Tema: Epistaxis Refractaria

Concepto
Son aquellas que, por su magnitud e intensidad, son capaces de hacer peligrar a nuestro
enfermo, planteándonos pronóstico
sombrío, evolución tórpida y conducta
radical. La epistaxis, definida como
sangrado activo por la nariz, es un
fenómeno frecuente de consulta. Se estima
que el 60% de la población sufre algún
grado de epistaxis en su vida; sólo el 6%
de ellos requerirá atención médica para
tratamiento y control de su hemostasia, y
1,6 por cada 100.000 pacientes serán
hospitalizados. Su incidencia varía con la
edad, presentando una distribución
bimodal en niños y jóvenes, y otro en adultos mayores (45-65 años). (R, 2014)
Si bien se ha asociado la epistaxis a estacionalidad, con aumento de su frecuencia en
invierno (posiblemente relacionada con el aumento de infecciones respiratorias y mayores
fluctuaciones de temperatura y humedad), hasta el momento la evidencia es
contradictoria. Frecuentemente como resultados de causas traumáticas o mecánicas, la
epistaxis puede progresar a ser incontrolable, o sea aquella hemorragia significativa de
más de una hora de duración y que requiere asistencia médica para su control. (Mónica
Buitrago Mata, 2016)
En casos de epistaxis persistente, el rápido y adecuado manejo de la condición inicial del
paciente es importante para minimizar la morbilidad y la mortalidad. Existen diversas
estrategias de enfrentamiento, las cuales van desde el taponamiento nasal anterior y
posterior, electrocauterización, cauterización química y el uso de vasoconstrictores, hasta
métodos más complejos utilizados en casos refractarios como, ligadura de vasos, cirugía
endoscópica y procedimientos de radiología intervencional (embolización selectiva)
(Mónica Buitrago Mata, 2016)
Semiología
La evaluación de todo paciente con epistaxis se debe iniciar asegurando la vía aérea y la
estabilidad hemodinámica. A pesar del aspecto dramático, la mayoría de las hemorragias
nasales no ponen en peligro la vida. El médico debe obtener una completa historia clínica
con particular atención sobre la lateralidad, la duración, la frecuencia y la intensidad de
la epistaxis, así como los antecedentes familiares de hemorragias. (R, 2014)

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El examen físico debe determinar si la hemorragia es anterior o posterior. Los aerosoles
tópicos de anestésicos y vasopresores como la combinación de lidocaína con fenilefrina,
pueden ser necesarios para controlar la hemorragia lo suficiente como para poder realizar
un examen físico adecuado. Estos aerosoles se pueden aplicar juntos o separados.
Adicionalmente se pueden aplicar bolitas de algodón impregnadas con anestésicos y
vasopresores. La experiencia clínica demuestra que estas medidas habitualmente reducen
o detienen la hemorragia y permiten extraer los coágulos. (R, 2014)
En los pacientes con epistaxis posterior severa, puede ser útil la inyección en la arteria
esfenopalatina a través del paladar. Esto se realiza curvando una aguja de 25-gauge e
insertándola a lo largo del foramen descendiente del paladar a la altura del segundo molar
superior. Después de aspirar para certificar que la aguja no está dentro de un vaso, se
inyecta lentamente 1,5 a 2,0 ml de lidocaína al 1% con epinefrina diluida 1:100.000. (R,
2014)
Una vez que la hemorragia disminuyó, se aspirará el coágulo para poder ver el sitio de
origen de la epistaxis. En los pacientes con epistaxis intensa se evaluará el hematocrito y
se determinará el grupo sanguíneo ante la posibilidad de alguna transfusión. La mayoría
de los pacientes tienen epistaxis leve a moderada que no requiere transfusión ni estudios
de coagulación a menos que se trate de pacientes que toman anticoagulantes. (R, 2014)
Las epistaxis recurrentes que no responde a las medidas habituales pueden ser causadas
por tumores. Casi todos los pacientes con tumores sinusales benignos o malignos se
asocian con síntomas unilaterales, que producen obstrucción nasal rinorrea, dolor facial,
o neuropatías craneales como parestesia facial o visión doble. En estos casos, se deben
realizar estudios por imágenes y evaluación endoscópica para descartar patología
tumoral. (R, 2014)
Clínica
el cuadro clínico es diferente del que presenta
la forma anterior. Aparece generalmente en
personas mayores de 40 años como
consecuencia de algún esfuerzo, exceso
alimentario, golpes de tos, etc., la hemorragia
es siempre muy abundante y resiste a los
medios frecuentes de contención. Puede
presentarse en sujetos habitualmente
hipertensos y acusar síntomas prodrómicos
tales como cefalea occipital, acufenos, vértigos, palpitaciones, entre otros, o en un sujeto
de apariencia sana, ser el primer síntoma que llame la atención hacia una hipertensión que
se inicia. Comenzada la hemorragia, no se detiene espontáneamente, sino que va
aumentando paulatinamente en intensidad, pudiendo llegar en ciertos casos a una anemia
o hipertensión aguda, o terminar en un estado de aparente equilibrio de la masa sanguínea.
(Mónica Buitrago Mata, 2016)
Su lugar de elección son las ramas de la arteria esfenopalatina, a veces en sus partes
posteriores, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento. Siendo estas epistaxis
secundarias a otro trastorno, no debemos de olvidar los síntomas de la enfermedad causal

