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República Bolivariana de Venezuela

Mnisterio del Poder Popular para la Defensa

Universidad Nacional Experimental Politecnica de la Fuerza Armada

San Tome – Anzoategui

Semestre IV

CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE ADULTO MAYOR MASCULINO


DE 61 AÑOS DE EDAD, DIAGNOSTICADO CON CELULITIS POST-
TRAUMATICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, INGRESADO EN EL
SERVICIO DE CIRUGIA.

Junio 2019
CASO CLINICO APLICADO A PACIENTE ADULTO MAYOR MASCULINO
DE 61 AÑOS DE EDAD, DIAGNOSTICADO CON CELULITIS POST-
TRAUMATICA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, INGRESADO EN EL
SERVICIO DE CIRUGIA

2
INDICE

PORTADA

CONTRAPORTA

INDICE

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 4

OBJETIVOS

Objetivo General................................................................................................ 5

Objetivos Específicos ........................................................................................ 5

MARCO TEORICO

Sistema Musculo - Esqueletico…………………………………………………… 6

La Piel………………………………………………………………………………. 6 - 7

La Celulitis…………………………………………………………………………. 7 - 8

HISTORIA DE ENFERMERIA

Datos del paciente……………………………………………………………….… 9

Resumen de Ingreso .........................................................................................9

Dx Medico……………………………………………………………………………9

Antecedentes Personales...................................................................................9

Antecedentes Familiares....................................................................................9

Examen Fisico ..................................................................................................10

Patrones Funcionales de Marjory Gordon.........................................................11-12

Diagnóstico Real 1 ............................................................................................ 13

Diagnostico Real 2. .......................................................................................... 14

Diagnostico de Riesgo...................................................................................... 15

Ficha Farmacológica........................................................................................ 16 - 17

CONCLUSIONES ...............................................................................................18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................19

3
INTRODUCCION

La Celulitis Infecciosa como su nombre lo menciona, es una infección aguda


cutánea que afecta el tejido subcutáneo, se caracteriza por edema, eritema, dolor y
calor en la zona afectada, frecuentemente se localiza en miembros inferiores, seguido
miembros superiores, cabeza, cuello, tronco, abdomen, puede presentarse en
cualquier parte del cuerpo. El órgano que afecta esta patología es la piel, debido a que
se encuentra en contacto con agentes del exterior, aumenta su susceptibilidad de
padecer un sinnúmero de alteraciones. Las infecciones de la piel representa una
causa importante de morbilidad, hospitalización y en ocasiones de mortalidad de la
población en general.

Debido a que es uno de los problema de salud que repercute con frecuencia el
bienestar del paciente motiva a realizar el siguiente Caso Clínico: Aplicado a paciente
masculino, de 61 años de edad, con Diagnostico medico de Celulitis postraumatica en
miembro superior izquierdo, nacido en El Tigre, sin antecedentes de salud patologicos
conocidos, quien refiere inicio de la HEA el dia 14 de abril del 2019, cuando por
posterior de picadura por espuela de gallo presenta aumento de volumen en region de
mano y antebrazo del miembro superior izquierdo, con aumento de temperatura
corporal, acude al centro ambulatorio donde es ingresado al CDI, hasta el dia 25-04-
2019 donde es referido al Hospital “Dr. Luis Felipe Guevara Rojas” presentando
sintomatologia, es evaluado y se decide su ingreso.

El presente Caso Clínico con el tema de CELULITIS POSTRAUMATICA, tiene


como finalidad aplicar el Proceso de Atención de Enfermería, lo que va a permitir
identificar necesidades o problemas del paciente y mediante ello actuar brindando
cuidados humanos de manera holística considerando al ser humano como un ser
biopsicosocial.

Aplicar el Proceso de Atención Enfermero tiene como finalidad conseguir el


bienestar y confort de la paciente e instaurar estrategias para disminuir los problemas
de salud o complicaciones que pueda desarrollar esta patología, fomentando el
Autocuidado de la paciente y por consiguiente lograr que desarrolle sus actividades
físicas de una forma normal.

