HIGADO Y VIAS BILIARES

BY JAIME ANDRES FORERO MARQUEZ

Hoy vamos hablar de Fisiología y Anatomía del Hígado y de las vías Biliares, vamos a comenzar
de cero, vamos a repasar, el Hígado es el órgano solido más grande que se encuentra en la
cavidad Abdominal pesa entre 1200gr y 1500 gr, el Hígado está dividido en Lóbulos y Segmentos.

 ¿Anatómicamente el Hígado cuantos Lóbulos tiene?

R: Tiene 4 Lóbulos, Lóbulo derecho, Izquierdo, Cuadrado y Caudado determinados asi por la vena
porta, los tres primeros seg corresponden al lobulo izq mientras que los demas corresponden al
lado derecho que es mas grande.

Funcionalmente el Lóbulo derecho y Izquierdo son los que predominan.

 ¿Quién establece la división entre el Lóbulo derecho y el Izquierdo?

R: El Ligamento Falciforme que es un Remanente o está formado a partir del Ligamento Redondo
que es la Vena Umbilical Obliterada.

Cuando hay una htportal se repermeabiliza el ligamento

Los lig triangulares son los que lo mantienen sujeto al peritoneo parietal(izq), y al
diafragma(derech)

 ¿La Vena Umbilical donde Desemboca?

R: En la Vena Porta Izquierda

Desde el punto de vista Anatomía Quirúrgica está dividido en 8 segmentos que están determinados
por el discurrir de la venas Intrahepáticas provenientes de la Vena Porta.

Segmento I-II-III: Corresponden al Lóbulo Izquierdo

Segmento IV-V-VI-VII-VIII: Corresponden al Lóbulo Derecho

El Hilio Hepático que está formado por la Arteria Hepática, La vena Porta y los conductos
Hepáticos.

Es aquí donde el conducto biliar derch e izq se unen para formar el conducto hepatico comun quien
junto al conducto cistico forman el coledoco que desemboca en la 2da porcion del duodeno en la
ampolla de vater compuesto por mucosa duodenal y termina en el esfinter de odi que mide 3mm

La irrigación Hepática tiene dos tipos uno proveniente de la arteria He pática y el otro de la Vena
Porta.

 ¿Cómo está formada la Vena Porta?------ es la que lleva la sangre del tubo digestivo
al higado

R: Esta formada por la Vena Esplénica y Mesentérica Superior, casi en el 90% a la Vena
mesentérica le llega la Mesentérica inferior, por lo tanto la Vena Porta está formada por la Vena
Esplénica, Mesentérica Superior y Inferior.
La Vena porta antes de entrar al Hilio Hepático se divide en Porta Derecha y Porta Izquierda y
acuérdense que a la Porta Izquierda (Es donde llega la Vena Umbilical) que se Oblitera y Forma el
Ligamento redondo que termina siendo ligamento Falciforme que divide al Hígado en el Lóbulo
derecho y Lóbulo Izquierdo.

Vena esplenica irriga

 Bazo
 Esofago inf
 Estomago por los vasos cortos (fondo gastrico)

Mesenterica sup

 Todo el ID
 Colon derecho
 Parte transversa del derecho

Mesenterica inf

 Colon izq
 Recto med sup e inf

El 75% de sangre es venosa del tubo digestivo y 25% art hepatica del tronco celiaco

Aquí ven ustedes el Famoso Tronco Celíaco:

¿Qué Arterias trae el Tronco Celíaco?

R: Arteria Esplénica , A Gástrica Izquierda o Coronaria Estomáquica , y La Hepática Común que

antes de ser Hepática Propia da dos ramas que son la Gástrica Derecha o Arteria Pilórica y La
Arteria Gastroduodenal que se mete por detrás del Duodeno y da la Arteria Pancreaticoduodenal
Superior y Media ,Cuando Emerge La Arteria Gastroduodenal continua la Arteria convirtiéndose
Anatómicamente en Arteria Hepática Propia y Bifurcándose por encima de la Porta en la Arteria
Hepática Izquierda y Arteria Hepática Derecha.

 ¿Qué rama da la Arteria Hepática derecha?

R: La Arteria Cística
Acuérdense que el Lóbulo Izquierdo origina el conducto Biliar Izquierdo y el Lóbulo Derecho
origina el Conducto Biliar Derecho que se unen en el Hilio y originan el conducto Hepático
común.

El conducto Hepático común con la unión con el Conducto Cístico origina el Coledoco que
tiene una Longitud de 10-15 cm y tiene un diámetro hasta de 1 cm ( por encima de 1 cm
comenzamos a considerar que hay una dilatación del conducto Coledoco lo cual es importante
en pacientes que padecen de una Ictericia Obstructiva de cualquier causa sea por un Ca de
Cabeza de Páncreas , Colangiocarcinoma , Calculo en la Vía Biliar) que desemboca en la
segunda porción del duodeno en una estructura Anatómica que se llama Ampolla de Váter , en
el extremo distante del Coledoco hay un Esfínter (Esfínter de Oddi) y mide 3 mm .

El Hígado está relacionado con el Estomago principalmente el Lóbulo izquierdo (por debajo del
Lóbulo Izquierdo se encuentra el Cardias).

El Angulo de His: Esta entre la Curvatura Mayor, el Fondo del estomago y el Esófago.

El Lóbulo derecho tiene un Ligamento que lo une al duodeno que es el Ligamento Hepato-
Duodenal a través del cual o por debajo de el vamos a encontrar el Coledoco, La Arteria y
Vena Porta.

Este recorrido que hace el Coledoco entre el Hilio Hepático y el Duodeno se llama Coledoco
Supraduodenal , el Coledoco hace un recorrido Retroduodenal , Intrapáncreatico y después
Intramural que es cuando termina en la Ampolla de Váter , entonces el Coledoco tiene tres
porciones ( La porción Supraduodenal que está por encima del duodeno es la porción que el
cirujano aprovecha para operar , la Porción Intrapáncreatica y la Intramural que es cuando
penetra el Duodeno y termina en la Ampolla de Váter) acuérdense que el Colédoco termina en
la Ampolla de Váter con el conducto Principal o de Wirsung.

Entonces vamos a ver un esquema del Hígado, aquí vemos entonces lo más importante son
las venas Hepáticas terminales.

Acuérdense que el Hígado recibe a la Vena Porta y a la Vena porta la recibe las Venas
Suprahepáticas desembocando en la Vena Cava.

En el espacio de Disse vamos a encontrar a las Células estrelladas o Células de Ito que son
las Células involucradas en la patogenia de la Cirrosis Hepática, aquí es donde se da la
formación del colágeno y de aquí empieza la Fibrosis, que no se les olvide nunca que cuando
les hablen de Cirrosis Hepáticas asócienla enseguida con las Células estrelladas o de Ito.

Las células de Kupffer que son los Macrófagos a nivel Hepático son las células encargadas en
eliminar las sustancias que son patógenas.

La organización Anatómica del Hígado: Lobulillo Hepático (Unidad Anatómica) El Acino

Hepático (Unidad Funcional).

Acuerden de la Triada Portal que está formada por la Vena, Arteria Hepática y el conducto,
tenemos una Vena Central que es la terminal de la Vena Porta.

El Acino Hepático es la unidad Funcional del Hígado tiene tres zonas (no les voy a pedir que se
aprendan esas tres zonas) , las células que son los Hepatocitos que son las bases
constituyentes del Hígado entre ellos encontramos los Sinusoides , las Células Basocelulares ,
 Los Canalículos Biliares los cuales se van unir para contribuir a formar los canales biliares
suprahepáticos para terminar formando el sistema Biliar extrahepático (Conducto Biliar
Izquierdo y Conducto Biliar Derecho).

IMAGEN DE LOS HEPATOCITOS

Espacios de disse: cel estrelladas que producen colageno, cuando se dañan producen fibrosis

Sinusoide hep: cel kuppfer macrofagos

v. porta terminal: pasan la sangre a la supraheptica y a la cava

Cel epiteliales: revisten los conductillos y tienen funcion de absorcion y secrecion biliar

 ¿Cuales son las Funciones del Hígado?

R: Metabólicas, Detoxificación, Biosintesis, Endocrinas, Formación de la Bilis, se realiza la
Gluconeogesis, Glucolisis, Las células Epiteliales constituyen 3-5% de la Masa Hepática son las
células que revisten los conductos Biliares a través de los cuales fluyen los Elementos que van
a constituir la Bilis. Vemos que las Células de Kupffer tienen la Función de Eliminar sustancias
Patógenas.

 ¿Cómo es la Circulación Hepática?

R: Ya habíamos hablado que el Hígado tiene dos sistemas (Arterial y Venoso) ambos
sistemas lo recibe el Hígado.

 ¿Porque sistema recibe la sangre el Hígado?

R: La Vena Porta le Aporta al Hígado el 75% de su aporte circulatorio y el sistema Arterial
a través del Arteria Hepática le proporciona el otro 25% lógicamente el sistema Venoso es
una sangre baja en Oxigeno.

 ¿Porque la Vena Porta le lleva al Hígado el 75% de la sangre?