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que la acompañan, hipertensión arterial, insuficiencia hepática, discrasias sanguíneas,
insuficiencia renal, los que se presentaran en mayor o menor grado de acuerdo con la
evolución de la enfermedad. De lo anteriormente expuesto se deduce fácilmente la
evolución y pronostico. La epistaxis enfermedad tiene un pronóstico benigno y no
produce mayores complicaciones, salvo en caso de repetirse frecuentemente, lo que puede
llevar al paciente a presentar síntomas de anemia, su evolución es muy rápida y en poco
tiempo el problema está resuelto con una terapéutica adecuada. (Torres, 2016)
No sucede así con la epistaxis por causa secundaria, que depende sobre todo de la
enfermedad causal. Las hemorragias nasales que siguen a una hipertensión arterial
cederán solamente después que se haya normalizado la presión y el volumen sanguíneo
del sujeto, persistiendo en ciertos casos a pesar del taponamiento correctamente efectuado
o de una cauterización oportuna. Graves son también las epistaxis que siguen a una
discrasia sanguínea o a una insuficiencia hepática por la alteración de la coagulación,
dependiendo ante todo de sus causas originarias y de la importancia de las mismas. Las
hemorragias postoperatorias son fáciles de contener, siempre que se observe una correcta
conducta operatoria y se prepare previamente al paciente. (Torres, 2016)
Tratamiento
La mayoría de los pacientes con epistaxis graves y/o refractarias se resuelven mediante
taponamiento convencional. El tratamiento mediante ligadura arterial está asociado a una
disminución de la estancia hospitalaria, sin observarse complicaciones graves. Es
aconsejable disponer de todas las opciones terapéuticas posibles para lo cual la presencia
de radiólogos intervencionistas y cirujanos experimentados es fundamental para evitar
complicaciones y decidir el tratamiento a realizar de forma individual en cada paciente.
(Torres, 2016)
· Tranquilizar al paciente (eventualmente con medicación)
· Colocación de la mitad superior del cuerpo en posición erguida
· Combinado hemostático
· En la Hipertensión Arterial disminuir la tensión.
· Administración de líquidos y expansores del plasma.
· Eventualmente, transfusiones de sangre por descenso de la Hemoglobina (<50%).
· En ocasiones suspender el uso de anticoagulantes.
· Uso de la Medicina Natural y Tradicional a través de la Acupuntura y la
Moxibustión
· Aplicación local de sustancias vasocontrictoras (oximetazolina, efedrina 1%,
adrenalina 1:1000, cocaína, agua oxigenada)
· Compresión bidigital de las alas nasales contra el septum nasal durante 10
minutos
· Uso de sustancias de acción hemostática local. (Gelfoam, Trombina tópica)
· Cauterización Química (nitrato de plata al 5%, ácido tricloroacetico de 40 –
70%, ácido crómico)
· Cauterización eléctrica (Galvanocauterio ó díatermocoagulación)
· Cauterización con láser
Ligadura Vascular

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 · Según el punto sangrante y solo en los casos en los que no se logra detener la
hemorragia por las medidas antes citadas.
· Ligadura arterias etmoidales (anterior y posterior)
· Ligadura arteria maxilar interna
· Ligadura arteria carótida externa.
Sustitución en las enfermedades hemáticas
· En trombopatías: Transfusión de sangre fresca, Vitamina C, hemostáticos
sistémicos
· En Coagulopatías: Transfusión de sangre fresca, Vitamina K
· En vasopatías: ACTH, corticosteroides, Ca+, Vitamina C, estrógenos.
· En la enfermedad de Rendu – Osler – Weber (Dermatoplastia)
Medidas Locales
· ·Hemorragias banales del área de Kiesselbach y en las que constituye el único
punto sangrante
· Comprensión de las alas nasales durante 10 minutos
· Colocar algodón con agua oxigenada, oximetazolina al 1:1000, pantocaína al 1%
- 2%, xilocaína al 1% mantenerla 5-10mts. (anestesia tópica y vasoconstricción)
· Cauterización del punto sangrante con:
• Ácido tricloroacético 40 – 70%
• Nitrato de Plata 5%
• Ácido crómico
Hasta formar la costra amarilla superficial (Necrosis superficial)
El exceso del fármaco se puede neutralizar con algodones con
Bicarbonato de Sodio
Taponamiento Nasal Anterior
Se usa una tira de gasa con borde de 2 cm para los adultos y de 1 cm para los niños,
impregnada en una pomada antibiótica. Se pulveriza la Fosa Nasal con anestésico, de
modo que podamos trabajar, más cómodamente y el paciente tenga mínimas molestias.
Un cabo corto de la gasa se sujeta con la mano izquierda, junto con el especulo nasal, y
con la mano derecha, con una pinza de bayoneta, se va introduciendo la gasa en la parte
posterior de la Fosa nasal, de abajo a arriba, y de atrás hacia delante, lo más apretado
posible, de modo que la nariz quede rellena con la mayor cantidad de gasa. (Torres, 2016)
En el vestíbulo se coloca un trozo de algodón y por el exterior esparadrapo, para evitar
que en un estornudo pueda salirse el taponamiento. El trozo corto de gasa que tenemos
en la mano izquierda es lo último que se introduce en la nariz y de esta manera evitamos
que el tapón pueda caerse en la faringe. La maniobra debe hacerse en ambas fosas nasales,
pues la comprensión resulta más eficaz. Podemos realizar el taponamiento por pisos
utilizando varias tiras de gasa con pomada largas y estrechas se introducen por pisos, de

