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Emorragie digestive

Generalità

Sanguinamenti che hanno origine dal tubo digerente = dall’esofago all’ano ; si classificano

- In base alla sede d’origine


a) Emorragie digestive alte , dall’esofago al legamento di Treitz ( duodeno compreso)
b) Emorragie digestive basse , dal legamento di Treitz fino all’ano
c) Emorragie digestive di origine oscura , la cui sede d’origine rimane sconosciuta dopo
l’esecuzione di un’endoscopia

- In base all’evidenza clinica di sanguinamenti


a) Emorragie manifeste , associate ad ematemesi/melena/rettorragia
b) Sanguinamento occulto , non danno evidenza clinica diretta di sé bensì segni indiretti , es:
anemizzazione cronica

Le emorragie digestive rappresentano un problema clinico grave e frequente. Sono responsabili di


circa il 2% dei ricoveri ospedalieri in urgenza negli USA (un numero enorme quindi). Ed hanno un
tasso di mortalità globale tra il 5 e il 12% (una mortalità enorme), sebbene va chiarito che più del
75% dei casi si risolve con la sola terapia di supporto.
Gli altri richiedono un intervento chirurgico o parachirurgico, laddove per parachirurgico
intendiamo in particolare tutte quelle procedure endoscopiche, angioradiologiche (interventi di
radiologia interventistica)

Key message : i tumori non rappresentano mai la principale causa di sanguinamento digestivo , né
quello basso né quello alto !

Emorragie digestive alte : eziologia e descrizione principali cause

Le emorragie digestive alte costituiscono 80% circa delle emorragie digestive totali e la loro
prognosi è più sfavorevole rispetto a quelle digestive basse . Circa 80-90% emorragie digestive alte
hanno origine a livello gastroduodenale , le 3 più frequenti sono
- Ulcera peptica ( gastrica o duodenale) ; il coinvolgimento dell’arteria gastroduodenale in un
ulcera duodenale può determinare una copiosa emorragia alta
- Gastrite erosiva , es: gastrite da FANS
- Rottura varici esofagee o gastriche

Cause rare di EDA


- Sindrome di Mallory-Weiss
- Esofagiti
- Tumori alte vie digestive : K gastrico , K esofago , K duodeno
- Emorragie post-chirurgia tratto gastroduodenale
N.B. A queste cause endoluminali vanno aggiunte le cause extra-luminali ( es: lesioni in corso di
ERCP a livello della papilla di Vater ) e cause extra-digestive (es: fistole aorto duodenali , disturbi
dell’emostasi)

Ulcera peptica gastro-duodenale: rappresenta oltre il 30% delle cause di emorragie digestive e
considerate che il 20-35% dei pazienti con ulcera sanguinano. Sono più frequenti nei pazienti
anziani (> 65 anni) per due motivi: per presenza di comorbidità, è più probabile e plausibile in un
anziano che abbia altre patologie come le coagulopatie che lo rendono più vulnerabile ad
un’emorragia digestiva in presenza di patologia peptica, e perché sono pazienti sottoposti a
politerapie (FANS - cortisonici - antiaggreganti - anticoagulanti), sono spesso scoagulati, hanno
spesso terapie cardiache o cerebrali.

Gastrite erosiva: rappresenta il 10-20% delle cause di emorragie digestive, e si presenta nella gran
parte dei casi in modo autolimitante. Il fenomeno emorragico, che il più delle volte è modesto, è di
tipo melena, dopo due giorni finisce, sospende l’assunzione del farmaco e 24-48 h di tempo si perde
qualunque tipo di segno o stigmata del sanguinamento, quindi quelle più frequenti sono quelle da
anti-infiammatori non steroidei che regrediscono senza lasciare segni già 24h dopo la sospensione
dei farmaci.

Sindrome di Mallory-Weiss: Secondaria ad episodi di emesi violenta e ripetuta, è una lesione


lineare della mucosa, e sottomucosa molto spesso, di 1-2 cm di lunghezza sulle superficie posteriore
dx della giunzione GE (>70% dei casi) è responsabile del 7% circa delle emorragie digestive alte,
ma è la più frequente causa rara.

Emorragie digestive basse : eziologia e descrizione principali cause


Raramente hanno presentazione acuta come quelle alte, la portata è generalmente meno importante,
ma questo non significa che non ci possano essere casi in cui possano avere una portata e un
andamento di tipo cataclismatico.

Cause più frequenti


- Emorroidi , associati a sanguinamento all’atto della defecazione e scarsa componente dolorifica
- Ragadi , fortemente dolorose e determinano sanguinamento al termine della defecazione , con
frequente riferimento a “ sporcare la carta igienica” .
- Diverticoli colon
- Angiodisplasie , sono quelle che possono essere più spesso responsabili di un sanguinamento
cataclismatico.

Cause meno frequenti


- Coliti ( ischemica , post-radiazioni , RCU , etc..)
- Polipi intestinali
- K colon-retto
- Diverticolo di Meckel
N.B. Sospettare di diverticolo di Meckel in pz pediatrici , sospettare di patologie anali in caso di
giovani adulti .

I tumori colon rettali: con presentazione da grosse masse occludenti il lume, alle lesioni piatte, alle
masse a ferule di cavallo che occludono a 360 il lume intestinale fino ai polipi di maggiore o minore
dimensione possono essere causa frequente di sanguinamento perché probabilmente nei fenomeni di
necrosi superficiale che frequentemente si verificano nei tumori, poiché spesso si alternano fasi di
crescita e necrosi spontanea, evidentemente la necrosi fa sì che venga eroso un vaso più o meno
importante, più o meno è importante il vaso e più o meno importante sarà il sanguinamento.
Per esempio questo polipo che è anche piccolo, è peduncolato e quindi dal punto di vista oncologico
relativamente tranquillo, sulla sua superficie ha 5 punti in cui la superficie è ricoperta da fibrina e
quindi ha sanguinato, magari il paziente non se n’è accorto.
Angiodisplasie
Dilatazione secondaria a strozzamento di venule sottomucose nel loro passaggio da muscolatura
circolare interna a quella longitudinale, e quindi si ha sanguinamento a monte, nel lume, da dove
viene il flusso (il tubo digerente ha dall’interno verso l’esterno, dal lume verso lo spazio peritoneale
una mucosa, sottomucosa, muscolare e peritoneale, la muscolare è fatta di due strati, uno circolare
interno e uno longitudinale esterno) Col tempo si verifica massiva dilatazione dei capillari con shunt
A-V e si sfioccano in :
- Lesioni minori: 2-5 mm diametro, piane, rosso vivo, bordi regolari
- Lesioni maggiori: > 5 mm diametro, rilevate, rosso vivo, bordi irregolari rilevati
Queste possono sanguinare, il più delle volte sanguinano in presenza di una comorbidità, per
esempio il paziente epatopatico, che ha le angio-displasie ma ha anche una coagulopatia ed è il caso
più frequente.

Emorragie digestive oscure e sanguinamento occulto  vedi dispensa

Manifestazioni cliniche

Come si manifestano le emorragie digestive non occulte ?


- EMATEMESI, emissione di vomito ematico che va dal colore rosso vivo alla posa di caffe o
caffeno, è necessariamente indice di un’emorragia digestiva alta, certamente da dopo il Treitz
scende ma non risale, è più plausibilmente indice di una sede emorragica esofagea, gastrica o dei
primi segmenti del duodeno. A seconda del colore, che viene determinato dal tempo di contatto con
l’acido cloridrico , si pone diagnosi differenziale con fenomeni di emottisi o di emoftoe

- MELENA, invece è l’emissione di sangue misto a feci, solide, polpatee o liquide, quindi tutti
quanti i modi, queste vanno dal piceo quindi nero franco fino al violaceo, e dipende dal tempo di
contatto con le ossidasi batteriche intestinali. La diagnosi differenziale si può porre con la pseudo
melena alimentare, cioè presenza di ferro o carbone vegetale o anche di vino

- RETTORRAGIA, emissione di sangue dall’orifizio anale di colore rosso vivo, se ci sono feci il
sangue non è commisto alle feci, quindi non fa parte del bolo fecale. I due elementi per
differenziare la melena e la rettorragia quindi sono questi due: il colore e la commistione delle feci
con il sangue

Nella melena non avremo mai un rosso vivo , a meno di sanguinamento ad elevatissima portata,
perché essendo l’emoglobina un pigmento catartizzante che quindi stimola la peristalsi digestiva.
nella rettorragia sangue e feci saranno separati poiché l’origine è bassissima a livello dell’orifizio
anale o retto dove il cilindro fecale o bolo fecale transita solo poiché già si è formato.

