Caso Clinico Pediatría.

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA
‘’DRA. GLADYS ROMAN DE CISNEROS’’
EXTENSIÓN ARAGUA.
MATERIA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PUERICULTURA
Y PEDIATRÍA.
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

LACTANTE MAYOR CON DX MÉDICO: NEUMONÍA EN PULMÓN DERECHO
HOSPITALIZADO EN ÁREA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO
VENEZOLANO DE SEGURO SOCIAL DR. JOSÉ MARÍA CARABAÑO TOSTA.
TUTORA: Lic. Noraida Sánchez AUTOR: Heunensis Alexander Bolívar.

C.I:24.419.703
MARACAY 2016.
ENFERMERÍA EN PUERICULTURA Y PSSIQUIATRÍA.
INTRODUCCIÓN:
La enfermería es una disciplina académica que se ha transformado en las últimas

décadas y esta transformación ha supuesto un reto. Los cimientos fundamentales de
cualquier disciplina son la comprensión del proceso investigativo, la realización de una
investigación rigurosa y la aplicación práctica de los resultados de la misma, esto en
conjunto constituye la plataforma necesaria para mantener el nivel académico de la
enfermería.
Otro aspecto importante es el conocimiento teórico de la disciplina ya que los

métodos desarrollados sistemáticamente guían el pensamiento crítico y la toma de
decisiones; además la aplicación de la teoría dirige la práctica profesional que permite
suministrar el cuidado de forma organizada.
Además las ideas desarrolladas por enfermería en el ejercicio profesional e

investigativo que se convirtieron más tarde en teorías aplicadas en la disciplina enfermera
llevan a la autonomía profesional guiando la práctica, formación e investigación dentro de
la disciplina y a esto se suma la capacidad analítica de pensamiento crítico para clarificar
los valores y los supuestos; todo esto constituyen las bases conceptuales, procedimentales y
humanísticas para el quehacer enfermero.
Entre las múltiples teorías del cuidado enfermero se abordó la teoría intermedia, la
cual se centra en una dimensión que representa un modelo de cuidado y es por ello que se
propone la adopción del rol maternal de la teorista Ramona Mercer aplicada al binomio
madre e hijo, se orienta en la búsqueda de nuevos espacios en la práctica pre-profesional
rompiendo paradigmas en cuanto a cuidado enfermero se refiere, llegando a convertirse en
el pilar de la labor de enfermería y le ofrece al estudiante la oportunidad de validar y
confrontar en la práctica desde cualquiera de los campos de acción seleccionados aplicando
el método científico en enfermería.
2|Página
INDICE:
PAG.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS……..…………………………………………………….………………...………………4
 General y específicos.
RECUENTO ANATO-FISIOLÓGICO DE SISTEMA RESPIRATORIO.…………………….………5
CUADRO FISIOPATOLÓGICO: NEUMONÍA……………………….…….....…………......…...…...8
TEORIZANTE..…………...……………………………………………....…….....................................9
HISTORIA DE SALUD…………………..……………………………………………………………11
 Datos sociodemográficos.
 Motivo de Ingreso y Diagnóstico Médico.
 Perfil de Paraclínicos: Exámenes de laboratorio.
 Tratamiento Médico: Fármacos indicados.
 Antecedentes personales y familiares.
 Patrones funcionales de salud.
 Examen físico.
RESUMEN DEL CASO CLÍNICO……...…………………………………………….…………..…...16
 Pruebas diagnósticas. Rx De tórax.

 Valoración física.
 Paraclínicos.
 Patrones funcionales Alterado.
 Cuadros analíticos y planes de cuidados respectivos.
CONCLUSIÓN……...……………………………………………………………...…………………..23
BIBLIOGRAFÍA……..………………………………………………………………………………...24
3|Página
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el Proceso de Enfermería a lactante mayor con Dx Neumonía en pulmón

derecho ubicado en el área de hospitalización pediátrica del Instituto Venezolano de Seguro
Social Dr. José María Carabaño Tosta.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Valorar los problemas por medio de los diferentes patrones funcionales.

 Formular los diagnósticos de enfermería correspondientes a cada patrón
alterado.
 Jerarquizar las necesidades encontradas más importantes.
 Planificar las acciones necesarias solucionando los problemas encontrados.
 Ejecutar las acciones planteadas a través de un plan de cuidado
correspondiente.
 Evaluar si las necesidades interferidas fueron resueltas correctamente.
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RECUENTO ANATOMO – FISIOLÓGICO DEL SISTEMA RESPIRATORIO.
El sistema respiratorio es un conjunto de órganos encargados de captar el oxígeno

(O2) del aire e introducirlo en la sangre, y expulsar del cuerpo el dióxido de carbono (CO2)
que es un desecho de la sangre y subproducto del anabolismo celular En humanos y otros
mamíferos, el sistema respiratorio consiste en vías respiratorias, pulmones y músculos
respiratorios que median en el movimiento del aire tanto dentro como fuera del cuerpo
humano. El aparato respiratorio incluye fosas nasales (usadas para hacer ingresar el aire al
cuerpo), tubos (como la tráquea y los bronquios), los dos pulmones (donde ocurre el
intercambio gaseoso) y también ayuda a mantener el balance entre ácidos y bases en el
cuerpo a través de la eficiente eliminación de dióxido de carbono de la sangre.
El sistema está constituido por los siguientes órganos:
 NARIZ: Esta estructura se utiliza como vía de paso para el aire que entra y sale de
los pulmones; lo filtra, calienta, humedece e investiga químicamente. La nariz sirve
también para el olfato y ayuda a la fonación.
 BOCA: Órgano secundario externo (el primero es la nariz) para aceptar aire.
 FARINGE (GARGANTA): La faringe representa un tubo musculomenbranoso

que sirve a los aparatos respiratorio y digestivo como vía de paso de aire, alimentos
y líquidos. Además, participa en la fonación.
 LARINGE (O "CAJA DE VOZ"): Corto conducto que conecta la faringe con la

tráquea. Se encuentra entre la raíz de la lengua y el extremo superior de la tráquea,
por debajo y por delante de la parte más baja de la faringe. En esta estructura, el aire
espirado hace que vibren las cuerdas vocales verdaderas, lo cual produce la voz; el
tono o altura de la misma depende de la longitud y la tensión de las cuerdas vocales.
5|Página
 TRÁQUEA: Representa un tubo largo que se extiende desde la laringe, a nivel de

cuello, hasta los bronquios dentro de la cavidad torácica. La función de la tráquea es
brindar una vía abierta para el aire que entra y sale de los pulmones.
 EPIGLOTIS: Componente estructural de la laringe, consiste de un cartílago de

gran tamaño en forma de hoja, situado en la parte superior de la laringe, y unido por
uno de sus extremos al cartílago tiroides y libre en los demás. La epiglotis protege
las vías respiratorias contra la entrada de substancias sólidas o líquidas durante la
deglución; en otras palabras, el borde libre de la epiglotis tapa la tráquea durante la
deglución de los alimentos, de manera que se cierra la laringe y los líquidos y
alimentos se dirigen hacia el esófago, y no hacia la tráquea.
 BRONQUIOS: Los bronquios y sus ramas principales brindan una vía para que el
aire entre y salga de los pulmones. Los terminales de los bronquios (extremo distal
de los bronquiolos) forman unos sacos de aire que tienen la importante función de
llevar a cabo el intercambio de gases (oxígeno y bióxido de carbono). Estas
estructuras se conocen como ALVEOLOS. Estos proporcionan superficies extensas
de pared delgada donde puede ocurrir este intercambio de gases entre sangre y aire.
 PULMONES: Estas estructuras representan un par de órganos cónicos, ligeros,

esponjosos, peculiarmente flexibles debido a las fibras elásticas de sus paredes,
situadas libremente en la cavidad torácica, separados por el corazón y otras
estructuras del mediastino (espacio comprendido entre ambas pleuras en la línea
media de la cavidad torácica). Los pulmones brindan un lugar donde pueden
ponerse en contacto íntimo aire y sangre para efectuar el recambio de gases.
 TÓRAX: El tórax es una cavidad del cuerpo que durante el proceso de respiración
externa, aumenta en volumen, produciendo la inspiración, la disminución del
volumen del tórax produce la espiración.
6|Página
 PLEURA: Bolsa de pared doble que envuelve cada pulmón, formada por un tejido
suave, brillante y muy resbaloso. El área comprendida entre las dos capas de la
bolsa constituye la cavidad pleural.
 DIAFRAGMA: Representa el músculo respiratorio más importante, cuando se

relaja, sobreviene la espiración pasiva, suficiente para la respiración tranquila (En
reposo).
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN: La función primordial del proceso respiratorio es

de suministrar oxígeno a las diversas células del organismo y de eliminar el bióxido de
carbono que resulta de las actividades celulares (el desecho metabólico). Por otro lado, la
ventilación representa el movimiento de aire que entre la atmósfera y los pulmones.
LA MECÁNICA RESPIRATORIA: El proceso de ventilación/respiración consiste de dos

fases, a saber, la inspiración (o inhalación) y la espiración (o exhalación).
Durante la inspiración, los músculos del pecho reducen la presión de las costillas,
dilatando aquel mismo. Diafragma, que tiene la forma de una cúpula, se contrae y
desciende hacia el abdomen. En esta forma la cavidad del pecho (tórax) aumenta en tamaño
y el aire de la atmósfera fluye hacia adentro teniendo contacto con los alveolos en donde se
realiza en intercambio de las moléculas de oxígeno y dióxido de carbono, el primero para
ser aprovechado por tejidos importantes como el cerebro y el corazón la saturación normal
de oxigeno corporal es de 95 a 100%, y el segundo es expulsado como desecho metabólico
celular.
En la etapa de la exhalación, los músculos se relajan, permitiendo a las costillas y al
diafragma volver a su posición normal. La cavidad pectoral se torna pequeña y el aire
afluye hacia afuera cargado de muchas moléculas de dióxido de carbono producido por el
metabolismo celular siendo el rango normal de 23 a 29 mEq/L.
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CUADRO FISIOPATOLÓGICO: NEUMONÍA.

NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: Sebastián Vargas. EDAD: 1 año y 5 meses.
DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: MANIFESTACIONES COMPLICACIONES: DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO:

