BIENESTAR UNIVERSITARIO

ESTUDIO SOCIO-ECONOMICO DE ESTUDIANTES

FACULTAD DE ESTUDIOS POSTGRADO
PROGRAMA DE MAESTRIA:___________________________________

1.- DATOS DEL MAESTRANTE

______________________________________________________________________________________
(APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
DOMICILIO: ____________________________________________________________________________
CALLE NÚMERO
______________________________________________________________________________________
SECTOR TELEFONO convencional celular

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO ________________________________________________________

LUGAR /AÑO/MES/DIA/
GÉNERO: _______ EDAD: ________ ESTADO CIVIL:___________

AUTOIDENTIFICACION ÉTNICA:

INDIGENA:_____MONTUBIO:_____AFROECUATORIANO:____NEGRO:_____MESTIZO:___X__BLANCO:____
OTROS___________________

UNIVERSIDAD EN LA QUE OBTUVO SU TÍTULO DE TERCER

NIVEL:_______________________________CARRERA:___________________

LUGAR DE TRABAJO____________________________________ INGRESO MENSUAL $

______________TELÉFONO__________________

CARGO QUE OCUPA___________________________JEFE INMEDIATO_____________________________

TELÉFONO_________________

2. - CONSTITUCION FAMILIAR (PERSONAS QUE HABITAN EN EL MISMO DOMICILIO) Y SITUACIÓN ECONÓMICA

INGRESOS:

NOMBRE EDAD PARENTEZCO OCUPACIÓN INGRESO

TOTAL INGRESOS

GASTOS

ASPECTOS VALOR

VIVIENDA

SALUD

EDUCACIÓN

SERV. BÁSICOS

VESTUARIO

ALIMENTACIÓN

TRANSPORTE

OTROS

TOTAL GASTOS

1
 BIENESTAR UNIVERSITARIO
3. – VIVIENDA

ZONA O SECTOR________________TIPO DE VIVIENDA: PROPIA_____ ALQUILER______ VIVE CON FAMILIARES_________

MATERIAL DE CONSTRUCCION: PAREDES__________ TECHO_________ Nº PISOS____

SERVICIOS CON QUE CUENTA: LUZ ( ) AGUA ( ) TELEFONO ( ) OTROS ( )

____________________________________________

NUMERO DE ESPACIOS: SALA ( ) COMEDOR ( ) DORMITORIOS ( ) COCINA ( ) BAÑO( )OTROS ( ) ______________________

4. - SALUD DEL MAESTRANTE

PADECIMIENTO ACTUAL______________________ CAUSA _______________ RECIBE ATENCION MEDICA: SI ( ) NO ( )

AFILIACIÓN: IESS ( ) OTRO ( ____________________ )

TIENE ALGUNA DISCPACIDAD: SI ( ) NO ( ) TIPO ________________________________

CARNET DE CONADIS: SI ( ) NO ( ) NÚMERO DEL CARNET____________________________

Croquis de la ubicación del domicilio:

Favor indicar de forma clara la ubicación del domicilio, colocando nombre de calles, sector, Cantón, Provincia

5. - EVALUACION GENERAL (Sólo para uso de UTEG):

NOMBRE DE TRABAJADORA SOCIAL: _____________________________________

FECHA Y LUGAR DE APLICACIÓN: _________________________________________

EVALUACION GENERAL DE TRABAJO SOCIAL:

EL SOLICITANTE Y/O BENEFICIARIO MANIFIESTA QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL PRESENTE SON VERDADEROS Y ACEPTA
SEAN
CORROBORADOS POR EL PATRIMONIO DE LA UTEG CUANDO LO REQUIERA.

_______________________________ ____ ___________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL