PROCESO: GESTION DE S&SO Y AMBIENTE

Formato de Entrega de Elementos de Protección Personal

Código: GSOA-FO-027 Versión: 2 Fecha 14/02/2013

Nombre y Apellidos: N° de Documento:

Proyecto: Cargo:
Casco de Seguridad

Gafas

Protector Auditivo Tipo Copa

Mascarilla

Guantes Carnaza
Protector Auditivo de Inserción

Chaleco Reflectivo

Guantes Tipo Ingeniero

Botas de Caucho
Careta para Soldar

Delantal de Soldador

Manga de Soldador

Faja Lumbar

Polainas para Soldador

Careta de Esmerilar

Delantal del Soldador

Mascarilla para Soldadura

Imperbeable
Guantes de Nitrilo
Firma
(El trabajador ha recibo y comprende las instrucciones de
Fecha de Entrega
uso y cuidado de los elementos de proteccion personal y se
compromete a dar uso adecuado a los mismos).

Entregado por: