REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL JOSE MANUEL DE LOS RIOS

POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA PEDIATRICA

Crecimiento y Desarrollo

CARACAS, JULIO 2019

 HISTORIA CLÍNICA

Nombre: XXXX XXXXX

Edad: 2 años

Número de Historia: 776221

Fecha de ingreso: 18/11/19

MC: “Ingesta de caustico”

EA: Se trata de preescolar masculino de 2 años de edad quien IEA el 29-10-19 con
ingesta evidencia de desengrasante el cual es encontraba en un recipiente de agua,
posterior a esto realiza e episodios de vomitos espontáneamente de contenido
salival, requiriendo hospitalización por 11 dias, fue transfundido en 1 oportunidad
por disminución de los niveles hematológicos, cumplio tratamiento con esteroides y
antibiotico, se realiza dos EDS que reportaron esofagitis caustico III A por el cual se
nos refiere Tx: Aceite de ozono

API A. Perinatales: embarazo controlado 9 controles, 2 serologias negativas del

2do y 3er trimestre, ITU en el 2do trimestre tratada con antibioticoterapia

A – Neonatales: Producto de madre de 26 años de edad con embarazo de 38

semanas mas 2 dias por ultrasonido del 1er trimestre obtenido por parto eutócico
simple, quien lloro y respiro al nacer quien no requirió hospitalización en utin y se
da de alta a las 24 horas.

A – hospitalizaciones o quirúrgico: madre niega

A – alimentarios: LME : 3 meses, luego inicia alimentación complementaria, al año
suspendido por distensión abdominal, actual: dieta blanda

A P F: A. Maternos: viva sana A. Paternos: Vivo sano

Examen funcional: actualmente dieta blanda

Desarrollo psicomotor: acorde a edad

Inmunizaciones: Acorde a edad

Contacto con tuberculosis: niega.

Examen físico: peso 8.500 talla: 81cm ,

• Estado general: RsCsGs, taquipneico e hidratado

• Piel: sonrosado, sin cambios vasomotores, llenado capilar < 2seg
• Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos, fontanela
anterior permeable, normotensa.
• Ojos: simétricos, sin lesiones en anexos pupilas isocóricas normoreactivas a
la luz.
• Oídos: pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, CAE
permeables, membrana timpánica no evaluable por no contar con otoscopio en el
servicio.
• Nariz: fosas nasales permeables sin lesiones ni secreciones.
• Cuello: simétrico sin alteraciones.
• Boca: mucosa oral húmeda, sin lesiones en labios ni en lengua.
• Ganglios linfáticos: no se palpan adenomegalias.
• Tórax: simétrico, normoexpansible, tiraje subcostal, ruidos respiratorios
presentes en ambos campos pulmonares sin agregados.
• Corazón: RsCsPs rítmicos,
• Abdomen: blando reprimible, no se palpan megalias, se evidencia clamp
umbilical.
• Genitales externos: de aspecto y configuración acorde a la edad, sin lesiones
aparentes.
• Ano y recto: sin lesiones aparentes.
• Neurológico: vigil activo y llanto presentes.

Comentario: se discute caso con la dra gallardo, se considera realizar esofagograma

y que cumpla 21 dia de ingesta, el dia 19.11.19. por otro lado, EDS con realización
de hematología completa y tiempos de coagulación

Dx Ingreso:

1. EDS viernes 22-11-19

2. esofagograma

Exámenes paraclínicos:
Fecha: 10/01/2020

HEMATOLOGÍA COMPLETA

Glóbulos blancos 7.500 /mm3

Linfocitos 75%

Neutrófilos 20%

Eosinófilos 5%

Basófilos 0%
 Hemoglobina 10,7 g/dL

Hematocrito 34 %

Plaquetas 275.000

COAGULOGRAMA

PT 1.1

PTT +3.0

SEROLGIA

HIV NR

VDRL NR

Informe de gastroenterologia
4/11/19
Boca: Se evidencia multiples lesiones blanquecinas a nivel de carrillo, labios con
lesiones costrosas.
Orofaringe: Congestiva, lengua con lesiones blanquecinas, epiglotis con escasos
restos de fibrinas
Esofago: Trayecto y caliber se evidencia lesiones blanquecinas adheridas a la
mucosa (fibrinas) con escaso eritema en todo su trayecto, moredado exudado y
erosion, peristalsis conservada
Estomago: cuerpo y antro con mucosa muy eritematosa, con estigma de sangrado
en moderada cantidad, piloro central, cerrado pliegues prepiloricos conservados,
fundus con mucosa congestiva

Impresión diagnostica:
 Esofagitis por caustico grado III A
 Ingesta de caustico (desengrasante casero)
 Ordenes médicas de ingreso
4/11/19 10:00 am

1. Mantener hospitalizado
2. Dieta absoluta hasta nueva orden
3. Plantear uso de hemoderivados hemoglobina actual 6.4gr/dl, previo control
de hematología completa
4. Unasyn o PNC EV
5. Sucralfato 2 cc cada 8 horas VO
6. Omeprazol 1 mg/kg dosis BID
7. Hidrocortisona o Solumedrol EV cada 8 horas
8. Domperidona: 2 cc TID VO por 1 mes
9. Hidratacion parenteral, Examen de heces, Rx de torax PA
10. Aceite de ozono 1 cc VO OD

Evaluación pre anestésica

Nombres y apellidos: XXXX

NH: 776266
Servicio: Gastroenterologia
Diagnostico:
1. Esofagitis por caustico
2. Ingesta por caustico

Edad: 2 años
Plan: Dilatacion esofagica
Examen Físico: paciente en EsCsGs
Peso: 8 Kg. Talla: AE. IMC---
Dentadura: AE. Apertura bucal AE, DTM AE, DEM AE. Mallampati: AE
Cuello central, móvil, simétrico.
Cardiorespiratorio: RsCsRs, RsRsPsAsCsPs s/a.
Neurológico: consciente, activo vigil.

ASA II
Comentarios:
1. Anesmia de 10,7g/dl

Solicitud de intervención

Fecha: 13-01-2020
NH: 776221

Nombre: Erberson Polanco

Edad: 2 años
Peso: 8 kilos

Diagnostico: 1.Esofagitis por caustico

1.1. Estenosis esosfagica

Procedimiento: EDS. Dilatacion esofágica

Adjunto: Dra Gallardo ayudante: Deordente
Duracion 30 minutos

El 13/01/2020 es llevado a mesa quirúrgica ver procedimiento anexo en historia de

anestesia, en compañía de adjunto de Guardia, al culminar acto quirúrgico paciente
es trasladado a ucpa hemodinamicamente estable ventilando espontáneamente,
ramsay 2/6puntos. se entrega a equipo de enfermería donde permanece bajo
vigilancia y monitorización