R: Porque recoge la sangre de todo el sistema digestivo , la Vena Mesentérica Superior le
aporta a la Vena Porta todo el Colon Derecho y mitad del Colon Transverso Derecho y todo
el intestino delgado , La Vena Mesentérica Inferior Le Aporta La Mitad Izquierda del Colon
Transverso , Recto Anterior y Medio , La Vena Esplécnica recoge la sangre proveniente de
los Vasos cortos del Fondo Gástrico y por Las Tributarias de las Acigos y de la Vena
Gástrica Izquierda que llega también a la porta recoge la sangre proveniente del tercio
inferior del Esófago y del Techo Gástrico por eso las Venas Portas le llevan al Hígado el
 75% de la Sangre que Recibe , por eso ustedes van a escuchar un término que se llama
circulación Esplácnica que es la sangre de todo el aparato digestivo que llega a la Vena
Porta.
Y el 25% de la sangre que la Aporta la Arteria Hepática es sangre oxigenada.
El tronco Celiaco aporta el 25% de la sangre al Hígado, tenemos el intestino que a través
de la Mesentérica Inferior, Superior y la Esplécnica recogen el 75% de la sangre de ahí
desemboca a la Vena suprahepática y de ahí a la Vena Cava Inferior y de ahí Llega a la
Aurícula Derecha.
Estos es importante saberlo para entender Cirrosis y Hipertensión Portal, entonces ¿Qué
es Hipertensión Portal ¿ R: Es el aumento de presión en la Vena Porta , imagínense
ustedes un aumento de la presión de la Vena antes de entrar al Hígado (Una Obstrucción
Prehepática) que pasaría? Pues se regresa la sangre por las Tributarias que va a
encharcar de sangre Venosa a los Intestinos pero principalmente al Esófago por eso una
de las consecuencias graves de la Hipertensión Portal son las Varices Esofágicas , las
Varices Esofágicas son graves porque sangran y producen una Hematemesis , por eso es
que hay que saber ¿cómo se forma la Hipertensión Portal ¿Porque se produce ¿.
El Hígado Detoxifica una cantidad de sustancias que llegan al Hígado pero
fundamentalmente los Estrógenos en el Varón, por eso cuando tenemos un paciente con
Cirrosis Hepática vamos a encontrar clínicamente que presentan Ginecomastia.
 ¿Porque se produce la Ginecomastia en el Varón en Cirrosis Hepática?
R: Porque simplemente no Funciona la Función de Detoxificar, es importante saber eso.

La Función secretora digestiva del Hígado es la secreción de la Bilis.

 ¿Cómo está compuesta la Bilis?

R: Sales y Ácidos Biliares, Los Fosfolipidos de Lecitina y Isolecitina, Colesterol,

Bicarbonatos.

 ¿Para qué sirve la Bilis?

R: La importancia clínica de saber que la Bilis tiene sales y ácidos biliares, ¿Que pasa en
el paciente Ictérico que tiene una Ictericia Obstructiva a expensas de la Bilirrubina
Conjugada?
R: Ya está formada la Bilis y los Ácidos y la sales biliares se depositan en la Dermis del paciente y
el paciente presenta Prurito , cuando yo veo un paciente Ictérico con Ictericia Obstructiva muy
probablemente por una Coledocolitiasis vamos a encontrarlo con Escoriaciones en la Piel , lo
encontramos rascándose y si uno no tiene idea le manda un Antihistamínico esto demuestra la
Ignorancia , Debemos saber que todo paciente que tenga una Ictericia Obstructiva va presentar
Prurito que se debe a los depósitos de Ácidos biliares en la dermis.
 ¿Cual es la Función de Bilis?
R: Es esencial para la digestión de Lípidos, es secretada generalmente por los Hepatocitos, los
conductos Biliares recibe secreción de agua y bicarbonato desde las células epiteliales,
determinando una bilis más diluida, se almacena y se concentra en la Vesícula y es secretada en
el duodeno durante la digestión mediante contracción vesicular por acción de la Colecistoquinina
o Pancreocinina, cuya secreción es estimulada por la presencia de grasas en el duodeno , lo que
sucede es lo siguiente cuando llega el alimento principalmente grasa al duodeno se produce una
estimulación de la Colecistoquinina que es una enzima que se encuentra en la Mucosa duodenal
que tiene dos acciones fundamentales , las acciones fundamentales son:
1. Contraer la Vesícula Biliar
2. Relajar el Esfínter de Oddi
Entonces la Bilis se Libera en el Intestino Delgado con el Objetivo de Emulsificar ejercer una acción
detergente sobre las grasas y ¿En qué consiste la acción de Emulsificar? R: Simple y llanamente
en convertir las moléculas grandes de grasa en Quilomicrones.

Ustedes que ven novelas, ustedes ven las propagandas de los Detergentes “el Fab Triple acción”
y ven que le echan detergente a la ropa y ven como diluye la grasa, bueno imagínense que eso
exactamente sucede en el intestino por la acción de la Bilis.

La bilis convierte las grasas en quilomicrones y se absorben a nivel del ileon terminal a traves de
unos conductos quiliferos (se absorbe como linfa) que desembocan en la cisterna de pecquet que
queda por L1-L2 y alli origina la conducto toracico que desemboca en el confluente
yugulosubclavio izq que llega a la sangre venosa

 ¿Que hace la Vesícula Biliar, ¿ Cual es su acción?

R: Almacenar y Concentrar la Bilis, la Vesícula tiene la capacidad de concentrar la Bilis entre 10 y

40 veces de cómo es secretada por el Hígado.

La Circulación Enterohepática: Es aquella que se establece entre los intestinos y el Hígado

¿Como llega esa Circulación Enterohepática al Hígado? A través de la Vena Porta, entonces las
sales Biliares que llegan al Duodeno el 95% se reabsorbe en el Íleon Terminal y por la circulación
Enterohepática regresa nuevamente al Hígado para ser secretados nuevamente en la Bilis.

Esta circulación Enterohepática para los Ácidos y sales Biliares se ejerce entre 15 y 20 veces en
24 horas, ¿Qué pasa cuando el íleon Terminal no produce la recirculación o la reabsorción de
ácidos y sales biliares ¿ El paciente presenta Diarrea y ¿ En qué enfermedades se puede
presentar este problema? R: Enfermedad de Crohn, es la patología que mas produce daño a nivel
del Íleon Terminal tal manera que cuando tengamos un paciente con Diarrea y dolor en Fosa Ilíaca
Derecha (de causas desconocidas) hay que pensar que tiene una Enfermedad de Crohn o lo otro
es que haya un Síndrome de Malabsorción que tiene otro tipo de connotación diferente.

¿Que otra acción tiene el Hígado en cuanto a la Detoxificación?

R: Acuérdense que al Hígado llegan todas las sustancias procedentes de la circulación Esplácnica,
hay sustancias que son degradadas por las Bacterias intestinales sobre todo en el Colon como son
las Proteínas entonces se produce Urea y Amoniaco los cuales en el Hígado son Detoxificados y
excretados a través de la Bilis , por eso ustedes van a oír hablar de ahora en delante de lo que se
denomina Encefalopatía Hepática , que es una consecuencia en pacientes con Cirrosis Hepática y
Hipertensión Portal , entonces como en la sangre se desecha todo y no alcanza a llegar al Hígado
hacer Detoxificación porque hay sustancias que pasan directamente al sistema circulatorio y de ahí
al Cerebro sobre todo el Amoniaco y el paciente empieza a presentar Desorientación e incluso en
casos llegan presentar un Coma y esto es lo que se llama la Encefalopatía Hepática
consecuencias de la Cirrosis y la Hipertensión Portal producto de la No degradación o la No
Detoxificación de sustancias por el Hígado.

El Hígado también tiene la Función de la Conversión de determinadas drogas y toxinas en formas

inactivas para su excreción por Bilis o Por Orina , la síntesis de Proteínas y Lipoproteínas , en el
Hígado se sintetizan todas las proteínas plasmáticas excepto las Inmunoglobulinas , tiene que ver
con el Metabolismo de la Glucosa y Ácidos Grasos y de Cetonas , almacena la Glucosa en forma
de Glucógeno , conversión de aminoácidos en ácidos grasos y Glucosa , síntesis y degradación de
Lípidos y regulación de niveles sanguíneos de Glucosa , aminoácidos y ácidos grasos.
Estos conceptos son claves:
 Glicogénesis: Almacenamiento por exceso de glucosa que llega al hígado en forma de
glucógeno.

Glicogenolisis: En situación de Hipoglicemia (ayuno), el hígado activa vías que depolimerizan

el glucógeno y exporta glucosa a sangre y tejidos.

Gluconeogénesis: Cuando se acaba reserva de glucógeno se activan enzimas hepáticas que

sintetizan glucosa a partir de aminoácidos y otros carbohidratos no-hexosas (fructosa, galactosa).

Bueno muchachos vamos a terminar con la fisiología hepática, uno de los aspectos
preponderantes más importantes en la patología hepática tiene que ver con la bilirrubina y todos
sabemos muy bien que la bilis y la bilirrubina es un proceso que procede de la destrucción
fundamentalmente de los glóbulos rojos; ¿cuánto tiempo dura un glóbulo rojo circulando en la
sangre? 120 días y ¿cuándo se degrada o se rompe el glóbulo rojo que fracciones quedan? La
hemoglobina, hierro fundamentalmente, la hemoglobina está sustentada por dos grupos por Hem
y Mioglobina , hemoglobina el factor hem es el que va a estar inmerso para la formación de la
bilirrubina de tal manera que los que ustedes ven aquí, la hemoglobina liberada , representa la
fuente principal de bilirrubina en el 85% de los casos, y los grupos hem son convertidos en
bilirrubina por el hígado, bazo y medula ¿Dónde se destruye mayoritariamente la hemoglobina o el
glóbulo rojo? En el bazo, en un porcentaje menor en el hígado a nivel de la célula Kupffer; de tal
manera que el producto de degradación de la hemoglobina que es la bilirrubina, es un producto de
degradación de la hemoglobina, se metaboliza en el hígado es decir se conjuga en el hígado y es
excretada por la bilis, por las heces y es excretada al intestino y es liberada por factores de
conjugación son excretado por las heces o por la orina y en el 80% por las heces , 20% es
reabsorbida en el plasma y reciclada por el hígado, circulación Enterohepática o excretada por los
riñones en la orina.

De tal manera muchacho como podemos ver el 85 % proviene de los eritrocitos seniles o viejos
depurado mediante los fagocitos del bazo, medula e hígado, el 15% de degradación es producido
por otras fuentes. ¿qué sucede? Cuando se rompe el glóbulo rojo, la hemoglobina se libera, se
produce el factor hem y el factor globina; el factor hem: por la acción de una enzima Hemoxigenasa
se convierte en biliverdina, la biliverdina por acción de la biliverdina reductasa se convierte en
bilirrubina no conjugada , ese fenómeno acontece antes del hígado, es un fenómeno prehepático
y esta hemoglobina , biliverdina o bilirrubina ya formada es transportada por la albumina que es la
proteína transportadora , entonces la proteína capta a esta bilirrubina y la transporta a ¿dónde? A
hígado y en el hígado la suelta y es captada por unas ligandinas o ligandasas que son las
ligandinas Y- lingandina Z, simplemente ellas les pide el chance a la albumina, la albumina la
trasporta y las llevan al hígado y en el hígado le dice hasta aquí llegamos y en el hígado ellas
encuentran la colaboración de dos sustancias ligandinas o ligandasas es decir las liga que son
las ligandinas Y y las ligandinas Z para transportarlas al hepatocito, ya dentro del hepatocito en el
aparato del Golgi son conjugadas por unas enzimas que es la Glucuronil Transferasa la (UDPG), la
UDPG la coje y la conjuga en digluconorato de bilirrubina , y el mono-glucoronato de bilirrubina
siendo el activo el Diglucoronato de bilirrubina, el modo de monoglucoronato de bilirrubina inactivo
y sirve para la reciclar nueva bilirrubina, esto muchacho es supremamente importante por que esto
es lo que permite a nosotros conocer que existe que hay una bilirrubina indirecta y una directa, la
indirecta se toma a partir de la destrucción de los glóbulos rojos, y la directa se forma en el hígado
cuando es conjugado por la UDP y es la que nos permite a nosotros poder saber y entender que
patologías son tributarias de la una y de la otra.
La bilirrubina indirecta se presenta en aquellas enfermedades que son prehepaticas y la
directa la vamos a encontrar en aquellas enfermedades que son poshepatica.

¿Cuáles son las prehepaticas? Las que tiene que ver con la destrucción de los glóbulos rojos. Si
normalmente se destruyen cada 120 días en las enfermedades como por ejemplo en el paludismo
o en las patologías infecciosas del hígado en las enfermedades, enfermedades virales
hepatocelular como son las hepatitis sea la A-B-C vamos a encontrar el paciente ictérico que lo
común esa ictericia en donde el predominio va hacer de la bilirrubina indirecta y ¿por qué en las
hepáticas? Ya que el parénquima hepático esta inflamada está enfermedad y no hay conjugación
de la bilirrubina proveniente de la circulación.

Cuando el hígado logra conjugar a la bilirrubina y encontramos una ictericia a expensa de la

directa o conjugada entendemos que la enfermedad ya no va hacer tanto hepatocelular como
signo como una patología de causa obstructiva por eso cuando encontramos los pacientes
ictéricos, con bilirrubina a expensa de la directa o conjugada tenemos que pensar
inmediatamente que hay un problema obstructivo del conducto biliar principal.

Y ¿cuáles son las patologías que producen una ictericia de tipo obstructiva?

1)-La Coledocolitiasis.

2)-los tumores de la vía biliar que son los colangiocarcinoma.

3)-el cáncer de la cabeza de páncreas.

4)-el cáncer de ampolla de váter.

Les decía que la ictericia obstructivas está causada por enfermedades o patologías de las vías
biliares principal, cuando hay obstrucción del colédoco y la causa mas frecuente de
obstrucción del colédoco en nuestro medio es la Coledocolitiasis.

Otras patologías que producen ictericia a expensa de la bilirrubina directa o conjugada:

o es el cáncer de cabeza de páncreas,

o igualmente el colangiocarcinoma que son los tumores de la vías biliar.
o también produce ictericia de las vías obstructivas el cáncer de la ampolla de Váter.
o En nuestro medio también produce ictericia obstructiva los parásitos sobre el todo el
áscaris cuando migra de los intestino atraviesa la papila y entra al colédoco produciendo
obstrucción colangica.

Estas son fundamentalmente las causas de ictericia obstructiva, por lo tanto yo insisto muchísimo
en la bilirrubina para poder entender la patología hepatocelular y para poder saber cómo
diferenciamos una ictericia a expensa de la indirecta o no conjugada o pre-hepática y una ictericia
a expensa de la directa o conjugada o pos-hepática.

En el interior de la célula hepática la bilirrubina se dirige nuevamente a unas proteínas que son las
ligandinas y proteínas fijadoras que son las Y-Z, estas transfieren la bilirrubina al retículo
endoplasmico donde vamos a encontrar la gluconoril trasferasa responsable de la conjugación de
la bilirrubina y el ácido glucorónico esta reacción determina principalmente la formación de en
Diglucoronico de bilirrubinas en un medio soluble y una pequeña cantidad menos del 10% de
Monoglucoronido, siendo la porción activa el Diglucorónico de bilirrubina.
 La bilirrubina conjugada se difunde a través del citosol hacia el canalículo biliar forma de bilis ;
acuérdense que el canalículo biliar están rodeado por células epiteliales que son las que le van a
dar el componente de la bilis como lo son el colesterol, las sales y ácidos biliares , Fosfolipidos,
lecitinas, isolecitina, calcio, agua, bicarbonato, ETC.

La bilirrubina conjugada no es absorbida y permanece intacta hasta que llega al Íleon y al colon
donde ha sido hidrolizada por la flora bacteriana hasta llegar a ser bilirrubina libre.

El urobilinogeno que se excreta por la orina y el Estercobirilogeno que se excreta por la materia
fecal.

Hay una porción de la bilirrubina donde las sales y los ácidos son absorbidos en el íleon terminal y
a través de la circulación Enterohepática regresan al hígado para conseguir el Pool de sales
biliares, acuérdense que ayer les dije que esto sucede entre 15 y 20 veces en 24 en horas y aquí
tenemos un diagrama que va a permitir en fijar más en la repetición de la repetidera, los eritrocitos
demoran 120 días el 85% son destruidos por los macrófagos fundamentalmente , se fracciona la
hemoglobina en hem por la acción de hemoxigenasa se convierte en bilirrubina, que por la acción
de la biliverdina reductasa se convierte en bilirrubina no conjugada. La anemia hemolítica son las
causas mas frecuentes de las ictericias prehepática, en nuestro medio el paludismo, las
enfermedades infecciosas hepatocelulares y toda una serie de parasitosis que pueden ocasionar
una anemia hemolítica.

Entonces fíjense ustedes que ¿ suceden en el hepatocito? Bilirrubina,ligandina, complejo de

bilirrubina, glucoronil trasnferasa glucoronico de bilirrubina, transporte intracelulara aquí es donde
acontece muchachos una serie de patologías en donde vamos a tener desde la acción de las
ligandinas hasta la actuación de las glucoronil transferasa y vamos a encontrar una serie de
síndromes que depende de la glucoronil transferasa, cuando hay disminución de la actividad
enzimática vamos a encontrar el síndrome de Gilber I Y II y de Crigler-Najjar cuando hay
trastorno a nivel del transporte intracelular podemos encontrar el síndrome de Dubin
Jhonson y el síndrome de Rotor.