CLÍNICAS:
Se toma en cuenta las El tratamiento para
manifestaciones el mejoramiento de
La neumonía La mayoría de las Los síntomas más Infecciones cerebrales, clínicas que el la neumonía es
consiste en una causas de la comunes son: como meningitis, paciente presenta. netamente
inflamación del neumonía son por mielitis y encefalitis. farmacológico
tejido pulmonar bacterias como: Escalofríos. Exámenes dependiendo de su
provocada, en la Daño pulmonar serio. Sanguíneos: agente causal:
mayoría de los Diplococcus Tos.
casos, por bacterias Pneumoniae. Hematología: La mayoría se
El derrame pleural.
y, con menor Fiebre que puede ser leve leucocitos superiores a combaten con
frecuencia, por Staphylococcus. o alta. los 10.000mm3. antibioticoterápia de
virus y hongos Abscesos pulmonares. tipo
causando una serie Estreptococos β Dificultad para respirar. PCR: Positiva. aminoglucósidos
de sintomatologías Hemolíticos. Superior a los algunas veces
Bacteremia.
que caracterizan a Dolor en el pecho. 3.0mg/dl. combinados con
dicha patología. H. Influenzae. cefalosporinas o con
Pérdida de apetito, baja Cianosis. VSG: superior a 10 carbapenems.
Virus de la energía y fatiga. mm/h. (Valor para
Influenza. niños.) Nebuloterapia:
Hipoxia.
Sudoración y piel
La inhalación de húmeda. Exámenes Budecort, berudual,
gases tóxicos Radiológicos: solumedrol.
puede desarrollar Hiperventilación.
la patología. Rx de Tórax o TC. (Gotas indicadas +
Con presencia de 3cc de solución de
imágenes difusas en NaCl al 9%)
lóbulo afectado.
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TEORIZANTE:
ADOPCIÓN DEL ROL MATERNAL DE LA TEORISTA RAMONA MERCER AL CUIDADO DE

ENFERMERÍA BINOMIO MADRE-HIJO.
Ramona Mercer con su teoría Adopción del Rol Maternal, propone la necesidad de que los
profesionales de enfermería tengan en cuenta el entorno familiar, la escuela, el trabajo, la iglesia y
otras entidades de la comunidad como elementos importantes en la adopción de este rol el cual es
entendido como un proceso interactivo y evolutivo que se produce durante cierto periodo de tiempo,
en el cual la madre involucra una transformación dinámica y una evolución de la persona mujer en
comparación de lo que implica el logro del rol maternal se va sintiendo vinculada a su hijo, adquiere
competencia en la realización de los cuidados asociados a su rol y experimenta placer y gratificación
dentro del mismo igualmente hay desplazamiento hacia el estado personal en el cual la madre
experimenta una sensación de armonía, intimidad y competencia constituyendo el punto final de la
adopción del rol maternal, es decir la identidad materna.
El modelo de la adopción de Mercer se sitúa en los círculos concéntricos de Bronfenbrenner
del microsistema, mesosistema y el macrosistema.
MICROSISTEMA: Es el entorno inmediato donde se produce la adopción del rol maternal, que
incluye la familia y factores con el funcionamiento familiar, las relaciones entre la madre y el padre,
el apoyo social y el estrés. Mercer amplio los conceptos iníciales y el modelo para destacar la
importancia del padre en la adopción del rol, ya que este ayuda a “difuminar la tensión en la
dualidad madre- niño”. La adopción del rol maternal se consigue en el microsistema por medio de
las interacciones con el padre, la madre y el niño.
MESOSISTEMA: Agrupa, influye e interactúa con las personas en el microsistema. Las

interacciones del mesosistema pueden influir en lo que ocurre al rol maternal en desarrollo y el niño.
Incluye el cuidado diario, la escuela, el lugar de trabajo y otras entidades que se encuentran en la
comunidad más inmediata.
9|Página
MACROSISTEMA: Incluye las influencias sociales, políticas y culturales sobre los otros dos
sistemas, el entorno de cuidado de la salud y el impacto del actual sistema de cuidado de la salud
sobre la adopción del rol maternal origina el macrosistema. Las leyes nacionales respecto a las
mujeres y a los niños y las prioridades sanitarias que influyen en la adopción del rol maternal
ESTADIOS DE LA ADQUISICIÓN DEL ROL MATERNAL:
ANTICIPACIÓN: El estadio de anticipación empieza durante la gestación e incluye los primeros

ajustes sociales y psicológicos al embarazo. La madre aprende las expectativas del rol, fantasea sobre
él, establece una relación con el feto que está en el útero y se inicia la adopción del rol.
FORMAL: Empieza cuando el niño nace e incluye el aprendizaje del rol y su activación. Las
conductas de rol se orientan por medio de las expectativas formales y consensuadas de los otros en el
sistema social de la madre.
INFORMAL: Empieza cuando la madre desarrolla sus propias maneras de realizar el rol no
transmitidas por el sistema social. La mujer hace que el nuevo rol encaje en su estilo de vida
basándose en experiencias pasadas y en objetivos futuros.
PERSONAL: O de identidad de rol se produce cuando la mujer interioriza el rol, la madre

experimenta un sentimiento de armonía, confianza y competencia en el modo en que lleva a cabo el
rol y alcanza el rol maternal.
El interés de la teoría de Mercer va más allá del concepto de “madre tradicional”, abarcando
factores como: edad, estado de salud, función de la familia, relación padre-madre y características del
lactante, igualmente es importante resaltar el amor y apoyo de la pareja como factores predisponentes
para hacer posible un cuidado integral del binomio madre-hijo. El cuidado materno perinatal, es uno
de los ámbitos de la profesión de enfermería, en donde éste ejerce un rol fundamental desde diversos
campos de acción y en las diferentes etapas de la vida del proceso de gestación, trabajo de parto,
parto, posparto y estratificación hacia la vida extrauterina de su neonato.
10 | P á g i n a
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
“DRA. GLADYS ROMÁN DE CISNEROS”
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA EN SALUD INTEGRAL DEL
ADULTO
ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PUERICULTURA
Y PEDIATRÍA.
HISTORIA DE SALUD PEDIÁTRICA:
1) DATOS DEMOGRÁFICOS:
Nombre del paciente: Sebastián Vargas. Nº de Historia: 15.601.397. Fecha de Nacimiento:

13/05/2014. Edad: 1año. Sexo: M. Dirección de Habitación: Refugio el Conscripto, Maracay.
MOTIVO DE INGRESO: La madre refiere que el lactante mayor es llevado a consulta médica por
presentar hipertermia cuantificada de 39ºC dificultad para respirar, secreciones abundantes y ruidos
respiratorios anormales.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Al momento de la entrevista la madre refiere que el

lactante mayor presenta sintomatología desde hace un mes iniciando con hipertermia, posteriormente
refiere que comenzaron las dificultades para respirar y las secreciones mucosas abundantes, motivos
por el cual acude al servicio de emergencia pediátrica.
DIANOSTICO MÉDICO: NEUMONÍA BACTERIANA EN PULMON DERECHO A NIVEL

DEL LÓBULO INFERIOR.
SIGNOS VITALES AL INGRESO: Tº: 38ºC. T/A: 110/70mmhg. Resp: 40x’ Pulso: 160x’ Peso:
3.700kgr.
EXÁMENES DE LABORATORIO:
LEUCOCITOS: 17.000mm3. PLAQUETAS: 202.000mm3. Hematíes: 5.000.000/mm3 HGB:

12mg/dl. Glicemia: 72mg/dl. Urea: 39.8 mg/dl. Creatinina: 0.75mg/dl. PROTEINA C
REACTIVA: 36.0 mg/l. GASES ARTERIALES: PH: 7.36. PCO2: 43mmhg. HCO3: 27.7mEq/L.
TCO2: 25.0mmol/L.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: MATERNOS: La madre refiere que durante la su niñez sufrió

de neumonías constantes. PATERNOS: Sin antecedentes patológicos. ABUELOS, HERMANOS
TÍOS: No refiere.
HISTORIA DEL PARTO: SALUD MATERNAL: Embarazo no planificado. Nº de controles: 12. La

madre no refiere haber sufrido de ninguna patología durante el embarazo. Aumento de peso: 1kg por
mes. Vitaminas: Refiere haber tomado ácido fólico, hierro y suplementos como ‘’Dayamineral’’.
Vicios durante el Embarazo: No tuvo vicios, no tomo alcohol, ni fumaba, ni ingería drogas.
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NATAL: DURACION DEL EMBARAZO: 39 semanas, feto único. ASISTENCIA DEL PARTO:
Institución de salud: Hospital Central de Maracay. QUIEN ASISTIÓ AL PARTO: La madre de la
multípara.
TIPO DE PARTO: Vaginal. DURACION DEL PARTO: 4 horas según refiere la madre, parto
espontáneo. COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO: La madre no refiere.
NEONATAL: ESTADO DEL NIÑO: COLOR DEL NÑO: Rosado, con presencia de buena
vascularización. LLANTO AL NACER: La madre refiere que sí hubo llanto fuerte. No amerito
reanimación. OXIGENOTERAPIA: En incubadora. PESO AL NACER: 2.300KG. NECESIDADES
DE CUDIDADO DE APOYO: Oxigenoterapia en incubadora.
NUTRICIÓN: ALIMENTACION EN LOS PRIMERO 6 MESES: Lactancia materna exclusiva.
INMUNIZACIÓN:
VACUNAS: DOSIS-FECHA: REFUERZO – FECHA: OBSERVACIÓN:

BCG. Única dosis: 1er mes Presencia de cicatriz en
de nacido. La madre miembro derecho.
no refiere fecha.
Anti hepatitis B Única dosis: Durante
las primeras 24hrs del
post – Parto.
CARACTERÍSTICAS SOCIO – ECONÓMICAS:
EDAD: ESTADO GRADO DE OCUPACIÓN: INGRESOS:

CIVIL: INSTRUCCIÓN:
PADRE: 34AÑOS. SOLTERA BÁSICA. NO NO
PRESENTA REFIERE.
MADRE: 36AÑOS. SOLTERO. BÁSICA. AMA DE SUELDO
CASA. MINIMO.
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
TIPO DE VIVIENDA: Creada con tablas y material acerolit. Nº DE HABITACIONES: 1.

DISPOSICIÓN DE BASURA: Madre refiere que no tienen. AGUAS: Madre refiere que por medio
de camiones cisternas. LUZ: Si tienen servicio de alumbrado. CLOACAS: Madre refiere que hacen
sus necesidades en pozos sépticos.
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PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
MANEJO Y PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD: ¿Cuándo su hijo se enferma qué hace?:
Madre refiere que lo lleva al hospital más cercano a la zona donde vive.
¿A los cuantos días busco asistencia? La madre refiere que busco asistencia del médica dos días
después de la aparición de la patología.
¿A dónde lo lleva? La madre refiere que lo lleva al IVSS o al HCM. ¿Es controlado mensualmente?:
No. ¿Utiliza medicinas caseras? La madre refiere que no.
NUTRICIONAL – METABÓLICO:
Alimentación, lactancia materna exclusiva: Si. Desde el nacimiento. Lactancia materna más
alimentación complementaria: La madre refiere que no. Alimentación: Tipo de Alimentos:
Actualmente en dieta absoluta.
Cuantas veces come con frecuencia: La madre refiere que come dos veces como máximo, pero que
con la hospitalización no ha comido muy bien.
Peso actual: 3.800kgrs.
ELIMINACIÓN:
Evacuaciones Gastrointestinales: Características: Acuosas. Cantidad: Poca. Frecuencia: 3 veces por

día. Vomito: No presenta. Frecuencia: No presenta. Evacuaciones Urinarias: Cantidad: 500cc.
Frecuencia: Diaria.
ACTIVIDAD Y EJERCICIO: A la valoración se observa paciente con dificultad respiratoria

marcada, a la auscultación presencia de ruidos a nivel de tórax bajo, presencia abundante de
secreciones mucosas, con presencia de oxigenoterapia y tratamiento: ciclos de nebulizaciones.
PATRON – DESCANSO Y SUEÑO: La madre refiere que el lactante mayor descansa

correctamente a pesar de la patología, logra descansar correctamente.
COGNOSCITIVO PERCEPTUAL: No alterado. A
AUTOPERCEPCIÓN Y AUTO CONCEPTO: No alterado.
ROL INTERACCIÓN: No alterado.
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN: No alterado.
AFRONTAMIENTO Y TOLERACIA AL ESTRÉS: No alterado.
VALORES Y CREECIAS: No alterado.
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DATOS OBJETIVOS. EXAMEN FISICO GENERAL: Apariencia General: Se observa paciente

masculino de 1 año de edad, lactante mayor con Dx de neumonía en pulmón derecho, peso de
3.800kgrs. Lactancia materna interrumpida, alteraciones respiratorias, con tratamiento de
antibioticoterápia y nebulizaciones por ciclos, poca masa muscular, buena higiene corporal y
vestimenta limpia.
SISTEMA LINFÁTICO: A la palpación de los ganglios linfáticos presentan una leve inflamación a
nivel del cuello. ACTITUD DEL PACIENTE: Paciente un poco agitado. FACIES: Ojeroso, cansado,
irritado.
PIEL: Hidratada, elástica, de raza blanca, sin presencia de manchas anormales, a nivel de la
venoclisis presencia de hematomas. Al tacto hipertérmica y sudorosa. PANICULO ADIPOSO:
Escaso.
ESTADO NUTRICIONAL: Dieta absoluta, lactancia materna interrumpida, tejido muscular escaso y
poca fuerza muscular, peso por debajo del ideal. Peso Actual: 3.800kgrs. Peso Ideal: > 10kgrs.
Biotipo: Ectomorfo. TALLA: 45cm de longitud.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CABEZA, FORMA: Simétrica. CABELLO: Rubio, bien implantado sin presencia de mal olor.
CARA, FORMA: Simétrica. EXPRESIÓN: Agitado y cansado. OJOS, PARPADOS: Ojos sin
alteraciones, parpados normales, de función normal sin presencia de sequedad. CONJUNTIVA:
Hidratadas y vascularizadas. ESCLEROTIDA: De color blanco normal, hidratadas y sin presencia de
anormalidades. MOVIMIENTOS OCULARES: Normales. APARATO LAGRIMAL: Conservado y
con buen funcionamiento. PUPILAS: Responden correctamente a la luz, isocoras.
OIDO: normales, sin presencia de alteraciones ni secreciones anormales, MENBRANA

TIMPÁNICA: No observada. NARIZ: Sin presencia de alteraciones, abundante presencia de
secreciones mucosas. TABIQUE NASAL: Sin presencia de alteraciones. SENOS NASALES:
Conservados, sin presencia de alteraciones a la observación.
BOCA: Hidratada, sin presencia de lesiones ni ulceraciones, presenta pizas dentales escasas,
secreción salival normal y deglución conservada, no presenta inflamación de amígdalas, se observa la
úvula, y el paladar duro normal.
CUELLO: Simétrico, con movimientos normales, sin presencia de alteraciones ni hematomas.
TÓRAX: Simétrico, normo expansible, a la observación presencia marcada de costillas y esternón,

SPO99% FR: 45x’.
CARDIOVASCULAR: FC: 185x’. T/A: No cuantificada.
RESPIRATORIO: Alteración de la respiración por proceso infeccioso, con una incremento de la

frecuencia respiratoria, exceso de secreciones a nivel nasal, con presencia de oxigenoterapia y
nebulizaciones por ciclos.
14 | P á g i n a
ABDOMEN: Depresible, sin presencia de alteraciones, a la auscultación ruidos Hidroaereos

presentes, sin presencia de hematomas ni puntos de dolor.
GENITALES: Genitales masculinos conservados, sin presencia de irritaciones ni sondas vesical,

diéresis normal. Ano, conservado sin alteraciones.
MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Conservados, con poca masa y fuerza muscular,

miembros superiores con rotación y flexión normal sin presencia de dolor, miembros inferiores,
conservados con presencia de rotación y flexión normal, miembro derecho con hiperextensión.
LLENADO CAPILAR: Normal, presencia de irrigación normal, a la valoración del lecho ungueal
con un llenado capilar de menos de 3 segundos.
NEUROLOGICOS: A la valoración paciente atentos, reconoce el llamado de su madre, responde a

estímulos externos y provocados, REFLEJOS: Conservado.
PARES CRANEALES:
I Olfatorio: Conservado, percibe olores.

II Óptico: Conservado, logra ver correctamente.
III Óculo motor: Conservado movimiento de parpados y globos oculares normales.
IV Nervio troclear: Conservado, Movimientos normales oculares normales.
V Trigémino: Conservado, el paciente percibe sensibilidad facial y movimiento de la lengua normal.
VI nervio motor ocular externo: Conservado movimiento del músculo recto lateral normal.
VII nervio facial: Conservado, sensibilidad conservada, capta sabores normalmente los distingue,
movimiento facial y de cuello conservado.
VIII vestibulococlear: Conservado equilibrio y la función auditiva normal.
IX glosofaríngeo: Conservado, producción salival normal, deglución normal.
X vago: Conservado.
XI accesorio: Conservado, movimiento a nivel del cuello conservados.
XII Hipogloso: Conservado, movimiento a nivel de la lengua normal.
DESARROLLO PSICOMOTOR: Enlentecido.

EDAD EN LA QUE SE PARO: Paciente todavía no puede caminar, no deambula.
LENGUAJE ¿Cuándo DIJO SU PRIMERA PALABRA?: Paciente no tiene un lenguaje desarrollado
para su edad.
15 | P á g i n a
RESUMEN DE CASO CLINICO:
Se trata de paciente masculino de 1 año de edad, lactante mayor, con antecedentes de

cardiopatía: Comunicación Aurícula – Ventricular e insuficiencia tricuspia quien estuvo
hospitalizado hace 16 días según refiere la madre con quien acude nuevamente al centro hospitalario
por presentar hipertermia de 39ºC, dificultad respiratoria, hiperventilación, exceso de secreciones
mucosas, FC: 35x’ tos seca, se observa lactante melindroso, es valorado por el médico de guardia
quien le indica los siguientes exámenes: Hematología: Leucocitos 17.000mm3. PCR: 36.0mg/dl.
VSG: 13mm/h. Se le indica un RX de tórax: En donde se observa imagen difusa en pulmón derecho a
nivel del lóbulo inferior. Motivos por el cual se decide el ingreso del lactante al área de
hospitalización pediátrica con un Dx medico: Neumonía en pulmón derecho.
SIGNOS VITALES: Tº: 39ºC FR: 35x’ FC: 150x’ T/A: 114/85mmhg. SO2: 98%
A LA VALORACIÓN FÍSICA SE OBSERVA:
 NEUROLÓGICO: Paciente reacciona a los estímulos externos como el llamado de su madre

y sensaciones extrañas, pupilas reaccionan a la estimulación luminosa, nervios periféricos
conservados.
 CARDIOVASCULAR: Hemodinámica estable, la madre refiere que el paciente presenta una
cardiopatía, comunicación auriculo – Ventricular e insuficiencia tricuspia, buena irrigación
sanguínea en miembro inferiores por presencia de pulsos a nivel inguinal y poplíteo. Pulso a
nivel radial presente de 150x’
 RESPIRATORIO: Tórax Normo expansible, hiperventilando, dificultad respiratoria, con
una FR de 35x’ sin presencia de hematomas, respiraciones muy marcadas recibiendo oxigeno
húmedo por cámara cefálica.
 GASTROINTESTINAL: La madre refiere una eliminación normal, actualmente con dieta
absoluta, recibiendo dextrosa al 5% via periférica, sin presencia de puntos de dolor a la
palpación ni hematomas a la observación.
16 | P á g i n a
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA EN SALUD REPRODUCTIVA Y PEDIATRÍA.
CUADRO ANALÍTICO Nº 1:
NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE: Sebastián Vargas. EDAD: 1 año. DIANÓSTICO: NEUMONÍA EN PULMÓN DERECHO.
DATOS CATEGORÍA DIAGNÓSTICO DE

SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: PATRÓN ALTERADO: DIAGNÓSTICA: ENFERMERÍA:
A la valoración se observa
Deterioro del intercambio
La madre refiere ‘’ A paciente intranquilo, tórax
DETERIORO DEL
gaseoso R/C: Cambios de
Sebastián le cuesta normoexplansible con ACTIVIDAD Y INTERCAMBIO
EJERCICIO. GASEOSO. la membrana Alveolar –
mucho respirar. ’’ presencia de hiperventilación
Capilar E/P: PCR:
(Taquipnea) FR: 35x’ a la
36,0mg/dl hiperventilación
auscultación, ruidos de tipo
(Taquipnea), FR: 35x’
sibilancias, presencia de
presencia de ruidos
oxigenoterapia. PCR: 36,0
sibilantes a la auscultación.
mg/dl. Rx de tórax: Neumonía
en pulmón derecho.
17 | P á g i n a
PLAN DE CUIDADO Nº 1:
TEORIZANTE: DIAGÓSTICOS DE CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERÍA: CRITERIO DE

ENFERMERÍA: EVALUACIÓN: RESULTADO:
Valorarle al paciente los signos vitales (FR).
RAMONA Colocarle al paciente en una posición que le CONTINÚA…

Deterioro del Durante su estadía facilite la ventilación. (Posición Semi
MERCER:
intercambio gaseoso hospitalaria el Fowler)
ADOPCIÓN
R/C: Cambios de la lactante mayor Administrarle oxígeno húmedo a través de
DEL ROL
bigote nasal o mascara.
MATERNAL. membrana Alveolar – mejorará su
Capilar E/P: PCR: intercambio Vigilarle al paciente el estado de oxigenación
(SPO2) y la coloración de las mucosas.
36,0mg/dl gaseoso.
hiperventilación Eliminarle el exceso de secreciones mucosas
por medio del lavado nasal con sol.
(Taquipnea), FR: 35x’ Fisiológica.
presencia de ruidos
Observarle si se producen esquemas
sibilantes a la respiratorios anormales (cheyne Stokes,
kussmaul, respiración apnéusica.)
auscultación.
Cumplirle con los ciclos de nebulizaciones
indicabas.
18 | P á g i n a
DATOS PATRÓN ALTERADO: CATEGORÍA DIAGNÓSTICO DE

SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: DIAGNÓSTICA: ENFERMERÍA:
A la valoración se observa
Hipertermia R/C: Proceso
La madre refiere ‘’ Mi paciente irritado, intranquilo,
NUTRICONAL HIPERTERMIA.
Infeccioso respiratorio E/P:
hijo está demasiado facie enrojecida, METABÓLICO.
Tº 39ºC Leucocitos:
caliente’’ hiperventilación, sudoración
17.000mm3 facie enrojecida,
excesiva, a la palpación, piel
sudoración excesiva.
hipertérmica, Tº 39ºC,
Laboratorios: Leucocitos
17.000mm3
19 | P á g i n a
TEORIZANTE: DIAGÓSTICOS CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERÍA: CRITERIO DE

DE EVALUACIÓN: RESULTADO:
ENFERMERÍA:
Valorarle al paciente los signos vitales
(FR, T/A, FC, Tº).
RAMONA Hipertermia R/C: Al cabo de dos Al cabo de dos horas se le
MERCER: Proceso Infeccioso horas Sugerirle a la madre que evite el
se le disminuyó al paciente la
exceso de ropa innecesaria.
ADOPCIÓN respiratorio E/P: Tº disminuirá al hipertermia de 39ºC a 37ºC.
DEL ROL 39ºC Leucocitos: Colocarle al paciente compresas
paciente la
MATERNAL. 17.000mm3 facie
húmedas en zonas de mayor
hipertermia de vascularización.
enrojecida,
39ºC a 37ºC.
sudoración excesiva. Valorarle la respuesta de las acciones
anteriormente planteadas.
Administrarle fármaco antipirético

indicado.
20 | P á g i n a
DATOS PATRÓN ALTERADO: CATEGORÍA DIAGNÓSTICO DE

SUBJETIVOS: DATOS OBJETIVOS: DIAGNÓSTICA: ENFERMERÍA:
Alteración de la nutrición:
La madre refiere ‘’ A A la valoración se observa
NUTRICIONAL ALTERACIÓN DE Menor que los
Sebastián no le doy teta paciente de biotipo METABÓLICO. LA NUTRICIÓN.
requerimientos R/C: Escaza
y no puedo darle de Ectomorfo, con poca masa
ingesta de nutrientes. E/P:
comer’’ y fuerza muscular, peso:
Peso de 3.800kgrs. Escaso
3.800kgrs. Escaso tejido
tejido adiposo, lactancia
adiposo, lactancia materna
materna interrumpida, poca
interrumpida.
masa muscular.
21 | P á g i n a
TEORIZANTE: DIAGÓSTICOS CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERÍA: CRITERIO DE

DE EVALUACIÓN: RESULTADO:
ENFERMERÍA:
Alteración de la Ajustarle una dieta al paciente según su
nutrición: Menor que caso.
RAMONA CONTINÚA…
MERCER: los requerimientos Durante su
Controlarle el peso del paciente.
R/C: Escaza ingesta estadía
ADOPCIÓN de nutrientes. E/P: hospitalaria
Sugerirle a la madre la reanudación de la
el
DEL ROL lactancia materna.
MATERNAL. Peso de 3.800kgrs. paciente mejorará
Escaso tejido su Crearle al paciente un ambiente agradable
estado
durante las horas de comida.
adiposo, lactancia
nutricional.
materna Sugerirle a la madre visitar a un especialista
interrumpida, poca en nutrición.
masa muscular. Crearle a la madre un esquema alimenticio
rico en nutrientes para su hijo.
Sugerirle al médico la aplicación de una

NPP al paciente.
22 | P á g i n a
CONCLUSIÓN:
El proceso de enfermería es un método sistemático compuesto por cinco etapas

secuenciales: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación del cuidado, ejecución del mismo
y evaluación de los resultados. Permite brindar atención integral al individuo y colectivo en
desequilibrios de salud reales o potenciales. Los diagnósticos de enfermería formulados por la
North American Nursing Diagnoses Associations (NANDA) orientan a la enfermera (o) sobre las
alteraciones del individuo abordadas con autonomía desde su propio criterio.
Es importante recalcar el cuidado materno perinatal de la profesión de enfermería que

ejerce el rol desde diversos campos de acción y en las diferentes etapas de la procreación. La
aplicación de esta teoría a la práctica asistencial sirvió como marco para la valoración,
planificación, implantación y evaluación del cuidado del binomio madre – hijo.
Cabe recalcar la importancia de las intervenciones de enfermería pues son la forma más
efectiva de elevar las interacciones entre madre hijo y el conocimiento materno sobre el cuidado
infantil, ayudando a simplificar un proceso muy complejo de adaptación; la madre porque va a
cumplir un papel importante en la sociedad en la formación de una persona pan dimensional y el
neonato por el paso de la vida intrauterina al medio externo.
23 | P á g i n a
BIBLIOGRAFÍA:
 Marcus, A., Steven, A., Lawrence, M. (1998) Diagnóstico Clínico y Tratamiento (23ª.
Ed.). México: El manual moderno, S, A, de C.V.
 Patricio, M., Pedro, C., Pedro, R., (1987) Medicina interna, fisiología, fisiopatología,
clínica y tratamiento (6ta. Ed.). Argentina: CTM Servicios bibliográficos C.A.
 Jay, S. (1987) Medicina interna. España: Salvat editores, S.A.
 Plan de cuidado alteración del intercambio gaseoso, actividad y ejercicio, patrón alterado
(2013, 31 de marzo) España. Disponible en: Plan de cuidado riego de soledad, percepción
y auto concepto, patrón alterado (2013, 31 de marzo) España. Disponible en:
http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=38a01c5b894b5e7b6c9dd066a36c061116c1f9
ae.
 Plan de cuidado hipertermia, nutricional metabólico, patrón alterado (2013, 31 de

marzo) España. Disponible en:
http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=a4d1a21a3bf06b3071b3a815c8632c3a039bac
95
 Plan de cuidado alteración de la nutrición, nutricional metabólico, patrón alterado (2013,

31 de marzo) España. Disponible en:
http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=8095d7a86d9ec963d423454d59d78059f9a11f
d6
24 | P á g i n a

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

TUTORA: Lic. Noraida Sánchez AUTOR: Heunensis Alexander Bolívar.