Il colore oltre ad essere funzione della sede può essere anche funzione della portata del
sanguinamento, cioè quantità/unità di tempo.

a) Un’ematemesi di color caffeano, indica che il sangue ha tutto il tempo di essere a contatto con
l’acido cloridrico e di aver subito la denaturazione del pigmento ematico e quindi di diventare nero,
può essere indice di un sanguinamento alto, e quindi esofageo gastrico o del bulbo duodenale, a
bassa portata perché ha avuto tutto il tempo di subire l’effetto dell’acido cloridrico prima di
raggiungere un volume all’interno dello stomaco tale che stimolasse il vomito. Quindi se io ho
un’ematemesi di color caffeano è certamente un’emorragia alta e presumibilmente a portata medio
bassa . Se io invece ho sangue rosso vivo sicuramente è un’emorragia esofagea a portata alta o
media.

b) Io posso avere una melena che può andare dal piceo al rosso scuro-violaceo o rosso scuro; se ho
un sanguinamento a portata media o medio-bassa nel caso del sanguinamento piceo perché
evidentemente non ha dato vomito, ha avuto tutto il tempo di scendere di fare tutto il percorso e
arrivare all’espulsione trans-anale. Se il sanguinamento è più basso, per esempio colico destro, non
avremo una franca melena ma una melena di colore violaceo scuro perché non c’è stato il tempo di
contatto con l’acido cloridrico ma soltanto l’azione delle enterochinasi batteriche.

In determinati casi io posso avere anche ematemesi e melena nello stesso paziente. Avere sia
ematemesi che melena è un segno di sanguinamento ad alta portata perché se ho un’ematemesi
rosso vivo e una melena a breve distanza dall’ematemesi è chiaro che io sono di fronte a un
sanguinamento ad altissima portata perché ha stimolato il riflesso emetico e perché ha rapidamente
transitato tutto il tubo digerente fino alla melena.
Tenete presente che tutte le volte che ho ematemesi soprattutto se il sanguinamento è importante
quantitativamente avrò poi melena subito dopo o un giorno dopo a seconda della portata, ma la
melena non vuol dire che il paziente sta ancora necessariamente sanguinando

c) La rettorragia rosso vivo è generalmente di competenza anale, rettale, ma può anche essere colica
se è ad altissima portata per lo stesso concetto per cui un sanguinamento alto ad alta portata arriva
con un colore rosso scuro violaceo all’emissione trans-anale.
d) Enterorragia è un termine generico per dire che il sanguinamento non origina dallo stomaco ma
dal tenue e da parte del colon, ma non ti dice niente di più e lo puoi dire dopo che hai fatto
colonscopia o enteroscopia e vedi da dove origina allora lo puoi dire, ma tu clinicamente parlerai di
melena, ematemesi o rettorragia perché hai i criteri clinici ed semeiologici per definirli.

Le manifestazioni cliniche sono correlate al volume di sangue perduto nell’unità di tempo, quindi
quantità di sangue perduto e tempo in cui la perdita si verifica. In caso di perdita rapida di grossa
quantità di sangue avremo :
- Rapida riduzione della volemia;
- Riduzione del ritorno venoso al cuore destro e quindi della gittata cardiaca sinistra;
- Cascata dei meccanismi di difesa che l’organismo mette in atto quando c’è un’emorragia
importante come la vasocostrizione riflessa e aumento delle resistenze periferiche

PERDITA RAPIDA > 20% DI VOLEMIA :


- ipotensione ortostatica
- sincope
- confusione mentale
- nausea, sudorazione, sete

PERDITA RAPIDA > 40% DI VOLEMIA abbiamo il quadro di shock conclamato, quindi :
- ipotensione marcata
- tachicardia
- cute pallida e fredda
- oliguria / anuria
- compromissione stato di coscienza
Gestione delle emorragie digestive acute

TRATTAMENTO MEDICO DELLE EMORRAGIE DIGESTIVE

La terapia delle emorragie inizialmente prescinde dalla sede e ha come obiettivi principali, in stretto
ordine cronologico, i seguenti punti:
1) Correzione dell’ipovolemia e stato di shock
2) Fermare la perdita ematica
3) Correzione della lesione che causa l’emorragia

