Publicado en Libro de Psiquiatría, Editorial CIB

FACTORES PSICOLÓGICOS, COMPORTAMENTALES Y SOCIALES

AFECTANDO CONDICIÓN FÍSICA

Hernán G. Rincón-Hoyos, MD, MSP

Psiquiatra de Enlace e Interconsulta, Clínica Fundación Valle del Lili
Profesor Asociado, Escuela de Medicina Universidad Icesi. Profesor Ad Honorem
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Miami.
Cra. 98 # 18 – 49 oficina Torre 1 (209)
Cali – Colombia

Teléfono: +57 2 3319090

Correo Electrónico: hernangrincon@gmail.com

Sammy Kafury
Médico Interno
Clínica Fundación Valle del Lili
Escuela de Medicina Universidad Icesi
Cali Colombia.
Telefono: +57 3838470
Correo Electronico: Samkafucace@gmail.com

Cesar Arango-Dávila, MD, MSc, Ph.D.

Psiquiatra, Jefe Psiquiatría y Psicología, Clínica Fundación Valle del Lili
Profesor Asociado, Escuela de Medicina Universidad Icesi
Cra. 98 # 18 – 49 oficina Torre 1
Cali – Colombia
Teléfono: +57 2 3319090
Correo Electrónico: arangodavila@gmail.com
INTRODUCCIÓN

El modelo actual de concepción de la salud y de la atención de la enfermedad no

tiene en cuenta los factores psicológicos y sociales con el mismo interés con el
cual considera los factores biológicos en la determinación, el mantenimiento y la
recuperación de la enfermedad. Por ello, la salud se ha intervenido principalmente
con programas de promoción y prevención dirigidos a los aspectos biomédicos. Es
decir, se han dirigido la mayor parte de los esfuerzos a los aspectos biológicos, lo
cual ocasiona limitaciones en el impacto (1, 2).

De manera metafórica podría decirse que es como si solamente arreglando el

carro se pudieran contrarrestar todos los demás elementos de una carretera como
huecos, falta de pavimento, inundaciones, trancones, etc. Es decir que, aunque se
intervenga sobre lo biológico (“el carro”), es necesario entender e intervenir el
direccionamiento que se le da (“lo psicológico”) y los problemas del ambiente
donde ese carro se mueve (“lo social”). De esta manera se incrementaría la
probabilidad de tener un paseo de calidad es decir mayor salud, bienestar y
calidad de vida.

En el caso de problemas de salud específicos como la Diabetes Mellitus o el

Infarto de Miocardio, la mayoría de los estudios están orientados a entender la
fisiopatología, es decir los aspectos biológicos estructurales que claramente
explican dónde está el daño, e incluso permiten intervenir con acciones directas y
resultados evidentes, con frecuencia inmediatos. En este sentido las diferentes
estrategias están orientadas a un mismo “mecanismo de acción”: los
determinantes biológicos de salud; dejando sin entender y atender otros
elementos que en un modelo explicativo de la diabetes y del infarto, muchas veces
anteceden o corren en paralelo incidiendo en la fisiopatología, desde la
psicopatología y la socio-patología (3).

Desde el desarrollo del modelo biopsicosocial descrito por George Engel, es claro
que todas las enfermedades tienen un componente psicológico y social entre sus
factores determinantes (4). En forma específica, se puede destacar que la
enfermedad mental, la cual integra la biología y psicología del cerebro, tiene
claramente un componente social que con frecuencia determina su inicio o su
mantenimiento (5). Por ejemplo, un determinante básicamente social y ambiental
como el estrés laboral, es un factor que incide directamente en el inicio de muchos
trastornos mentales, especialmente en las personas que están en las jerarquías
inferiores de las organizaciones como lo demostró el estudio Whitehall II hace
varios años (6).

Para el clínico es muy evidente que se requiere una comprensión e intervención

de todos los factores implicados en la enfermedad de su paciente, para tratar de
lograr un mayor impacto en el resultado (2). El pretender que lo psicológico y lo
social “no existen” podría contribuir a explicar el alto número de enfermedades
mentales que no se está logrando controlar de forma adecuada a pesar del
tratamiento convencional (psicoterapia y farmacoterapia). A citar por ejemplo, la
alta recurrencia de enfermedades como trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, trastornos psicóticos, trastornos de alimentación y por consumo de
sustancias (7). Una situación similar se observa en enfermedades de otros
sistemas que tienen alta prevalencia y morbi-mortalidad, las cuales a pesar de
manejos con orientación preventiva o curativa estudiados y probados, no
disminuyen de forma esperada y satisfactoria las tasas de complicaciones
asociadas.

La comprensión gradual de estos aspectos llevó a evidenciar y a empezar a

desarrollar estrategias para incrementar el interés en los determinantes
psicológicos, comportamentales y sociales de la salud y de la salud mental. Al
respecto, la Organización Mundial de la Salud expidió un informe sobre el tema de
los determinantes sociales, con especial énfasis en la salud mental (8). Se habla
entonces de factores como: bajo ingreso, baja educación, vivienda insegura,
maltrato en la infancia, bajo acceso a servicios de salud, desempleo, entre otros.
Las enfermedades más prevalentes relacionadas son la depresión y la ansiedad.
Las cuales a su vez son factores de riesgo o coadyuvantes en el inicio de
problemas médicos (ej: enfermedad cardiovascular, metabólica, aumento de
mortalidad e incluso precipitación de otros trastornos psiquiátricos). Por lo tanto
para mejorar la salud general y la salud mental, es necesario establecer cuáles
son los determinantes sociales de la salud en la población. De tal manera, que se
le ofrezcan al médico las posibilidades de evaluar e intervenir estos aspectos de la
misma forma que lo hace con los aspectos biológicos, incrementando la tasa de
éxito, el bienestar y la calidad de vida del paciente.