4
OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL

 Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en paciente con Diagnóstico de


Celulitis Infecciosa y con ello contribuir a la recuperación y mantenimiento de la
salud de la paciente.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Obtener y analizar los datos subjetivos y objetivos para identificar necesidades


de la paciente basado en los patrones funcionales que se encuentren
alterados.

 Formular diagnósticos enfermeros en base a signos y síntomas que presenta la


paciente, que sirva de guía para realizar acciones eficientes.

 Elaborar y Aplicar un plan de cuidados que contribuyan al mejoramiento de la


calidad de vida de la paciente.

5
MARCO TEORICO

EL SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO es el que se encarga de cada uno de los


movimientos que realiza el cuerpo humano, ya que este está compuesto por un
complejo conjunto de huesos y músculos. Cada uno de los músculos está conectado a
cada uno de los huesos junto a las articulaciones, de acuerdo a ello los movimientos
son generados por los músculos agonistas. Existe otro grupo de músculos llamados
antagonistas, los cuales tienen la tarea de contraer a los agonistas.

Por ejemplo, cuando vamos a flexionar el brazo y lo queremos doblar a 90° es


necesario doblar el codo para formar el ángulo. Para este movimiento se utilizan los
siguientes músculos; bíceps, braquiorradial y braquial, los cuales forman el grupo de
los agonistas por realizar el movimiento: mientras que el tríceps se convierte en un
antagonista por poder contraer para evitar cerrar el codo a 90°. Por otro lado, si se
quiere extender el codo los músculos bíceps, braquiorradial y braquial se convierten en
los antagonistas por evitar que el tríceps realice su trabajo de extender el brazo; por lo
que el tríceps es ahora el agonista.

El cuerpo humano tiene tres tipos de músculos:


 Músculos esqueléticos o estriados. Estos músculos son todos aquellos que se
conectan con los huesos.
 Musculo cardiaco. Son los que están junto al corazón.
 Musculo plano. Estos músculos con lo que cubren los vasos sanguíneos y
también pueden encontrarse en los órganos internos.

Los músculos están compuestos por miles de fibras musculares, estas fibras se
conectan entre ellas a través de un tejido conectivo, el cual ayuda a conectar todos los
músculos y las fibras a cada uno de los huesos. Como ya sabemos, los músculos
están formados por fibras; las cuales requieren de nutrientes y oxígeno, los cuales se
suministran a través de pequeños vasos sanguíneos y pequeñas terminaciones
nerviosas que transportan impulsos eléctricos provenientes del cerebro y del cordón
espinal.

Cuando se entrelazan los dos tipos de filamentos se genera una apariencia


estriada en los músculos, lo cual permite que los músculos se contraigan cuando
ambos filamentos se deslizan entre ellos. Cuando los músculos son fracturados o
trozados, se reforman entre las cabezas de miosina y los glóbulos de actina.
La teoría del filamento deslizante explica que la longitud del musculo en reposo varía
hasta 50% cuando esta contraído, y 180% cuando está totalmente extendido.

PIEL
La piel es el órgano de mayor extensión de nuestro organismo que en conjunto con los
anexos cutáneos como son las uñas, pelos, glándulas sudoríparas y sebáceas
constituyen el sistema tegumentario. Ocupa 2m de la superficie de nuestro cuerpo, su
espesor varia de 0.5 mm a 4mm conforme donde se encuentre localizado y su peso de
5kg. Además de revestir nuestro cuerpo actúa como barrera protectora contra agentes
externos manteniendo y protegiendo la integridad de sus estructuras.

La piel desempeña una serie de funciones:


 Protege al organismo de lesiones, infecciones, deshidratación y rayos
ultravioleta.
 Detecta estímulos del medio ambiente, relacionados con la temperatura, el
tacto, la presión y el dolor.
 Excreta diversas sustancias.

6
 El tejido adiposo subcutáneo tiene un papel importante en el metabolismo de
los lípidos.
 Interviene en la inmunidad del organismo.
 Es reservorio de sangre debido a que la dermis tiene extensas redes de
capilares que transportan del 8-10% del flujo sanguíneo total en un individuo
en reposo.
 Interviene en la síntesis de la vitamina D.
 Es fundamental en la termorregulación o regulación de la temperatura
corporal.