Il primo punto è quello della correzione dell’ipovolemia e stato di shock emorragico, e lo si ottiene
attraverso una serie di misure di monitoraggio e rianimatorie:
- Creazione di validi accessi venosi
- Somministrazione di liquidi, colloidi, sangue ed emoderivati
- Correzione di difetti coagulativi (attraverso per esempio PFC, vit. K ecc.)
- Monitoraggio della diuresi (catetere vescicale)
- Posizionamento di S.N.G.
- Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale

Innanzitutto è fondamentale la creazione degli accessi venosi validi, che ci permettano di


trasfondere il pz e infusione di liquidi in poco tempo (di somministrare farmaci, liquidi, colloidi,
sangue o emoderivati). Per liquidi si intendono la soluzione fisiologica o glucosata. Ma anche
cristalloidi e colloidi, sangue ed emoderivati.
I cristalloidi comprendono la stessa soluzione fisiologica, il ringer lattato e il ringer acetato; i
colloidi corrispondono al sangue ed ai cosiddetti plasma expanders. Gli emoderivati sono frazioni
del sangue che possono essere separate con maggiore o minore purezza e che in alcuni casi possono
sostituire utilmente il sangue in toto nella pratica trasfusionale.
Per emoderivati intendiamo in questo caso essenzialmente l’Albumina e il PFC (= Plasma Fresco
Congelato). In particolare il PFC viene utilizzato in quanto è il modo più rapido e sicuro per fornire
fattori della coagulazione, ad un paziente il cui organismo nel tentativo di fermare l’emorragia ne ha
consumati molti.

La correzione dei difetti coagulativi la si attua per mezzo di infusione di PFC appunto, ma, se è vero
che molto spesso la emorragia è legata ad errori nella terapia anticoagulante, allora è anche vero che
sarà utile in tali casi somministrare la vitamina K se il pz è sotto warfarin, piuttosto che il solfato di
protamina se il pz è sotto Eparina.
Il valore di Hb al di sotto del quale solitamente bisogna ricorrere alla trasfusione di sangue è
8mg/dL . Questo rientra nella pratica comune in chirurgi , tuttavia questo è un principio generale
piuttosto che una regola fissa .
Il monitoraggio della diuresi è utile perché ci troviamo di fronte ad un paziente emorragico che in
quanto tale è in ipovolemia assoluta. Pertanto l’organismo reagisce trattenendo dentro di se tutti i
liquidi. E il risultato è la oliguria/anuria. Di conseguenza, avere un catetere vescicale che ci fornisce
la esatta indicazione di quanto sta urinando il pz è una valida forma monitoraggio.

Il sondino naso-gastrico (S.N.G.) è utile:


- innanzitutto per valutare se il sangue proviene dalle vie digestive superiori.
In altre parole “Non sai bene da dove proviene il sangue. Metti il sondino, e se esce sangue dal
sondino, il sanguinamento è sicuramente pre-Treitz”. E iniziamo a farci la nostra scaletta mentale.
- in secondo luogo se il sanguinamento dalle vie digestive alte si è arrestato oppure se è ancora in
corso. In pratica: vediamo che c’è sangue, laviamo attraverso il SNG e verifichiamo se si
rifornisce.
- infine bisogna ricordare che l'acido gastrico di per sé è uno dei fattori che determina il
sanguinamento o che peggiora il sanguinamento stesso, sia che si tratti di una lesione peptica
piuttosto che di un tumore. Il sondino allontana il contenuto gastrico e quindi l’acido, compiendo
così un atto terapeutico.
- Inoltre poi per mezzo del sondino è possibile somministrare una soluzione fredda di bicarbonato

Diagnosi

GRAVITÀ DELL’EMORRAGIA
È importantissimo individuare la sede dell’emorragia, ed anche valutare la gravità dell’emorragia
stessa. Il compito del medico è infatti di definire:
1) Gravità dell’emorragia
2) Sede dell’emorragia

La gravità dell’emorragia la si comprende valutando:


- Qualità/entità del sanguinamento
- Rapidità con cui avviene la perdita ematica
- Persistenza del sanguinamento nonostante le procedure terapeutiche messe in atto
- Possibilità di recidivare

