INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES

 Apellidos y Nombres : BALVIN RUTTY, Yeyson Adolfo

 D.N.I : 73470877
 Fecha De Nacimiento :
 Lugar de Nacimiento : Chupaca
 Edad : 24 años
 Sexo : Masculino.
 Ocupación : Conductor
 Grado de Instrucción : Secundaria completa
 Estado Civil : Soltero
 Número de hijos : Uno
 Lugar de Evaluación : C.S “Pedro Sánchez Meza” – Chupaca.
 Fecha de la Evaluación : Del 12 de septiembre al 03 de octubre del
2019.
 N° Historia Clínica : 72721
 Interno : Mayorca Martínez Jordan Joe

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta para evaluación e intervención psicológica, debido

a caso legal.

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

 Entrevista y observación
 Tamizaje de violencia Intrafamiliar (VIF)
 Cuestionario de síntomas SRQ – 18
 Inventario de Personalidad de Eysenk – Forma B
 Test de la figura humana de Karen Machover
 Test de la persona bajo la lluvia
 Test del dibujo de árbol de Koch
 Cuestionario Caracterológico de Gaston Berger
 Anamnesis psicológica para Adultos
IV. DESCRIPCIÓN

Descripción física:
Paciente de tez trigueña, de contextura delgada, talla mediana que bordea
el 1.65 cm de estatura, aparenta su edad cronológica tiene el cabello de color
negro corto, ojos de color marrón oscuro, cejas pobladas, nariz mediana y
labios delgados. Viste con buzo color plomo y polera de color negro; la
vestimenta está de acuerdo a la edad y temporada del año, aparentemente
presenta tener un buen estado de salud e higiene personal.

Descripción conductual
Al ingresar a consulta, lo hace de pie con una postura relajada, su expresión
facial refleja tranquilidad, seguidamente se sienta para poder comenzar con
la entrevista, durante el proceso de la entrevista se muestra colaborador,
muestra seguridad cuando habla, mantiene la atención con su mirada.

V. ANTECEDENTES PERSONALES

El usuario manifiesta que no tuvo problemas durante su infancia, nació a los

9 meses por parto natural, no tuvo complicaciones al su nacimiento, Refiere
que no recuerda a que edad comenzó a caminar ni hablar.
El usuario refiere que a los 20 años conoció a su ex pareja, y que tuvo una
relación de año y medio de enamorados, refiere que en ese periodo sale
embarazada su pareja y deciden convivir, manifiesta que su hija no fue
planificada.
Refiere que la relación con su pareja fue conflictiva, refiere que tenían
constantes discusiones, debido a los celos por ambas partes y que la familia
de su pareja se metía en su relación.
Al momento de la entrevista el usuario manifiesta estar tranquilo por la
situación, también refiere que desea ver seguidamente a su hija porque la
extraña.

 Problema Actual:

El usuario llega a consulta, refiere que tiene problemas con su ex

pareja debido a que le denuncio por violencia familiar y se fue de su
cuarto llevándose a su hija, con la que no ha podido comunicarse.
Manifiesta que su relación era conflictiva debido a los celos por
ambas partes, razón por la cual llegaban a agredirse; también refiere
que desea ver a su hija.

VI. RESULTADOS

Usuario orientado en tiempo, espacio y persona; sin alteración en la

percepción, con memoria conservada; atención enfocada, con lenguaje
fluido y con tono de voz moderado.
 Al realizar la aplicación de prueba de tamizaje VIF, da como resultado
positivo, el cual indica que existe abuso psicológico y físico; también se aplica
el cuestionario de síntomas SRQ – 18, da como resultado negativo, lo cual
indica que no presenta síntomas de depresión y ansiedad a la fecha.

El usuario es de temperamento flemático; es decir; se caracterizan por tener

un tipo de comportamiento tranquilo, no se enfadan con facilidad. Evitan ser
el centro de atención, suelen ser algo tímidas y no les gusta tener roles de
liderazgo. También son personas que evitan los compromisos y no muestran
demasiado sus emociones, lo que no quiere decir que no las experimenten
con intensidad. No suele gustar de la vida social, aunque es fiel a las
amistades.
Es Reflexivo y sumamente prudente; no se decide con facilidad hasta no
haber calculado las últimas probabilidades de éxito. Una vez decidido, se
dedica con seriedad y constancia al trabajo.
En momentos de peligro es indeciso, aunque conserva su serenidad, pero no
se resuelve con prontitud. Si comete alguna falta, no se angustia demasiado.
Puede endurecer notablemente su corazón, haciéndole insensible y frío,
llevándole paulatinamente a un egoísmo calculador y al orgullo por
autosuficiencia. Tiende a ser esclavo de su organización, costumbre y
método. Es posible que exagere su prudencia y previsión, hasta el extremo
de comenzar nada por pensar demasiado las posibles dificultades. Ello le
hace acobardarse y a rehuir la acción por evitar los posibles fracasos o
peligros.