En resumen podría decirse que la presencia de factores psicológicos

comportamentales y sociales que afectan condiciones somáticas es un desafío
para la medicina y la salud pública contemporánea. Desde el punto de vista
cultural, tener un factor emocional o social que pueda estar afectando un aspecto
somático, puede ser visto por el paciente y su grupo familiar y social como una
debilidad o un estigma, lo cual influye como una barrera en el proceso diagnóstico
(2). En el caso del médico con orientación biomédica, su disposición es
generalmente mayor para intentar identificar todos los factores biológicos que
podrían explicar el cuadro del enfermo, así se trate de factores muy poco comunes
y cuyo diagnóstico requiera una inversión alta en términos de costos, tiempo e
incertidumbre para el paciente, la familia y el sistema de salud con efectos en la
calidad de vida. Por otro lado, los factores psicológicos, comportamentales y
sociales afectan la condición de salud somática de forma a veces imprecisa,
incompleta o intermitente, generando desconfianza en el equipo de salud y en el
paciente – familia, lo cual obliga a invertir en estudios clínicos más profundos (1).
En este capítulo nos proponemos orientar al lector en relación con la forma cómo
estos factores se presentan en el contexto clínico y su abordaje.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de factores psicológicos, sociales, y del comportamiento afectando

condiciones somáticas es alta (9). Para entender mejor la frecuencia de estos
factores es importante analizarlos individualmente, aunque los mecanismos
últimos a través de los cuales actúan puedan ser similares. En este sentido vale la
pena destacar que los factores psicológicos afectando enfermedades somáticas
pueden tener una frecuencia de una en cinco personas con enfermedades físicas
hasta una de cada dos y a veces un poco más (20-50%), dependiendo de la
enfermedad somática y el grado de discapacidad que esté produciendo. Al
mencionar esta frecuencia, se están incluyendo todos los trastornos mentales que
en un momento determinado pueden estar afectando una condición somática por
la cual se consulta en atención primaria general o en el hospital de nivel medio o
alto de complejidad médica (9).

Por otro lado, la clasificación internacional de enfermedades y la clasificación

estadounidense (DSM 5), plantean que cuando se habla de factores psicológicos
afectando condiciones somáticas, en realidad no se está hablando de trastornos
psiquiátricos específicos sino de factores psicológicos inespecíficos que no
cumplen criterios para un trastorno mental pero que están afectando la condición
física (10). Sin embargo desde el punto de vista práctico en la actividad clínica y
para efectos de este texto, se tendrá en cuenta que cualquier estado emocional
alterado cumpla o no criterios para un trastorno mental específico, que este
influyendo o interfiriendo con una condición somática, se considerará un factor
psicológico afectando una condición física. Sin embargo, para facilitarle al lector la
consulta de los manuales estadísticos, se comentarán más adelante los criterios
diagnósticos que allí se plantean para factores psicológicos, comportamentales y
sociales afectando condición física.

En relación con los factores sociales afectando condiciones físicas, su prevalencia

no es fácil de medir dada la heterogeneidad de factores y la pobre identificación
que se hace de ellos en el ambiente clínico y de investigación (4, 8, 11, 12). El
interés por identificar los factores sociales que afectan la condición física
frecuentemente no es muy alto en la práctica clínica, porque el énfasis de la
educación médica y de la asistencia clínica generalmente es hacia los aspectos
somáticos biológicos, en segundo lugar hacia los psicológicos y en último lugar
hacia los sociales. De manera relacionada, los profesionales de la salud
frecuentemente adolecen de falta de conocimiento y habilidades para abordar, en
los servicios de urgencias y de consulta externa, los aspectos sociales que están
afectando la evolución y resultado de una afección somática (13).

Para hablar de los factores comportamentales que afectan la condición física (9),
es importante plantear que el mecanismo a través del cual actúan para afectar la
condición somática generalmente es de tipo indirecto es decir que su accionar no
es a través de las vías neuroendocrinas y autonómicas, sino por la exposición
comportamental a factores externos por ejemplo dieta, ejercicio, ambiente social y
físico, recreación, sustancias, etc., además de la adherencia a los tratamientos
ordenados. La prevalencia de estos factores puede variar según la población, la
edad, la cultura, el género, el desarrollo industrial, la enfermedad somática entre
otros aspectos.

EL ENFOQUE PSICOLÓGICO, SOCIAL Y DEL COMPORTAMIENTO EN LA

EDUCACION MEDICA

Para el médico y los profesionales de salud en formación, es de vital importancia

la comprensión de los factores psicológicos, comportamentales y sociales que
determinan el estado de salud general de un paciente. No solo deben ser
competentes para reconocerlos, sino también para evaluarlos y posteriormente
intervenirlos (9).

Sin embargo, de acuerdo con lo planteado previamente, con frecuencia durante la

formación médica se hace un mínimo énfasis en los ámbitos psicológicos y
sociales de la enfermedad somática. Por el contrario, cuando se le brinda al
médico y al profesional de la salud en formación la posibilidad de ampliar su
conocimiento acerca del ámbito social que rodea al paciente y su enfermedad
(como la asimila, como la vive cada día, como lo afecta en su cotiadianidad, etc.),
se estimula su interés por la forma como los aspectos psicológicos y sociales de
la sociedad humana y la interacción de la persona con el medio influyen sobre la
enfermedades y se abren a la posibilidad sea de intervenirlos directamente o
mediante la ayuda de otro profesional de la salud (2).

Aquí cabe la pregunta: ¿podría o debería el médico encargarse de intervenir los

factores psicológicos, comportamentales y sociales de su paciente? ¿O se
requiere de otro profesional más relacionado con el ámbito social? La respuesta
es que en los problemas de salud la mayoría de las dificultades son leves a
moderadas, por lo cual el médico con un conocimiento general y la disposición
actitudinal, estaría en una posición privilegiada para intervenir los determinantes
psicológicos y sociales. El médico ya tiene una relación de confianza con el
paciente; porque comprende de forma global su salud y le ha mostrado disposición
para atenderlo. De tal manera que ampliar los conocimientos en relación con los
aspectos psicológicos y sociales le permitiría tener seguimiento y ofrecer
tratamiento no solo más integral sino posiblemente más efectivo.

¿Qué ocurre con la atención en salud de la persona cuando no se tienen en

cuenta los determinantes psicológicos, comportamentales y sociales?

La enfermedad es un concepto complejo y en ocasiones difícil de definir, sin

embargo se entiende en términos básicos como algo que se opone a la salud
(aunque la ausencia de enfermedad NO sea igual a tener salud). Cuando se
pierde la salud, hay esfuerzos tanto del paciente como del médico por recuperar el
equilibrio, sin embargo como se ha expuesto previamente, la mayoría de los
esfuerzos se enfocan en el ámbito biológico de la enfermedad. Es necesario
enfatizar que este enfoque es necesario, quizás imprescindible, en especial en el
tratamiento de la patología aguda (ej. Trauma, accidente cerebrovascular (ACV),
infarto agudo de miocardio (IAM), infecciones agudas, psicosis aguda, etc.); sin
embargo cuando el periodo agudo se controla, y se entra en una fase subaguda o
se desea enfocar el manejo crónico de la enfermedad (ej. recuperación de cirugía,
IAM, ACV, Depresión Mayor, etc.), ciertos pacientes puede tener una evolución
más tórpida o insatisfactoria que otros, a pesar del adecuado enfoque terapéutico
biológico instaurado por el médico (9).

ETIOLOGÍA

Los factores psicológicos y sociales afectan la salud mental y física de las

personas a través de dos mecanismos: el comportamental y el biológico.

El primero de los mecanismos, el comportamental, ejerce un daño físico o

emocional directo o puede activar respuestas de comportamiento con la
consecuente exposición de la persona a riesgos: por ejemplo violencia física o
sexual. En otros casos, dado el comportamento generado, la persona tiene
dificultad para cumplir con un estilo de vida saludable, como dieta, ejercicio, no
fumar, no consumo abusivo de sustancias, uso adecuado de la recreación y del
tiempo libre (2, 9).

El segundo mecanismo es a través de la respuesta de estrés fisiológico por vía del

sistema nervioso autónomo y/o por vía neuro-endocrina-inmune (14, 15).

De acuerdo con la teoría cognitiva una situación estresante psicológica, social o

somática, es percibida e interpretada por la persona, dando lugar a una Respuesta
de Estrés (RE). La cual normalmente es una respuesta adaptativa a la percepción
de amenaza a la integridad social, psicológica o somática. Y está orientada a
“sobrevivir” esa amenaza.

El componente emocional de la RE permite que la persona experimente

sentimientos como angustia, rabia, tristeza, etc., los cuales le dan un matiz y
ayudan a que la percepción de la realidad sea más objetiva e integral,
contribuyendo al autocuidado, a la interactividad social y a la toma de decisiones.

El componente físico de la RE tiene varios mecanismos psicofisiológicos que se

activan en concierto:
1. La activación del sistema nervioso autónomo y la estimulación del sistema
simpático, principalmente por liberación de noradrenalina del núcleo de
actividad fásica locus coeruleus, que desde el tallo cerebral inerva la
corteza cerebral, los ganglios basales, el sistema límbico, el cerebelo y la
médula espinal. Desde ésta última, activa las vías medulares que a través
de los nervios esplácnicos estimulan la liberación rápida de adrenalina
(epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) y encefalina. Estas aminas
biógenas intervienen en el aumento del tono simpático y la atenuación del
tono vagal, preparando al organismo para la lucha o la huida (16).
Fisiológicamente implica aumento del cronotropismo e inotropismo
cardíaco, aumento de la presión arterial, broncodilatación, aumento de
circulación en musculatura estriada, midriasis, etc.
2. La activación del sistema nervioso autónomo y el locus coeruleus en
conjunto con los referentes sociobiológicos del miedo, estimulan la
amígdala cerebral, estructura con amplios sistemas de conectividad. A la
amígdala cerebral llega un significativo contingente de proyecciones
somatosensoriales tanto corticales como desde el tálamo; lo cual permite
dos tipos de respuesta: una más elaborada procedente de la corteza y otra
más rápida procedente del tálamo. De esta manera, las percepciones se
encubren de un matiz emocional y dan la posibilidad de reaccionar,
especialmente por la vinculación de la amígdala con la corteza prefrontal
orbital y medial (17). En condiciones de estrés agudo la activación de la
amígdala permite el “encendido o arousal” y este condiciona la reactivación
del sistema ante estímulos estresores nuevos o conocidos. Se ha
observado hipertrofia/hiperactividad de la amígdala en situaciones de estrés
crónico, traumas psicológicos precoces o episodios de pánico. La activación
de los diferentes núcleos que conforman la amígdala cerebral se ha
relacionado con respuestas de ataque o huida, y con las asociaciones entre
los estímulos de refuerzo o castigo (15).
3. Durante la RE, tanto en circunstancias episódicas como continuas, se
presenta la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), el cual
 depende del adecuado funcionamiento del hipocampo (15). Normalmente la
RE implica la liberación del factor liberador de corticotropina (CRH) por
parte del hipotálamo, que a través del sistema porta en la hipófisis anterior
estimula la liberación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) a la
sangre, la cual, en la glándula suprarrenal ocasiona la liberación de cortisol,
secretado por la zona reticular y previamente almacenado en la zona
fascicular. El cortisol tiene una función fundamental de facilitar a las células
la tolerancia al estrés fisiológico ocasionado por la activación simpática o
diferentes injurias fisiopatológicas, para lo cual estimula en el hígado y otros
órganos la gluconeogénesis y la liberación de glucosa al torrente
sanguíneo; además facilita el metabolismo de proteínas y lípidos; y a más
largo plazo puede interferir con la inmunidad celular.

Todos estos sistemas actúan como uno solo, “sistema de respuesta de estrés”, y
es éste sistema el que permite originar los cambios comportamentales, cognitivos
y de atención durante una respuesta aguda al estrés (hipervigilancia, aumento de
la atención, motivación). Sin embargo, cuando el factor estresante es crónico y la
RE no se puede mitigar, los mecanismos mencionados pueden ser adversos para
el organismo y ocasionar alteraciones comportamentales, psicosociales,
cognitivas, fisiológicas, neuroanatómicas e inmunológicas.

Efectos psicofisiológicos del estrés social crónico

En circunstancias adaptativas y de resiliencia psicofisiológica (18), tras la

resolución del evento estresor o la amenaza aguda, se instauran una serie de
cambios neurobiológicos que se traducen en un aprendizaje y/o un mecanismo
adaptativo, es decir, se genera un comportamiento o reacción condicionada ante
el estrés, que se evidenciará cuando un nuevo evento estresor aparezca (por
ejemplo, se aprende a resolver los problemas, o al menos cierto tipo de
situaciones adversas). Se ha considerado que al menos la memoria emocional
asociada con el estímulo es un proceso orquestado por la amígdala cerebral (17).
Adicionalmente, se ha encontrado que cuando la RE persiste en el tiempo o tiende
a ser continua, se generan cambios neurobiológicos y sistémicos
comprometedores, que incluyen, hiperactivación e hipersensibilidad de los
sistemas de RE, cambios autonómicos, alteraciones neuroendocrinas (3) y
alteración en la inmunidad celular con la consecuente predisposición a ciertas
enfermedades (15). El incremento del cortisol durante la RE influye sobre todas las
células del cuerpo, incluido el hipocampo, estructura cerebral con actividad
permanente de neurogénesis, proceso fisiológico implicado en los mecanismos del
aprendizaje, de la memoria reciente y de la estabilidad emocional. En
circunstancias de RE persistente, el cortisol que permanece en niveles elevados
en sangre se torna deletéreo para el hipocampo; ocasiona una disminución de la
neurogénesis con la consecuente alteración de sus funciones, evidenciables
clínicamente en alteraciones del aprendizaje, la concentración, la memorización de
sucesos recientes y alteraciones emocionales. Pero la repercusión más
comprometedora de esta disfunción hipocámpica es la desinhibición de la función
hipotalámica. El hipocampo proyecta sus fibras al hipotálamo vía fornix nucleos
mamilares; en este sentido, la disfunción hipocámpica y su imposibilidad de
ocasionar un “freno” al hipotálamo, ocasiona una mayor liberación de CRH, con el
consecuente aumento de la ACTH y por lo tanto mayor liberación de cortisol al
torrente sanguíneo, que a su vez va a disminuir aún más la neurogénesis
hipocampal, ocasionando una mayor disfuncionalidad de todo el eje HHA, lo cual
confluye en importantes consecuencias fisiopatológicas y psicopatológicas.

Se ha documentado ampliamente que la hiperactivación del sistema HHA, se

asocia con trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor o trastorno de
estrés post traumático (TEPT), entre otros. En pacientes con TEPT, por ejemplo,
se han encontrado niveles elevados de CRH en el LCR.

La alteración psiconeuroendocrinoinmunológica referida previamente, se ha

relacionado con la hiperactividad/hipertrofia de la amígdala cerebral, núcleo
asociado al comportamiento ansioso, trastornos de ansiedad, respuestas
exageradas al estrés, trastornos depresivos y susceptibilidad a otros trastornos
psiquiátricos (17).

Con todo lo anterior podemos asociar el estrés causado por los diferentes
contextos sociales adversos con efectos sobre la salud física y psicológica de la
persona.

En los estados de RE crónica, la activación continua de estos mecanismos de

alerta genera consecuencias sobre diferentes sistemas. Como se mencionó
anteriormente, el cortisol juega un papel importante en la regulación del
metabolismo durante el estrés y ejerce efectos moduladores sobre el sistema
inmune, los cuales se vulneran. La hiperactividad simpática tiene importantes
consecuencias adversas sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio, hepático
y renal. Por ejemplo, en pacientes (y modelos animales) sometidos a estrés social
crónico, se ha encontrado una disminución del tono vagal, lo cual podría estar
relacionado con el riesgo cardiovascular aumentado; en estos mismos modelos se
ha comprobado un aumento de la actividad del eje HHA y una concentración de
cortisol basal aumentado.

Durante los últimos años se ha caracterizado cada vez más que las
consecuencias fisiopatológicas de la RE crónica, que implican un sufrimiento
celular, confluyen en la activación de diferentes tipos de citoquinas
proinflamatorias que aportan al efecto deletéreo de la RE. Se establece desde
esta óptica que la RE crónica es un estado pro-inflamatorio constante, donde hay
una desregulación inmunitaria entre la respuesta celular y la humoral, que se
traduce en deterioro celular e inmunosupresión,que predispone al organismo a la
formación de neoplasias o a enfermedades infecciosas especialmente de origen
viral, micótico o por micobacterias. Por otro lado, el aumento en el tono simpático
sumado al estado pro-inflamatorio explica el elevado riesgo cardiovascular (19).
(Ver Cuadro 1. Efectos de la respuesta de estrés sobre el organismo humano)

Los anteriores fenómenos se han estudiado principalmente en cuatro entidades:

Depresión, enfermedad cardiovascular, infección por VIH/SIDA, y Cáncer.
 Depresión mayor: Se ha encontrado que entre 50-80% de las personas con
depresión han sufrido un evento estresor mayor durante su vida. Y que de
la población general que sufre un evento estresor mayor durante su vida el
20-25% sufrirán de algún trastorno depresivo.

Enfermedad cardiovascular: El incremento del tono simpático y el aumento

de factores pro-inflamatorios y pro-coagulantes se han asociado con
isquemia miocárdica y recurrencia de evento cardiovascular (CV). Hay un
riesgo aumentado de enfermedad CV en población general expuesta a un
estresor mayor (muerte de un hijo, violencia sexual, desastres, etc.). La
recurrencia y mortalidad por enfermedad CV están aumentadas en
pacientes en situaciones de vida altamente estresantes (problemas
económicos, problemas maritales, de vivienda, etc.).

Infección VIH/SIDA: Hay una notable diferencia en la progresión hacia

SIDA: algunos pueden permanecer asintomáticos, mientras otros progresan
rápidamente. Hay evidencia que sugiere el estrés crónico como uno de los
factores que explican este comportamiento de la enfermedad (20). Por
ejemplo, se ha observado que el estrés continuo y sostenido podría
incrementar el riesgo de progresión hasta en un 50% por cada evento
severamente estresante.

Cáncer: aunque es difícil identificar una asociación clara entre ciertos tipos
de cáncer y estrés (posiblemente debido a que generalmente el diagnóstico
se hace de forma tardía), si es claro que el estrés influye sobre la
inmunidad celular (inmunidad contra virus), la reparación del ADN y el
envejecimiento celular. Aunque algunos estudios sugieren relación entre
estrés y recurrencia del cancer, la evidencia no es clara (21).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Caso Clínico 1. Amplificación de Síntomas de Dolor. Paciente hombre de 45 años

con dolor lumbar relacionado con un esfuerzo en el sitio de trabajo, se le
diagnosticó hernia lumbar sin compromiso medular. Con tratamiento medico ha
tenido poca mejoría del dolor. En la historia biopsicosocial se identificó
perfeccionismo y alto estrés por auto exigencia que supera el rol en la empresa.

Caso Clínico 2. Disparo y Exacerbación de Hiperreactividad Bronquial y Asma.

Paciente mujer de 20 años, consulta a urgencias con cuadro de hiperreactividad
bronquial e historia de síntomas asmáticos bajo condiciones de estrés. Recibió
manejo con medicamentos broncodilatadores y en la historia biosicosocial se
identificó una relación de noviazgo inestable con alto estrés porque se enteró que
su novio tenía una doble vida con negocios ilícitos y otra relación de pareja.

Caso Clínico 3. Incumplimiento de recomendaciones médicas. Paciente hombre

de 28 años de edad, con diabetes tipo 1 de cinco años de evolución, con
neuropatía sugestiva de baja adherencia y pobre control. En la historia
biosicosocial se identificó que vive en zona de alto riesgo urbano, donde actúan
con frecuencia pandillas y donde existen “barreras invisibles” que no deben ser
atravesadas por los habitantes “de uno u otro bando”. Al salir a reclamar sus
medicamentos es asaltado, robado, lo cual lo obliga a tener que comprar
medicamentos sin contar con todo lo recursos.

En los tres casos es evidente que los factores psicosociales están jugando un
papel determinante y que dejarlos de lado, sin intervenirlos posiblemente está
contribuyendo a un desenlace no satisfactorio y más costoso para el sistema de
salud.

COMORBILIDADES

La presencia de factores psicológicos, comportamentales y sociales afectando las

condiciones somáticas, con frecuencia está acompañada de uno o varios factores
adicionales tanto psicológicos como sociales que tienen un efecto negativo sobre
la condición somático biológica. Es así como con frecuencia se identifican rasgos
o trastornos de personalidad, adicciones biológicas o conductuales, problemas de
estilo de vida no saludable, disfunciones familiares o de pareja, estrés laboral,
dificultades de acceso a los servicios de salud, etcétera. Es decir, que con
frecuencia los factores no están solos sino que se acompañan de otros factores
que agravan la problemática. Por otro lado, tampoco es infrecuente que además
de los factores que no cumplen con una categoría diagnóstica de enfermedad
psiquiátrica, también haya factores de enfermedad psiquiátrica como el trastorno
bipolar, la depresión refractaria, el estrés post trauma, las adicciones biológicas o
conductuales, etc. Además con frecuencia también, las enfermedades somáticas
son también múltiples lo cual incrementa la complejidad para el manejo (9, 14, 22-
26).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de factores psicológicos, del comportamiento y sociales afectando

condición física es complejo (3). En primer lugar, se requiere realizar una historia
clínica con un enfoque biopsicosocial, que le permita al clínico tener un panorama
amplio, no sólo de la enfermedad actual del paciente sino, de los factores
relacionados en el campo social y psicológico, además del biológico propio del
cuadro en estudio (4). En la tabla 1 se presentan los criterios estipulados en la
Clasificación Internacional de Enfermedades para factores psicológicos y del
comportamiento en trastornos o enfermedades somáticas (CIE 10) (27). En la
tabla 2 se presentan los criterios para el diagnóstico de factores psicológicos que
influyen en otras afecciones médicas según los criterios del manual estadístico
norteamericano para enfermedades mentales (DSM 5) (10). En la tabla 3 y en el
anexo 1 se presentan los principales diagnósticos relacionados con los aspectos
sociales y comportamentales que afectan las condiciones somáticas. La tabla 3 los
resume y el anexo 1 los presenta de forma ampliada para facilitarle su utilización
al lector incluyendo los códigos y las clasificaciones internacional y
norteamericana.

MODELO Y EXPLICACION DE LOS FACTORES DETERMINANTES SOCIALES

El Modelo
Para entender de forma global la salud y la enfermedad es necesario visualizarla
desde los tres puntos de vista: los factores biológicos, los psicológicos-
comportamentales y los sociales; los cuales no son tres aspectos claramente
separados, como tampoco constituyen la mera suma de sus partes; se trata en
realidad de un complejo sistema interrelacionado entre sí, donde cada aspecto
afecta los otras al momento de determinar la salud de una persona, comunidad o
sociedad (7, 12, 14, 23, 24, 28). (Ver Figura 1. Factores determinantes de la
salud).

Al enfocarse en los factores sociales determinantes de la salud y la enfermedad,

se debe empezar por entender que existen tanto factores lejanos como factores
cercanos determinantes de salud; estos últimos son los que finalmente
influencian las diversas situaciones, condiciones y eventos que desencadenan la
aparición, empeoramiento o evolución desfavorable de alguna condición médica-
psiquiátrica. (Ver Figura 2. Mapa conceptual del modelo de los factores sociales
determinantes de salud, adaptado de Fisher & Baum (29)).

