)  boca seca (1)
 alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
 os cheiros me enjoam (1)  problemas para engolir (2)
X
 rapidamente me sinto satisfeito (1)
 dor; onde?(3)_____________________________
 outros**(1)_______________________________

** ex: depressão, problemas dentários ou financeiros

Caixa 3 6
4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha
atividade como:
 normal, sem nenhuma limitação (0)
 não totalmente normal, mas capaz de manter quase
todas as atividades normais (1)
 não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2)
X
 capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
do tempo na cadeira ou na cama (3)
 bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3)
Caixa 4 3

Somatório dos escores das caixas 1 a 4 18

 ASG-PPP
Segunda Parte (Profissional treinado)
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais
Todos os diagnósticos relevantes (especifique)
Câncer de estômago, diabete, hipertensão
_________________________________________________________

O
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I
II III IV Outro ____________________
66
Idade ____________
Escore numérico do anexo 2 B 2
6. Demanda metabólica
Escore numérico do anexo 3 C 3
7. Exame físico
Escore numérico do anexo 4 D 2
Avaliação Global Escore total da ASG produzida pelo
 Bem nutrido ou anabólico (ASG A) paciente
 Desnutrição moderada ou suspeita (ASG Escore numérico total de A + B + C + D
B) X acima 25
 Gravemente desnutrido (ASG C)
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASG-
PPP

Escore da perda de peso

Para determinar o escore, use o peso de 1 mês atrás se disponível.
Use o peso de 6 meses atrás apenas se não tiver dados do peso do
mês passado. Use os pontos abaixo para pontuar as mudanças do
peso e acrescente pontos extras se o paciente perdeu peso nas
últimas 2 semanas. Coloque a pontuação total na caixa 1 da ASG-PPP.

Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses

10% ou mais 4 20% ou mais
5 – 9,9% 3 10 – 19,9%
3 – 4,9% 2 6 - 9,9%
2 – 2,9% 1 2 – 5,9%
0 – 1,9% 0 0 – 1,9%

Pontuação para a folha 1

Anote na caixa A
REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASG-
PPP
Critério de pontuação para condição
A pontuação é obtida pela adição de 1 ponto para cada condição listada
abaixo que o paciente apresente.

Categoria Pontos
Câncer 1 sim
AIDS 1
Caquexia pulmonar ou cardíaca 1
Úlcera de decúbito, ferida aberta ou fístula 1
Presença de trauma 1
Idade maior que 65 anos 1 sim

Pontuação para a folha 2

Anote na caixa B
 REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASG-
PPP
Pontuação do estresse metabólico
O escore para o estresse metabólico é determinado pelo número de
variáveis conhecidas que aumentam as necessidades calóricas e protéicas.
O escore é aditivo sendo que se o pacientes tem febre > 38,9o (3 pontos) e
toma 10 mg de prednisona cronicamente (2 pontos) teria uma pontuação
de 5 pontos para esta seção.

Estresse Nenhum (0) Baixo (1)  sim

Moderado (2)
Alto (3)  sim
Febre Sem febre >37,2 e < 38,3º
o  38,3o e < 38,9º 
38,9º  sim
Duração da febre Sem febre < 72 horas 72 horas
> 72 horas
Corticosteróides Sem corticosteróides dose baixa dose moderada
dose alta
(< 10 mg prednisona/dia) ( 10 e < 30 mg prednisona) (
30 mg prednisona)

Pontuação para a folha

3

Anote na caixa C
Febre Sem febre >37,2° e <38,3° >=38,3° e <38,9° >= 38,9°
Duração da febre Sem febre <72 horas 72 horas >72 horas

REGRAS PARA PONTUAÇÃO DA ASG-

Corticosteróides Sem corticosteróides dose baixa
(<10mg
dose moderada
(>=10 e <30mg
dose alta
(>= 30mg

PPP
Pontuação para a folha 3 prednisona/dia) prednisona) prednisona)
Anote na caixa C

