Obra (Nombre y Numero) __________________________ FECHA ____________________

Sitio de la maniobra: ______________ Elemento a ser izado/levantado : ________________

Peso de la carga __________ Lbs./ Kg./ Ton

REFERENCIA (IDENTIFICACIÓN) DE LA GRUA UTILIZADA____________________________

Cuadrante de operación: Frente ____ Lado ____ Atrás ______ 360° _____

* Nota: Algunas grúas pueden tener capacidades diferentes al frente dependiendo los cuadrantes
de operación. Verificar

POSICIÓN INICIAL POSICIÓN FINAL

Radio inicial: ____________________ Radio final: ______________________

Angulo inicial: ___________________ Angulo final: _____________________

Longitud pluma inicial: ____________ Longitud pluma final: ______________

Capacidad grúa: __________Lbs./ Kg./ Ton Capacidad grúa: _________Lbs/ Kg./Ton

DATOS APAREJOS: (Marque con una x si son Lbs./ Kg./ Ton)

Referencia de la eslinga/estrobo:______ Configuración:

Vertical/Canasta/ahorcado/60°/otra:_____

Capacidad de la eslinga: _____ Lbs/Kg/Ton - Capacidad del grillete/dispositivo ______ Lbs/Kg/Ton

OBSERVACIONES:_____________________________________________________

Diligenciado por:_____________________________________________________

Firmas: __________________________________________________________

CÁLCULO

Peso carga : ______________

Peso aparejos : ______________

Peso otros : ______________

Peso gancho : ______________

Carga bruta : ___________

Carga bruta: ________________

Capacidad de la grúa: _____________

Carga bruta ÷ Capacidad de la grúa *100=

_____ %

Si el porcentaje se encuentra entre el rango

de 75% al 85 %, se considera un izaje crítico y

se requiere seguir protocolos de seguridad

establecidos.

SUPERVISOR EJECUTANTE OPERADOR DE LA GRUA APAREJADOR

Información del trabajo a realizar

Fecha:__________________________________________________________________

Sitio de la maniobra: _______________________________________________________

Descripción de la carga: ____________________________________________________

Descripción del izaje:_______________________________________________________

A. CARGA

1. Peso de la carga: _________ Lb./ Kg ./ Ton.

2. Peso adicional (gancho, polea, aparejos, aguilón) _________ Lb./ Kg ./ Ton.

Total: _________Lb./ Kg ./Ton.

B. GRUA

Peso de carga: ______________ Carga neta : _________________

Peso aparejos : ______________ Capacidad grúa : _____________

Peso gancho: _______________ Carga neta ÷ cap. grúa : ______ %

Carga Neta : ________________

POSICIÓN INICIAL POSICIÓN FINAL

Radio inicial: ___________ Radio final: ___________________

Angulo inicial:___________ Angulo final: __________________

Longitud pluma inicial: _________ Longitud pluma final: ___________

Capacidad grúa: ________Lbs./ Kg./ Ton Capacidad grúa: _______Lbs/ Kg./Ton

Nota: Algunas grúas tienen capacidad diferente al frente y en 360 , verificar.

C. AGUILON:

1. Peso: Extendido:_________ Lb. / Kg. Guardado:_________ Lb. / Kg.

2. Si se va a utilizar el aguilón, longitud: _______ Pies / m. - Angulo:_____ °

3. Capacidad de izaje de la guaya del Winche auxiliar: ________Lb./ Kg. / Ton.

4. La capacidad nominal del aguilón en la tabla es de Lb../ Kg/ Ton

D. GUAYA (Winche principal):

1. Diámetro de la guaya:_____ Pulg. Número de partes: __________

2. Capacidad de izaje basada en las partes:_____________ lb. / Kg. / Ton

E. APAREJOS: (Certificados - TAG)

1. Tipo de Eslinga: Guaya ____ Cadena ___ Lona ____ Polipropileno _____

2. Tipo de enganche: Vertical ___ Ahorcado ___ Cesta ____ Casada _____

3. Angulo de las eslingas: 90° - 60° - 45° - 30°

4. Número de eslingas: _____ Tamaño: _______

5. Capacidad nominal del ensamblaje de las eslingas: _________ Lb./Kg./Ton.

6. Tamaño del grillete: __________ No. de grilletes:

7. Capacidad nominal de los grilletes: _____________ Lb../Kg./Ton.

8. Peso total del aparejo: __________ Lb./Kg.

9. Peso Viga separadora:________ Lb./Kg./Ton.

10. Peso de Esqualizadores (Tirfor - Diferenciales - Tensores) ____ Lb./Kg./Ton

F. UBICACION DE LA GRUA:

1. Está la grúa sobre una superficie sólida y plana ? : SI ___ NO ___

2. Hay peligros por alto voltaje o electricidad?: SI ___ NO ___

3. Hay algún obstáculo u obstrucción para el izaje o el giro ?: SI ___ NO ___

4. Hay alguna línea enterrada bajo la grúa? SI___ NO ___

Especificar:____________________________________________________

G. SEÑALIZACION:

1. El Señalero es visible para el operador? SI ___ NO ___

2.Se requiere más de un Señalero? SI ___ NO ___

3.Se requiere el uso de radio para comunicación? SI ___ NO ___

H. CONSIDERACIONES ESPECIALES:

1. Si el izaje excede el 80 % de la capacidad de la grúa, Se han adjuntado

Instrucciones especiales adicionales, restricciones, diagramas para la grúa,

plan de amarre e izaje, etc. (85 % valor máximo).

SI_____ NO_____

2. Los izajes con 2 grúas requieren un plan separado para cada grúa

3. Cualquier cambio en la configuración de la grúa, ubicación, método de amarre e izaje o

cálculos, se requiere desarrollar un nuevo Plan para Izajes Críticos.

4. El levantamiento de personas en canastas con grúas debe evitarse y es aceptado solamente

cuando no es posible hacerlo por otro medio, caso en el cual debe tratarse como un
levantamiento critico y la condición obligatoria adicional es la de verificar la operación del swith de

limite de fin de carrera del bloque antes de el levant