REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE POSTGRADO
PUERICULTURA Y PEDIATRIA
SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
CATEDRA: PATOLOGIA MEDICA PEDIATRICA

TRATAMIENTO EN PACIENTE DESNUTRIDO

INTEGRANTES:
BARRIOS JOSELIN C.I. 23446431
CAÑARTE JENNIFER C.I. 1311.772.121
CONDOR CARMEN C.I. 1312.087.321
GARCIA PABLO C.I. 1085.267.829
NIÑO MARIA EVA C.I.1065.809.426
VALLEJO ERIKA C.I,1082.687.839
VERA SINDY C.I. 0131.258.741

JUNIO 2019
 INTRODUCCION

La desnutrición infantil es considerada un problema de salud pública a nivel

mundial, en los últimos decenios se ha determinado que contribuye enormemente
a aumentar las cifras de morbilidad y mortalidad en la niñez, perjudica el desarrollo
intelectual, repercute en el desarrollo psicomotriz, antropométrico y conductual,
aumentando consecuentemente el riesgo de padecer enfermedades en etapa
ulteriores e incluso tiene implicaciones en las siguientes fases del desarrollo etario
tanto físicas como psíquicas.

Sigue siendo una causa muy importante de mortalidad infantil en el mundo.

Aunque en muchos casos la última etapa antes de la muerte es una neumonía o
una diarrea, de hecho, se estima que la emaciación severa cobra la vida de unos
400 000 niños cada año,

Siguiendo este orden de ideas se ha documentado en las distintas literaturas

que, de los 7,6 millones de muertes anuales de menores de 5 años,
aproximadamente el 35% se deben a factores relacionados con la nutrición y se ha
comprobado que el 4,4% de los fallecimientos son atribuibles en concreto a la
desnutrición severa. Todo esto es alarmante, ya que es una condición altamente
prevenible desde el punto de vista del ámbito educacional, se le puede suministrar
a la madre en el momento de su control prenatal; las herramientas necesarias para
comprender la alimentación del recién nacido y del lactante como un proceso
secuencial en el que se van introduciendo de manera eficaz, oportuna e inocua los
alimentos que éste requiere conforme a la etapa del desarrollo en la que se
encuentre.

Sin embargo, cabe destacar el hecho que, a pesar de todas las directrices
ideadas e implementadas por los distintos centros de salud tanto a nivel mundial
como nacional y regional, es una problemática que se ha incrementado y va de la
mano con diversidad de factores, entre ellos embarazo precoz, status
socioeconómico de los padres, pobre vacunación, introducción de preparados
sintéticos en el lactante e incluso en el recién nacido que bloquean y suprimen,
hasta el punto de que son sustitutos de la lactancia materna humana, la cual deja
de ser exclusiva desde el nacimiento, y todo esto contribuye y desencadena una
serie de escenarios que conllevan a niños desnutridos en comorbilidades, de difícil
manejo; todos estos pasan a formar parte de las cifras censadas de morbilidad y en
los peores casos de mortalidad, descritas en la parte superior de este apartado.

Se hace imprescindible entonces, determinar y conocer el tratamiento

adecuado para abordar al paciente pediátrico en esta condición, ya que
evidentemente por todas las bases fisiopatológicas circundantes en el mismo no
debe tratarse de la misma manera que un niño en estado nutricional eutrófico u
antropométricamente normal.
 Tratamiento en Paciente Desnutrido

A lo largo del tiempo se han descrito y propuestos diversidad de alternativas

en el abordaje terapéutico de pacientes pediátricos en esta condición, sin embargo
tras exhaustivas revisiones, se ha consensuado por parte de organismos de alto
nivel como lo son la Organización mundial de la Salud, un manual que contiene
todas las directrices aceptadas y reevaluadas por distintos especialistas de
diferentes centro que engloba el tratamiento integral y secuencial de estos
pacientes; desde el momento que llega a la emergencia en escenarios
desfavorables que generalmente comprometen la vida hasta que se evoluciona al
paciente a un estado hemodinámicamente estable, a partir del cual es posible y
mandatorio establecer la recuperación nutricional.

Afortunadamente para el pediatra este abordaje fue esquematizado en forma

de “pasos” que permiten su aplicabilidad desde el punto de vista práctico, educativo
y a la vez secuencial, teniendo en cuenta las bases fisiopatológicas de esta entidad
y el grado de respuesta del paciente a la introducción del mismo; se definen a
continuación como los 10 pasos del desnutrido grave:

Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia

La hipoglucemia y la hipotermia suelen aparecer juntas y son signos de

infección. En caso de hipotermia (temperatura axilar < 35,0 °C; temperatura rectal
< 35,5 °C), debe buscarse la existencia de hipoglucemia.

Es importante dar alimentos frecuentemente para evitar ambos trastornos

 Si el niño está consciente y el resultado de la Glucometria muestra una

glicemia < 3 mmol/l o < 54 mg/dl, se debe administrar

a) Un bolo de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% (una

cucharadita no rasada de azúcar en 3,5 cucharadas de agua) por vía oral o
sonda nasogástrica (NG).
 b) Después administre el régimen inicial F-75, cada 30 minutos
durante 2 horas (un cuarto de la ración para 2 horas de cada vez).
c) Si el niño está inconsciente, aletargado o tiene convulsiones,
administre: 5 ml/kg de glucosa estéril al 10% por vía intravenosa (IV),
seguidos de 50 ml de glucosa o sacarosa al 10% por sonda NG.

Posteriormente se revalora al paciente y en controles ulteriores a la

administración del tratamiento anterior se procede; si es baja, repetir la
glucometria 2 horas después en una muestra de sangre de un dedo o del
talón.
La glucemia se estabiliza en la mayoría de los niños en los 30 minutos
siguientes al tratamiento. Si la glucemia es < 54mg/dl, administre otro bolo
de 50 ml de solución de glucosa o sacarosa al 10% y siga alimentando al
niño cada media hora hasta que se estabilice

Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos

los niños con malnutrición grave tienen hipoglucemia y administre el
tratamiento correspondiente.

Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia

Si la temperatura axilar es < 35,0 °C, mida la temperatura rectal con

un termómetro para bajas temperaturas. Si la temperatura rectal es < 35,5
°C: Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).

Es mandatorio, calentar al niño: vistiéndolo completamente (también

la cabeza), cubrirlo con una manta caliente y colocar cerca una lámpara
incandescente o un calentador (no utilice botellas de agua caliente), o
colocar al niño directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos. Es necesario cuantificar la temperatura cada 2 horas al
menos, sobre todo durante la nochen evitando las exploraciones médicas
prolongadas, a fin de evitar recaiga en hipotermia.
Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratación

Es fundamental tener en cuenta, desde el punto de vista de la

fisiopatogenia de la entidad que es posible coexistan dos escenarios en
paciente, como lo son: hipovolemia y edema simultáneamente por lo que se
debe proceder con sumo cuidado y siempre eligiendo la vía de
administración más cónsona y así evitar futuras complicaciones.

No se debe usar la vía IV, excepto en caso de choque, y siempre con

precaución, en infusión lenta para no sobrecargar la circulación y el corazón.

La solución salina habitual de rehidratación oral (90 mmol de sodio/l)

contiene demasiado sodio y poco potasio para un niño con malnutrición
grave. En su lugar, utilice la solución de rehidratación especial para la
malnutrición (ReSoMal, del inglés Rehydratation Solution for Malnutrition).

Primeramente, se debe administrar 5 mg/kg de ReSoMal cada 30

minutos durante 2 horas, por vía oral o sonda NG, después, 5-10 ml/kg/hora
durante las siguientes 4 a 10 horas: la cantidad dependerá de la avidez del
niño y de las pérdidas en las heces y los vómitos.