¿Qué es la hiperbilirrubinemia? Es el aumento de la producción de bilirrubina pero cuando hay

producción excesiva de eritrocitos cuando es de causa hemolítica. Hepatitis viral, drogas
(rifampicinas,probenecid), disminución de la conjugación La enfermedad de Crigler-Najjar tipo I
es autosómica recesiva hay una ausencia de la glucoronil transferasa en el síndrome de
Crigler-Najjar hay ausencia de la glucoronil transferasa que es incompatible con la vida. La
enfermedad de Crigler- Najjar tipo dos hay una leve ictericia hay glucoronil transferasa
disminuida aquí puede haber sobrevida, pero una patología importante es la patología de
Gilbert es autosómico dominante es un defecto metabólica de la glucoronil tranferasa
disminuida, es una patología hepática solamente se produce como ictericia a expensa de la
bilirribina indirecta y es más evidente en periodo de ayuna y es más frecuente en mujeres y es
relativamente frecuente en nuestro medio, cuando hay una ictericia a expensa de la indirecta , en
donde no encontramos evidentemente ningún otra patología tenemos que pensar en un síndrome
de Gilbert y así tenemos el síndrome de Dubin Johnson, es autosómica recesiva, tiene un
defecto metabólico que deteriora la excreción biliar de glucoronidos de bilirrubina a los canalículos
biliares, por defecto en la mutación del gen que codifica el transportador orgánico aniónico de aa
membrana canalicular el síndrome de rotor es autosómico recesivo su defecto metabólico es la
captación y almacenamiento hepática y tiene un descenso de la excreción biliar, aquí encontramos
la función de la vesícula biliar y el esfínter del colédoco duodenal, eso lo hablamos después.

Para poder entender la patología de la vesícula biliar se hace necesario saber muy bien el
metabolismo de la bilirrubina y es importante que sepamos de donde viene la bilirrubina y es
importante que sepamos por que la indirecta o directa a veces nos preguntan ¿porque es una
ictericia de tipo directa? o porque es indirecta y como se forma la bilis, como se forma la bilirrubina
de tal manera que se tienen que estudiar muy bien el metabolismo de la bilirrubina.

Entrando en materia de las patologías biliares la patología de la vesícula biliar con sus anomalías
congénitas, con lo que significa la

1) colelitiasis que es la presencia de cálculos o piedras dentro de las vesículas.

2) coledocolitiasis que es la presencia de cálculos en las vías biliar principal o colédoco.
3) colecistitis que es una de la complicación de la vesícula biliar donde hay un proceso
inflamatorio de su pared que puede estar presente en la colelitiasis o en la colecistitis que
denominamos acalculosas por que no se encuentran cálculos en la vesícula biliar.
4) la colecistitis crónica que suele ser un proceso de tipo anatomapatológico que es
descrita por el patólogo que se presenta en los pacientes con dolor reiteradamente en el
hipocondrio derecho o colelitiasis con dolor abdominal a repetición.
5) la colesterolosis es una colesistosis de la vesícula en porcelana y es una de las
patologías de la vesícula biliar que se considera cuando tenemos vesícula en porcelana y
se considera vesícula en porcelana en un porcentaje aproximadamente en un 20% puede
producir cáncer en la vesícula biliar.

La colesterolosis es una acumulación de histiocitos cargados de ésteres de colesterol

(células xantomatosas) en el estroma de las cúspides de los pliegues de la mucosa
vesicular. Se piensa que refleja la presencia de bilis sobresaturada con colesterol.

6) tumores benignos y tumores malignos, nidos vesiculares la presencia de una bilis

clara que se llama vesícula hidrópica.

Anomalías congénitas: Puede ver agenesia de la vesícula biliar puede haber hipoplasia,
reduplicación total de la vesícula biliar. Variaciones anatómica de ubicación en el lóbulo izquierdo
o vesícula intrahepático, o vesícula flotante con mesenterio largo que se han encontrado o
vesículas en sentido contrario en la vida he visto una sola, no he tenido vesícula en lóbulo
izquierdo pero he tenido citus inverso por cálculos en la vesícula biliar que opere por laparoscopia.

Aquí vemos entonces la vía biliar con el hepático conducto derecho izquierdo, el hepático común,
cístico, colédoco y aquí entonces vemos las distintas porciones del colédoco porción supra-
duodenal, porción retro-duodenal porción intrapáncreatica, y porción intramural. ¿Por qué creen
ustedes que un cáncer de cabeza de páncreas produce una ictericia obstructiva? Porque
obviamente ya saben que el colédoco tiene un recorrido intrapáncreatica, pero viene mucha gente
que no sabe de esto y es que el colédoco es independiente de la cabeza del páncreas y esta por
fuera de la cabeza debajo de la cabeza del páncreas y que simplemente lo hace que hace es
obstruirlo por compresión, y cuando hay un tumor de la cabeza de páncreas obstruye
directamente ya que tiene un recorrido intrapancreatico.La ampolla de váter que se encuentra aquí,
esta cubierta por células de la mucosa duodenal por eso en el cáncer de la ampolla de váter hay
una ictericia que se denomina ictericia intermitente que es una patología característica y es un
paciente que nos consulta porque tiene una ictericia indolora y es muy probablemente tenga
febrícula, tenga acolia, tenga coluria, y pensamos entonces en primera instancia que tenga
hepatitis y entonces le mandamos las pruebas funcionales hepáticas, lo enviamos a la casa y
cuando regresa con los exámenes el pct no está ictérico, pero lo que acontece es que este pct
regresa al mes con la misma sintomatología nuevamente ictérico, nuevamente acolico,
nuevamente colurico, pero con una síntoma adicional y con signo adicional es que este pct
presento con melenas y ¿por creen ustedes que presento melena? Acuérdense que la mucosa del
tubo digestivo tiene un recambio epitelial cada 72 horas las células a nivel de cepillo de la
mucosa duodenal y el resto del intestino sufre un recambio cada tercer y cada cuarto día si yo
tengo unas células cancerosas de la ampolla de váter sobre la mucosa duodenal al cual provienen
se desprenden, pero cuando se desprenden cuando tiene neovascularización esto aquí sangra y
al sangrar tiñen las heces, la hemoglobina se degrada y se tiñen las heces melenicas, por eso
cuando se nos presenta un pct con ictericia intermitente pero además en un momento
indeterminado nos dice que sus heces eran blancas y que después se volvieron negras
inmediatamente este pct tiene un cáncer de la ampolla de váter de ese cáncer que se presenta
ictericia intermitente. Aquí tenemos el conducto de Wirsung ,cuerpo de páncreas, cabeza de
páncreas, proceso funcionado, arteria mesentérica, vena mesentérica, esta porción Avascular que
se ve aquí es la que utilizamos cuando hacemos una resección de la cabeza de páncreas, aquí
tenemos nuevamente tronco celiaco, esplénica, gástrica o gástrica izquierda, hepática común,
Gastroduodenal que se mete por detrás del duodeno y da la pancreático superior, pancreático
duodenal media, la gástrica derecha o pilórica que si llega al píloro llega acá, hepática propiamente
dicha izquierda y derecha con arteria cística, que es la única arteria que va a irrigar la vesícula
biliar, acuérdense que la vesícula biliar tiene en el conducto cístico unas válvulas o unas válvula
que se llama Heister, estas son las que logran aguantar la bilis cuando está llena y que por la
acción de la Colecistoquinina se contraen y expulsan la bilis a través del cístico hasta el
duodeno.

Cuál es el objetivo conocer los síntomas de la colelitiasis, los diagnostico que hacemos en un pct
que tiene una colelitiasis asintomática, es un criterio que yo discuto mucho con mis colegas
porque la tendencia de este paciente con colelitiasis asintomática, muchos colegas que uno
operan en espera que haga síntomas cosa me parece que haga síntomas y es totalmente
equivocado, establecer una indicaciones quirúrgicas, técnica de tratamiento de la colelitiasis.
Conocer cuáles son las complicaciones de la colelitiasis y tratamiento conocer el cuadro clínico de
una Coledocolitiasis y una de sus complicaciones fundamentales importantes es la colangitis
aguda que hacer con una Coledocolitiasis residual y actitud sobre el síndrome de
postcolecistectomia.

¿Qué es una litiasis biliar?, una presencia de calculas en la vesícula biliar, ¿Por qué se forman los
cálculos en la vesícula biliar?, acuérdense que la vesícula biliar cumple una función de reservorio,
que la bilis está constituida por varias sustancias, que la bilis es colesterol, que la bilis es
fosfolípidos, lecitina y isolecitina, que la bilis tiene carbonato de calcio, tiene pigmento biliares, y
de esos pigmentos biliares, dentro de la vesícula biliares, tienen una concentración, que están en
un balance, cuando se altera este balance hay precipitación de estos núcleos, hay coalescencia
de los mismo y hay formación de cálculos, yo le llevo un símil muy parecido y es cuando
depositamos agua en una tinaja, en un reservorio, y dejamos que de decante esa agua y
encontramos que por encima hay agua y que en el fondo hay precipitación de los elementos
digamos que barroso y que termina convirtiéndose en algo totalmente duro que sería en este
caso los cálculos, ese es más o menos el símil que yo he encontrado para explicarle a ustedes
como existe en el numero de sustitución en el desbalance de los componentes de la bilis,sales
biliares,ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos,lecitinas e isolecitina, las razones por la aparición de
cálculos se establece la proporción del equilibrio respecto a estos componentes se establece el
núcleo de precipitación, crecimiento de los cálculos que pueden ser puros cuando están
constituidos por colesterol, pigmentarios cuando están constituidos por bilirrubinato negro y pardos,
y los mixtos que están constituido además por carbonato de calcio.