La piel está compuesta por tres estratos principales: Epidermis, Dermis, y el tejido
subcutáneo conocido como Hipodermis o subcutis.

Epidermis: La epidermis es un epitelio plano poliestratificado y queratinizado que


cubre la totalidad de la superficie corporal. Deriva del ectodermo.

Dermis: La dermis es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia y


elasticidad. Está formada básicamente de tejido conectivo fibroelástico. Deriva del
mesodermo.

Hipodermis: Contiene una cantidad variable de tejido adiposo. Está situada a más
profundidad que la dermis y equivale al tejido celular subcutáneo o la fascia
subcutánea.

La piel y sus anexos cutáneos se encuentran en contacto con el medio ambiente y


expuesta a una gran variedad de microorganismos, actúa como barrera defensiva,
pero para ello requiere de un equilibrio en la integridad estructural y bioquímica
necesaria para la protección ante agentes endógenos o exógenos. Alguna alteración
de esta barrera puede desencadenar un sinnúmero de infecciones.

CELULITIS
Es una infección común de la piel causada por bacterias. Afecta la capa intermedia de
la piel (dermis) y los tejidos debajo de esta. A veces, puede afectar al músculo.

Causas
Las bacterias estafilococo y estreptococo son las causas más comunes de celulitis.

La piel normal tiene muchos tipos de bacterias que viven en ella. Cuando hay una
ruptura en la piel, estas bacterias pueden causar una infección cutánea.

Los factores de riesgo para la celulitis incluyen:

 Rupturas o descamación de la piel entre los dedos


 Antecedentes de enfermedad vascular periférica
 Lesión o traumatismo con ruptura en la piel (heridas cutáneas)
 Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de animales o de personas
 Úlceras a causa de ciertas enfermedades, incluso diabetes y enfermedad
vascular
 Uso de medicamentos corticosteroides u otros fármacos que suprimen el
sistema inmunitario
 Herida de una cirugía reciente

7
Síntomas
Los síntomas de celulitis incluyen:

 Fiebre
 Dolor o sensibilidad en la zona afectada
 Inflamación o enrojecimiento de la piel que se hace más grande a medida que
la infección se propaga
 Lesión de piel o erupción que aparece repentinamente y crece rápidamente en
las primeras 24 horas
 Apariencia de la piel tensa, brillante, estirada
 Piel caliente en la zona de enrojecimiento
 Rigidez articular causada por inflamación del tejido sobre la articulación
 Náuseas y vómitos

Los signos de infección incluyen cualquiera de los siguientes:

 Escalofrío o estremecimiento
 Fatiga
 Malestar general
 Mialgias y dolores
 Piel caliente
 Sudoración

Posibles complicaciones
Las siguientes afecciones se pueden presentar si la celulitis no se trata o el
tratamiento no funciona:

 Infección de la sangre (sepsis)


 Infección ósea (osteomielitis)
 Inflamación de los vasos linfáticos (linfangitis)
 Inflamación del corazón (endocarditis)

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Datos del paciente

 NOMBRES Y APELLIDOS: I.D.V.A


 CÉDULA DE IDENTIDAD: 4.509.782
 SEXO: Masculino
 EDAD: 61 años
 Nacionalidad: Venezolano
 Grupo familiar: 4 personas
 FECHA DE NACIMIENTO: 28 de Julio de 1955
 DIRECCIÓN: Calle Simon Rodriguez, C/Nº70

Historia de Enfermeria
Resumen de Ingreso: Paciente masculino, de 61 años de edad, sin antecedentes de
salud patologicos conocidos, quien refiere inicio de la HEA el dia 14 de abril del 2019,
cuando por posterior de picadura por espuela de gallo presenta aumento de volumen
en region de mano y antebrazo del miembro superior izquierdo, con aumento de
temperatura corporal, acude a un centro ambulatorio donde es ingresado al CDI, hasta
el dia 25-04-2019 donde es referido al Hospital “Dr. Felipe Guevara Rojas”
presentando sintomatologia, es evaluado y se decide su ingreso.

