300

Recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica , pediatria , niño

de 1 año de edad, de genero masculino , con un diagnostico: CHOQUE ,
NO ESPECIFICADO , SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA, OTRAS
CONVULSIONES Y LAS NO ESPECIFICADAS, con una escala de
down ton de 4 puntos con alto riesgo de caída el cual se mantiene barandas
arriba y una escala de braden 14puntos , con riesgo moderado de presentar
ulceras por presión

usuario que se observa en inestables condiciones generales,con soporte de

vasopresor y de sedacion , con tubo orotraqueal conectado a soporte
ventilatorio , con sonda nasogastrica pasando nutricion enteral a 20 cc / h ,
con cateter central yugular derecho cubierto con tegader observandose
limpio sin signos de infeccion pasando por bomba de infusion fentanyl a 0.9
cc / h , midazolan a 0.9 cc/ h , noradrenalina a 1 cc / h , dad 5 % 475 cc + 20
cc de natrol + 5 cc de potasio , con cuello sin evidencias de masas alguna,
con tórax simétrico ( normal) sin ninguna alteración,con vena periferica en
miembro superior derecho con yelco 24 observandose sin de flebitis
cubierta con fixomull mas conector calve cerrado , con monitoreo cardiaco
de signos vitales no invasivo, tensión arterial 132/66, tam (75) , frecuencia
cardíaca 118 por minuto, frecuencia respiratoria de 25 por minutos,
temperatura de 36.6 grados centigrados, oxigenación de 96 %, se observa
con abdomen semiblando a la palpacion , con eliminación por sonda vesical
conectada a cystoflo a libre drenaje .

302

recibo usuaria en la unidad de cuidado intensivo pediátrica, niño de 4 años

de edad, de genero femenino , con un diagnostico: OBESIDAD, NO
ESPECIFICADA, RINITIS ALERGICA, NO ESPECIFICADA, ASMA
PREDOMINANTEMENTE ALERGICA, CELULITIS DE OTRAS
PARTES DE LOS MIEMBROS, DERMATITIS ATOPICA, NO
ESPECIFICADA, FIEBRE DEL DENGUE HEMORRAGICO, con una
escala de down ton de 4 puntos con alto riesgo de caída el cual se mantiene
barandas arriba y una escala de braden 14 puntos , con riesgo moderado
de presentar ulceras por presión .

usuario que se observa en estables condiciones generales , con oxigeno al

medio ambiente , con cuello sin evidencias de masas alguna, con cateter
periferico numer 22 en miembro superior izquierdo observandose limpio sin
signos de flebitis cubiertos con fixomull pasando por bomba de infusion
hartman a 38 cc / h , con tórax simétrico ( normal) sin ninguna alteración,
con monitoreo cardiaco de signos vitales no invasivo, tensión arterial 73/41,
tam (74) , frecuencia cardíaca 126 por minuto, frecuencia respiratoria de 28
por minutos, temperatura de 36.6 grados centigrados, oxigenación de 96 %,
se observa con abdomen blando ala palpacion , con eliminación
espontaneamente en pañal , con piel limpia sin zona de presion ni escaras.

309

recibo usuario en la unidad de cuidado intensivo pediátrica, niña de 1

mes de edad, de genero femenino , con un diagnostico: INFECCION
AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO
ESPECIFICADA, DEFECTO DEL TABIQUE AURICULAR,
INSUFICIENCIA CARDIACA NEONATAL, con una escala de down
ton de 4 puntos con alto riesgo de caída el cual se mantiene barandas
arriba y una escala de braden 14 puntos , con riesgo moderado de
presentar ulceras por presión .

usuario que se observa estable condiciones generales, con oxigeno por

canula nasal a 1 litro por minuto , con cuello sin evidencias de masas
alguna , con tórax simétrico ( normal) sin ninguna alteración , con cateter
periferico en miembro superior derecho con yelco 24 observandose limpio
sin signos de flebitis cubierto con fixomull para paso de tratamiento , con
monitoreo cardíaco continuo de signos vitales , tensión arterial 108/82, tam
(95) , frecuencia cardíaca 147 por minuto, frecuencia respiratoria de 34 por
minutos , temperatura de 36.8 grados centigrados , oxigenación de 97 %, se
observa con abdomen blando a la palpacion , con eliminación
espontaneamente en pañal,

SEGÚN VALORACIÓN DE ESCALA DE DOWNTON Y BRADEN SE

TOMAN MEDIDAS ADECUADAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE,
SE REALIZA EL SIGUIENTE PLAN DE ATENCIÓN DE ACTIVIDADES
DE ENFERMERÍA:

- CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA HORA .

- CONTROL DE LA-LE CADA HORA .

- CONTROL DE GLUCOMETRIAS .

- AVISAR CAMBIOS QUE PUEDA PRESENTAR .

- ADMINISTRAR MEDICAMENTOS EN SUS 10 MOMENTOS .

- CUIDADO CON ACCESO VENOSO CENTRAL PERIFERICO.

- CAMBIO DE POSICIÓN .

- ROTAR SENSORES .

-EDUCAR SOBRE DERECHOS Y DEBERES A LOS FAMILIARES .

-BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO AL FAMILIAR .

-EDUCAR SOBRE SEGREGACIÓN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS .

-ESTIRAR SABANAS SIN ARRUGAS ALGUNA .

- HIDRATAR PIEL .

-LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS .

Continúa Usuario en unidad de cuidados intensivos pediátrica. Lactante de 7

meses de edad. Género masculino. Diagnóstico: Sepsis De Origen Pulmonar-
Urinario + Síndrome Febril + Desnutrición Calorica + Neumonia. Alerta.

Neurológico: Sin deficit aparente. Despierto. Calmado. Se moviliza por sus

propios medios. Soporte de oxigenoterapia por cánula nasal a 1 litro por minuto.
Sonda orogastrica permeable pasando: Nutrición enteral ordenada a 35ml/hora.
Mucosas húmedas. Cuello normal. Tórax simétrico con cables de monitoreo
cardiaco continuo. Abdomen blando. Genitourinario: Manejo de diuresis
espontanea en pañal sin control de esfinter. Piel: No escaras ni puntos por
presión. Usuario sin acceso venoso. Escala de Down ton 4, alto riesgo de
caídas. Escala de Braden 16, riesgo bajo de úlceras por presión. Afebril.

Administrar tratamiento médico indicado. Realizar toma de glucometria. Control

de líquidos administrados y eliminados. Rotar sensores. Registro de signos
vitales cada hora. Asistir la vía oral. Brindar acompañamiento a familiares y
educar sobre deberes, derechos y segregación de residuos hospitalarios. Por su
alto riesgo de caídas según escala de Down ton se manejara con protocolo
institucional de barandas arriba. Por su bajo riesgo de úlceras por presión según
escala de Braden se realizara cambios posturales frecuentemente. Vigilar y
avisar cambios.

Durante el turno se administro tratamiento médico. Se realiza toma de

glucometria. Se hace control de líquidos administrados y eliminados. Recibió
visita de familiares. Se brindo acompañamiento y se educo a familiares sobre
deberes, derechos y segregación de residuos hospitalarios. Por su bajo riesgo
de úlceras por presión según escala de Braden se promovio cambios posturales
frecuentemente para evitar complicaciones en la piel. Se maneja con protocolo
institucional de barandas arriba por su alto riesgo de caídas según escala de
Down ton.

CAMBIO POSTRADO
 CAMBIO NO COLABORADOR

Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden se realiza
cambio de posición, se lubrica piel, se deja en posición cómoda protegiendo
prominencias óseas de puntos por presión pero usuario por su estado
neurológico no adopta los cambios realizados quedando siempre de la misma
manera favoreciendo el daño de la piel. Se rota sitio de sensores para evitar
daños en la piel. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas según
escala de Donw ton.

CAMBIO PRONADO

Por su alto riesgo de úlceras por presión según escala de Braden con indicación
médica de posición prono hasta nueva orden, se realiza cambio de posición de
la cabeza, se lubrica piel, se deja en posición cómoda protegiendo prominencias
óseas de puntos por presión. Se rota sitio de sensores para evitar daños en la
piel. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas según escala de Donw
ton.

ROTE SENSORES

Se realiza rote de sensores, se lubrica piel y se deja en posición cómoda,

usuario que se moviliza pos sus propios medios. Se deja barandas arriba según
protocolo institucional por alto riesgo de caídas según valoración con escala de
Down ton.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Con estricta téncia de asepsia y antisepsia jefe de turno administra tratamiento

médico ordenado. Por su alto riesgo de caídas según escala de Down ton se
deja barandas arriba según protocolo insitucional.

GLUCOMETRIA

Se realiza toma de glucometria ordenada mg/dl, no complicación. Por su alto

riesgo de caídas según escala de Down ton se deja barandas arriba según
protocolo insitucional.

BAÑO GENERAL EN CAMA

Se realiza baño general en cama sin complicación, se realiza rote de sensores,
se lubrica piel y se deja en posición cómoda, protegiendo prominencias óseas de
puntos de presión. Se deja barandas arriba según protocolo institucional por alto
riesgo de caídas según valoración con escala de Down ton.

BAÑO GENERAL EN DUCHA

Se realiza baño general en cama sin complicación, se realiza rote de sensores,

se lubrica piel y se deja en posición cómoda, protegiendo prominencias óseas de
puntos de presión. Se deja barandas arriba según protocolo institucional por alto
riesgo de caídas según valoración con escala de Down ton.

NUTRICIÓN ENTERAL BOLO

Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Se pasa bolo de nutrición

enteral ordenada. Se deja usuario en posición cómoda para evitar
broncoaspiración. Dejo barandas arriba.

NUTRICIÓN ENTERAL INFUSIÓN

Se ousculta sonda para verificar sitio y permeabilidad. Continua infusion de

nutrición enteral ordenada. Se deja usuario en posición cómoda para evitar
broncoaspiración. Dejo barandas arriba.

TOMA DE Rx DE TÓRAX

Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación, usuaria calmada,

colaboradora. Se deja barandas arriba por su alto riesgo de caídas según escala
de Down ton.

TOMA DE Rx DE TÓRAX POSTRADO

Ténico de radiología realiza toma de Rx tórax sin complicación. Se deja

barandas arriba por su alto riesgo de caídas según escala de Down ton.

TOMA PARACLINICOS

Jefe de turno realiza toma de paraclinicos ordenados por médico tratante con
estricta técnica de asépsia y antisépsia, no complicación ni signos de alarma. Se
deja usuario en posición cómoda.

VISITA

Recibe visita de familiar, médico de turno realiza información de estado real del
usuario. Se brinda educación sobre deberes y derecho institucionales.