Anexo 4 – Exame físico

Reservas de gordura: X Estado de hidratação: X
Região periorbital X
0 +1 +2 +3 Edema no tornozelo 0 X +1 +2 +3
Prega de tríceps X
0 +1 +2 +3 Edema sacral 0 X +1 +2 +3
Gordura sobre as últimas costelas X
0 +1 +2 +3 Ascite X
0 +1 +2 +3
Avaliação geral do déficit de gordura 0 +1 +2 +3 Avaliação geral do 0 +1 +2 +3
estado de hidratação
Estado Muscular: X
Têmporas (músc. temporal) X
0 +1 +2 +3
Clavículas (peitorais e deltoides) X
0 +1 +2 +3
Ombros (deltoide) X
0 +1 +2 +3
Sem déficit escore = 0 pontos
Musculatura interóssea 0 +1 +2 +3
Escápula (dorsal maior, Déficit leve escore = 1 ponto
trapézio edeltoide) 0 +1XX +2 +3 Déficit moderado escore = 2 pontos
Coxa (quadríceps) 0 +1X +2 +3
Déficit grave escore = 3 pontos
Panturrilha (gastrocnêmius) 0 +1X +2 +3
Avaliação geral do estado muscular 0 +1 +2 +3
Alterações ausentes: 0
Alterações leve: +
Pontuação para a folha 4

Anote na caixa D 2
Alterações moderadas:
++
ESCORE NUMÉRICO-ASG-PPP

Recomendações de triagem nutricional:

0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de
forma rotineira durante o tratamento.
2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista,
enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de
acordo com o inquérito dos sintomas e exames laboratoriais se
adequado.
4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a
enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas
≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas
e/ou opções de intervenção nutricional.
Exame Físico (ASG-PPP)
 Reservas de gordura subcutânea

o Tríceps ,bíceps e quadríceps: sobra de pele, visualização

dos tendões, identificação da derme entre os dedos.
o Visualizaçãodos arcos costais
o Áreas interósseas e palmares das mãos e pés
o Região dos ombros: aparência retângular pela visualização da
clavícula
 Estado muscular

 Palpação da musculatura do deltóide e

quadríceps
 Observar o volume de massa muscular
 “Empastamento” da musculatura: perda de
tonus
Tonus muscular

“Empastamento da
musculatura”
 Estado de hidratação

 Edema de tornozelo e sacral:

o A gravidade do edema dependerá da profundidade da
depressão que persiste após a pressão digital contra a
superfície óssea
o Sinal de perda protéica aguda naqueles pacientes que não
apresentam perdas proporcionais de gordura corporal
 Ascite
o Inspeção abdominal para visualização de pequenas ou
grandes coleções líquifas
 “Sinal do
lençol”

Ascite
Resultados da ASG-PPP

A = bem nutrido (sem perdas, melhora da ingestão, melhora dos

sintomas...)  rastrear novamente em intervalos definidos

B = moderadamente ou SUSPEITO de estar desnutrido (com perda de

peso leve sem recuperação, diminuição nítida da ingestão, perda
moderada de tecidos)  avaliação detalhada e monitoramento

C = gravemente desnutrido (sinais óbvios de desnutrição, perdas

significativas de peso com diminuição da capacidade funcional) 
avaliação detalhada e monitoramento
Avaliação laboratorial

 Albumina sérica - níveis caem após depleção

protéica significativa. Meia vida é de 20 dias.

 Transferrina- mais sensível marcador de depleção

protéica. Meia vida é de 8 dias.

 Quando possível usar também pré-albumina e

proteína ligadora de retinol.
Abordagem Nutricional

 Adequar ingestão calórica e protéica

 Alimentos hipercalóricos e hiperprotéicos
 Grandes quantidade de líquidos
 Alimentos ricos em vitaminas A,C,E
 Modificar a alimentação do paciente durante a quimio e radioterapia
 Consistência, conteúdo, temperatura, acidez, quantidade e freqüência.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Necessidades Nutricionais

 Variar conforme tipo e da localização do

tumor, do grau de estresse, da presença de
má-absorção e da necessidade de ganho de
peso ou anabolismo.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Consenso Nacional de Nutrição
Oncológia
Cálculo das Necessidades
Nutricionais

Embora a calorimetria indireta seja considerada o

método “padrão ouro” para a determinação do
gasto energético (A), a utilização de equações
para a estimativa das necessidades nutricionais tem
sido proposta em função do alto custo deste
método (C).