Diagnóstico Médico: Celulitis post-traumatica en miembro superior izquierdo.

Antecedentes
Antecedentes personales patológicos:
 Cardiovasculares: Refiere ser Hipertenso.
 Pulmonares: No refiere
 Digestivos: No refiere
 Diabetes: No refiere
 Quirúrgicos: No refiere
 Alérgicos: No refiere
 Transfusiones: No refiere

Antecedentes familiares
 Antecedentes paterno: Aparentemente Sano
 Antecedentes materno: Madre fallecida (padecía Diabetes)

9
Examen Fisico

 Estado de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona


 Piel: seca, normotermica, sin ninguna alteración a excepción del miembro
afectado.
 Cabeza: Normo cefálica, si malformación alguna.
 Ojos: Simetricos, Pupilas Isocóricas, normo reactivas a la luz y acomodación
Iris intacto, buena implantación de cejas y pestañas.
 Nariz: Fosas nasales semihidratadas, no se evidencia desviación de tabique
nasal.
 Orejas: Implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Boca: Mucosas hidratadas, presencia de protesis dental.
 Cuello: Movilidad conservado, presencia de pulso carotideo.
 Tórax: Simetríco, campos pulmonares ventilados, expansibilidad conservada
 Abdomen: Suave, prominente, no doloroso a la palpación..
 Extremidades Superiores: A nivel de la mano, 1/3 inferior de antebrazo
izquierdo y 1/3 superior de brazo izquierdo piel caliente, brillante, presencia de
flictenas en cara posterior y pústulas, limitación al movimiento activo, presencia
de edema y eritema.
 Extremidades Inferiores: Simétricas, buena movilidad.
 Genitales: Sin alteraciones evidentes.

Signos Vitales:
 Temperatura: 37.5 °C
 Presión arterial: 130/70 mmHg
 Frecuencia cardíaca: 70 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto

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Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

1. Patrón Percepción / Manejo de la salud: Paciente se considera una


Persona activa, acepta que lleva una vida sedentaria. Refiere que asiste a consulta
médica solo cuando presenta algún malestar. No refiere hábitos tóxicos, niega fumar y
beber alcohol, refiere no ser alérgico a medicamentos.
Paciente conoce de su enfermedad debido a que el médico le ha explicado, se
observa desinteresado a lo relacionado a su salud aunque está preocupado por la
limitación del movimiento de su mano.
.
2. Patrón Actividad - Ejercicio: No refiere presentar ningún
problema de falta de aire o dificultad para respirar. Paciente lleva vida
sedentaria. Tiene movilidad algo limitada debido a su extremidad lesionada. Su
frecuencia cardiaca es de 70 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 21
respiraciones por minuto, su presión arterial es de 130/70 mmHg, refiere ser
hipertenso.

3. Patrón Eliminación: Paciente comenta que realiza 1 defecación al día, y 4


micciones durante el día, no refiere ninguna molestia al ser eliminadas, deposiciones
de características semiduras sin presencia de sangre u otras
alteraciones visibles, en cuanto con eliminación cutánea refiere presentar
sudoración en las épocas de calor.

4. Patron Reposo - Sueño: El paciente menciona tener problemas de conciliación del


sueño, debido al estrés causado por el ambiente hospitalario. Ademas por la
enfermedad que presenta manifiesta que no descansa bien debido a la molestia que le
produce su brazo afectado, por las noches se despierta de 3 a 4 veces.

5. Patrón Cognitivo - Perceptual: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona,


no se observa alteración a nivel cognitivo o estado de consciencia, no existe dificultad
en la compresión de la comunicación, es consciente de su enfermedad y de las
consecuencias de no seguir el tratamiento, aunque algunas veces se muestra
desinteresado.

6. Patrón Autopercepción - Autoconcepto: Paciente conoce el desarrollo


de su enfermedad y del tratamiento, refiere encontrarse algo ansioso por el tiempo de
hospitalizacion.

7. Patrón Rol - Relaciones: Tiene muy buena relación con su familia y personal que
lo rodea. Todos los días su familia llega a visitarle y se observa que existe una buena
relación.