Si entonces el niño todavía está siendo rehidratado, administre el

régimen F-75 en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 horas. No
obstante, resulta fundamental revalorar al paciente cada 30 minutos durante
al menos 6 a 12 horas, para constatar que se esté produciendo la
rehidratación con signos clínicos tales como lo son; la reaparición de las
lágrimas y la humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las
fontanelas, y la mayor turgencia de la piel.
 Durante esta revaloración se debe tener en cuenta que no siempre en
estos pacientes, estos signos son tan notorios, agregado a ello, se debe
fomentar la lactancia materna conforme el niño recupere el estado hídrico.

Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolíticos

Fisiopatológicamente, todos los niños con malnutrición grave tienen un

exceso de sodio corporal, acompañado con déficit de potasio y magnesio,
por las pérdidas a través de las heces, ya que la mayoría cursa con algún
trastorno diarreico; estos desbalances pueden tardar dos semanas o más en
corregirse se produce incluso un edema importante que no amerita
corrección con diuréticos.

Se deben administrar; suplementos de potasio, 3-4 mEq/kg/día.

Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/día. Es suficiente añadir 20 cc
de solución baja en sodio en un litro de alimento para suministrar el potasio
y el magnesio necesarios.

Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones

En la desnutrición grave no suelen manifestarse los signos habituales

de infección, como la fiebre, y son frecuentes los casos de infección oculta.
Se recomienda, por lo tanto, administrar sistemáticamente antibióticos de
amplio espectro, así mismo las inmunizaciones pertinentes; antisarampión
si el niño tiene más de 6 meses y no está vacunado.

Asociado a lo anteriormente descritos, algunos expertos administran

metronidazol (7,5 mg/kg cada 8 horas durante 7 días) de forma sistemática
para acelerar la reparación de la mucosa intestinal y reducir los riesgos de
lesión oxidativa e infección sistémica asociados al sobrecrecimiento de
bacterias anaeróbicas en el intestino delgado.
 Existen entonces situaciones especiales en las que se debe
protocolizar el accionar, para reajustarnos a la condición actual del paciente,
es decir, ante un paciente en compromiso del estado de consciencia con
signos francos de infección bien respiratoria o urinaria se debe proceder; con
50 mg/kg de ampicilina por vía intramuscular (IM) o IV cada 6 horas durante
2 días, y después 15 mg/kg de amoxicilina cada 8 horas durante 5 días, por
vía oral; si no dispone de amoxicilina, siga administrando ampicilina, pero a
dosis de 50 mg/kg cada 6 horas por vía oral.

Igualmente debe considerarse, añadir al tratameinto 7,5 mg/kg de

gentamicina, por vía IM o IV, una vez al día durante 7 días. Si el niño no
presenta mejoría clínica a las 48 horas, se agrega 25 mg/kg de cloranfenicol,
por vía IM o IV, cada 8 horas durante 5 días.

Los primeros 5 pasos del tratamiento, llevan inmerso la recuperación

del estado basal del paciente, si son ejecutados de manera eficiente, eficaz
y oportuna, el escenario será un paciente, hemodinamicamente, ventilatoria
y metabólicamente estable, a partir del cual se debe replantear establecer el
esquema de recuperación nutricional que se ajuste más a sus
requerimientos nutricionales y de macronutrientes para finalmente lograr un
óptimo desarrollo pondoestatural siempre ubicado en su grupo etario. El cual
se logra con la realización de los siguientes pasos, eventualmente incluidos
en el tratamiento a partir de la segunda semana.

Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes

Todos los niños con desnutrición grave presentan carencias de

vitaminas y minerales incluso coexisten los cuadros anémicos, más la
inclusión de este mineral debe considerarse bajo condiciones de resolución
de cuadros infecciosos ya que éstos pueden verse agravados ante la
presencia de organismos ferrodependientes es por ello que no se considera
de primera línea en la administración de minerales esenciales en el paciente.
Generalmente suele iniciarse con: Vitamina A por vía oral el primer
día (200 000 UI a niños mayores de 12 meses; 100 000 UI a niños de 6-12
meses, y 50 000 UI a niños de 0-5 meses), excepto si tiene constancia de
que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior

Por otro lado, la mayoría de las literaturas sustentan el hecho de

administra consecuentemente, suplementos multivitamínicos; 1 mg/día de
ácido fólico (5 mg el primer día) acompañado de 2 mg/kg/día de cinc y 0,3
mg/kg/día de cobre. Luego de descartar la presencia de infecciones se
administra a dosis de 3 mg/kg/día de hierro, igualmente cuando se evidencia
aumento de peso.

Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente

El frágil estado fisiológico y la reducida capacidad homeostática del

niño necesitan precauciones durante la fase de estabilización. Es importante
empezar a alimentar al niño ingresado tan pronto como sea posible, con un
régimen que proporcione las calorías y las proteínas necesarias para
mantener los procesos fisiológicos básicos.

Las principales características de la alimentación durante la fase de

estabilización son: tomas pequeñas pero frecuentes de un alimento de baja
osmolaridad y pobre en lactosa por vía oral o NG, en base a los siguientes
requerimientos energéticos y nutricionales; 100 kcal/kg/día; 1-1,5 g de
proteínas/kg/día; 130 ml/kg/día de líquido (100 ml/kg/día si el niño tiene
edema grave).

Igualmente se debe fomentar en este punto la lactancia materna como

principal componente de la dietan dando a entender que los distintos
regímenes solo actúan como complementarios, siendo el caso del régimen
F-75, que contiene 75 kcal y 0,9 g de proteínas por 100 ml, son apropiados
para la mayoría de los niños; se recomienda un plan, en el que se aumente
gradualmente el volumen de alimento y se reduzca gradualmente la
frecuencia. Si aun con una alimentación frecuente, persuasión e insistencia
no consigue que el niño ingiera 80 kcal/kg/día (105 ml del régimen inicial/
kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la alimentación con
sonda NG.
Durante la fase de estabilización, la diarrea debe disminuir
gradualmente y los niños con edema deben perder peso.

Paso 8. Lograr la recuperación del crecimiento

Durante la fase de rehabilitación se necesitan medidas alimentarias

enérgicas para conseguir ingestas muy importantes y un rápido aumento de
peso, > 10 g/kg/día. El régimen F-100 recomendado, a base de leche,
contiene 100 kcal y 2,9 g de proteínas por 100 ml.

Es importante la revaloración diaria del paciente desde que es

ingresado ya que existen parámetros clínicos que orientan a la pediatría
sobre el momento oportuno para dar cabida a la fase de rehabilitación,
especialmente una condición sine qua non y es que se haya recuperado el
apetito, habitualmente una semana después del ingreso. Se recomienda
hacer una transición gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca
asociado a una ingesta repentina de grandes cantidades.

Para lograr la ganancia progresiva en peso del paciente se debe

sustituir el régimen inicial F-75 por la misma cantidad del régimen de
recuperación F-100 durante 48 horas, esto debido a la composición de los
mismos; posteriormente se aumenta cada una de las tomas siguientes en 10
ml hasta que el niño deje algo de la comida.
 Debe estarse siempre vigilantes de signos de sobrecarga alimentaria
o variación en los signos vitales periódicamente o signos francos de reflujo
e intolerancia, esto determinaría un reajuste del régimen a administrar a fin
de logar tolerancia.

Una vez se alcanza la tolerancia del paciente, después de la transición

se administran tomas frecuentes, al menos cada 4 horas, de cantidades
ilimitadas del régimen de recuperación. 150-220 kcal/kg/día. Que
representan 4-6 g de proteínas/kg/día. Es necesario el pesaje diario del niño
todas las mañanas antes de darle de comer, lo ideal es que este oscile entre
los 10g/kg/día. Si está por debajo de debe reconsiderar el régimen y
reajustar

Paso 9. Proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional

Un hecho que escasamente se describe en distintas bibliografías es la

interacción de la esfera psicosocial y afectiva en el desarrollo del niño en
esta condición, ellos requieren una motivación extra ya que en la
desnutrición grave existe retraso del desarrollo mental y conductual.