Metafóricamente se podría considerar que todos los factores sociales

determinantes de salud forman parte y flotan en el agua de una especie de “gran
pecera”. En el caso de los factores lejanos -distantes a la persona y comunidad
que le rodea-, se tiene muy poco o ningún control sobre ellos. Al respecto de los
factores proximales, están mucho más cercanos rodeando a la persona e
influyendo sobre ella y su comunidad; pues se trata de los factores socioculturales,
económicos y políticos dentro de los que cada ser humano se mueve, y son
inherentes a un país o región. Son los que finalmente determinan el contexto
proximal que rodea a la persona (Figura 2). A continuación se describen todos los
factores.

Factores Lejanos

• Gobierno y políticas en salud, educación y sociales: Son los principales

facilitadores o entorpecedores del desarrollo social, económico y cultural
de una sociedad.
 • Distribución del poder económico: Una mala distribución del poder
económico causa un aumento en la brecha socioeconómica entre ricos y
pobres. Es decir la mayoría de los recursos se concentran en unos pocos,
y la gran mayoría de la población vive en la pobreza, con oportunidades
pocas o nulas.

• Valores culturales y sociales: Estos son la base del desarrollo de una

persona o comunidad, determinando múltiples factores que influyen directa
o indirectamente en el desarrollo de una enfermedad mental o física (ej.
consumo de alcohol o sustancias, normalización de la violencia, cultura del
avivamiento, dieta no saludable, etc.).

• Conflictos políticos internos (conflicto armado): Son el resultado de una

larga historia de conflictos de, creencias, ideales, valores e intereses, por
su magnitud terminan haciendo parte del contexto sociocultural y político
de un país o región que la persona da por sentado o normaliza, sin
embargo es un factor que constantemente está interfiriendo y
relacionándose con el medio ambiente social y cultural, generando y
propiciando el desarrollo de diversas situaciones que de forma directa e
indirecta afectan la salud humana.

Factores Proximales (Cercanos)

Los factores lejanos determinan los factores proximales (es decir cercanos a la
persona y su comunidad), son los que de forma directa determinan el contexto
sociocultural y económico del paciente y su comunidad (desarrollo personal,
relaciones interpersonales, laboral, nivel de educación etc.). De estos dependen
entonces el desarrollo personal, laboral, psicológico, comportamental, emocional y
afectivo. También determinan la capacidad de respuesta al estrés y la forma de
enfrentar situaciones amenazantes.

Dentro de estos factores podemos encontrar:

• Bajo ingreso: Es determinante o facilitador de otros factores sociales
asociados a desarrollo de enfermedad mental y física. Un bajo ingreso da
menor posibilidad de control sobre los factores externos que rodean a la
persona (vivienda, educación, salud, entorno social o resolución de
problemas). La sensación de pobre control sobre la vida genera una
percepción de amenaza sobre la existencia que desencadena una
respuesta fisiológica de estrés, que dadas las características del estresante
se vuelve un estímulo crónico, que finalmente genera las respuestas mal
adaptativas y los cambios fisiológicos ya mencionados.

• Baja educación: Desde el punto de vista biológico, psicológico y social una

baja educación significa un menor desarrollo cognitivo, comportamientos de
mayor riesgo, más posibilidad de exponerse a enfermedades infecciosas,
crónicas o sustancias, pocas herramientas adaptativas, menor posibilidad
de generar una fuente de ingreso, menor introspección respecto a
enfermedades mentales y físicas. Por todo esto la persona y la comunidad
con bajo nivel educativo está más expuesta a situaciones violentas,
enfermedades y situaciones socioeconómicas adversas.

• Pobre crianza y/o padres ausentes: La ausencia de una guía, apoyo y un

vínculo parental positivo y consistente en la infancia está relacionada con
mayor riesgo de problemas comportamentales tempranos y enfermedades
mentales, físicas y adictivas en el adolescente y en el adulto.

• Aislamiento social: Para un adecuado y continuo desarrollo psicológico de

la persona se requiere de la constructiva interacción con otros, es decir con
la sociedad; lo cual le permite generar comportamientos y herramientas
adaptativas para sobrevivir psicológica y socialmente. En situaciones con
interacción social limitada o ausente, se producen comportamientos poco
adaptativos (inadecuados) tanto en la personas como en la comunidad
aislada, con respuestas de incomprensión por los otros miembros del
entorno.
• Vivienda insegura: Normalmente, se considera el lugar de vivienda como un
lugar de escape, descanso y refugio de los factores adversos externos
(sean físicos, psicológicos o sociales). Esta percepción no se cumple
cuando hay situaciones violentas que rodean a la persona y su comunidad
cercana, volviéndose el lugar de vivienda tan inseguro y potencialmente
peligroso como el ambiente externo (estrés fisiológico y psicológico
crónico).

• Comunidad insegura: Cuando se pierde la percepción de que la familia o la

comunidad a la que se pertenece es un refugio y un mecanismo protector
ante las amenazas de la existencia. Es decir se percibe la propia
comunidad como un potencial agresor o atacante, lo que genera creencias
y comportamientos defensivos con constante estrés desencadenado no
solo por la amenaza a la vida biológica sino también al componente
psicológico y social de la misma.

