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Oliveira MB*
Bopp DS, MSc**
Rebeschini SVP, DSc ***
Valderramas SR, DSc****
*Acadêmico do curso de Fisioterapia,
** Orientadora, docente do curso de Fisioterapia da FEPAR,
*** Co-orientadora, docente do curso de Fisioterapia da Fepar,
****Coordenadora do Trabalho de Conclusão de Curso.
Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba - HUEC
RESUMO
Introdução: A cirurgia é a especialidade médica caracterizada por procedimentos invasivos executados
conforme metodização técnica, que representam um método terapêutico ou diagnóstico. Há 25 anos a
confluência entre a tecnologia digital de vídeo e a técnica estabelecida para o exame de endoscopia
direta levou à revolução tecnológica da cirurgia de vídeo-endoscopia ou vídeolaparoscopia, e com ela
limitações severas à visão e manipulação dos tecidos para o cirurgião. Objetivos: realizar uma análise
ergonômica e quantificar o risco de lesões musculoesqueléticas em cirurgiões que utilizam a técnica de
vídeolaparoscopia. Métodos: Participaram do estudo 6 médicos cirurgiões atuando em procedimento
cirúrgico por vídeolaparoscopia. Os procedimentos realizados foram: análise da demanda através da
aplicação da versão resumida do questionário Ergonomics guidelines during minimally invasive
surgery e observação participante; observação armada (com câmera digital) para aplicação do método
Rapid Entire Body Assessment (REBA) para quantificar o risco de lesões musculoesqueléticas.
Resultados: Da amostra estudada, os cirurgiões referiram dores em várias regiões do corpo,
principalmente em membros superiores, coluna lombar e em membros inferiores, relatados em
questionário e durante a observação participante. Tais relatos tiveram correlação com os componentes
físicos da sala de cirurgia, em especial a posição e altura do monitor e a altura da mesa cirúrgica. As
atividades avaliadas pelo método REBA na colecistectomia apresentaram 50% de alto risco de lesões
musculoesqueléticas e 50% de médio risco, sendo necessária intervenção ergonômica a médio e curto
prazo. As atividades avaliadas pelo método REBA na cardioplastia apresentaram 25% de alto risco de
lesões musculoesqueléticas e 75% de médio risco sendo necessária intervenção ergonômica a médio e
curto prazo. Conclusão: Os cirurgiões referiram dores em várias regiões do corpo, principalmente em
membros superiores, coluna lombar e em membros inferiores, relatados em questionário e durante a
observação participante. Tais relatos tiveram correlação com os componentes físicos da sala de cirurgia,
em especial a posição e altura do monitor e a altura da mesa cirúrgica. A aplicação do método REBA
demonstrou alto risco de lesões musculoesqueléticas nas atividades analisadas, principalmente em
membros superiores.
Palavras-chave: Vídeolaparoscopia, ergonomia, cirurgia.
2
ABSTRACT
Background: Surgery is a medical specialty, characterized by invasive procedures, executed according
to technical methods, as therapeutic or diagnose method. It has been 25 years since the confluence
between the video digital technology and the established technique for the endoscopy direct examination,
initiated the technological revolution of video endoscopy or video-laparoscopy surgery. However, the
surgeon was exposed to severe limitations to vision and tissue manipulation. Objectives: This research
has the objective to carry through an ergonomic analysis, and to quantify the risk of musculoskeletal
injuries in surgeons of vídeolaparoscopy. Methods: Surgeons and residents acting in surgical procedure
by video laparoscopy participated in this medical study. The procedures used were: analysis of demand
through Application of ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire survey
and participant observation; armed observation (with digital camera); application of Rapid Entire Body
Assessment (REBA) to quantify the musculoskeletal injuries risk. Results: The sample worked, the
surgeons said pain in various parts of the body, mainly on upper limbs, low back and lower limbs, reported
in the questionnaire and during participant observation. Such reports have correlation with the physical
components of the operating room, in particular the position and height of the monitor and height of the
operating table. The activities assessed by the method REBA in the cholecistectomy showed 50% high
risk of musculoskeletal injuries and 50% of medium risk, necessitating intervention ergonomic the medium
and short term. The activities assessed by the method REBA in cardioplasty showed 25% high risk of
musculoskeletal injuries and 75% of medium risk necessitating intervention ergonomic the medium and
short term. Conclusion: The surgeons said pain in various parts of the body, mainly on upper limbs, low
back and lower limbs, reported in the questionnaire and during participant observation. Such reports have
correlation with the physical components of the operating room, in particular the position and height of the
monitor and height of the operating table. The application of the method REBA showed high risk of
musculoskeletal injuries in activities considered, especially in upper limbs.
Keywords: Vídeolaparoscopy, ergonomics, surgery.
3
INTRODUÇÃO
Magalhães apud Diniz (1999) diz que, a cirurgia é a especialidade médica caracterizada por
procedimentos invasivos executados conforme metodização técnica, que representam um método
terapêutico ou diagnóstico. A técnica cirúrgica geral, básica ou fundamental compreende: os
conhecimentos de assepsia e anti-sepsia, centro cirúrgico com sua parte física e funcional; equipe
cirúrgica; vestuário, material cirúrgico; anestesia, procedimentos técnicos gerais, pré, trans e pós-
operatório1.
Há 25 anos a confluência entre a tecnologia digital de vídeo e a técnica estabelecida para o
exame de endoscopia direta levou à revolução tecnológica da cirurgia de vídeo-endoscopia. Os cirurgiões
e pacientes têm, desde então, presenciado o rápido desenvolvimento destas técnicas cirúrgicas
denominadas “minimamente invasivas”, as quais executam as metas anatômicas principais das
operações com incisões muito pequenas 1.
Sabe-se que até os últimos anos da década de oitenta, o interesse da ergonomia pelo trabalho
cirúrgico era muito limitado, porém, já na década de noventa foi apresentado um novo campo para a
ergonomia denominado Ergonomia cirúrgica1.
A Ergonomia é definida como o conjunto dos conhecimentos científicos relativos ao homem e
necessários para a concepção de ferramentas, máquinas e dispositivos que possam ser utilizados com o
máximo de conforto, de segurança e de eficácia 2.
O ministério do trabalho na criação da Norma Regulamentadora nº 17 (NR-17) definiu a
ergonomia como a adaptação das condições de trabalho às características psico-fisiológicas dos
trabalhadores, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança e desempenho eficiente 3.
A ergonomia objetiva modificar os sistemas de trabalho para adequar as atividades nele
existentes às características, habilidades e limitações das pessoas com vistas ao seu desempenho
eficiente, confortável e seguro4.
As conseqüências das posturas de trabalho inadequadas são os problemas
musculoesqueléticos, de início lento e caráter inofensivo em aparência, que acabam sendo ignorados até
que o problema se torne crônico5.
As posturas estáticas de trabalho são posições isométricas, nas quais ocorrem pouquíssimos
movimentos e que causam sobrecarga muscular. Ocorrem em todos os trabalhos que requerem passar
tempos prolongados em pé ou sentado, e têm influência comprovada no desenvolvimento de problemas
lombares e cervicobraquiais5 .
Algumas situações propiciam uma alta incidência de distúrbios osteomusculares relacionados
ao trabalho (DORT), destacando-se a mecanização do trabalho, a organização do trabalho, a
fragmentação das tarefas, a maior especialização e a maior repetição. Também fatores psicossociais
como trabalho monótono, trabalho pesado e inconsciente, pressão pelo tempo e fatores psicológicos
individuais, contribuem para gerar as DORT’s5.
A cirurgia laparoscópica é realizada com novas ferramentas de trabalho relacionadas com o
caráter fechado da técnica, cujos sistemas de preensão permitem pouca liberdade de movimentos, não
4
se percebe sensação tátil e transmissão de forças é pobre. Além disso, não existe visão direta senão
uma visão de baixa resolução, obrigando o cirurgião a manter uma postura muito estática 6,7.
Uma das ferramentas da ergonomia utilizada para quantificar os níveis de risco de lesões
musculoesqueléticas nos trabalhadores é o método Rapid Entire Body Assessment-REBA. O método
citado apresenta-se como uma nova ferramenta para analisar fatores de carga postural dinâmicos e
estáticos, e a interação entre trabalhador e carga. Este método utilizado nessa pesquisa é observacional
e constitui uma ferramenta capaz de medir os aspectos referentes à carga física dos trabalhadores e
analisar a diminuição da incidência de lesões musculoesqueléticas através da aplicação inicial e após
intervenção8.
O método REBA (Rapid Entire Body Assessment) desenvolve um sistema de análise postural
sensível para riscos musculoesqueléticos em diversas tarefas, na qual divide o corpo humano em
segmentos para codificá-los com referência em planos de movimento e contém um sistema de pontuação
para a atividade muscular de acordo com as posturas estáticas e dinâmicas 8.
O universo cirúrgico é caro e os custos de erros ou atrasos no tratamento cirúrgico são
substanciais em ambos os termos econômicos e humanos. Deste modo, torna-se de grande importância
analisar o trabalho do cirurgião utilizando os métodos ergonômicos com o objetivo de fornecer conforto ao
cirurgião, eficiência e segurança no procedimento cirúrgico 9.
Esta pesquisa tem como objetivo realizar uma análise ergonômica e quantificar o risco de
lesões musculoesqueléticas em cirurgiões que utilizam a técnica de vídeolaparoscopia.
METODOLOGIA
Inicialmente foi realizada a análise da demanda, que consiste na definição do problema a ser
estudado, a partir do ponto de vista dos envolvidos, através de aplicação de questionário e observação
participante dos cirurgiões durante o procedimento cirúrgico. Nesta fase, os cirurgiões foram observados
realizando as cirurgias e responderam uma versão resumida do questionário Ergonomics guidelines
during minimally invasive surgery da Delft University of Technology e European Association for
Endoscopic Surgery (EAES)10. Este questionário contém os seguintes questionamentos:
QUESTÕES GERAIS
• Quais tipos de procedimentos videolaparoscópicos você realiza?
• Quantas horas por dia você realiza procedimentos videolaparoscópicos?
ALTURA DA MESA CIRÚRGICA (Distância do topo da mesa até o solo)
• Qual a altura da mesa normalmente usada durante a incisão e colocação dos trocáteres?
• Qual a altura da mesa durante a cirurgia atual?
• Como você avaliaria a altura da mesa?
• Você acha que a variação da altura da mesa de cirurgia é apropriada para procedimentos
videolaparoscópicos? Se sua resposta for não, seria possível diminuir ou aumentar a altura da
mesa, ou ambos?
Indique o quanto você concorda com a seguinte proposição – 0 (não concorda) até 5 (concorda
totalmente):
• Eu sinto desconforto no pescoço devido à altura inadequada da mesa.
• Eu sinto desconforto em meus ombros devido à altura inadequada da mesa.
MONITOR
• Avalie seu desconforto físico, de 0 (sem dor) a 5 (dor severa), em diferentes áreas do
corpo.
Finalmente estes dados são combinados em uma tabela a fim de dar o resultado que indicará o
nível de risco, bem como o nível de ação, sendo demonstrado na tabela a seguir 12.
RESULTADOS
sexo feminino, com idade variando entre 26 e 50 anos (35,5 +-9,33), estatura variando entre 1,60m e
1,87m (1,73m +- 0,09) e 100% do grupo não praticam atividade física regular, conforme demonstrado na
tabela 2.
Sedentários 6 (100%)
Observação Participante
QUESTÕES GERAIS
• Quais tipos de procedimentos videolaparoscópicos você realiza?
9
• Avalie seu desconforto físico, de 0 (sem dor) a 5 (dor intensa), em diferentes áreas do
corpo.
As áreas do corpo mais acometidas foram: ombros, coluna lombar e membros
inferiores, dos quais 33,3% apresentam dor intensa (nota 5) e 66,6% apresentam dor
menos intensa (nota 2).
• Você tem conhecimento de alguma diretriz para cirurgia videolaparoscópica na
literatura sobre a altura da mesa, posicionamento dos monitores e dos
equipamentos?
33,3% responderam SIM e 66,6% responderam NÃO, não especificando qual diretriz.
• Você considera importantes os princípios ergonômicos na sala de cirurgia?
100% dos cirurgiões consideram importante a atuação da ergonomia na sala de
cirurgia.
b) Observação direta:
forçados de punho e a manutenção de uma extensão e/ou rotação constante da coluna cervical,
Uma das mesas cirúrgicas observadas reduz sua altura até 81 cm do solo e a outra reduz sua
altura até 87 cm do solo. A altura das mesas de cirurgia, apesar de serem reguláveis, é inadequada,
É utilizado apenas um monitor de vídeo (LCD) de 17”, fixo em uma torre com equipamentos de
1,72m
1,48m
Outra dificuldade é o posicionamento dos trocáteres que restringe a liberdade de movimento dos
cirurgiões ao pequeno espaço delimitado que é a área abdominal do paciente, obriga o cirurgião a
realizar movimentos inadequados de membros superiores, em especial de punho. (Figura 4 e figura 5).
c) Método REBA
O método REBA foi aplicado nas atividades 8 e 9 da colecistectomia e nas atividades 9, 10, 11 e
12 da cardioplastia.
As atividades avaliadas pelo método REBA na colecistectomia apresentaram 50% de alto risco
de lesões musculoesqueléticas (escore 8) e 50% de médio risco (escore 6), conforme demonstra a figura
6, sendo necessária intervenção ergonômica a médio e curto prazo.
14
12
Pontuação REBA
10
8
4
2
0
atividade 8 atividade 9
Atividades da colecistectomia
As atividades avaliadas pelo método REBA na cardioplastia apresentaram 25% de alto risco de
lesões musculoesqueléticas (escore 9) e 75% de médio risco (escore 7, 6 e 7), conforme demonstra a
15
13
11
pontuação REBA
7
5
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados vão de encontro aos achados dos principais trabalhos realizados no
Brasil e exterior.
Em estudo realizado por Berguer em 1998 nos Estados Unidos, 149 cirurgiões responderam
um questionário, sendo que 12% relataram dor em cervical e membros superiores com freqüência,
associados à cirurgia videolaparoscópica. . O estudo demonstrou o grande esforço realizado pela
musculatura de antebraço e punho. Os cirurgiões encontram dificuldades como visão bidimensional do
campo cirúrgico, instrumentos desajeitados com pouca transmissão de força13.
No presente estudo, os cirurgiões relataram dores em várias partes do corpo, mas principalmente
em membros superiores relacionadas à cirurgia videolaparoscópica. Segundo Berguer (2001) as cirurgias
por vídeolaparoscopia são menos traumáticas para o paciente, porém, exigem mais do cirurgião.
Posições fixas dos trocáteres requerem que o cirurgião trabalhe em ângulos inadequados,
sobrecarregando a musculatura de membros superiores, principalmente antebraço e punho14.