Indici di gravità: Inoltre la gravità dell’emorragia la si valuta pure sulla base di alcuni parametri
clinici:
- Diminuzione della PVC (Pressione Venosa Centrale) legata alla ipovolemia
- Necessità di grandi quantità di liquidi e/o sangue per ristabilire un equilibrio
emodinamico
- Entità diminuzione dei livelli di Hb (
- Manifestazioni di deficit irrorativo agli organi vitali (turbe del sensorio e della
coscienza)
- Contrazione della diuresi
- Aumentati livelli di Urea e Creatinina (più tardivamente)

ANAMNESI
Esistono dei criteri anamnestici per la diagnosi di sede delle emorragie digestive. È utile chiedere:
- Caratteristiche del sanguinamento (via anale, orale o anale/orale + colore del sangue,
quantità ecc.)
- Modalità di insorgenza: Come è insorto il sanguinamento e la sua durata
- Sintomi associati
- Patologie concomitanti
- Assunzione di farmaci . Per cui la prima cosa da chiedere in un paziente che arriva con
un sanguinamento in atto è se prende farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. La
aspirina in particolare, ma non bisogna limitarsi a questa)

ESAME OBIETTIVO
l’esplorazione rettale è fondamentale e va associata alla endoscopia nel caso di un sospetto
sanguinamento rettale-anale.
Con la esplorazione rettale è possibile colmare il deficit della semplice descrizione da parte del
paziente , perché in effetti è possibile dire, estraendo il dito guantato, se si tratta di sangue, sangue
misto a feci, sangue rosso vivo piuttosto che melena, la sua quantità ecc.

ESAMI DI LABORATORIO
Gli esami di laboratorio a cui si ricorre sono: Hb, HCT, Piastrine, profilo coagulativo, funzionalità
epatica e renale, emogruppo e prove di compatibilità, Emogasanalisi

ESAMI STRUMENTALI
- EGDS/colonscopia ---> che invece sono fondamentali molto spesso e servono molto. Consentono
infatti di individuare, se presente, una lesione esofago-gastro-duodenale oppure colon-rettale, e no
solo poiché consentono anche di trattarla, cercando quindi di fermarla. Il problema naturalmente è
che la endoscopia vede la parte alta e la parte bassa, ma non quella centrale, che è il tenue
mesenteriale.
La enteroscopia esiste in realtà come procedura, ma la sua disponibilità nel territorio è scarsa.
Attenzione al fatto che l’emmoragia severa e la diverticolite sono controindicazioni all’endoscopia
in corso di malattia diverticolare .
- TC con mdc e RM --> servono entrambe. La TC è da effettuarsi con mdc: una Angio-TC in mani
esperte può essere in grado di individuare la sede del sanguinamento in quanto si evidenzia il
passaggio del mdc all’interno del viscere. È quindi molto importante.
- Arteriografia --> La Angio-TC è una metodica che ha in buona parte sostituito la arteriografia,
laddove tuttavia la Arteriografia è utile in quanto ha un vantaggio, e cioè anche una applicazione
terapeutica.

Terapia
TERAPIA MEDICA
- somatostatina o analoghi di sintesi; molecola che ha l’azione di ridurre i flussi splancnici
anche quelli ematici, può essere utilizza a come i vasocostrittori mentre metto in atto i presidi per
fare diagnosi e terapia, perché altrimenti è vero che riduco il flusso splancnico che alimenta la
bocca emorragica però sto creando un’ulteriore sofferenza ipossico anemica nel paziente e quindi
vanno utilizzati in una certa finestra dell’approccio
- vasocostrittori (es: vasopressina)
- PPI, antiH2, antiacidi, per ridurre o azzerare la produzione di acido cloridrico se riteniamo di
trovarci di fronte a una malattia peptica, in cui l’acido cloridrico è la causa dello squilibrio tra i
fattori aggressivi e difensivi della mucosa e nella fattispecie della sottomucosa gastrica
- emotrasfusione

PRINCIPI DI TERAPIA ENDOSCOPICA


La terapia endoscopia può agire sulla emorragia in vari modi:
- Emostasi per termocoagulazione (con correnti mono o bipolari o laser)
- Emostasi per iniezione di sostanze vasocostrittrici (Adrenalina e derivati)
- Emostasi per iniezione di sostanze sclerosanti (alcol, etanolamina, polidocanolo)
- Legatura dei vasi sanguinanti (ed attualmente esiste la possibilità di usare delle clips
metalliche che hanno un ottimo effetto emostatico

-APC, argon plasma coagulator, coagulatore a gas argon, da coagulazione l’applicazione degli
elettroni, delle componenti delle particelle elettriche. Se ho un vaso visibile la pinza emostatica è
la metodica migliore per il risolvere il problema, ma se ho un sanguinamento a nappo io devo usare
qualcosa che mi, una volta si diceva mi sigilli i vasi, cioè mi dia una coagulazione come se io
utilizzassi un pennello, si dice carpet therapy, la terapia a tappeto, una volta si usava il laser,
costosissimo e difficile da usare, ora si usa l’APC.