La enfermería es una disciplina académica que se ha transformado en las últimas

Otro aspecto importante es el conocimiento teórico de la disciplina ya que los

Además las ideas desarrolladas por enfermería en el ejercicio profesional e

RECUENTO ANATO-FISIOLÓGICO DE SISTEMA RESPIRATORIO.…………………….………5

CUADRO FISIOPATOLÓGICO: NEUMONÍA……………………….…….....…………......…...…...8

RESUMEN DEL CASO CLÍNICO……...…………………………………………….…………..…...16

 Pruebas diagnósticas. Rx De tórax.

Aplicar el Proceso de Enfermería a lactante mayor con Dx Neumonía en pulmón

 Valorar los problemas por medio de los diferentes patrones funcionales.

RECUENTO ANATOMO – FISIOLÓGICO DEL SISTEMA RESPIRATORIO.

El sistema respiratorio es un conjunto de órganos encargados de captar el oxígeno

El sistema está constituido por los siguientes órganos:

 FARINGE (GARGANTA): La faringe representa un tubo musculomenbranoso

 LARINGE (O "CAJA DE VOZ"): Corto conducto que conecta la faringe con la

 TRÁQUEA: Representa un tubo largo que se extiende desde la laringe, a nivel de

 EPIGLOTIS: Componente estructural de la laringe, consiste de un cartílago de

 PULMONES: Estas estructuras representan un par de órganos cónicos, ligeros,

 DIAFRAGMA: Representa el músculo respiratorio más importante, cuando se

FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN: La función primordial del proceso respiratorio es

LA MECÁNICA RESPIRATORIA: El proceso de ventilación/respiración consiste de dos

CUADRO FISIOPATOLÓGICO: NEUMONÍA.

DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: MANIFESTACIONES COMPLICACIONES: DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO:

ADOPCIÓN DEL ROL MATERNAL DE LA TEORISTA RAMONA MERCER AL CUIDADO DE

MESOSISTEMA: Agrupa, influye e interactúa con las personas en el microsistema. Las

ESTADIOS DE LA ADQUISICIÓN DEL ROL MATERNAL:

ANTICIPACIÓN: El estadio de anticipación empieza durante la gestación e incluye los primeros

PERSONAL: O de identidad de rol se produce cuando la mujer interioriza el rol, la madre

HISTORIA DE SALUD PEDIÁTRICA:

Nombre del paciente: Sebastián Vargas. Nº de Historia: 15.601.397. Fecha de Nacimiento:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Al momento de la entrevista la madre refiere que el

DIANOSTICO MÉDICO: NEUMONÍA BACTERIANA EN PULMON DERECHO A NIVEL

LEUCOCITOS: 17.000mm3. PLAQUETAS: 202.000mm3. Hematíes: 5.000.000/mm3 HGB:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: MATERNOS: La madre refiere que durante la su niñez sufrió

HISTORIA DEL PARTO: SALUD MATERNAL: Embarazo no planificado. Nº de controles: 12. La

NUTRICIÓN: ALIMENTACION EN LOS PRIMERO 6 MESES: Lactancia materna exclusiva.

VACUNAS: DOSIS-FECHA: REFUERZO – FECHA: OBSERVACIÓN:

CARACTERÍSTICAS SOCIO – ECONÓMICAS:

EDAD: ESTADO GRADO DE OCUPACIÓN: INGRESOS:

TIPO DE VIVIENDA: Creada con tablas y material acerolit. Nº DE HABITACIONES: 1.

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

Peso actual: 3.800kgrs.

Evacuaciones Gastrointestinales: Características: Acuosas. Cantidad: Poca. Frecuencia: 3 veces por

ACTIVIDAD Y EJERCICIO: A la valoración se observa paciente con dificultad respiratoria

PATRON – DESCANSO Y SUEÑO: La madre refiere que el lactante mayor descansa

COGNOSCITIVO PERCEPTUAL: No alterado. A

AUTOPERCEPCIÓN Y AUTO CONCEPTO: No alterado.

ROL INTERACCIÓN: No alterado.

SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN: No alterado.

AFRONTAMIENTO Y TOLERACIA AL ESTRÉS: No alterado.

VALORES Y CREECIAS: No alterado.

DATOS OBJETIVOS. EXAMEN FISICO GENERAL: Apariencia General: Se observa paciente

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

OIDO: normales, sin presencia de alteraciones ni secreciones anormales, MENBRANA

CUELLO: Simétrico, con movimientos normales, sin presencia de alteraciones ni hematomas.

TÓRAX: Simétrico, normo expansible, a la observación presencia marcada de costillas y esternón,

CARDIOVASCULAR: FC: 185x’. T/A: No cuantificada.

RESPIRATORIO: Alteración de la respiración por proceso infeccioso, con una incremento de la

ABDOMEN: Depresible, sin presencia de alteraciones, a la auscultación ruidos Hidroaereos

GENITALES: Genitales masculinos conservados, sin presencia de irritaciones ni sondas vesical,