Este es un esquema en donde se observa los núcleos de precipitación en diferentes fases, la

formación de cristales la formación de micelas y la precipitación de estos componentes, para
formar unos cálculos.
acá vemos un diagrama de colelitiasis, vemos el colédoco con cálculos, vemos la acumulación de
cálculos en la ampolla de váter.

Litiasis biliar

La epidemiologia es que afecta más a mujeres de mediana edad , con sobrepeso con hijos que
son las famosas cuatro F de los gringos que son mujer de cuarenta años o más , obesas, fértiles.
Esto aquí no se cumple en nuestro medio es una patología una de las mas frecuente que vemos
en cirugía es la colelitiasis la vemos en jóvenes yo he tenido pct de 12 años con cálculos en la
vesícula, la vemos en anciana, la vemos en pct totalmente en pct flacos desnutridas, como lo
vemos en pct obesas, la vemos en multíparas y nulíparas de tal manera que estas cuatro F son
más que todo una referencia lógicamente epidemiológica de los americanos que en nuestro medio
se presenta lo que no es lo que realmente observamos en la clínica diaria pero todo tenemos que
tener encuenta este criterio de las cuatro F mujer de cuarenta años o mas, obesas, fértil, y que da
en todas las razas.

Los síntomas ¿Cuáles son los síntomas característicos? Si semiológicamente sabes que el
hígado y la vesícula biliar se encuentran localizado en el hipocondrio derecho, el dolor va a ser
percibido en el hipocondrio derecho, es un dolor tipo cólico, puede ser un dolor fuerte,
también se percibe en las espalda y se percibe en la escapula derecha que es el famoso
signo de laffont y que está determinado por qué hecho ¿ porque se percibe un dolor que está en
el abdomen ,en la escapula o hombro derecho? Porque hay compromiso del nervio frénico,
acuérdense que el nervio frénico emiten ramas hacia la capsula de Glisson desde la vesícula biliar
y cuando la vesícula biliar se distiende se produce el dolor que puede ser percibido el dolor en el
hombro o en la escapula derecha la famosa dispepsia biliar es muy frecuente nauseas, ardor en
el epigastrio, sensación de plenitud y llenura, algo de reflujo Gastroesofágico, es cuando
todos los médicos del carajo es cuando dicen que hay una gastritis y entonces el vecino le dicen
oye y por qué no te haces una ecografía y se hace una ecografía y hace el diagnostico el vecino
cuando regresa la sgt consulta, el paciente dice el vecino me mando una ecografía y yo lo que
tengo son cálculos y tiene cinco meses con esomeprazol con pantoprazol , con milanta y con
cuanto guarapo, pero ustedes están en la era de la gastritis y el famoso colon irritable, de allí no
salen , entonces siempre pensemos cuando hay dolor en el punto cístico entre otras cosas ¿
cómo encontramos el punto cístico? Línea medio clavicular, línea reborde subcostal punto cístico
la intersección de las dos y el ¿del mc burney? Línea media clavicular, línea cresta iliaca y el
ombligo la intersección de las dos da el punto de Mc Burney, ¿cuales es es el signo de Mc Burney?
No existe , existe el punto de Mcburney, existe el signo de blummerg en el punto de Mc Burney.

Generalmente el dolor suele ser postprandial sobre todo después de una ingesta de comida
copiosa rica en grasa y ¿porque creen ustedes que comer grasa puede provocar dolor en un
paciente que tenga colelitiasis? la causa más frecuente de la producción del dolor de la
colelitiasis es cuando un cálculo se enclava en la bolsa de Hartman o en el cuello de la
vesícula y no deja salir la bilis, si ese cálculo está allí, la vesícula esta distendida y el
paciente ingiere alimento grasos, por el mecanismo de la Colecistoquinina se actúa sobre la
vesícula biliar y este intenta contraerse y como tiene una obstrucción y lo que hace es
producir más distención de la vesícula que es la causa por la que nosotros y todos ustedes
ahora en adelante cuando sepan que un paciente tiene cálculos en la vesícula biliar no hay que
prescribir los alimentos grasos, ni leche, ni queso, ni suero, ni mantequilla, ni yogurt, nada que
contenga grasa precisamente evita el dolor que puede causar esta estimulación y prevenir
complicaciones, inducido por comida copiosas en grasas.

Signo de Murphy lo interrogo, en qué consiste el signo de Murphy ¿Cómo se explora? Se consigue
en el punto cístico haciendo presión por la maniobra de Glenard, dirigiendo las manos hacia el
reborde costal, se le pide al paciente que inspire y cuando expire se introduce la mano y el
paciente percibe dolor, ¿ese signo de Murphy en que patología biliar se encuentra más? En
la colecistitis aguda, en un simple cólico biliar no encontramos un signo de Murphy positivo,
puede haber náuseas y vómitos.

Cuando nosotros encontramos, o cuando llega a la consulta un pct o una pct con dolor abdominal
tipo cólico, iniciado en epigastrio o hipocondrio derecho, irradiado a espalda, irradiado a
escapula derecha signo de Lafont positivo, acompañado de náuseas y de vomito el
diagnóstico más probable es que tenga una colelitiasis o como le llaman común mente cólico
biliar, si es mujer, multípara, si es obesa, si es mayor de 40 años con muchas más razón, hasta
aquí esta paciente no tiene ni fiebre, no tiene escalofríos ni tiene ictericias simplemente tiene
cálculos en la vesícula biliar, por lo tanto esta paciente que tiene cálculos de la vesícula biliar con
dolor no debe presentar ni fiebre, ni escalofrío ni mucho menos ictericia; ahora si tiene dolor en
el hipocondrio derecho en espalda, Lafont positivo, nauseas, vomito, fiebre y signos de
Murphy positivo una colecistitis aguda.

Para hablar de colecistitis aguda el paciente debe tener fiebre, leucocitosis y signo de
Murphy positivo, porque recalco yo esto con vehemencia , porque cuando hago la pregunta o
cuando estamos en la consulta externa y nos llega una pct o un pct con colelitiasis simple le
pregunto me dicen colecistitis, entonces que le quede claro la colelitiasis sintomática el simple
dolor en el hipocondrio con todas las complicaciones que les he hablado clínicas sin fiebre es
simple y llanamente una colelitiasis sintomática, cuando cambia el diagnostico, cuando además
hay fiebre y si mandamos el hemograma hay leucocitosis y al examen físico signo de
Murphy positivo y si a esto le agregamos ictericia hay que pensar además en una
Coledocolitiasis.

¿Cuál es el mayor método diagnostico que mayor rendimiento nos da? la ecografía que es un
método sencillo que todos los radiólogos lo tienen ya que no es invasivo y que en el 90 -95% van
a ser el diagnostico.

Entonces fíjense muchacho el método que está en azul esta famosa el método diagnostico en la
época cuando yo estudiaba medicina ya hace muchísimo años era la Colecistografía oral
entonces fíjense ustedes lo que era la clínica nosotros nos formamos donde la clínica era lo
preponderante, los métodos diagnostico eran un acercamiento al diagnóstico. Entonces hacíamos
lo que se llama una colecistografía oral era darle al pct unas tabletas que contenían yodo métodos
de contraste que se ingerían por via oral le dábamos 6 tabletas a las 6 de la tarde y al día
siguiente se iba donde el radiólogo y le tomaba una radiografía de abdomen simple para ver si la
vesícula biliar se dibujaba o no se dibujaba, si no se dibujaba el radiólogo decía que era una
vesícula biliar funcionalmente inactiva esa pct iba para cirugía y en el 98% el diagnostico era
positivo y la radiología decía que era simplemente no funcionante. El tes de Boyden que todavía
lo hacen los ecografista, a veces los ecografistas dicen que el test de Boyden era positiva ,a veces
negativa, coincidían en que después que se detectaba la vesícula si aparecia dibujada en la
radiografía porque captaba un medio de contraste era una vesícula que no estaba enferma que
no tenía calculo , ¿Por qué no captaba medio de contraste? Porque no existía un cálculo a nivel
del cístico, entonces el medio de contraste ¿qué hacia el medio de contraste?, competía con la
bilirrubina indirecta, aparate de la bilirrubina , competía con la albumina, ese medio de contraste
era captado por la albumina llegaba al hígado, se concentraba en la bilis y la mandaba, entonces
la vesícula biliar cuando se veía le mandaban al pct. que se comiera una comida grasa porque
evidentemente activaba el mecanismo de la Colecistoquinina cuando se le mandaba la radiografia
y la vesícula se le notaba una vesícula contraída que tenía un vaciamiento adecuado entonces se
decía que la vesícula funcionalmente activa y era una vesícula que no estaba enferma y por lo
tanto no se operaba. Fíjense la ecografía cuando la conocí yo, nose vallan a reír de mí en el año
79 apenas comenzaba la ecografía en nuestro medio en el universitario de Cartagena y era un
método nuevo que para los docentes míos causaba un excepticismo y hoy por hoy es el método
diagnostico por excelencia ósea que el progreso es tremendo.