Un apparecchio con una bombola caricata con gas argon che attraverso un cateterino, che io
inserisco nel canale operativo, esce dalla punta dell’endoscopio, posso modulare il flusso di argon,
posso fare per esempio mezzo litro o un litro o due litri al minuto, cioè renderlo più o meno
importante come portata e posso usare cateteri che mi fanno uscire il flusso lineare, puntiforme o a
pennello, a spatola. Il flusso di argon veicola gli elettroni, è un gas nobile quindi non li lega perché
l’ottetto più esterno è incapace di creare legami e quindi attraverso il flusso di argon vengono
sparati elettroni e particelle cariche elettricamente in grado di indurre coagulazione diatermica, non
a contatto con la mucosa.

PRINCIPI DI TERAPIA ANGIORADIOLOGICA

- Embolizzazione selettiva o superselettiva dei rami arteriosi sanguinanti


La Arteriografia è utile in quanto ha un vantaggio, e cioè anche una applicazione terapeutica. È
possibile, attraverso una Arteriografia selettiva o superselettiva, embolizzare il vaso infatti. E
fermare l’emorragia. Il problema qual è? Il problema è che non sempre è possibile effettuare una
tecnica superselettiva, perché magari il paziente sta sanguinando moltissimo, è squilibrato e non
reggerebbe oltre, né tantomeno sarebbe possibile portarlo sul tavolo operatorio. Allora si può
scegliere di embolizzare una vaso più a monte, più prossimale.
Un altro problema è che attraverso una tecnica di radiologia interventistica avanzata, magari
eseguita in maniera egregia, è possibile embolizzare il ramo, ma tutto ciò che si trova a valle del
vaso stesso va in ischemia in seguito. Questo tipo di pazienti vanno portati poi sul tavolo operatorio,
per resecare il tratto ischemico.
Ciò è utile anche perché è molto difficile individuare sul tavolo operatorio la sede esatta del
sanguinamento, finendo per resecare ampi tratti del viscere.

- TIPS  Shunt Porto-Sistemico Transgiugulare


Laddove vi sia una condizione di ipertensione portale importante che abbia determinato un
sanguinamento da varici esofagee, oppure da varici retroperitoneali ecc., per cercare di controllare
questo sanguinamento, si può fare una derivazione porto-sistemica, buttando il sangue ad alta
pressione dal circolo portale nel circolo sistemico. È possibile cioè creare uno shunt tra la vena
porta (o meglio i rami della stessa) e le vene sovraepatiche.

PRINCIPI DI TERAPIA CHIRURGICA

Da mettere in atto quando la terapia endoscopica non è in grado di risolvere il problema, o se si


lavora in un presidio in cui non ho l’endoscopia d’urgenza
- emostasi diretta, apro lo stomaco trovo il sanguinamento e ci faccio emostasi che può essere o
termico o elettrotermico, o trasmissiva, cioè metto un punto attraverso il vaso e ci faccio un nodo
sopra, che è la cosa più banale e meno invasiva

- devascolarizzazione, quando c’è un’ampia area che perde, come nella colite ischemica, in cui
difficilmente faccio emostasi locale, quindi io devascolarizzo l’area, lego a monte l’arteria o il ramo
medio dell’arteria che fornisce quella sede, quel segmento e lascio che i circuiti vicarianti facciano
il loro lavoro e portino il sangue al segmento che io ho devascolarizzato
- gastrectomia, colectomia, parziale o totale, porto via anse di ileo o digiuno asporto l’intero
segmento o la parte di segmento del tubo digerente che non posso trattare diversamente il più delle
volte si associava a vagotomia (oggi di meno), interruzione del vago in quel segmento e anastomosi
ricollegando i segmenti a monte e a valle del segmento asportato.