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18  Stato confusionale e di agitazione acuto 1

Interventi verbali nei pazienti agitati attivazione/eccitamento caratterizzato da


e a rischio di violenza cambiamenti emotivi, fisici e psicologici)
del paziente: paura, angoscia, confusione
La priorità deve essere data a interventi o umiliazione sono fattori di rischio di
verbali che mirano alla risoluzione dell’a- violenza. Decidere dove è più sicuro col-
gitazione in un contesto che favorisca la locarsi all’interno dell’ambiente nel quale
relazione ed eviti la conflittualità. Se questi avviene il contatto, avendo cura di poter
primi interventi verbali non funzionano va abbandonare la stanza velocemente in caso
considerato l’utilizzo di farmaci e le vie di di necessità e/o consentire al paziente di
somministrazione sulla base delle condizioni fare altrettanto senza che sia tentato dalla
e dell’atteggiamento del paziente. necessità di aggredirci per sottrarsi alla si-
Negli algoritmi di intervento con pa- tuazione in cui si trova.
zienti a rischio di violenza vengono pro- L’esperienza clinica e l’elevato interesse
poste tecniche specifiche di gestione psi- presente nella letteratura per le tecniche ver-
cologica (de-escalation). Nell’entrare in bali e comportamentali nella gestione delle
contatto con il paziente tenere in debita EC richiede a tutt’oggi studi clinici control-
considerazione lo stato di arousal (stato di lati che ne supportino l’efficacia.

Comportamento stay cool (resta calmo) per gestire il paziente potenzialmente violento
S Stand: Stare a distanza: 1.2 braccia di lunghezza. Posizionarsi di lato, piuttosto che faccia a faccia
T Talk: Parlare con tono di voce uniforme, coinvolto; valutare tempestività e direttive delle risposte
Ask: Porre inizialmente domande semplici; evitare di essere provocatori; permettere al paziente di dire la sua,
A
acconsentendo a dissentire
Yellow: Non temere di passare per pauroso. Se si è spaventati uscire dalla stanza, allontanarsi e chiamare
Y
aiuto. Meglio essere imbarazzati che percossi
C Concise: Non sprecare fiato con i pazienti agitati. Esprimersi in maniera semplice e ripetersi se necessario
Observational awareness: Consapevolezza di ciò che si osserva. Vigilare sui segnali emotivi e comportamen-
O tali. Il paziente solitamente dà segni di violenza imminente come camminare su e giù, parlare da solo, essere
bellicoso verso lo staff, essere offensivo e non seguire le indicazioni
Options: Offrire alternative di trattamento e speranza per il futuro del paziente. Nell’immediatezza le opzioni
O possono essere limitate, ma dare un’alternativa tra farmaco IM o per os significa offrire un’opzione al paziente.
Offrire del cibo, il linguaggio universale dell’accoglienza
Look/Listen: Essere rispettosi. Mantenere il contato visivo è importante, ma non fissare negli occhi un paziente
potenzialmente aggressivo. Mantenere un’espressione neutrale. E’ ovvio chi controlla la situazione clinica e non
L
è necessario contestualizzarlo con un paziente che mette alla prova ciò. Scoprire cosa vuole realmente il pa-
ziente e quindi aiutarlo a determinare se è ragionevole o, in caso contrario, cosa può essere offerto in cambio

Da: Hillard R, Zitek B. Il paziente potenzialmente violento. In Hillard R, Zitek B. Emergenza psichiatrica. Roma: CIC
edizioni internazionali; 2005:63-75
2 1.  Sintomi di presentazione

Interventi di de-escalation

De-escalation e ciclo dell’aggressività


La de-escalation consiste in interventi di desensibilizzazione progressivamente volti a ridurre e contenere lo sviluppo
naturale del ciclo dell’aggressività. È fondata sul riconoscimento che alla base degli atti di aggressività vi è un’attivazio-
ne psicofisiologica (arousal) che comporta cambiamenti somatici e psicologici, primariamente cognitivi che si producono
in relazione alla percezione di una minaccia. Si utilizzano tecniche di comunicazione atte a modulare gli stimoli positivi
e quelli avversativi.
Il ciclo dell’aggressività si compone di 5 fasi (le fasi 1 e 2 sono quelle della pre-aggressione), per ciascuna delle quali vi
è una particolare indicazione delle varie tecniche di intervento, che devono essere tempestive.
1. Fase del trigger (del fattore scatenante): il ciclo inizia con un primo scostamento dal baseline psicoemotivo della
condizione ordinaria. Comportamenti verbali e espressivi (mimici e comportamentali) rendono percepibile l’avvio del
processo. Riconoscere e rimuovere il trigger, isolare la persona in ambiente neutro, con più bassi stimoli.
2. Fase della escalation: schemi di intervento in questa fase prevedono l’utilizzo del cosiddetto talk down. L’intervento
consiste in un approccio verbale che utilizza una comunicazione diretta (diretta espressivamente alla persona, con l’uso
del nome), specifica (basata sulle rivendicazioni, frasi brevi, termini semplici) e positiva (atteggiamento non giudicante o
controaggressivo, volto a trasmettere disponibilità a collaborare per la soluzione dei problemi, tramite il riconoscimento
delle istanze). Trasformazione progressiva dei contenuti di violenza e minaccia in espressioni dialettiche.
3. Fase critica-acting out: punto culmine dell’eccitamento. Aggressione vera e propria. L’intervento deve focalizzarsi
sulla sicurezza e gestione in acuto dell’aggressione.
4. Fase del recupero-recover: graduale ritorno alla linea basale psicoemotiva. Fase delicata, poiché il soggetto è re-
cettivo per evntuali nuovi trigger. Non attuare interventi intempestivi, volti a elaborare l’evento che potrebbero innescare
una nuova crisi. Si raccomanda monitoraggio attivo ma distante, senza nuovi stimoli, inopportuni.
5. Fase della depressione post.critica: compaiono emozioni negative legate a sensi di colpa, rimorso o vergogna.
Intervento di elaborazione dell’evento, volto a ridurre i sentimenti più gravi Confronto con la vittima. Discussione dell’e-
vento in staff.
Negoziazione, talk-down
Indicazioni operative:
a. Non molestare, minacciare o assumere un atteggiamento negativo verso il problema.
b. Non invadere lo spazio occupato dal paziente, ma mantenere una distanza utile.
c. Stabilire un contatto verbale, frasi brevi e chiare, tono caldo e rassicurante, usare il nome personale del paziente.
Continuare a dichiararsi d’accordo coi contenuti espressi e fare subito presenti le proprie prescrizioni.
d. Porre il paziente di fronte a scelte alternative in modo da impegnare l’attenzione e distrarlo dall’originale programma
motorio.

Da: La contenzione fisica in ospedale. Evidence based guideline. Data revisione gennaio 2008; http://www.ospe-
daleniguarda.it/resources/LG%20La%20contenzione%20fisica%20in%20ospedale_1182.pdf

Si ricorda che la linea guida NICE del re attenzione verbale e relazionale anche
2005 sulla gestione della violenza racco- quando si rende necessario l’intervento
manda che lo staff continui a mantene- contenitivo fisico.