8. Patrón Sexualidad - Reproducción: Paciente tiene 2 hijos.

9. Patrón Afrontamiento - Tolerancia al Estrés: En ocasiones se encuentra


preocupado por el tiempo de hospitalización, refiere sentir cierto temor debido a que
empeore su extremidad.

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10.Patrón Valores - Creencias: Es católico, creyente de Dios.

11. Patrón Nutricional Metabólico: En cuanto a su alimentación presenta buen


apetito, frecuencia de comidas es tres veces durante el día, tiene una dieta completa.
No consume suplementos vitamínicos. Consume leche huevos y pan la mayor parte de
la semana, refiere consumir agua de tres a cuatro vasos al día. Paciente presenta piel
semihidratada.

JERARQUIZACION DE PROBLEMAS

PROBLEMAS NECESIDADES

Deterioro de la integridad cutanea Bienestar fisico

Insomnio Dormir

12
Dx Real: 00046 Deterioro de la integridad cutanea R/C Agentes lascivos
(celulitis postraumatica) E/P edema, eritema y destrucción de los tejidos.

RAZONAMIENTO
NOC TEORISTA NIC EVALUACION
CIENTIFICO
Dorotea Orem 3660.
Cuidados de las
En el modelo heridas. - Esta accion
de Orem - Despegar los proporciona un
1103 consiste en apósitos y limpiar los ambiente fisiológico
Curacion de actuar de restos de las heridas. que conduce a la El paciente
la herida: Por modo cicatrización. logro
segunda complementari 3590 regenerar los
intencion. o con las Vigilancia de la piel tejidos de la
El paciente personas, - Tomar nota de los herida durante
logrará familias y cambios en la piel. su estadia en
regenerar las comunidades -Los cuidados son el hospital.
celulas y en la - Instaurar medidas necesarios para evitar
tejidos de la realización de para evitar mayor complicaciones,
herida durante los deterioro, si es anotando todo el
el tiempo de autocuidados, necesario. proceso para
hospitalizacion cuando está determinar si hay
. alterado el cambios,
equilibrio entre complicaciones o
las habilidades mejorias en la herida.
de cuidarse y 2300.
las Administracion de
necesidades medicacion.
del - Verificar todas las -De esta manera el
autocuidado órdenes de paciente recibirá el
medicación medicamento
prescritas por el adecuado, la dosis
medico. correcta, a las horas
apropiadas. Durante su
estadía en el hospital.

-Administrar -Antibiótico beta-


antibióticos lactámico. Acción
(Cefadroxilo) bactericida. Inhibe la
síntesis y
reparación de la pared
bacteriana. Actúa
preferentemente
sobre bacterias Gram-
positivas aeróbicas,
especialmente
cocos.

13
Dx Real: 00095 Deterioro del Patron del Sueño R/C ansiedad E/P despertar 3
o mas veces por las noches.

RAZONAMIENTO
NOC TEORISTA NIC EVALUACION
CIENTIFICO
1850
Fomentar el
Dorotea Orem sueño.

En el modelo de - Ayudar a -Cambiar los hábitos


00004. Orem consiste eliminar las de sueño y encarar
Sueño. en actuar de situaciones o cualquier problema
El paciente modo pensamientos que se pueda asociar El paciente
logrará complementario estresantes con el insonmio, logró recuperar
recuperar el con las antes de irse a como el estrés, el patron del
patron del personas, la cama. trastornos de salud o sueño durante
sueño durante familias y medicamentos, su estadia
su estadia comunidades en puede restaurar el hospitalaria.
hospitalaria. la realización de sueño reparador,
los autocuidados, esto pueden ayudar a
cuando está controlar o eliminar
alterado el los pensamientos y
equilibrio entre las acciones
las habilidades negativas.
de cuidarse y las
necesidades del
autocuidado
5880
Tecnicas de
relajacion -La relajación
- Reducir o muscular progresiva,
eliminar los la biorregulación y los
estímulos que ejercicios de
crean miedo o respiración son
ansiedad. maneras de reducir la
- ansiedad a la hora de
acostarte. Poner en
práctica estas
técnicas puede
ayudarte a controlar
la respiración, la
frecuencia cardíaca,
la tensión muscular y
el estado de ánimo
para que puedas
relajarte.