Fíjense ustedes que la famosa Colangiografía la intravenosa era igual, existía la famosa
transparieto-hepática que era con el pct ictérico en esa época no existía la CPRE ni se pensaba
que podía hacer una CPRE, con el tiempo comenzaba la endoscopia, y entonces se hacía con
una punción en el pct ictérico percutánea en la zona hepática, el radiólogo simplemente
comenzaba a puncionar el hígado cuando salía bilis, en el paciente ictérico como estaba obstruido
cogia la bilis a través de bansirgerman a presión sabía dónde estaba el canalículo e inyectaba el
medio de contraste se dibujaba el colédoco dilatado por el fluido, era un método diagnostico
importante pero este paciente podría sangrar. y hoy por hoy tenemos la famosa cpre que es la
colangiopancreatrografia retrograda endoscópica y hoy por hoy tenemos el tac y sobre todo un
método diagnostico que yo utilizo muchísimo es la famosa colangiorresonancia es una
resonancia magnética que deja ver el hígado y la vía biliar, entonces muchacho a
colangiorresonancia es una resonancia magnética con contraste específica para la vía biliar ,
para mi es el método diagnostico mas especifico que existe en este momento para la
patología biliar obstructiva, cuando no conocemos la causa o cuando hay una ictericia
postquirúrgica que si no sabemos si es por un cálculo residual o una lesión iatrogénica de la
vía biliar o ligadura de colédoco, entonces sirve un poco más la Cpre la Cpre sirve mas de
diagnostico pero se utiliza adicionalmente como medio terapéutico ahora cuando veamos la
coledocolitiasis hablaremos mas a fondo sobre esto. La famosa colangioresonancia y la
gammagrafía que son medios radioactivos que son tecnecio 99 eran muy utilizados en años
anteriores y ha ido cayendo en desuso precisamente por existir estos métodos diagnóstico, este
diagnóstico puro es de diagnóstico terapéutica pero la Cpre tiene un grave problema que puede
provocarle una perforaciones duodenales o una complicación de la pancreatitis por complicación
endoscópica por eso ha caído mucho, prefiero mandar primero una colangioresonancia a ser el
diagnostico cual es la causa de la ictericia obstructiva y después enviar si es obstructiva por un
cálculo hay si una Cpre de acuerdo.
Bueno aquí tenemos una ecografía de la vesícula biliar, una ecografía que nos muestra ningún
carajo, ¿Qué es esto? Cálculos, fíjense ustedes que aquí hay el estómago la porción antral,
porción prepilorica, y aquí hay unos cálculos este estudio es lo que se llama una serie
gastroduodenal, cisura angularis, curvatura menor, antro de la cisura angularis, antro
porcionprepilorica, y aquí tenemos unos cálculos biliares, a este pct muy probablemente lo traigo
a colación muy probablemente le dio una patología biliar y pensaba que pudise ser algún proceso
ulceroso, grastroduodenal y el método diagnostico en esa época para las ulceras gastrica y
duodenales era presisamente la serie gastroduodenal o una pie de contraste que se llama bario
pero que encontrábamos unos cálculos radiolucidos ¿Por qué se ven esos cálculos allí? Por que
esta lleno de carbonato de calcio, cuando encontramos unos cálculos en una radiografia simple de
abdomen es porque son cálculos biliares y tienen un componente adicional que es carbonato de
calcio, acuérdense que en unas diapositivas anteriores el carbonato de calcio era componente de
la bilis, cuando está en esas concentraciones los cálculos se puede ver.

Este es un colon por enema, por bario miren los cálculos con bicarbonato de calcio es la única
forma de ver cálculos en una placa de abdomen cuando tienen concentraciones de bicarbonato
de calcio.

Eso es un tac una colangiorresonancia aquí se ven mejores los cálculos.

Miren esta colangioresonancia tan bonita vesícula biliar con cantidad de calcio con un colédoco
dilatado, conducto de Wirsung esa es la Colangiorresonancia.

¿Cuál es el tratamiento de la colelitiasis? Para mí siempre la cirugía todavía con más razón hoy en
día existe la famosas video laparoscopia, nosotros en el hospital estamos haciendo cirugías
abiertas por fortuna nosotros como médico cirujanos pero pal paciente es de alto riesgo, hoy todo
paciente debe estar siendo operado con video laparoscopia, colecistectomía abierta o
laparoscópica, esta famosa litotricia es la que mas se utiliza para los cálculos renales, en la vía
biliar no opera por que el conducto y la papila de váter están pequeña de tres milímetros cuando se
fraccionan esos cálculos se van a quedar enclavado en la papila de váter. Ácido
Quenodesoxicolico y Ursodesoxicolico es una terapia medica que en Estados Unido todavía
se utiliza tumba al paciente dos años consumiendo esa sustancia con diarrea con vómitos se le
quita el dolor enseguida pero después que dejan tomar el Ácido Quenodesoxicolicoy
Ursodesoxicolico nuevamente reaparecen los cálculos porque indudablemente lo que está
dañado es la mucosa de la vesícula biliar.

¿Cómo hacemos para tratar un cólico biliar? Butilbromuro de Hioscina.

Y aquí tenemos la cirugía por laparoscópica que se hace con una insción infraumbilical un trocar
subxifoideo, y dos trocares en hipocondrio derecho se hace exactamente igual como si
estuviéramos operando abierto, la exploración cística por laparoscopia, hay se está quitando el
conducto cístico, arteria cística, colecistectomía y extracción de la vesícula biliar , una
colangiografia trancistica, ese es un coledoscopio, extracción del cístico con una canastilla de
dormia, miren ustedes una colangiografia aquí está el barion , aquí hay un cálculo. La abierta
fíjense ustedes que es igual pero es mucho mas traumática.

Quiero que tengan el concepto claro cuando se opera la vesícula biliar y el paciente se torna
ictérico después de la cirugía en que hay que pensar, si no hubo exploración de la vía biliar ¿en
qué hay que pensar? En dos cosas 1) o había un cálculo en el colédoco que clínicamente no fue
diagnosticado y radiológicamente tampoco fue diagnosticado, cuando yo hablo clínicamente es
que a partir de ahí y el ecografista me dice que las vías no estaban dilatadas y en la cirugía yo
no encontré el colédoco dilatado simplemente hice colecistectomía y el cálculo se quedó
en el colédoco a eso le llamo litiasis residual, cosa diferente cuando después de una
colecistectomía dos años después de una colecistectomía el pct comienza a presentar
ictericia es o que se llama litiasis recidivante condición sine qua no colecistectomía después
de dos años de haberse retirado son cálculos pigmentarios fundamentalmente es la famosa triada
de Saint (

Asociaciones frecuentes:

-Cardiopatías.

- la famosa triada de Saint está constituida por (enfermedad diverticular del colon, hernia hiatal y
colelitiasis)

- diabetes.

- mas hemolisis y si hay hemolisis hay formación de pigmentos.

-hepatopatías crónicas.

Complicaciones: que son la colecistitis aguda, el esquema de la vesícula biliar, síndrome de

Mirizzi, Coledocolitiasis en días sucesivos a la cirugía, miren que casualidad.

Tercera clase

Bueno muchachos vemos la Ampolla de Váter, acuérdense muchachos que la ampolla de Váter
siempre está en la segunda porción de duodeno, que en la ampolla de Váter termina la porción
terminal del Colédoco y el conducto de Wirsung y que aquí está el esfínter de Oddi que mide 3
milímetros.

La cuarta porción del duodeno está determinada por el Angulo de Treitz o ligamento de Treitz que
es un remante proporcionado por el Diafragma izquierdo.

Nosotros ya sabemos que en ayunos la Vesícula Biliar esta distendida y que el esfínter de Oddi
está completamente cerrado y la bilis que está en la Vesícula Biliar (está concentrada entre 10 y 40
veces).

Cuando hay una obstrucción del esfínter de Oddi por cualquier causa ya sea por una inflamación
crónica del esfínter “Oditis” y que la vesícula aumenta su capacidad y volumen y se va producir un
dolor en la Vesícula Biliar por aumento brusco de la presión intraluminal, hay distención de la pared
de la Vesícula Biliar que es la causa primaria del dolor de una víscera abdominal hueca , de una
vez les anticipo un concepto que tiene que ver con la Ley de Courvoisier , Courvoisier era un
patólogo quirúrgico que expreso un concepto muy importante y luego aparece la famosa vesícula
de Courvoisier es aquella vesícula aumentada de tamaño y es Indolora y el paciente tiene ictericia
y que hasta que no se demuestre lo contrario podría tratarse de un Ca de Cabeza de Páncreas.

¿Porque la Vesícula en Ca de Cabeza de Páncreas o en una patología de larga data o crónica

aumenta de volumen y no duele?