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Cálculo das Necessidades
Nutricionais

Calorias Proteínas Hídrica

Adultos Adultos Adultos
Kcal/Kg/Dia Gramas/Kg/dia ml/Kg/dia

Realimentação 20 Sem complicações 1,0 – 1,2 18-55 anos 35

Obeso 21-25 Com estresse moderado 1,1 – 1,5 55-65 30
Manutenção 25-30 Com estresse grave >65 25
Ganho 30-35 e repleção protéica 1,5 – 2,0
Repleção 35-45 Acrescentar perdas dinâmicas
e descontar retenções hídricas.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

 Cálculo das Necessidades
Nutricionais - micronutrientes
 Pctes podem apresentar deficiência de micronutrientes em função do:
 aumento das necessidades;
 aumento das perdas (sintomas);
 diminuição de ingestão.

 Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que contemplem uma

a duas vezes as Ingestões Dietéticas de Referência ou Dietary
Recommended Intake (DRI).

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Terapia Nutricional

 Objetivos:
 Prevenção e tratamento da desnutrição;

 aumento do potencial de resposta orgânica

favorável ao tratamento oncológico;

 Controle dos efeitos adversos do tratamento

oncológico.
Terapia Nutricional

Indicação:

Quando ingestão alimentar <60% do gasto energético

estimado por um período maior do que 10 dias e
aqueles que não poderão alimentar-se por um
período maior do que sete dias.
Doença Avançada

 Cuidados Paliativos: foco no controle dos

sintomas, manutenção de adequado estado
de hidratação e preservação do peso e
composição corporal.

Ministério da Saúde,2009.Consenso Nacional em Nutrição Oncológica

Atividade

 Calcule uma dieta e orientações nutricionais para uma paciente de 45

Kg, 45 anos, com câncer de mama que está no terceiro ciclo de
quimioterapia e queixa-se de boca seca, anorexia e disfagia. Refere ter
perdido 11Kg em 6 meses.
 Faça um quadro com os principais sintomas referidos por pacientes em
tratamento antineoplásico e as principais adaptações nutricionais que
devem ser aplicadas.
 Alimentação de risco

 Se consumidos regularmente pode favorecer o câncer: carnes vermelhas,

frituras, molhos com maionese, leite integral e derivados, bacon, presuntos,
salsichas, lingüiças, mortadelas...
 Alimentos com agentes cancerígenos: nitritos e nitratos usados para
conservar (picles, salsichas e outros embutidos e enlatados)  nitrosaminas
no estômago  câncer de estômago
 Defumados e churrascos impregnados de alcatrão (fumaça do carvão) 
ação carcinogênica conhecida (como cigarro).
 Alimentos preservados em sal:carne-de-sol, charque e peixes salgados 
câncer de estômago

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 Preparo dos alimentos

 Adicionar menos sal na hora de fazer a comida, aumentando o uso de

temperos como azeite, alho, cebola e salsa.
 Ao fritar, grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito
elevadas, podem ser criados compostos que aumentam o risco de
câncer de estômago e coloretal. Por isso, métodos de cozimento que
usam baixas temperaturas são escolhas mais saudáveis, como vapor,
fervura, pochê, ensopado, cozido ou assado.

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 Fibras x gorduras

 Alimentação pobre em fibras, com altos teores de gorduras e calorias

 câncer de cólon e de reto
 As fibras ajudam a regularizar o funcionamento do intestino, reduzindo
o tempo de contato de substâncias cancerígenas com a parede do
intestino grosso.
 Em relação a cânceres de mama e próstata, a ingestão de gordura
pode alterar os níveis de hormônio no sangue, aumentando o risco da
doença.
 Grãos e cereais, se armazenados em locais inadequados e úmidos,
esses alimentos podem ser contaminados pelo fungo Aspergillus flavus,
o qual produz a aflatoxina  câncer de fígado.
Publicações nacionais recentes
(nutrição e câncer)
World Cancer Research Fund/American Institute of
Cancer reserch (WCRF/AICR)

International Agency for Research on Cancer, por

meio do European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition (EPIC) – acompanhamento de
500.000 pessoas de 1993 a 2020 em 10 países da
Europa.
Publicações internacionais recentes
(nutrição x cancer)