• Desempleo: Estar desempleado representa disminución o abolición de los

ingresos económicos para la persona y su hogar, por tanto la capacidad de
control sobre el tipo y calidad de las interacciones personales y sociales se
ve disminuida; al igual que la posibilidad de respuesta adaptativa ante un
evento inevitable (aparición de una enfermedad, accidente, desastres, etc.).
Esto no solo genera estrés crónico, si no que favorece el desarrollo o
mantenimiento de situaciones de pobreza, constituyéndose en una barrera
de acceso a la salud, a la educación y la posibilidad de acceder a un lugar
y/o comunidad seguros y adecuados para el desarrollo personal y familiar.
En otras palabras se suma al círculo de la pobreza y la violencia.

o Otro punto importante es la búsqueda de medios de ingreso

económico alternativos, que dependiendo del contexto sociocultural
y psicológico de la persona pueden ser ilícitos y violentos. Esto no
solo afecta a la persona desde el punto de vista legal, social y
cultural, sino también a terceros (victimas, sistema de salud, sistema
judicial, etc.).
 • Violencia de género: Existe una diferenciación sociocultural entre lo
femenino y lo masculino, relacionada con las interacciones en busca y
mantenimiento del poder. Esta diferenciación afecta diversos aspectos del
desarrollo cultural de las personas y su entorno familiar y comunitario. En
la mayoría de sociedades la violencia de género es dirigida contra la
feminidad y lo que la represente, siendo la mujer la principal víctima de
agresión y discriminación. Sin embargo se debe tener en cuenta que la
violencia de género contra el hombre también existe, es más común de lo
esperado, es menos evidente y con frecuencia normalizada por la sociedad
y la cultura.

• Pobreza cultural: Un aspecto importante en la educación no solo es la

academia, sino también la riqueza cultural que se difunda. En personas o
comunidades limitadas culturalmente, sus comportamientos y herramientas
de adaptación a situaciones adversas son limitadas con mayor riesgo de
estigma, comportamiento violento o violencia colectiva. Además se afecta la
capacidad de introspección sobre la enfermedad mental y física; y puede
haber normalización de conductas poco adaptativas para la persona,
familia o comunidad.

• Disponibilidad de psicoactivos y alcohol: Los trastornos por consumo de

sustancias son un problema global, pues no solo son factor bidireccional de
riesgo para enfermedades mentales y físicas. Si no también que el
consumo, distribución y producción de estas sustancias genera en el
contexto sociocultural muchos eventos y situaciones de violencia y
perpetuación de la misma. No es suficiente que la persona tenga
predisposición a la adicción, es necesaria también la existencia de la
sustancia y su disponibilidad en el entorno.

TRATAMIENTO Y REHABILITACION

El tratamiento requiere previamente de claridad diagnóstica que permita presumir

la presencia de factores psicológicos, sociales o comportamentales como
determinantes directos, indirectos o por amplificación de la condición de salud
somática del paciente (2, 3, 9, 30). Este capítulo no pretende ser exhaustivo en
relación con el tratamiento de estos factores y se remite a los lectores a otros
apartes de este libro donde se mencionan enfoques específicos de tratamiento.
Sin embargo ofrece los lineamientos necesarios para que el lector interesado
pueda avanzar en el desarrollo de competencias para enfocar y tratar estos
complejos problemas. En todos los casos el tratamiento debe estar enfocado a la
rehabilitación y recuperación de las competencias de autocuidado, funcionalidad y
bienestar; aunque no se logre el completo control de la sintomatología
psicopatológica.

Factores Psicológicos

Como se explicó arriba, los factores psicológicos pueden ser de dos tipos o por
enfermedad mental claramente diagnosticada o por factores que no cumplen
criterios para un diagnóstico preciso. En el primero de los casos, solamente con
realizar un diagnóstico preciso del problema mental y darle tratamiento específico
se puede lograr un importante avance en el control de los efectos sobre el
problema somático. En este caso y dado que con frecuencia los problemas
emocionales no están solos, es importante tratar de aclarar si hay dos o más
problemas mentales co-mórbidos. En el segundo caso, es importante identificar la
presencia de factores emocionales como ansiedad, tristeza, irritabilidad, estrés o
problemas cognitivos que puedan estar en forma continua o intermitente afectando
la condición somática; en cuyo caso debe orientarse la aproximación
farmacológica, psicoterapéutica y de terapia ocupacional.

Factores Comportamentales

Este tipo de factores frecuentemente están relacionados con hábitos de conducta

o con factores emocionales o cognitivos (ver factores psicológicos). Por lo tanto
una vez identificado un hábito de comportamiento que interfiere con el tratamiento
de la condición somática o expone a la persona a otros riesgos, debe evaluarse
con detenimiento al paciente para tratar de identificar la presencia de estados
emocionales alterados continuos o intermitentes, y también la presencia de
hábitos basados en creencias irracionales o problemas de personalidad. En el
caso de identificar factores cognitivos, se requiere una alianza con la familia y con
el mismo paciente (si la condición lo permite), para trabajar sobre posibles ayudas
como el uso de agendas, alarmas automatizadas, listas de tareas, tableros de
planeación, etc., que le permitan al paciente cumplir con el plan de modificación de
hábitos. El uso de técnicas conductistas puede ayudar a un paciente motivado a
modificar hábitos como el dejar de fumar, aunque se trate de un paciente con una
enfermedad como la esquizofrenia, que aparentemente no tendría buen
pronóstico. En todos los casos una buena relación profesional de la salud -
paciente es un factor clave para lograr el éxito de la modificación de conducta (9).

Factores Sociales

La intervención de factores sociales sean de tipo jurídico, laboral o familiar o de

otra índole como baja condición socio económica o pobre acceso a servicios de
salud, implica la necesidad de una aproximación diagnóstica amplia no prejuiciosa;
que incluya en la historia clínica la identificación temprana de estos factores y el
planteamiento de un modelo sobre cómo influyen sobre la condición psicológica y
somática. De tal manera que se pueda realizar un plan de intervención
personalizado con la participación otros profesionales de la ciencias sociales y de
la salud tanto del ámbito clínico como gubernamental (por ejemplo Bienestar
Familiar, Médico Laboral, etc). Con frecuencia los efectos de una intervención no
son inmediatos sino de mediano plazo, por lo cual requieren de seguimiento y de
gran apoyo al paciente y su familia. Las instituciones de salud y las aseguradoras
cada vez parecen entender mejor que el abordaje de estas problemáticas pueden
no solamente contribuir a la calidad de vida del paciente sino a disminuir
fenómenos como el de la poli-consulta con efectos económicos positivos (13).

