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Tariffa Protocollo Esterno Mod.

TT 2100

N. .....................................
..................................... Data...................................

AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI


UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A --

RESIDENTE A VIA N.

CHIEDE per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:

REVISIONE annuale per l'anno PROVE speciali

REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente CONTROLLO di

REVISIONE periodica
ALTRI motivi (da specificare)

_______________ DESCRIZIONE DEL VEICOLO


_______________
TARGA
Specie del veicolo (2)
Fabbrica e tipo
MASSA COMPLESSIVA Kg COMBUSTIBILE (3)
a pieno carico
a
Anno di 1 immatricolazione
TELAIO N.
CHIEDE inoltre il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta
da a
per il giorno
Data FIRMA DEL RICHIEDENTE

Incollare in questo spazio

l'attestato di versamento

in conto corrente postale

(1) specificare con X il caso che ricorre


(2) autocarro - autovettura - autobus - rimorchio - motocarro - ecc.
(3) benzina - gasolio - GPL - metano
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Tariffa Mod. TT 2100

MARCA NUMERICA
.....................................

AL DIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRI


UFFICIO PROVINCIALE MOTORIZZAZIONE CIVILE DI

IL/LA SOTTOSCRITTO/A --

RESIDENTE A VIA N.

HA CHIESTO per il veicolo appresso descritto la visita e prova per:

REVISIONE annuale per l'anno PROVE speciali

REVISIONE straordinaria a seguito d'incidente CONTROLLO di

REVISIONE periodica
ALTRI motivi (da specificare)

_______________ DESCRIZIONE DEL VEICOLO


_______________
TARGA
Specie del veicolo
Fabbrica e tipo
MASSA COMPLESSIVA Kg COMBUSTIBILE
a pieno carico
a
Anno di 1 immatricolazione
TELAIO N.
TIMBRO DELL'UFFICIO
E' accordato il PERMESSO per condurre il veicolo alla visita suddetta
IL FUNZIONARIO INCARICATO
da a
per il giorno
procedendo a velocità non superiore a 25 - 50 Km/h

Data

LE PARTI CONTRASSEGNATE SONO STATE


RISCONTRATE NON REGOLARI
(Appendice IV - Art. 236 del D.P.R. 495/92)

1 dispositivi di frenatura 6 telaio ed elementi fissati al


telaio

2 sterzo e volante
7 altri equipaggiamenti

3 visibilità
8 effetti nocivi
ESITO DELLA REVISIONE TIMBRO
4 impianto elettrico
9 controlli supplementari per
i veicoli adibiti a trasporto
REGOLARE
5 assi - ruote - pneumatici e pubblico di persone
sospensioni
RIPETERE

IL FUNZIONARIO TECNICO
Data, Località

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