O cirurgião permanece em postura estática de tronco e membros inferiores durante a cirurgia por
transferência de peso durante o procedimento, apesar de estar numa postura mais ereta. Essa restrição
postural durante a cirurgia videolaparoscópica pode induzir o cirurgião à fadiga pela limitação das
A altura da mesa de cirurgia foi um dos problemas detectados no presente estudo, por obrigar o
estudo sugere que a altura ótima da mesa de cirurgia para vídeolaparoscopia seja aquela em que os
pegadores dos instrumentos estejam próximos do nível dos cotovelos do cirurgião, minimizando assim o
desconforto nos ombros e braços e diminuindo o trabalho muscular. Essa altura corresponde a
cirúrgico avaliado reduzem sua altura até um mínimo de 81 cm em um modelo e 87 cm em outro modelo
ficando, portanto, acima do desejado. A altura da mesa cirúrgica em procedimentos que utilizam
instrumentos longos e pacientes com pneumoperitônio são muito altas para 95% dos cirurgiões17.
Berci, Phillips e Fujita descrevem a revolução que as cirurgias chamadas minimamente invasivas
causaram nas salas de cirurgia, devido à quantidade de instrumentos utilizados como monitores,
endoscópios, fontes de luz e insufladores. Isso levou a um problema de espaço nas salas de cirurgia,
sendo necessário colocar na vertical. Tal revolução é denominada por eles de Sala de cirurgia High-tech.
Onde o espaço foi otimizado através de dispositivos, como os monitores, encontram-se suspensos no
seguintes resultados: 45% dos cirurgiões consideraram a altura da mesa cirúrgica inadequada, sendo
que: 70% gostariam de aumentasse mais a altura do equipamento, 4% gostariam que diminuísse mais a
altura do equipamento. Em relação ao monitor, 77% relataram não haver dificuldade em relação à
posição do (s) monitor (es), porém, 100% afirmaram que a altura inadequada do monitor causa
desconforto no pescoço. 74% concordaram (score 4, numa escala de 0 a 5) com a afirmação de que o
posicionamento ruim do monitor causa desconforto no pescoço 23% concordaram totalmente (score 5). O
uso dos pedais foi considerado desconfortável por 53% dos cirurgiões. 80% relataram desconforto em
alguma região do corpo, sendo as principais: o pescoço, os ombros e a lombar, variando de intensidade
leve a moderada. Todos afirmaram que a ergonomia é importante na sala de cirurgia, porém, apenas
15
11% tinham ciência das orientações para posicionamento dos equipamentos e postura ergonomicamente
correta e 88% dos cirurgiões relataram ter experimentado fadiga muscular durante as posturas estáticas.
Isso implica que a manutenção de posturas estáticas durante as cirurgias minimamente invasivas causa
fadiga muscular10.
nível dos olhos para manter uma posição neutra de coluna cervical. Os autores sugerem um monitor
As cirurgias por vídeolaparoscopia são menos traumáticas para o paciente, porém, exigem mais do
cirurgião. Posições fixas dos trocáteres requerem que o cirurgião trabalhe em ângulos inadequados,
CONCLUSÃO
PERSPECTIVAS
O presente estudo foi um projeto piloto dando condições para futuramente dar continuidade com
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Diniz RL, Moraes A. A atuação da ergonomia em prol do trabalho cirúrgico. IX Congresso Brasileiro de
Ergonomia. 1999. Disponível em: http://www.producao.ufrgs.br/arquivos/arquivos/abergo99_087.pdf
2. Fialho FAP. Santos N. Manual de análise ergonômica do trabalho. Curitiba: Gênesis editora; 1997. p.
20
3.PORTARIA Nº 3.751, DE 23 DE NOVEMBRO DE 1990. Disponivel em:
http://www.mte.gov.br/legislacao/Portarias/1990/p_19901123_3751.asp
4. Vidal MCR. O que é Ergonomia. Ergonomia na empresa: útil, prática e aplicada. Rio de Janeiro: Editora
Vitual Científica; 2002. p. 15
5. Przysiezny WL. Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho: um enfoque ergonômico.
Ensaios de Ergonomia. 2000. Disponível em: http://www.eps.ufsc.br/ergon/revista/artigos/disturbios.PDF
6. Berguer R. Forkey DL. Smith WD. Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg
Endosc (1999) 13: 466–468
7. Sanz L. González JJ. Navarrete F. Martínez E. Estudio ergonómico del cirurjano durante la
colecistectomia por vía aberta y laparoscópica. Cirugía Española. 2002. Disponível em:
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13029797
8. Guimarães CP. Naveiro RM. Revisão dos métodos de análise ergonômica, aplicados ao estudo das
DORT em trabalho de montagem manual. Produto & Produção, 2004; (7) 1: 63-75
9. Berguer R. Ergonomics in the operating room. The american journal of surgery. [editorial], vol. 171, p.
385-386, 1996.
10. Wauben LSGL. Van Veelen MA. Gossot D. Goossens RHM. Application of ergonomics guidelines
during minimally invasive surgery: a questionnaire survey of 284 surgeons. Surgical Endoscopy. 2006.
Surg Endosc (2006) 20: 1268–1274
11. Vélez MK. Stupiñan MS. Riesgos ergonômicos de los fisioterapistas de ciudad de Quito. V Congresso
Internacional. Ciudad Juarez. 2003
12. Cuixart SN. NTP 601: Evaluación de las condiciones de trabajo: carga postural. Método REBA (Rapid
Entire Body Assessment).2003. Disponível em: http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_601.htm
14. Berguer R. Forkey DL. Smith WD. The effect of laparoscopic instrument working angle on
surgeons’upper extremity workload. Surg Endosc (2001) 15: 1027–1029
15. Berguer R. Rab GT. Abu-Ghaida H. Alarcón A. Chung J. A comparison of surgeons’ posture during
laparoscopic and open surgical procedures. Surg Endosc (1997) 11: 139–142
16. Berguer R. Smith WD. Davis S. An ergonomic study of the optimum operating table height for
laparoscopic surgery. Surg. Endosc. (2002) 16: 416 – 421
17. Matern U, Waller P, Giebmeyer C, Rückauer KD, Farthmann EH, Ergonomics: Requirements for
Adjusting the Height of Laparoscopic Operating Tables. JSLS (2001)5:7-12
17
18. Berci G. Phillips EH. Fujita F. The operating room of the future: what, when, and why? Surg Endosc
(2004) 18: 1 – 5
19 Zehetner J, Kaltenbacher A, Wayand W, Shamiyeh A. Screen height as an ergonomic factor in
laparoscopic surgerySurg Endosc (2006) 20: 139–141
18
ANEXOS
1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para
mim, descrevendo o estudo “ANÁLISE ERGONÔMICA DA ATIVIDADE DE CIRURGIÕES EM
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO-LAPAROSCOPIA”.
Ficaram claros para mim quais são os objetivos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos
permanentes. Ficou claro também que minha participação é voluntária. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o
mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que possa ter adquirido, ou no meu
atendimento nesse Serviço.
19
Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
___________________________________ Data: ___/___/___.
Fisioterapeuta
20
Colecistectomia videolaparoscópica:
1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal, posição de anti-trendelemburg;
2. Anti-sepsia da pele e colocação de campos estéreis;
3. Incisão periumbilical (2 cm) com dissecção romba até a aponeurose;
4. Punção da cavidade com agulha de Veress, seguido de teste de perviedade;
5. Confecção de pneumoperitônio (10-12 mmHg);
6. Introdução de trocáter periumbilical, trocáteres acessórios e inspeção da cavidade;
7. Preensão do fundo da vesícula biliar e tração em direção à axila;
8. Dissecção e ligadura de ducto cístico com ligaclip;
9. Dissecção e ligadura da artéria cística com ligaclip;
10. Colecistectomia anterógrada;
11. Revisão da cavidade e hemostasia;
12. Retirada da vesícula biliar através da incisão periumbilical;
13. Fechamento por planos;
14. Curativo estéril.