VII. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS:

Al terminar el proceso de evaluación se concluye; el usuario posee un

temperamento flemático el cual quiere decir que se caracteriza por tener un
tipo de comportamiento tranquilo, no se enfadan con facilidad y siempre
mantienen la compostura. Reflexivo y prudente; no se decide con facilidad
hasta no haber calculado las últimas probabilidades de éxito. Una vez
decidido, se dedica con seriedad y constancia al trabajo; su tranquilidad
sentimental puede degenerar, a veces, en una especie de apatía,
despreocupándose de todo y sin mostrar interés o entusiasmo por cosa
alguna; sin embargo, tiene tendencia a ocultar su autoimagen real, por lo
tanto, no es objetivo en la auto evaluación de sus rasgos y tampoco le gusta
mantenerse tal cual es.

VIII. PRONOSTICO

Pronóstico Favorable.

IX. RECOMENDACIONES

 Terapia individual
 Talleres de control de emociones.
 PLAN DE INTERVENCIÓN

1. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA

1.1. Tipo De Programa

Programa de intervención individual.

1.2. Descripción del Paciente

Paciente de 24 años de tez trigueña, de contextura delgada, talla mediana que bordea
el 1.65cm de estatura, Refieres haber acabado nivel secundario y seguidamente se
puso a trabajar.

1.3 Descripción del Ambiente

Las intervenciones psicoterapéuticas se desarrollarán en los ambientes del

psicoprofilaxis del centro de salud “Pedro Sánchez Meza”.

2. PROGRAMA TEÓRICO: CONTENIDOS

 Entrevista y observación
 Explorar síntomas de depresión
SESIÓN 1:
 Evaluar Ideas irracionales
 Conversar aspectos sobre su conducta
RAPPORT
 Una hoja dividida en 4 columnas en la que se
deberá llevar un registro diario de
SESIÓN 2:
comportamientos violentos (1° columna,
descripci6n de la situación; 2° columna, que
REGISTRO DE pensó; 3° columna, que sintió; 4° columna,
SENTIMIENTOS quo hizo).
AGRESIVOS.
Esta actividad ayudara a distinguir entre el
RESTRUCTURACIÓN pensar y sentir, a su vez establecer relaciones
COGNITIVA entre pensamientos, sentimientos y conductas.

Mediante preguntas se realiza un análisis

sobre las creencias, distorsiones cognitivas,
esquemas y pensamientos automáticos del
sujeto, que pueden estar influyendo en el
comportamiento violento. A través de este
procedimiento se pretende cortar los
pensamientos y modificar así el
comportamiento violento.

Violencia Intrafamiliar
SESIÓN 3:  ¿Qué es la violencia intrafamiliar?
 Tipos de Violencia
PSICO EDUCACIÓN
 ¿Cuáles son las señales de alarma de la
violencia?
 ¿Qué mecanismos usa el agresor para
mantener las conductas violentas?
“La persona violenta puede cambiar si
realmente toma conciencia de las
consecuencias de las agresiones cometidas
hacia su pareja y evalué las ventajas de una
relación saludable.”
SESIÓN 4: Estas técnicas se emplean para disminuir los niveles
de ansiedad y estrés que pueden acompañar a los
episodios de violencia. Se sugiere trabajar 3 tipos de
RELAJACIÓN relajación: respiratoria, consiste en hacer
inhalaciones profundas, retener el aire unos segundos
y hacer exhalaciones lentas; muscular, consiste en la
contracción-relajación de los musculares,
comenzando de los pies y continuando en forma
ascendente; y, por último, a través de Ia imaginación
guiada, induciéndolo una situación placentera, con
objeto de lograr un estado de relajación.
SESIÓN 5:
Consiste en realizar una lista jerarquizada de sucesos
que provocan la respuesta de celos, ansiedad o ira y
DESENSIBILIZACIÓN
se entrena a con en respuestas antagónicas a los
SISTEMÁTICA
celos, se empieza con el de menor jerarquía y se va
avanzando de manera progresiva.