R: Es por la Famosa Ley de Courvoisier que dice “En el Ca de Cabeza de Páncreas a medida que
va creciendo va obstruyendo la porción intrapáncreatica o intramural del Colédoco pero lo va
haciendo de manera lenta , de tal manera que la Vesícula vacía pero no logra vaciar
completamente todo su contenido de tal manera que a medida que ella va vaciando y va recibiendo
la Bilis proveniente del Hígado y como hay una obstrucción por la acción retrograda ella va
Hiperplasiando las Fibras Musculares de manera lenta la haciendo una Vesícula Complaciente por
eso en estos pacientes con una patología Obstructiva por Ca de Cabeza de Páncreas la Vesícula
Biliar esta aumentada de Tamaño y es Indolora , a diferencia del proceso aguda de un Cálculo
enclavado en la Papila o en Ampolla de Váter produce una distención aguda de la Vesícula o
sobredistención de sus paredes y provoca un dolor abdominal agudo que es lo que sucede en el
paciente que presenta un Cólico Biliar.

¿Cuando existe exclusión de la Vesícula Biliar que pasa?

R: El mecanismo de la Colecistoquinina va seguir funcionando ¿Pero sobre quién? En este caso

sobre el esfínter de Oddi y adicionalmente va existir una relajación fisiológica del esfínter de Oddi ,
por eso en los pacientes ancianos en quienes se les ha realizado una Colecistectomía en muchos
pacientes vamos encontrar en un estudio ecográfico una dilatación de la vía biliar que alarma
inmediatamente a todo el mundo , entonces quien no sabe que esto puede suceder que mande un
TAC para investiga una litiasis residual o una masa de Ca de Cabeza de páncreas pero el paciente
ni esta ictérico ni ha perdido peso simple y llanamente tiene una dilatación fisiológica porque el
esfínter de Oddi continua funcionando con base a Colecistoquinina y el Colédoco también
relajando sus fibras y se va distendiendo.

La Litiasis Biliar se presenta en el 10% de la población, las Famosas cuatros “F” Mujer mayor de 40
años, Obesidad, Fértil, La Raza más afectada es la Negra, Las Patologías como la hemolisis
producen cálculos pigmentarios son los que producen más tributarias de originar Colelitiasis.

Los cálculos son puros cuando son de Colesterol que pueden ser pigmentarios, negros o pardos
cuando están formados sobretodo por Bilirrubinato que son los cálculos que generalmente
aparecen en los pacientes que presentan Hemolisis y Anemias Hemolíticas y evidentemente los
operamos y encontramos que son Cálculos negros o Parduscos que son fácilmente rotos y les
explique que los Mixtos cuando tienen Bilirrubinato de Calcio.

El dolor por cólico biliar se produce en Hipocondrio derecho y puede irradiarse a dorso o espalda
(Fosa Escapular derecha) , el Famoso signo de Lafont.

El cólico biliar generalmente es pasajero es el dolor percibido en Hipocondrio derecho que no

percibe ningún signo de irritación, solamente la clínica define este tipo de diagnostico (mujer, dolor
en HD irradiado a espalda , nausea , Vomito , Signo de Lanfont (+) si existe , a la palpación
abdomen blando y depresible , hay dolor en HD pero no hay evidencia de Murphy (+) porque la
vesícula no está inflamada lo que esta es distendida porque hay un cálculo enclavado en la Bolsa
de Harmann o en el cuello de la vesícula este es un dolor que sede con antiespasmódicos tipo
Hioscina.

Hay un dato muy importante y es que hay que hacer esta pregunta al paciente ¿usted ha tenido
intolerancia o ha comido alimentos grasos y le genera dolor? Generalmente dicen que sí, que han
comido una comida copiosa en grasas se presenta el dolor.

Existe un concepto muchacho que yo quiere que quede claro que es el famosa dispepsia biliar que
un síndrome en el cual no sabemos definir exactamente que presenta el paciente pero
clínicamente se caracteriza por dolor epigástrico , dolor , nauseas , sensación de llenura o plenitud
, reflujo entonces la mayoría de los médicos se embarcan en el famoso diagnostico de la Gastritis
hasta que el vecino les hace el diagnostico y les recomienda una ecografía y le sale un cálculo en
la vesícula biliar.

Entonces siempre cuando veamos pacientes con estas características le ordenamos una ecografía
del árbol biliar y hepática o pancreática o la ecografía de abdomen simple.

La característica del Cólico biliar es la ausencia de la Ictericia, a diferencia de a Colecistitis aguda

donde les decía que la causa subyacente continua lógicamente que el proceso va evolucionar: La
vesícula se va a palpar, Murphy(+) , Fiebre y puede haber o no ictericia , hay colecistitis aguda que
cursan con Ictericia pero siempre que el paciente curse con Ictericia con un cuadro biliar vamos a
pensar que se acompaña de una Coledocolitiasis.

Laboratorio

En una Colelitiasis sintomática simple no hay razón para encontrar Leucocitosis, no debe haber
alteración del Hemograma no puede haber mucho menos Neutrofilia, las Pruebas funcionales
Hepáticas o perfil hepático van a estar normales ,entonces pacientes que no tienen una ictericia
clínica notable no hay necesidad de mandarle unas Bilirrubinas.

Si tengo un paciente con astenia, adinamia, Mialgias, Cefaleas que me indiquen que el paciente
puede estar presentado un cuadro infeccioso concretamente una Hepatitis no hay necesidad de
mandar un Perfil Hepático si todo eso me va salir normal.

La ecografía abdominal tiene una eficiencia del 95% es un examen que no es invasivo que se hace
con el paciente agudo o no agudo y nos va decir si el paciente tiene cálculos en la vesícula biliar
con pared delgada , pero cuando encontramos una vesícula distendida con pared gruesa mayor de
un 1 mm vamos hablar de que hay un proceso inflamatorio.

Diagnostico Diferencial

Todas las patologías del abdomen superior :

 Ulcera Perforada debo saber que es de inicio brusco que es un dolor intenso que el
paciente generalmente el paciente está tranquilo y presenta dolor intenso que no pueda
respirar nos indica que tengo una patología que nos produce una irritación por el Acido
Clorhídrico que el paciente prefiere estar con una respiración superficial mas torácica que
abdominal y que se encuentra absolutamente quieto en la camilla cualquier movimiento en
este paciente desencadena el dolor.
 Pancreatitis Aguda fundamental hay que ir descartando con base en la clínica en la
pancreatitis puede presentar mas vomito que un cólico biliar, generalmente con distención
del abdomen y hay dolor generalizado abdomen lo cual no ocurre en un cólico biliar.
 Si es una Litiasis Ureteral el paciente está tirado en el suelo revolcándose.
 En las mujeres es donde hay que hacer diagnósticos diferenciales muchos más importante
por las patologías relacionadas : Quiste Ovárico torcido , Embarazo ectópico , Rotura del
Fólico Graff por eso debemos preguntar siempre cuando fue la ultima menstruación y si
tenemos la certeza que la ultima menstruación fue por ejemplo hoy y el paciente se nos
presenta en los últimos quince días después de haberle llegado la menstruación podemos
pensar si es un abdomen blando y depresible con dolor FID o FII sin fiebre y que puede
presentar Leucocitosis podemos pensar en Rotura del Folículo . La enfermedad Pélvica ,
las Anexitis (inflamación de los anexos) , las patologías torácicas como neumonía que
 produce un dolor en punta de costado pero la paciente tiene tos , fiebre , dificultad para
respirar entonces hacemos diagnostico de una probable neumonía.

Tratamiento

Manejo con Analgesia Antiespasmódica IV generalmente no requiere hospitalización ,

hospitalizamos a estos pacientes cuando el dolor es muy intenso cuando el paciente ha presentado
vómitos y esta deshidratado le ponemos liquido endovenosos , si esta vomitando le ponemos
antieméticos y esperamos unas 4 horas en urgencia y más o menos en unas 3 horas el cuadro
cede y a lo que desaparezcan las manifestaciones clínicas le damos de alta aun si tener la
Ecografía.

Si el paciente persiste el dolor o si el paciente reingresa con el mismo cuadro clínico no le den
salida a este paciente, lo dejamos en observación se canaliza una vena y comenzamos a estudiar
de manera consistente a este paciente le mandamos cuadro hemático, Pruebas funcionales
Hepáticas, Ecografía de urgencia para corroborar si lo que tenemos es una colelitiasis o una
Litiasis ureteral o cualquier otro tipo de patología.

Colecistitis Aguda

La Colecistitis Aguda es la inflamación de la vesícula biliar, es la complicación más común de las

colelitiasis.

Los síntomas y signos son exactamente iguales a los de cólico biliar pero el paciente presenta
fiebre (de bajo grado), Leucocitosis y signos de Murphy (+) , puede haber Ictericia en un 20% pero
no porque haya Coledolitiasis sino porque la vesícula a veces es tan grande y se inflama tanto que
el cálculo de tamaño importante que está localizado en la bolsa de Harmann presiona al conducto
hepático común y produciendo una obstrucción mecánica extracoledosiana.

Hasta en este momento en una Colecistitis Aguda no debe haber Ictericia pero debe haber
Leucocitosis y Murphy (+).

La Fisiopatología es la Obstrucción del conducto biliar porque un cálculo se enclava en la Bolsa de

Harmann o en el cuello de la vesícula Biliar, esto causa edema de la pared como resultado provoca
la obstrucción del Flujo Venoso igual a como ocurre en la Apendicitis Aguda.

¿Qué pasa en la Vesícula Biliar cuando un Cálculo se enclava en el cuello?