14
Dx Riesgo: 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C
proceso infeccioso

RAZONAMIENTO
NOC TEORISTA NIC EVALUACION
CIENTIFICO
Dorotea Orem 6680.
Monitorizacion
En el modelo de los signos
de Orem vitales.
consiste en - Controlar -Permite observar
1902. actuar de modo periódicamente cambios y El paciente se
Control del complementario presión alteraciones que mantuvo libre
riesgo. con las sanguínea, extorcionen la de
El paciente se personas, pulso, salud del desequilibrios
matendrá libre familias y temperatura y paciente. de la
de riesgos de comunidades estado temperatura
desequilibrios en la respiratorio y durante su
de la realización de registrar dichos estadia
temperatura los datos. hospitalaria.
durante su autocuidados,
estadia cuando está 3900.
hospitalaria. alterado el Regulacion de
equilibrio entre la
las habilidades temperatura.
de cuidarse y - Administrar -Ya que ayuda a
las medicamentos la inhibicion de la
necesidades antipiréticos, si síntesis de
del está indicado. prostaglandina, al
autocuidado. bloquear la
enzima
prostaglandina
sintetasa. De esta
forma normalizan
el registro
hermostático del
hipotálamo.

15
Ficha Farmacologica

Dosis/ Via Indicacion


Medicamento Presentacion Frecuencia Observacion
Adm. Patologica
Tto. de
infecciones de
tracto
Suspension respiratorio
250mg/5ml superior e
Cefadroxilo
500mg/ V.O Cada 8 hrs inferior, de tracto
Comprimidos genitourinario,
500mg de piel y tejido
blando, óticas,
osteomielitis y
artritis séptica.
antiinflamatorio
indicado en
enfermedades
reumáticas
Supositorios 100
agudas, artritis
mg
reu-matoidea,
Inyectable 75
es-pon-dilitis
mg/ampolla
Diclofenac 1 ampolla/ VEV Cada 8 hrs anquilosante,
Comprimidos 75
artrosis,
mg
lumbalgia, gota
Comprimidos 50
en fase aguda,
- 100 mg
inflamación
postraumática y
postoperatoria,
cólico renal y

16
biliar, migraña
aguda, y como
profilaxis para
dolor
postoperatorio y
disme-norrea.
Comprimidos:
300 mg. Analgésico post-
Supositorios: operatorio,
Dipirona 250 mg. 1 amp. / VEV Cada 8 hrs traumatismos, S.O.S Fibre
Inyectable: cada dolor visceral.
2 ml contiene: 1 Antipirético
g.
Comprimidos:
10 mg - Tratamiento de
náuseas y
Jarabe: 5 mg / 5 vómitos,
Irtopan ml 1amp. / VEV Cada 8 hrs gastroparesia, S.O.S Vomito
reflujo
Ampolla: 10 mg / gastroesofágico
2 ml, 100 mg / e hipo.
20 ml

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CONCLUSION

 El Proceso de Atención de Enfermería es una herramienta muy valiosa


en el ámbito profesional de enfermería, mediante su aplicación permite
brindar cuidados humanitarios, al seguir su proceso de una forma
racional, lógica y sistemática facilita la prestación de acciones
permitiendo identificar los problemas de salud ya sean reales o
potenciales, priorizarlos para la actuación oportuna y de este modo
contribuir al mejoramiento y recuperación de la salud del paciente.

 La obtención y el análisis de datos subjetivos y objetivos mediante los


13 patrones funcionales de Marjory Gordon permitió descifrar e
identificar los problemas y necesidades que repercutían la salud de la
paciente, mediante ello crear un plan de cuidados encaminados al
bienestar de la paciente.

 La elaboración de un plan de cuidados de enfermería en la paciente con


celulitis postraumatica se basó en la sintomatología que presentaba,
previo la priorización de problemas, mediante ello se atendió las
necesidades que interfirieron en la salud de la paciente.

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