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abajo a arriba siendo su longitud igual a la de la Fosa nasal comprimiendo la gasa puesta
contra el piso haciendo presión sobre la anterior. (Torres, 2016)
Se completa con antibióticoterapia oral o parenteral durante 7 días. Retirar el
taponamiento nasal anterior a las 48 horas si esta adherido a la mucosa nasal se debe
irrigar previamente con agua oxigenada. En caso de grandes epistaxis, epistaxis
recidivantes o postquirurgicas no dudar en dejarlo 7 días. (Torres, 2016)
· Taponamiento nasal con balones inflables. (Neumotaponamiento)
· Merocel
En los niños a veces hay que recurrir a la anestesia general por falta de colaboración.
Taponamiento Nasal Posterior
Está indicado en la epistaxis de origen posterior
· ·Limpieza de coágulos las fosas nasales
· ·Anestesia tópica
· ·Se pasa una sonda blanda de nelatón por la Fosa nasal y se extrae por la boca, se
ata a la misma un hilo de seda que sujeta un rodete de gasa del tamaño aproximado
al de la coana se introduce por la faringe hasta nasofaringe con una maniobra
digital para facilitar su enclavamiento y taponamiento de la zona sangrante. Se
complementa con un taponamiento anterior bilateral. Se deja otro hilo de seda
sujeto al tapón posterior que salga por la boca fijándolo a la mejilla para facilitar
su extracción tirando simplemente de él
· Retirar taponamiento nasal posterior 72 horas
· Administrar antibióticoterapia oral o parenteral 7 días
· A veces es necesaria la Anestesia General
· Neumotaponamiento Nasales. (Torres, 2016)
Inyección pterigopalatina
Un método que no requiere taponamiento nasal para cohibir la hemorragia nasal posterior
consiste en inyectar en la Fosa pterigopalatina, a través del conducto pterigopalatino 3 ml
de lidocaína con adrenalina 1:100 000 a los efectos de bloquear la rama esferopalatina de
la arteria maxilar interna. (R, 2014)
Embolización
A través de una arteriografía superselectiva de la arteria carótida externa o la maxilar
interna se introduce un embolo de espongostán (gelfoam) o materias plásticas que
trombosan el vaso, aunque con el tiempo se restablece la circulación solucionamos el
problema en ese instante. Hoy en día se emboliza sólo la rama terminal de la maxilar
interna (esferopalatina) que es mejor tolerado por el enfermo sin edema, ni dolor. Este
método debe ser realizado por personal altamente especializado con medios sofisticados
pues existen grandes riesgos de que el trombo tome la vía de la carótida interna. (R, 2014)
Técnicas Quirúrgicas
En grandes varices a nivel de la mancha vascular se puede practicar una resección
subpericondrial del tabique nasal de Killiam, pues con la técnica se contactan las dos

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mucosas se produce una adherencia y una fibrosis que colapsa dichos vasos. En la
enfermedad de Rendu-OslerWeber se usa la técnica descrita por saunders en 1959 la
Dermoplastía nasal, mediante una incisión a nivel del ala nasal, paralateronasal, se extirpa
la mucosa enferma de la parte anterior del tabique, del cornete inferior y del meato medio
se sustituye por delgados injertos de piel, uno para la pared externa nasal y otro para el
tabique. Hoy en día se usa con mayor éxito en esta enfermedad la embolización de la
arteria esfenopalatina y de la facial. (R, 2014)

Bibliografía
Mónica Buitrago Mata, K. A. (2016). Binasss. Obtenido de Epistaxis refractaria:
http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/620/art56.pdf
R, S. (2014). Intramed. Obtenido de Epistaxis Refractaria:
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=58574
Torres, O. G. (2016). Indomed. Obtenido de Epistaxis Refractaria o grave:
http://articulos.sld.cu/otorrino/?tag=epistaxis#6