R: Hay distención de la Pared, hay dolor, esta distención conlleva a un aumento de la presión
intraluminal, se distiende la pared que conduce a que los vasos sanguíneos de esta pared van a
sufrir embates de este aumento de la presión , lo primero que pasa es que hay una obstrucción del
flujo venoso de salida y se presenta mayor edema y después sucede es que no va haber entrada
del riego Arterial y se produce una Necrosis de la pared , la bilis que está dentro de la Vesícula
Biliar comienza a sufrir cambios , acuérdense de un concepto muy claro “La Bilis es Estéril” , Por
un mecanismo que se llama Translocación bacteriana las bacterias intestinales por los vasos
linfáticos van a pasar a la pared de la Vesícula Biliar y van a infectar la Bilis , Además hay otras
sustancias que son las Fosfolipasas A1 , A2 (se descomponen y ayudan a descomponer mucho
más rápido a la Bilis por lo tanto se infecta por eso paciente empieza a presentar fiebre y por eso la
Leucocitosis) y las Prostaglandinas E1 y E2 (son mediadoras del dolor).
Las bacterias que esta implicadas en la Translocación son los Gram (-) y los Anaerobios, ahí no
debe haber Gram (+) a no haber que haya habido una instrumentación, entonces vamos a
encontrar a la famosa E. Coli y el famoso Bacteroides Frágiles (Es el Anaerobio Gram (-) más
Ominoso que existe en los intestinos) tiene una concentración 10 a la 12 potencial por gramo de
Heces.

Hay concepto que se llama Piocolecisto que es cuando hay pus en la vesícula Biliar y
Hidrocolecisto cuando la bilis en un proceso obstructivo crónico la Bilis se va desnaturalizando y
encontramos una Bilis blanca o Vesícula Hidrópica.

Las consideraciones bacteriológicas, sin colecistitis la incidencia de cultivo es cero no hay bacterias
en la Bilis, con colelitiasis la presencia varía entre 20 y 50, yo no lo pongo a un paciente que opero
de vesícula biliar antibióticos cuando no es aguda o si quiero le administro antibióticos profilácticos
una hora antes de la cirugía y se acabo el problema.

En una Colecistitis aguda se hace positiva la presencia de bilis afectada entre un 30 y 70% el
germen más aislado es la E.coli como en toda patología abdominal infecciosa.

Las complicaciones sépticas son la fuente más importante de mortalidad en la Colecistitis Aguda.

Cuando vallamos a ordenar un tratamiento antibiótico siempre tenemos que conocer cuál es la
bacteriología del órgano que pensamos tratar para no mandar un antibiótico que no tiene ninguna
función sobre las bacterias que están implicada.

La Bacteriología intestinal del Íleon Terminal y al colon son Gram (-) (E. coli , klebsiella ,
Enterococos, y 1/3 de los casos Bacteroides , la Pseudomona aparece por contaminación
instrumental o por una infección nosocomial) y Anaerobios , cosa diferente es cuando manejamos
una patología Gasto-duodenal porque aquí generalmente hay bacterias Gram (+) porque provienen
de la Boca.

En la ecografía vamos a encontrar aumento del grosor de la pared, Murphy ecográfico (+) ,
Colesiones vesiculares , Litiasis. El TAC y la resonancia en los casos que tengamos duda
diagnostica, Va ver Leucocitosis Moderada o aumentada.

Los diagnósticos diferenciales son pancreatitis aguda, ulcera péptica perforada, apendicitis
aguda , tumor de colon derecho , neumonía derecha , infarto agudo de miocardio inferior ,
congestión hepática por falla cardiaca (Cirrosis Cardiaca) , La pielonefritis derecha.

Las complicaciones: Perforación de la vesícula tiene una mortalidad alta , hay salida de bilis de la
cavidad abdominal y aparece una quemadura química con un dolor exagerado , otra complicación
es la perforación cubierta “Plastrón “es cuando la vesícula inflamada y necrótica concurre los
órganos vecinos (estomago , epiplón , intestinos) la cubren y forma un plastrón , las Fistula a
duodeno o a colon tienen un característica que cuando hay aire en la vía biliar hay que pensar que
el paciente tiene una Fistula (Coledocoduodenal o Colecistiduodenal) , otra complicación el
Empiema la colecistitis enfisematosa que es aquella que se presenta más frecuentemente en
pacientes diabéticos y que consiste que vamos a encontrar en la pared de la vesícula aire que está
dada por un Clostridium (producen gas) está el Clostridium Perfinges (que es el causante de la
Vesícula enfisematosa) y Clostridium Dificile (produce la colitis pseudomembranosa).

El síndrome de Mirizzi: Colecistitis + Ictericia.

Los niveles de gravedad:

Leve: Colecistitis que tenemos todos los días en hospitalización le ponemos antibióticos y a las 72
horas el paciente está bien, el cual puede ser operado dependiendo de las condiciones del
paciente o dado de alta y operado después de manera ambulatoria, pero lo ideal es operarlo en el
transcurso de su hospitalización.

Moderada: con Leucocitos de 18.000 , masa dolorosa palpada en Hipocondrio.

Grave: asociada a disfunción orgánica, cardiovascular, respiratoria, Hepática son aquellas

pacientes que hay que pensar en una perforación o en un plastrón.

Tratamiento

Hospitalizamos, Líquidos endovenosos, se le solicita a la enfermera que le coja una vena

generalmente con un catéter 16, se le suspende la vía oral porque este paciente esta vomitando
esta distendido , le aplicamos analgésicos tipo Opiáceos , los antibióticos se establecen de
acuerdo a la bacteriología , lo operamos urgentemente o precozmente o lo hacemos de manera
tardía lo ideal es que este paciente a las 72 horas deba ser operado ya sea por Laparoscopia o
Colecistectomía abierta , cuando hacemos un manejo Leve el paciente simplemente evoluciona
rápidamente a las 72 horas está bien lo que podemos hacer con este paciente es darle de alta y
operarlo de manera programada.

Los antibióticos en la Leve las Fluroquinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina) , penicilina de

amplio espectro tipo Ampicilina Sulbactam (pueden producir diarrea y provocar colitis
pseudomembranosa al igual que la Clindamicina) , en la Moderada inhibidor de las Betalactamasa
Ampicilina Sulbactam , Piperacilina Tazobactam aquí es importante la combinación de antibióticos
puede ser una Ciprofloxacina con un antibióticos contra anaerobios tipo Clindamicina o
Metrodinazol , Piperacilina tazobactam con Metrodinazol o el famoso Meropenen con Clindamicina
, en los casos Graves Cefalosporinas de tercera y cuarta generación combinados con Metrodinazol
, Meropenen + Clindamicina.

Coledocolitiasis

Las consideraciones que hacemos sobre la Coledocolitiasis, Hay cálculos primarios y secundarios
de Coledocolitiasis y sus complicaciones son: Pancreatitis, Colangitis Aguda , La Ictericia es el
cuadro clásico , Dolor en Hipocondría Derecho en la ecografía vamos a ver dilatación de la Vía
biliar (por encima de 10mm) , La ecografía simple me da diagnostico y si quiere ser más preciso
mando una Colangioresonancia.

Se llama litiasis residual aquel cálculo que queda después de operar al paciente.

El diagnostico diferencial de una Coledocolitiasis el primero es el Ca de Cabeza de páncreas, el

segundo Colangiocarcinoma, el tercero Ca en la Ampolla de Váter (Ictericia Intermitente).

En la complicaciones esta la Colangitis Ascendente o Colangitis Aguda, Pancreatitis y Fistulas

coledocoenterica que conlleva al famoso Íleo biliar que se manifiesta como una obstrucción del
íleon terminal por un calculo que migro a través de una Fistulo Colecistiduodenal y el Famoso
tumor de Klasquín que es el tumor que vamos a encontrar en la confluencia de los conductos
Hepáticos.
Paciente Ictérico que le mandamos una Ecografía y tiene una dilatación de la vía biliar
intrahepática con un colédoco distal normal hasta cuando no se demuestro lo contrario tiene un
tumor de Klasquín.

Tratamiento

La extracción del cálculo, el tratamiento ideal es la CPRE.

¿Cómo cerramos el Colédoco cuando lo abrimos?

R: Pues lo suturamos, entonces puede haber sutura primaria o a través de un tutor que se
denomina Tubo en T, es en forma en T una rama se introduce para el extremo proximal del
colédoco y una rama que se introduce para el extremos distal del colédoco. (Generalmente
después del octavo día y 12 días lo puedo retirar).

Colangitis Aguda

Es la Infección de los conductos biliares y existe una Triada clásica Charcot: Dolor Hipocondrio
Derecho, Ictericia y síndrome Febril (Fiebre y escalofríos) y existe la Pentanada de Reynolds que
es la Triada de Charcot + Shock Séptico y Déficit Neurológico (Confusión Mental).

Simplemente saber que la complicación más frecuente de la Coledocolitiasis es la Colangitis

Aguda.

El tratamiento además de los Antibióticos es quirúrgico porque hay que sacar el Cálculo del
Colédoco (la descompresión de la vía biliar) con La CPRE y si no hacemos Laparotomía
exploratoria y Tubo en T.