PRONOSTICO
Desde el punto de vista clínico, la identificación, intervención y rehabilitación
temprana, integral, interdisciplinaria y articulada de los factores psicológicos,
sociales y comportamentales afectando condición física va a determinar el
pronóstico (3, 31). Con frecuencia es necesario evaluar el momento del paciente y
su entorno, para determinar las intervenciones iniciales, que posteriormente deben
ser ajustadas y modificadas de acuerdo con nuevas revaluaciones o aparición-
identificación de factores adicionales.

Desde el punto de vista social, es fundamental que los actores gubernamentales y

a cargo de la intervención de factores lejanos, comprendan su impacto y
establezcan las intervenciones dirigidas a modificarlos en el mediano y largo
plazo.

BIBLIOGRAFIA

1. House JS, Williams DR, Smedley B, Syme S. Promoting health: intervention strategies from
social and behavioral research. Medicine Io, editor. Washington D.C.: National Academy Press;
2000.
2. Rey J. Psicología Social de la Salud. In: J V-R, C L-C, editors. Tratado de Psiquiatria. I.
Reimpresion 2008, Primera ed. Barcelona: Ars Medica; 2005. p. 445-57.
3. Walker RJ, Strom Williams J, Egede LE. Influence of Race, Ethnicity and Social Determinants
of Health on Diabetes Outcomes. Am J Med Sci. 2016;351(4):366-73.
4. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science.
1977;196(4286):129-36.
5. Comelles JM. Cultura, sociedad y psiquiatras en España. Frenia Revista de Historia de la
Psiquiatría. 2007;7(1):7-24.
6. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, et al. Health inequalities
among British civil servants: the Whitehall II study. Lancet. 1991;337(8754):1387-93.
7. Galea S, Vlahov D. Social determinants and the health of drug users: socioeconomic status,
homelessness, and incarceration. Public health reports. 2002;117(Suppl 1):S135.
8. Organization WH. Prevention and promotion in mental health. 2002.
9. Velasquez-Tirado J, Rincón-Hoyos H. Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace.
Primera ed. H V, W R, J B, J R, editors. Medellín: Corporacion para Investigaciones Biológicas; 2010.
10. Association AP. Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5®: American
Psychiatric Pub; 2014.
11. Pérez DNL. Aplicación de los enfoques de salud de la población y los determinantes
sociales en Cuba. Revista Cubana de Salud Pública. 2014;41(1).
12. Repetti RL, Taylor SE, Seeman TE. Risky families: family social environments and the
mental and physical health of offspring. Psychological bulletin. 2002;128(2):330.
13. Rincón HG. Medicina cognitiva: un modelo ecológico. Revista Colombiana de Psiquiatría.
2003;32(3):260-6.
14. Rutten BP, Mill J. Epigenetic mediation of environmental influences in major psychotic
disorders. Schizophrenia bulletin. 2009;35(6):1045-56.
15. Vidal G. Psiconeuroinmunología: Editorial Universidad de Barcelona; 2006.
16. Arango C, Angulo E, Pimienta H, Escobar M. Sistema Serotoninérgico y de Noradrenalina.
Sistema Nervioso Tercera reimpresión, Segunda ed. Cali: Editorial Universidad del Valle; 2008. 245-
53 p.
17. Arruda-Carvalho M, Clem RL. Prefrontal-amygdala fear networks come into focus.
Frontiers in systems neuroscience. 2015;9:145.
18. Ryff CD. Psychological well-being revisited: advances in the science and practice of
eudaimonia. Psychotherapy and psychosomatics. 2014;83(1):10-28.
19. Arango-Dávila CA. Aspectos Moleculares y Funcionales de los Receptores, los
Neurotransmisores, los Neuromoduladores y las Hormonas. In: Gomez-Restrepo C, Hernandez G,
Rojas A, Santacruz H, Uribe M, editors. Psiquiatría Clínica: diagnóstico y tratamiento en niños,
adolescentes y adultos 3ª Edición ed. Bogotá: Editorial Medica Panamericana; 2008. p. 34-9.
20. Ironson G, O'Cleirigh C, Kumar M, Kaplan L, Balbin E, Kelsch CB, et al. Psychosocial and
Neurohormonal Predictors of HIV Disease Progression (CD4 Cells and Viral Load): A 4 Year
Prospective Study. AIDS Behav. 2015;19(8):1388-97.
21. Todd BL, Moskowitz MC, Ottati A, Feuerstein M. Stressors, stress response, and cancer
recurrence: a systematic review. Cancer Nurs. 2014;37(2):114-25.
22. Champagne FA. Epigenetic influence of social experiences across the lifespan.
Developmental psychobiology. 2010;52(4):299-311.
23. Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. Jama.
2007;298(14):1685-7.
24. Cushing BS, Kramer KM. Mechanisms underlying epigenetic effects of early social
experience: the role of neuropeptides and steroids. Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
2005;29(7):1089-105.
25. Irwin A, Scali E. Acción sobre los factores sociales determinantes de la salud: aprender de
las experiencias anteriores. Acción sobre los factores sociales determinantes de la salud: aprender
de las experiencias anteriores: OMS; 2005.
26. Loranger AW, Sartorius N, Andreoli A, Berger P, Buchheim P, Channabasavanna S, et al.
The international personality disorder examination: The World Health Organization/Alcohol, Drug
Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personality disorders.
Archives of general psychiatry. 1994;51(3):215-24.
27. Organization WH. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento: descripciones
clínicas y pautas para el diagnóstico. 1992.
28. Bosma H, van de Mheen HD, Mackenbach JP. Social class in childhood and general health
in adulthood: questionnaire study of contribution of psychological attributes. Bmj.
1999;318(7175):18-22.
29. Fisher M, Baum F. The social determinants of mental health: implications for research and
health promotion. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2010;44(12):1057-63.
30. Sturgeon S. Promoting mental health as an essential aspect of health promotion. Health
Promotion International. 2006;21(suppl 1):36-41.
31. Gürtler RE, Yadon ZE. Eco-bio-social research on community-based approaches for Chagas
disease vector control in Latin America. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and
Hygiene. 2015;109(2):91-8.