En este punto, el manejo conviene sea multidisciplinario, de la mano

con psicólogos que especifiquen a los padres y les suministren herramientas
sobre como brindar una atención afectuosa, exclusiva y a libre demanda tal
cual la lactancia, debido al hecho que estos niños son lábiles
emocionalmente y su estado nutricional les condiciona cierta
inmunosupresión y limitación en etapas iniciales de recuperación con
respecto a otros niños que se encuentren hospitalizados, con los cuales,
ellos mismos a medida que madura la psiquis puedan compararse en su
razonamiento primitivo interno.
 Debe coexistir en un entorno alegre y estimulante con incluso sesiones
de ludoterapia estructurada durante 15-30 min/día, actividad física tan pronto
como lo permita el estado del niño, participación de la madre cuando sea
posible durante los baños, la alimentación, la interacción con otros niños
hospitalizado, determinaran un alcance optimo en esta esfera que por
muchos especialistas es pasada por alto y tiene implicaciones emocionales
tanto de los padres como del niño.

Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperación

Se considera que un niño se ha recuperado si su peso es del 90% del

que le correspondería según su talla (equivalente a –1 DE); no obstante,
puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al retraso del
crecimiento. La alimentación adecuada y la estimulación sensorial deberán
continuarse en casa. Manteniendo el abordaje multidisciplinario se educa a
ambos padres o cuidadores sobre el nuevo régimen nutricional que debe
tener el niño, tanto en la frecuencia como en la preparación de las tomas y
la introducción oportunamente de alimentación más compleja conforme este
gane peso, todo se logra en evaluaciones sucesivas a través de la consulta
pediátrica.

Es importante enfatizar que no sólo requiere el ser alimentado sino

también, la correcta estimulación, afectividad, atención y cuidados
necesarios en todos los ámbitos que le rodean.

Una vez sintetizados los pasos que resumen el tratamiento de estos

pacientes, tanto en la fase de estabilización como en la de recuperación,
diversas actualizaciones en las directrices de la Organización Mundial de la
Salud establecen y estiman unos criterios de alta para estos pacientes
basados en ítems antropométricos que permitan relacionar el estado actual
del paciente con lo que se considere habitual o cercano a la media, entre
ellos destacan;

a. Los niños con desnutrición aguda severa solo recibirán el alta

terapéutica si se cumplen los criterios siguientes: — la puntuación Z del peso
para la talla (en decúbito o bipedestación) es igual o superior a −2 y no se
ha observado edema en las dos últimas semanas como mínimo, o — el
perímetro braquial es igual o superior a 125 mm y no se ha observado edema
en las dos últimas semanas, como mínimo.

b. Para determinar si el niño ha logrado la recuperación nutricional

deberá utilizarse el mismo indicador antropométrico que se utilizó para
confirmar la desnutrición aguda severa, es decir, si para identificar a un niño
con desnutrición aguda severa se midió el perímetro braquial, se acudirá a
este mismo indicador para evaluar y confirmar la recuperación nutricional.
Del mismo modo, si la identificación de la desnutrición aguda severa se basó
en el peso para la talla, se utilizará este mismo indicador para evaluar y
confirmar la recuperación nutricional.

c. En el caso de los niños ingresados en un programa terapéutico que

solo presenten edema bilateral con fóvea, la decisión de darles la alta
terapéutica se basará en el indicador antropométrico que se utilice
sistemáticamente en ese programa, ya sea el perímetro braquial o el peso
para la talla.

d. No se debe utilizar el aumento porcentual de peso como criterio para

el alta.
 CONCLUSIONES

Las directrices establecidas por la Organización Mundial de Salud constituyen

un instrumento practico de tratamiento eficaz, eficiente y completo para el adecuado
abordaje en los niños con diagnóstico de desnutrición grave; son autorizaciones que
han permitido reducir considerablemente la mortalidad en los hospitales de un 30-
50% a un 5-15%, aun teniendo en cuenta las limitantes presentes en muchos centros
sanitarios de países en desarrollo, particularmente el nuestro.