Dezembro/2015
10 recomendações para prevenção do câncer:
 Recomendações do INCA

 Não fume
 Diversifique a alimentação e a maneira de cozinhar
 Consuma de preferência alimentos locais orgânicos, frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos
gordurosos, salgados e enlatados. Ingerir pelo menos 5 porções de frutas, verduras e legumes.
 Dê preferência às gorduras de origem vegetal como o azeite extra virgem, óleo de soja e de girassol,
lembrando sempre que não devem ser expostas a altas temperaturas.
 Evite gorduras de origem animal (carne de porco, carne vermelha, pele de frango etc) e algumas gorduras
vegetais como margarinas e gordura vegetal hidrogenada.
 Evite ou limite a ingestão de bebidas alcoólicas. Os homens não devem tomar mais do que 2 “drinques” por
dia. As mulheres devem se limitar a 1 “drinque”.
 Adeque seu consumo energético
 Mantenha-se fisicamente ativo
 Exercícios

 Por que as fibras podem prevenir o câncer?

 Quais as recomendações do WCRFI em relação ao estilo de vida para prevenção de
cancer?
 Por que o consumo de certos grãos, como o amendoim, pode estar associado ao câncer
de estômago?
 O churrasco apresenta mais de um fator de risco pro desenvolvimento de cancer. Cite-
os.
 Trabalhos publicados e em
andamento:
Pesquisa Clinica:
 GONCALVES, C. S.2015GONCALVES, C. S. ; Do Vale, IAV ; BERGMANN, R. B. ; PRETTO, A. D. B. ; ABIB, Renata Torres . Consumo de ácidos graxos
por pacientes oncológicos com câncer de mama em tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Oncologia Clínica, v. 11, p. 78-83, 2015.
 VALE, I. A. V.2015VALE, I. A. V. ; Bergmann, RB ; DUVAL, P. ; Pastore, CA ; BORGES, L. R. ; Abib, Renata T. . Avaliação e indicação nutricional em
pacientes oncológicos no início do tratamento quimioterápico. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 61, p. 367, 2015.
 LIMBERGER, V. R.2014LIMBERGER, V. R. ; Pastore, CA ; Abib, Renata T. . Associação entre dinamometria manual, estado nutricional e
complicações pós-operatórias em pacientes oncológicos. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 135-141, 2014.
 Portantiolo, TN2014Portantiolo, TN ; VALE, I. A. V. ; BERGMANN, R. B. ; Abib, Renata T. . Consumo de Vitaminas Antioxidantes por Mulheres com
Câncer de Mama submetidas ao Tratamento Quimioterápico na Cidade de Pelotas-RS. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 323, 2014.
 BERGMANN, R. B.2014BERGMANN, R. B. ; VALE, I. A. V. ; DUVAL, P. ; ABIB, Renata Torres . Nutritional Profile and Physical Activity in Women with
Breast Cancer Attended by the Unified Health System in South Brazil. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 60, p. 315, 2014.
Pesquisa experimental:
 Impacto da suplementação de Vitamina C sobre níveis de peroxidação lipídica e glutationa reduzida em tecido hepático de camundongos
com imunossupressão induzida por ciclofosfamida  aceito na Revista de Nutrição 2016
 Abib, Renata T.; Quincozes-Santos, André ; Zanotto, Caroline ; Zeidán-Chuliá, Fares; Lunardi, Paula S. ; Gonçalves, Carlos-Alberto; Gottfried,
Carmem . Genoprotective Effects of the Green Tea-Derived Polyphenol/Epicatechin Gallate in C6 Astroglial Cells. Journal of Medicinal Food,
2010
 IMPACTO DA SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C SOBRE A NEUTROPENIA INDUZIDA POR CICLOFOSFAMIDA EM MODELO ANIMAL – em andamento.
Atividade

 Qual o melhor método de avaliação nutricional atualmente para o pcte

oncológico? Que parâmetros é levado em consideração?
 Pratique a aplicação deste instrumento.
Bibliografia
Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS.

Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. 118p.
Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012
ABC do Câncer – INCA
Livro: Garófolo, A. Nutrição clínica, funcional e preventiva aplicada à oncologi.
2012. Ed Rubio.
Livro: Dal Bosco, S.M. , Genro, J.P. Nutrigenética e |Implicações na Saúde
Humana. Ed Atheneu, 2014.
 renata.abib@ymail.com

Aula e materiais complementares Obrigada!

disponíveis em:
http://wp.ufpel.edu.br/renataabib/