Así lo sustenta el estudio realizado por Villalobos en 2015, el cual se destinó

al análisis del perfil nutricional de niños de etnias Añu de la laguna de Sinamaica de
Venezuela, quienes forman parte de la población que asiste al gigante azul, Servicio
Autónomo Hospital universitario de Maracaibo; se evidenció que en esta comunidad
indígena persisten determinantes sociales, culturales, alimentarios, dietéticos y
ambientales que afectan negativamente al estado nutricional de los niños durante el
periodo de crecimiento. Por lo tanto, se requiere aunar esfuerzos para establecer
programas de promoción de hábitos y patrones alimentarios saludables, que
respondan a las necesidades reales, en coherencia con la concepción cultural de la
alimentación.

Es sumamente vital que las intervenciones sean intersectoriales e

interculturales estimulando la autonomía y la sostenibilidad económica y ambiental
de la sociedad indígena, población que consulta frecuentemente nuestro centro; a fin
de contribuir con la seguridad alimentaria y el mejoramiento de la calidad de vida de
estos niños. Esta población se encuentra subalimentada por falta de disponibilidad
de alimentos, pero también se ve afectada por procesos repetidos de enfermedad
que se manifiestan con retrasos en la estatura y con presencia de signos clínicos de
la desnutrición; esto conllevará a la pérdida del potencial de desarrollo óptimo a nivel
biológico, psicológico, laboral, social, educativo, entre otros. Sin duda, para la
supervivencia y bienestar de la población indígena es prioritario que ellos mismos
reconozcan y asuman que su situación alimentaria y nutricional es delicada. Así
mismo, que se hagan responsables en la búsqueda de mejores condiciones de vida,
para que puedan revertir estos problemas, a través de la conservación de las
prácticas alimentarias adecuadas y de saneamiento ambiental. (Villalobos 2015)

Por todo esto, es imperiosa la capacitación del personal de salud, licenciados

en nutrición, licenciados en enfermería, médicos generales, residentes de postgrado
y especialistas en general; sobre estas directrices superpuestas en los escenarios
actuales que determinan la realidad circundante del día a día en esta región, para
que estos estén aptos a la hora de captar, abordar, tratar y evolucionar de forma
óptima estos pacientes, igualmente de la mano con los padres, se establezcan
estrategias para la monitorización y seguimiento en estos pacientes, logrando
finalmente que la mayoría alcance su peso adecuado para la edad, supliendo de esta
manera las necesidades tanto antropométricas como nutricionales, físicas,
psicosociales y emocionales del niño inmerso en su núcleo familiar.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Ashworth y Cols. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con

malnutrición grave. 2004. Organización Mundial de la Salud. Francia.
 Díaz I, Rivero Z, Bracho Á, Castellanos M, Acurero E, Calchi M, Atencio R.
2006. Prevalencia de enteroparásitos en niños de la etnia Yukpa de Toromo,
Estado Zulia, Venezuela. Rev Méd (Chile). 134 (2): 72-78
 Garcete Mañotti, L. 2010 La nutrición como pilar para el desarrollo del capital
humano. Pediatr (Asunción). 37(2): 87-88.
 Manual para el desarrollo de directrices de la OMS. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud; 2014
(http://www.who.int/kms/guidelines_review_committee/en/).
 OMS. Directriz: actualizaciones sobre la atención de la desnutrición aguda
severa en lactantes y niños. Ginebra: Organización Mundial de la Salud;
2016
 Tratamiento de la desnutrición grave: manual para médicos y otros
profesionales sanitarios superiores. Ginebra: Organización Mundial de la
Salud; 1999.
 Villalobos, D., García, D., Bravo, A., Fernández, A., Romero, M., Marrufo, L.,
2015. Perfil nutricional de niños indígenas de la etnia Añú de la laguna de
Sinamaica (Venezuela) bajo la perspectiva del Análisis de Componentes
Principales. Antropo, 34, 31-44.
 Villalobos D, Garcia D., Bravo, A. 2015. Situación Nutricional de los Niños
Indígenas de la Etnia Añu de la Laguna de Sinamaica del Estado Zulia,
Venezuela. Antropo. 33: 39-50.